CHAPITRE V

DE l’extrémité inférieure.

Art. li-T. Fesse et cuisse.

Ayant déjà parlé de l’orifice inférieur du canal crural , à l’occasion de la fosse iliaque , nous ne revenons plus ici sur cet objet.

La peau est très-épaisse à la partie supérieure de la fesse , un peu moins à la partie externe et antérieure de la cuis.se ; vers la partie postérieure du membre , au contraire , et surtout à la face interne , elle devient très-fine. Cette membrane est beaucoup plus extensible à la fesse et à la partie postérieure de la cuisse que partout ailleurs ; elle est en général assez mobile , hormis à la partie postérieure externe de la cuisse.

La couche sous-cutanée est plus épaisse , plus souple, plus lamelleuse en arrière qu’en avant et en dehors ; dans ce dernier point elle est assez intimement unie à l’aponévrose qui recouvre le bord postérieur du vaste externe. La couche sous-cutanée de la fesse se continuant avec les masses cellulaires qui avoisinent le périnée , on voit souvent les abcès se porter de l’un de ces points dans l’autre; tout comme le pus formé dans le bassin peut se porter dans la fesse , à la faveur de la communication qu’établit le tissu cellulaire pelvien , à travers la grande échancrure sciatique , avec le tissu lâche qui est interposé aux muscles fessiers.

\P aponévrose , mince, presque celluleuse sur le grand fessier, se laisse facilement pénétrer par le pus qui peut s’être aecumulé dans le voisinage; celle qui reeouvre le moyen fessier , est au contraire plus résistante. En se continuant dans la cuisse , elle prend le nom de fascia lata, qui reste assez mince dans la partie postérieure du membre , où il forme toutefois

des gaines aux muscles de la région , gaines dans lesquelles se forment quelquefois des fusées de pus. La même disposition se retrouve pour les museles antérieurs de la cuisse, parmi lesquels le couturier et le grêle interne , surtout, reçoivent des gaines complètes. Dans ce point , l’aponévrose est beaucoup plus forte , et d’autant plus qu’on se rapproche davantage de la face externe du membre. Il en résulte que les abcès profonds ne peuvent guère se porter vers la peau et réciproquement.

La longueur des muscles de la cuisse, et les gaines fibreuses dans lesquelles ils se meuvent librement , leur permettent de se rétracter fortement lorsqu’ils sont divisés , à l’exception du triceps extenseur et du triceps adducteur , qui sont unis au fémur d’une manière plus intime. Ce serait donc en vain que l’on espérerait d’obtenir sur le vivant des lambeaux réguliers , en pratiquant l’amputation à lambeaux ; car en arrière on n’aura le plus souvent que de la peau pour recouvrir la plaie. Relativement à la ligature de l’artère fémorale, il importe de bien se pénétrer de la direction des fibres des muscles qui avoisinent son trajet : ainsi le grêle interne a à peu près la même direction au milieu de la cuisse que le couturier , sur lequel on se guide dans l’incision, mais il est placé plus en dedans; le droit antérieur a des fibres moins obliquement dirigées en bas; le vaste interne les a dirigées obliquement en sens inverse.

Le canal sous-pubien ou ohhtrateiir est un conduit placé à la partie .supérieure du trou obturateur , livrant passage aux vaisseaux et nerf de ce nom , et dans des cas rares à des viscères déplacés. Ce canal est limité en haut ou en avant et en dehors par l’os ; en bas ou en arrière et en dedans par l’arcade fibreuse

renversée , sur laquelle s’attache le musele obturateur interne; vers la cuisse il s’élargit un peu , parce que le bord supérieur de l’obturateur externe non implanté sur une arcade fibreuse, se laisse déprimer. C’est en bas et en dedans que l’on a trouvé les vaisseaux dans les cas de hernie , et le sac lui-même se place profondément dans la partie supérieure de la cuisse, devant l’obturateur externe, et derrière le pecliné et le petit adducteur.

La grande échancrure scfafî^Ma- peut également livrer passage à une hernie, soit au-dessus , soit (mais plus difficilement) au-dessous du muscle pyramidal , cette ouverture du bassin n’étant protégée que par les muscles de la région et par une lame fibreuse, qui se continue avec le bord supérieur du grand ligament sacro-sciatique. La hernie descend entre le grand fessier et le ligament sciatique , et peut arriver jusque dans le périnée. Le nerf sciatique et les vaisseaux fessiers ont été trouvés sur le côté postérieur de la tumeur.

La principale artère de la région est la crurale , qui passe dans la cuisse un peu plus près de l’épine iliaque que de l’épine pubienne; de là elle se dirige en bas et un peu en dedans. A quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale, elle correspond au bord interne du couturier; au tiers inférieur de la cuisse, où elle passe dans l’espace poplité , elle est également rapprochée des deux bords de ce muscle. Dans tout son trajet , elle est entourée par le feuillet profond du fascia lata, lequel lui fournit une forte gaine, qui lui est commune avec la veine crurale. Au tiers inférieur de la cuisse , l’artère , toujours entourée de sa gaine, passe dans un canal fibreux, que lui forment le vaste interne , le deuxième et troisième adducteur. La veine, d’abord placée sur le côté interne de l’artère , se porte peu à peu sur sa face postérieure. La veine saphène, à peu près placée sur le trajet de l’artère , mais un peu plus en dedans , est renfermée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée. Le nerf crural , à son entrée dans la cuisse, est placé en dehors de l’artère, dont il est séparé par la lame profonde du fascia lata ; une ou deux de ses branches passent devant l’artère à diverses hauteurs ; le nerf saphène interne l’accompagne dans tout son trajet : il est placé sur son côté externe , renfermé le plus souvent dans un feuillet fibreux spécial. Il convient de se rappeler que c’est ordinairement à deux pouces au-dessous de l’arcade crurale que l’artère se divise en branche superficielle et profonde. Cette dernière ne donne pas lieu d’ailleurs à des considérations chirurgicales , si ce n’est sous le rapport des anastomoses qu’elle forme avec les branches voisines. Notons toutefois que , les deux artères circonflexes entourant l’articulation du fémur, on conçoit qu’elles puissent souvent être déchirées et donner lieu à un épanchement sanguin dans les luxations de l’os ou les fractures du col. Les artères de la fesse , quoique volumineuses, sont trop profondément situées pour qu’elles puissent donner lieu à des opérations chirurgicales.

Les glandes inguinales reçoivent les lymphatiques du membre inférieur et ceux des parties génitales ; ces derniers traversent les glandes placées dans le pli del’aine même , en sorte qu’un gonflement survenant dans les glandes plaeées plus bas, on a tout lieu de croire que ce n’est pas par cause syphilitique.

Le grand nerf sciatique , qui , à raison de son volume , exige des précautions à prendre lors des opé-

rations , descend vers le milieu du ereux du jarret; en haut il est placé entre le grand trochanter et la tubérosité de l’ischion, où, sujet à être comprimé, il donne lieu à la sensation d’engourdissement , bien connue de tout le monde; puis il descend entre les muscles biceps, d’une part, et le demi-membraneux et demi-tendineux de l’autre. Sa division ne s’effectue ordinairement qu’au-dessous du milieu de la cuisse.

1j' articulation coxo-fémorale , entourée par des muscles forts et nombreux, est à la fois solide et très-mobile. La cavité cotyloide est plus profonde et protège mieux la tête du fémur en arrière et en haut que dans les autres points; par contre la capsule articulaire est plus forte en avant. Cette capsule, vers le col de l’os, est rétrécie au point qu’incisée circulairement , la tête de l’os ne sortirait que très-difficilement de sa cavité ; il importe donc de la couper près du rebord colyloïdien quand on fait la désarticulation. La tête du fémur peut se luxer en avant et en haut , en se plaçant sur la facette triangulaire de la branche horizontale du pubis ; les vaisseaux et nerfs cruraux risquent alors d’être comprimés; le col et le grand trochanter, en appuyant contre le bassin , empêchent le fémur de remonter plus haut ; il y a alors raccourcissement du membre , fesse aplatie et rotation du pied en dehors, parce que les muscles qui produisent ce mouvement sont tiraillés. Dans la luxation en bas et en dedans , sur la fosse obturatrice, il y a aplatissement de la fesse, allongement et rotation du pied en dehors , les adducteurs étant fortement tendus. Dans la luxation en dehors et eu haut , au contraire, la tête glisse entre l’ilion et le petit fessier ; la fesse est très-saillante , le membre raccourci , porté dans la flexion et l’adduction , à cause du tiraillement du psoas, du couturier, des adducteurs , etc., et le pied porté en dedans par le grand fessier et le pectiné. Le tendon réfléchi du droit antérieur garantit la capsule dans le sens de ces dernières luxations , de manière à les rendre plus difficiles.

L’insertion angulaire du col du fémur sur le corps de l’os, facilite les fractures dans ce point : l’angle tend à diminuer dans une chute sur les pieds; il tend, au contraire, à s’agrandir par l’effet d’un coup porté sur le grand trochanter. Si la fracture a lieu dans l’intérieur de la capsule articulaire , ce qui arrive d’autant plus facilement, que le col est plus grêle vers la tête que vers le grand trochanter , le déplacement est de peu de chose . à moins que la capsule ne soit déchirée; toujours est-il que, quel que soit le point dans lequel le col se fracture, les muscles nombreux qui, fixés au bassin, s’attachent en bas à la cuisse , tendent à tirer le fragment inférieur en haut; d’un autre côté, le fémur n’arc-boutant plus contre la cavité cotyloïde, les muscles rotateurs externes ne sont plus entravés dans leur action . et le pied se porte en dehors. Si la fracture avait lieu entre les trochanters, le fragment supérieur serait basculé en haut et en arrière par les fessiers , tandis que l’action du psoas et de l’iliaque ferait passer le fragment inférieur directement en haut au-devant de l’autre. Dans les fractures qui se font entre le petit trochanter et le milieu du fémur , le psoas , l’iliaque et le pectiné tirent le fra|;ment supérieur en avant , tandis que le fragment inférieur remonte derrière lui par l’action des muscles longs qui s’y attachent. Dans le troisième quart de la cuisse les muscles qui

îcmlenl à porter le fragment supérieur en arrière , prédominent, parce qu’au grand fessier viennent se joindre les deu.v premiers adducteurs ; alors le fragment inférieur est tiré en haut au-devant du supérieur. Les fractures du quart inférieur de la cuisse sont rares, à cause de l’épaisseur de l’os ; si elles ont lieu , le fragment inférieur est basculé en arrière par les gastrocnémiens , et l’extrémité du fragment supérieur tend à s’appuyer sur la face antérieure du premier.

Art. 2. Genou et région poplitée.

La peau est dense et épaisse en avant, tandis qu’elle s’amincit et qu’elle devient plus extensible à mesure qu’on se rapproche du creux du jarret. La couche sous-cutanée est mince , presque entièrement dépourvue de graisse, et très-adhérente tant à la peau qu’à l’aponévrose sur la partie antérieure de la région ; là elle forme aussi sur la rotule une grande bourse muqueuse, qui peut devenir le siège d’un épanchement qu’il importe de ne pas confondre avec les épanchements toujours graves de l’articulation. En arrière , au contraire, la couche sous-cutanée est épaisse , lamelleuse, extensible et souvent chargée de graisse. L'aponévrose qui recouvre le genou, y est adhérente et presque confondue avec les tendons et les ligaments ; il n’en est pas ainsi en arrière, où elle forme des gaines aux muscles de la saillie tant externe qu’interne, et où elle est en outre tendue transversalement d’une saillie à l’autre.

La principale artère de la région c’est lo poplitée , profondément située , qui se dirige en bas et obliquement du dedans en dehors. Arrivée dans l’intervalle des deux condyles du fémur , elle s’y trouve à peu près à la même distance de l’un et de l’autre ; pour la mettre à nu, l’incision devrait donc s’étendre du milieu de l’intervalle de ses condyles vers la partie interne et postérieure de la cuisse. L’artère quitte la région , en traversant une arcade fibreuse que lui forme le muscle soléaire , et dans laquelle le vaisseau est assez solidement retenu. La veine crurale recouvre l’artère en arrière et lui adhère fortement; le nerf poplité interne , d’abord placé en dehors des gros vaisseaux , passe derrière eux et se place sur leur côté interne à la partie inférieure de la région. Le nerf poplité externe , placé plus en dehors, devient sous-cutané au-dessous de la tête du péroné , en sorte que l’on a choisi ce point pour y appliquer les vésicatoires dans les névralgies de la région.

La plus grande saillie du bord interne de la rotule, comparée à celle du bord externe de cet os, jointe à l’angle rentrant que forme le genou chez beaucoup d’individus, expliquent la plus grande fréquence des luxations de la rotule en dehors qu’en dedans. On conçoit , en effet , en vertu de cette dernière disposition, et eu égard à ladirection oblique en bas et en dehors du ligament rotulien, que les muscles extenseurs de la jambe seuls pourront luxer l’os en dehors. Quant aux fractures transversales de la rotule, la disposition des muscles qui s’attachent à l’os , explique aisément l’écartement que l’on observe ordinairement entre les fragments, ainsi que la difficulté que présente leur coaptation. L’épaisseur de l’extrémité inférieure du fémur en rend les fractures rares; si elles ont lieu , les gastroenémiens basculent le fragment inférieur en ar-

rière. L’étendue des surfaces articulaires du genou, et la force des ligaments qui les affermissent, i-endent les luxations extrêmement rares, en même temps qu’elles sont alors accompagnées de déchirures très-considérables ; la luxation du fémur en avant peut toutefois se faire sans trop de désordres , si le genou avait été préliminairement fléchi.

Art. 3. Jambe.

LogieauY est d’une texture serrée; elle est peu extensible à la partie antérieure du membre, surtout là où elle correspond à la face interne du tibia ; dans ce dernier point elle est aussi très-peu mobile; mais elle l’est davantage dans les autres parties. En arrière, la peau est souple et extensible. La couche sous-cutanée est lamelleuse, faiblement adhérente à l’aponévrose , à l’exception du point qui correspond à 1a face interne du tibia : là elle est fibreuse et assez fortement unie au périoste; en arrière, elle renferme une assez grande quantité de vésicules graisseuses. L'aponévrose , à la partie externe antérieure delà jambe , est robuste : elle est attachée au tibia et au péroné, et elle bride fortement les muscles sous-jacents. En arrière , l’aponévrose n’est pas à beaucoup près aussi forte ; elle y est divisée en un feuillet superficiel , qui recouvre par derrière les muscles du mollet , et un feuillet profond , lequel retient contre les os les muscles profonds , et envoie , en outre , une expansion qui tapisse la face antérieure du tendon d’Achille.

La courbure à angle droit que forme Vartère tibiale antérieure, lors de son passage à travers le ligament interosseux, explique la forte rétraction de ce vaisseau lors de l’amputation. Cette artère descend entre le jambier antérieur et l’extenseur commun , en sorte que son trajet est indiqué sur l’aponévrose par la ligne blanchâtre qui sépare ces muscles : cette ligne est dirigée comme si elle partait du milieu de l’espace qui sépare la tête du péroné de l’épine du tibia , et descendait de là sur le milieu du eoude-pied. Une veine est placée de chaque côté de l’artère ; le nerf placé en avant , croise sa direction , de manière à être externe en haut, et interne au bas de la jambe. L'artère tibiale postérieure , accompagnée de ses deux veines, est d’abord placée au milieu de l’espace interosseux, mais elle se porte en dedans en descendant , de manière à être placée derrière le jambier postérieur. Au reste, dans tout son trajet, l’artère est placée sous le feuillet profond de l’aponévrose. Au-dessus de la malléole interne, l’artère est placée à égale distance du bord interne du tibia et du tendon d’Achille. Le nerf tibial piostérieur est placé sur le côté externe de l’artère , mais au bas de la jambe il se trouve derrière elle. Parmi les veines de la région , il convient de se noter les saphènes : la saphène interne est logée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, en sorte qu’elle est d’autant plus profondément située que le sujet a plus d’embonpoint ; elle est toujours aceorapagnée par le nerf correspondant , dont la position n’a toutefois rien de fixe. La saphène externe, sous-aponévrotique dans la moitié supérieure de la jambe', est placée dans les feuillets profonds de la lame sous-cutanée dans l’autre moitié de la région : là elle est également accompagnée de son nerf, dont la position n’est pas constante.

Le grand nombre de fibres musculaires qui s’im-

plantent aux os de la jambe dans toute leur longueur, rendent raison du peu de déplacement que l’on observe lors de leurs fractures. Le tibia étant sous-cutané en avant , on conçoit la facilité avec laquelle la peau sera soulevée et même perforée par l’extrémité des fragments. Dans les fractures du péroné , l’espace interosseux est ordinairement effacé, parce que, d’une part, les muscles tendent à rapprocher les fragments du tibia, et que, d’autre part, l’os ne pouvant plus servir d’arc-boutant, le pied tend à se renverser en dehors, et par conséquent à porter le fragment inférieur vers le tibia.

Art. 4. Pied.

La peau qui avoisine les malléoles , est mince et fine; assez extensible sur la malléole externe, elle ne l’est presque pas sur l’interne , ni du côté du tendon d’Achille, ni sur le coude-pied ; dans ce dernier point la peau devient plus épaisse et plus dense ; sur le dos du pied, au contraire, tout en conservant son épaisseur , on la trouve très-mobile et assez extensible. Mais c’est surtout à la plante du pied que la peau acquiert une grande épaisseur, principalement vers le talon ; sa densité y est très-grande et sa mobilité presque nulle. L’épiderme qui recouvre la plante est tellement épais , que le pus qui se forme sous lui le décolle souvent dans une grande étendue, plutôt que de se porter au-dehors. La couche sous-cutanée est dense et filamenteuse sur la malléole interne, au-dessus du talon, sur le coudepied; plus résistante encore, très-épaisse, tissue de fibres tant aponévrotiques qu’élastiques à la plante du pied;'sur le dos du pied, au contraire, et sur la malléole externe , elle est souple et lamelleuse ; dans le dernier de ces points, elle renferme souvent une bourse muqueuse. "L'aponévrose présente plusieurs particularités ; c’est ainsi que le ligament malléolaire interne, qui en est une dépendance , forme derrière la malléole deux canaux fibreux, dont le postérieur renferme les vaisseaux et nerf tibiaux postérieurs, ainsi que le tendon du fléchisseur du gros orteil : il importe donc de ne pas ouvrir le canal antérieur si l’on va à la recherche de l’artère. D’autres gaines fibreuses se rencontrent sur le coude-pied et derrière la malléole externe ; très-résistantes du côté de la peau , ces gaines communiquent par des trainées celluleuses avec les synoviales des articulations , en sorte que les collections purulentes y sont très-dangereuses. Sur le dos du pied l’aponévrose est mince, elle se dédouble pour comprendre entre ses deux lames le muscle pédieux, puis le tendon de l’extenseur commun. A la plante on trouve une aponévrose mince sur la saillie musculaire interne, plus épaisse sur la saillie externe, et extrêmement forte sur la partie moyenne de la plante. Cette portion moyenne envoie dans la profondeur , par chacun de ses bords, une cloison qui s’insère aux os du tarse , en sorte que les muscles de la plante sont renfermés dans trois étuis osséo-fibreux ; disposition importante à connaître dans les cas de collections purulentes. Les petites ouvertures de ces aponévroses sont traversées par du tissu cellulaire qui, venant à s’enflammer, s’étrangle et cause des douleurs intolérables. Les yaines muqueuses qui entourent les tendons de plusieurs des muscles du pied , expliquent la facilité avec laquelle les foyers purulents s’étendent jusque dans la jambe.

.4 deux ou trois lignes en arrière de la malléole intei’ne , {'artère tibiale postérieure est placée de manière à être en dedans du tendon du fléchisseur du gros orteil , et au-devant du nerf. Les artères plantaires sont; l’une, trop petite; l’autre , trop profonde pour donner lieu à des opérations ; mais il convient de se rappeler , que la plantaire externe formant une arcade anastomotique avec la pédieuse, on n’arrêtera sûrement l’hémorrhagie en cas de division de la tibiale postérieure ou de l’antérieure, qu’autanl que la ligature sera placée au-dessus et au-dessous de l’endroit divisé. L'artère pédieuse sur le coude-pied est profondément placée entre le tendon de l’extenseur propre du pouce et celui de l’extenseur commun, un peu plus près de la malléole interne que de l’externe; il est donc difficile de la mettre à découvert dans ce point sans ouvrir les gaines des muscles. De là, l’artère se dirige vers la partie postérieure du premier espace interosseux métatarsien : elle est assez profondément située, recouverte par le feuillet profond de l’aponévrose, plus superficiellement par le premier chef du pédieux , et côtoyée en dedans par le tendon de l’extenseur du gros orteil , en dehors par celui de l’extenseur commun. Quelquefois elle est fournie par la péronière antérieure, en sorte qu’elle est alors placée beaucoup plus en dehors. Les seules veines que nous ayons à noter, sont les saphènes interne et externe , que l’on ouvre quelquefois au - dessous des malléoles lorsqu’on n’a pas pu le faire audessus.

Squelette. Les deux malléoles, la saillie postérieure du calcanéum et les os du métatarse, sont les seuls os qui soient susceptibles de se fracturer, à moins qu’une cause directe n’ait agi d’une manière extrêmement violente, de manière à les écraser; encore ces fractures sont-elles bien rares à la malléole externe, attendu que les violences extérieures produisent alors plus facilement la luxation. Dans la fracture du talon , le fragment tend à être entraîné en haut par les muscles du mollet ; mais dans le plus grand nombre des cas il y a peu de déplacement , à cause de la force de l’aponévrose plantaire qui retient le fragment en place. Dans toutes les autres fractures, les déplacements sont peu considérables, parce que pour les malléoles aucun muscle ne tend à produire le déplacement, et que, pour ce qui concerne les os du métatarse , les fibres musculaires qui s’y implantent dans toute leur longueur , s’opposent aux déplacements.

Dans les cas d’entorses graves, ou de luxations du pied on a observé l’écartement des extrémités inférieures des os de la jambe. La flexion du pied étant bornée par le bord antérieur de la surface articulaire du tibia, qui vient arc-bouter contre le col de l’astragale, les luxations du pied en avant ne peuvent se faire que par suite d’un très-grand effort : les os de la jambe se placent alors sur la partie supérieure de la saillie du talon, qui est par conséquent effacé. Dans les cas d’extension forcée , le pied peut mais bien difficilement, se luxer en arrière, de manière à ce qu’il soitraccourci et la saillie du talon allongée. Les luxations latérales du pied sont beaucoup plus fréquentes que celles en avant et en arrière, et de toutes les luxations du pied c’est celle en dedans que l’on rencontre le plus souvent , parce que la malléole interne est la plus courte, et que les ligaments qui de cette malléole vont au pied ,

sont davantage tiraillés dans la progression ; lorsque le déplacement a lieu, l’astragale fait saillie sous la malléole interne, et la plante du pied est tournée en dehors. La luxation en dehors présente une disposition inverse. Les nombreux ligaments qui retiennent les os du tarse entre eux, ne leur permettent guère de se luxer : mais les déplacements ont été observés, rarement il est vrai , sur. les os du métatarse. Les orteils sont aussi sujets à se déplacer, ce qui se fait le plus souvent par leur renversement sur le dos du pied.

Enfin, il convient de rappeler la direction des surfaces articulaires, relativement aux amputations partielles du pied. L’articulation de l’astragale avec le scaphoïde forme une courbe convexe en avant, dirigée en travers et un peu obliquement en bas et en arrière, tandis que celle entre le calcanéum et le cuboïde représente un plan transversal et vertical, ou très-légèrement incliné en haut. On peut se guider dans la recherche de cette articulation d’après la saillie inférieure et interne du scaphoïde, qui se rencontre à un pouce environ au-devant de la malléole interne. La saillie transversale que forme sur le dos du pied la tête de l’astragale, sert aussi à guider les manœuvres de l’opérateur. L’articulation calcanéo-cuboïde se trouve à près d’un pouce en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième os du métatarse. Il convient de se rappeler que l’on ne saurait obtenir la séparation des os avant d’avoir divisé les ligaments de la cavité sipueuse sur le côté externe de l’astragale. Dans l’amputation tarso-métatarsienne , on sent les saillies articulaires du premier et du cinquième os, si l’on suit les bords du pied d’avant en arrière , et un peu vers la face plantaire. Si l’on ne pouvait pas découvrir la saillie du premier os, on se guiderait d’après celle du cinquième , qui est toujours notable ; l’articulation du premier métatarsien est à 9 ou 10 lignes au-devant d’une ligne transversale partant de l’extrémité postérieure du cinquième. L’articulation du cinquième métatarsien est très-obliquement dirigée suivant une ligne qui , partant de son extrémité postérieure, aboutirait à l’extrémité antérieure du premier métatarsien. L’articulation du quatrième os est un peu plus transversale ; quelquefois elle est placée un peu plus en arrière. Celle du troisième os est placée un peu au-devant de celle du quatrième , et elle est plus oblique qu’elle. L’articulation du deuxième métatarsien est transversale ; elle est à une ligne ou une ligne et demie en arrière de la troisième et à 3-4 lignes en arrière de la première. L’articulation du premier métatarsien est dirigée du dedans en dehors et un peu en avant, comme si elle aboutissait au milieu de la longueur du cinquième métatarsien. Un fort ligament interosseux unit le premier cunéiforme au deuxième os du métatarse. On rencontre les articulations métatarso-phalangiennes à huit lignes environ en arrière des commissures des orteils ; toutes ces articulations sont placées sur

une ligne légèrement convexe en avant et en dehors.

Préparation. Les préceptes que nous avons donnés successivement dans les sections précédentes de cet ouvrage pour la préparation des parties isolées , devront subir des modifications telles que l’exige naturellement la dissection simultanée de toutes les parties dans une même région. On procédera couche par couche de la superficie à la profondeur. Rien ne sera emporté : on se contentera d’établir de simples séparations entre les diverses parties, et même ces séparations devront être faites de manière à nuire le moins possible à la connexion et aux rapports des organes. Si donc, dans les préparations anatomiques ordinaires, un objet essentiel a été défaire disparaître tout le tissu cellulaire, de manière à faire voir les organes bien isolés dans toute leur étendue, la dissection de l’anatomie des rapports doit être faited’une tout autre manière : la forme des organes est maintenant supposée être connue; il vaut donc mieux ne voir ceux-ci que dans quelques points, plutôt que de laisser échapper leurs rapports avec des parties voisines. L’étude générale du tissu cellulaire, qui a le plus souvent dû être négligée jusqu’à présent, et celle des aponévroses dont on n’a encore pris qu’une connaissance superficielle, devient d’un intérêt majeur quand il s’agit de comprendre la marche des abcès profonds, la formation des hernies , la situation précise de tel ou tel vaisseau. Toutes choses égales d’ailleurs, nous conseillons de faire l’anatomie des régions sur des sujets injectés ; car si les gros vaisseaux seront également bien , et mieux peut-être , étudiés sur un cadavre non injecté, il n’en est pas de même des petits vaisseaux , qui néanmoins présentent un intérêt majeur dans l’anatomie des, hernies, dans celle du périnée, etc. En général , l’étude des feuillets aponévrotiques est plus facile sur les sujets maigres et même légèrement infiltrés; on fera bien , toutefois, d’étudier aussi comparativement l’anatomie des rapports sur un cadavre gras; cette élude étant trop importante pour qu’il suffise de l’avoir faite une seule fois, et l’aspect des parties variant beaucoup suivant l’état de maigreur , d’infiltration ou d’accumulation graisseuse des sujets.

D’après ce qui précède, l’anatomie des régions ne doit et ne peut être étudiée qu’après que l’on aura pris une connaissance exacte de toutes les parties prises isolément; aussi avons-nous pu négliger dans la description une foule de détails importants à connaître, mais que l’élève est censé avoir présents à la mémoire : de cette manière nous n’avons eu à insister que sur des parties ou des rapports dont nous ne nous étions pas occupés dans les cinq premières sections de cet ouvrage. Enfin, ces mêmes considérations nous ont permis de borner à ce peu de lignes les préceptes à suivre dans ce genre de-