CHAPITRE XL
NERFS LOUBAIRES.
Us sont au nombre de cinq paires; une foiscependant je n’en ai rencontré que quatre , mais sur un sujet qui avait une vertèbre lombaire de moins. Ils naissent vers la partie inférieure de la moelle épinière et forment dans l’intérieur du canal rachi-
dien la queue de cheval conjointement avec les nerfs sacrés. Dans les trous de conjugaison ils forment leur ganglion et se partagent bientôt en deux branches , une postérieure et une antérieure.
Branches postérieures des nerfs lombaires. Celle ilu premier nerf est la plus considérable; elle se dirige en arrière entre les apophyses Iransverses des deux premières vertèbres lombaires , donne des filets aux muscles sacro-lombaire etlongdorsal , devient sous-culanée et se perd dans la peau de la partie supérieure de la fesse. Les branches postérieures du deuxième et du troisième nerf lombaire sont plus petites ; d’ailleurs elles ont une distribution semblable. On les voit arriver jusque dans la peau de la partie postérieure et supérieure de la cuisse. Enfin, les branches postérieures des deux derniers nerfs lombaires sont très-petites ; elles se perdent ordinairement dans les muscles sacro-lombaire et long dorsal.
Branches antérieures. Elles communiquent entre elles, avec la douzième paire dorsale, avec la première paire sacrée et avec les ganglions lombaires du grand sympathique, comme on l’observe en général pour toutes les branches antérieures des nerfs vertébraux. De la communication de ces branches entre elles résulte un plexus considérable , appelé plexus lombaire ou crural.
Plexus lombaire. Ce plexus , situé sur les côtés de la colonne lombaire , est recouvert par le muscle psoas : il est formé , comme nous venons de le dire , par l’union des branches antérieures des cinq nerfs lombaires. Outre quelques petits filets qui se perdent dans le psoas et l’iliaque , il fournit les branches suivantes :
1°. Nerfs iNcnmAux. Ils varient beaucoup dans leur distribution et leur origine ; on en trouve ordinairement trois : leur volume est peu considérable.
1) N erf inguinal supérieur cm ilio-scrotal , fourni par le premier nerf lombaire. Il traverse la partie supérieure du psoas, lui donne un filet , et se dirige en dehors sur le carré des lombes , jusqu’à la partie postérieure de la crête iliaque; de là le nerf se porte en avant le long de cette crête, en donnant pendant son trajet des filets aux muscles voisins , puis il se divise en deux branches : Vexterne se perd dans les muscles du bas-ventre et dans les téguments; Vinterne s’avance jusqu’à l’anneau inguinal, le traverse et se perd dans les téguments de l’aine et du scrotum , ou dans ceux des grandes lèvres.
2) Nerf inguinal moyen , fourni par le premier et le deuxième nerf lombaire. Il traverse le psoas et descend d’abord le long de son bord externe , puis il se dirige vers la crête de l’os des îles et se distribue dans le muscle iliaque, dans les muscles larges du bas-ventre , dans les téguments de cette région et dans la partie supérieure du scrotum.
3) Nerf inguinal inférieur, iuguino-cutané , ou cutané externe, fourni par le deuxième ou troisième nerf lombaire. Après avoir traversé le muscle psoas , il en suit le bord externe, puis il se dirige audevant du muscle iliaque vers l’épine antérieure et supérieure de l’ilion , et passe entre cette épine et l’inférieure; là , le nerf se divise en deux rameaux ; l'externe se perd dans la peau de la partie postérieure et supérieure de la cuisse; Vinterne se ramifie dans les téguments de la partie antérieure et externe de la cuisse jusqu’au genou .
2°. Nerf honteux externe, inguinal interne ou GÉNiTO-CRURAL. Foumi par la première et la deuxième paire lombaire; il descend d’abord dans l’épaisseur du psoas , puis le long de sa face antérieure , et se divise près de l’arcade crurale en deux rameaux : Vintetme sort par l’anneau inguinal avec le cordon spermatique , et se distribue dans le scrotum , le dartos, le crémaster et dans la peau de l’aine ; l'externe, plus petit , passe sous l’arcade crurale avec les vaisseaux cruraux, et se ramifie dans la peau de la partie interne et supérieure de la cuisse , où il communique quelquefois avec les filets du nerf crural.
3o. Nerf crural. Ce gros cordon nerveux, fourni par les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires , descend d’abord derrière le muscle psoas, puis le long de son bord externe, et entre dans la cuisse en passant sous l’arcade crurale en dehors de l’artère crurale. Pendant ce trajet, il donne plusieurs rameaux aux muscles psoas et iliaque. Arrivé à la partie supérieure de la cuisse , il se partage en deux faisceaux : l'extertie se divise par un grand nombre de branches aux muscles droit antérieur, triceps extenseur , et tenseur du fascia lata. La branche interne donne des rameaux au muscle couturier , aux téguments de la partie interne de la cuisse jusqu’au genou, et fournit enfin le nerf saphène interne, situé profondément derrière le eouturier , à côté de l’artère crurale , dans une gaine fibreuse fournie par le vaste interne et le troisième adducteur ; dans ce trajet il reçoit souvent un filet du nerf obturateur. A la partie inférieure de la cuisse le nerf .saphène devient peu à peu sous-cutané , accompagne la veine saphène interne , et se distribue avec elle à la peau de la partie interne de la jambe et du pied, jusqu’au gros orteil.
4». Nerf obturateur. Fourni par les branches antérieures des deuxième , troisième et quatrième nerfs lombaires; il est moins volumineux que le crural. Il descend le long du bord interne du psoas, entre ensuite dans le petit bassin en accompagnant les vaisseaux obturateurs , donne des filets aux muscles obturateurs interne et externe, sort par le trou de la membrane obturatrice et se divise en deux branches ; l'antérieure donne des rameaux au gi'êle interne, au petit et au long adducteur, et fournit souvent un filet qui concourt à la formation du nerf saphène interne ; la branche postérieure se perd dans l’obturateur externe et dans le grand adducteur.
5». Nerf lombo-sacré. Il naît de l’union des branches antérieures du quatrième et du cinquième nerf lombaire; et descend dans l’excavation pelvienne au devant de la partie latérale du sacrum , pour s’unir au plexus sciatique; mais avant cette union il fournit le nerf fessier supérieicr , qui, après avoir reçu quelques filets du plexus sciatique, sort du bassin par l’échancrure .sciatique, au-dessus du bord supérieur du muscle pyramidal , et se ramifie dans le moyen et le petit fessier et dans le muscle du fascia lata.
Préparation. Le plexus lombaire étant caché par le muscle psoas , il faut séparer ce muscle des vertèbres et le replier en dehors , en le coupant en travers sur le trajet des filets qui le perforent, de manière à en enlever peu à peu la majeure partie ; mais en conservant toutefois les portions du muscle dan.s
lesquelles viennent se rendre des rameaux nerveux. On dissèque ensuite les nerfs inguinaux et le génitocrural, dans l’ordre suivant lequel nous les avons énumérés. Il importe de faire eette préparation AVANT que de passer à celle du crural et avant que d’inciser le lijjament de Poupart ; car les extrémités des nerfs inguinaux se dirigeant parallèlement à ce ligament et au-dessus de lui dans l’épaisseur de la paroi abdominale , elles seraient nécessairement divisées en même temps que le ligament. La préparation de ces rameaux exige donc quelque attention, afin de ne pas couper eeux qui traversent l’anneau inguinal pour aller se distribuer aux parties génitales.
L’incision de la peau de la cuisse doit se faire le long de sa partie antérieure, et se prolonger pardessus la rotule et le long de la crête du tibia , afin de laisser dans le lambeau interne les nerfs cutanés internes , tandis que les cutanés externes seront disséqués sur le lambeau externe. Il est encore à observer que tous les nerfs cutanés devront rester adhérents à la peau , comme nous l’avons déjà indiqué dans la dissection des nerfs du bras; à cet effet il faut de suite détacher le fascia lata, en même temps que la peau; car en laissant la terminaison des filets cutanés couchée sur les parties profondes , les muscles resteraient d’un côté recouverts de tissu cellulaire, et d’un autre côté, ces filets superficiels empêcheraient la dissection des profonds, à moins qu’on ne les coupe.
La dissection des branches profondes du nerf crural se fait en écartant simplement les muscles, sans les inciser ; le ligament de Poupart aura nalu rellement été divisé sur le trajet de ce nerf, en ménageant toutefois les filets inguinaux qui en croisent la direction.
On a quelquefois de la peine à trouver la principale branche qui concourt à la formation du nerf saphène interne, parce qu’elle est logée dans une gaine fibreuse , fournie par les muscles vaste interne et troisième adducteur, gaine qu’il faut fendre sur le trajet du nerf. Dans cette dissection on fera attention au filet que le nerf obturateur envoie au saphène , et qui s’unit h lui , ordinairement au-dessous du milieu de la cuisse, et quelquefois seulement au-dessous du genou. Le saphène peut être suivi facilement jusqu’à la malléole interne , en laissant ses ramifications placées dans la peau le long de la jambe; mais si l’on voulait le disséquer plus loin, sur le bord interne du pied, il faudrait couper la peau en travers près de la malléole, en ménageant le nerf, et disséquer son extrémité sur le pied même, sur lequel elle devra rester couchée.
On trouve le nerf obturateur près du détroit supérieur du bassin , derrière les vaisseaux iliaques ; la dissection des branches qu’il donne dans la cuisse , se fait après avoir détaché le muscle pectiné de son insertion au bassin , et en écartant les uns des autres, les muscles de la partie supérieure et interne de la cuisse. On reconnait aisément la direction de ses filets, en tirant sur la portion du nerf située dans le bassin. 11 faut avoir soin de ménager le rameau saphène de ce nerf.
Le nerf lombo-sacré et le commencement du nerf fessier, qu’il fournit , peuvent être vus dans la situation actuelle du sujet ; mais la terminaison de ce dernier nerf ne peut être étudiée qu’après avoir retourné le cadavre sur le ventre, et après avoir détaché les muscles fessiers , en sorte qu’il est plus convenable de faire cette dissection en même temps que celle des nerfs qui partent du plexus sciatique.
