NEUFS SACRÉS
On en compte six paires , quelquefois seulement cinq. Ils proviennent de l’extrémité du renflement inférieur de la moelle épinière, et ils concourent à la formalion de la queue de cheval. Les racines postérieures de ces nerfs forment, comme celles de tous les nerfs vertébraux, des ganglions, mais avec la différence que ces ganglions sont renfermés dans le canal osseux du sacrum et à une certaine distance des trous sacrés , en sorte qu’on ne peut les voir au dehors comme ceux des autres nerfs vertébraux. Les faisceaux des nerfs sacrés se divisent ensuite en branches postérieures et en branches antérieures , qui sortent les unes par les trous sacrés postérieurs et les autres par les trous sacrés antérieurs.
Branches postérieures des nerfs sacrés. Elles sont en général peu volumineuses; les plus fortes sont celles de la troisième et tle la quatrième paire. Elles communiquent chacune avec la branche postérieure du nerf placé au-dessus et avec celle du nerf placé immédiatement au-dessous. Ces branches se distribuent au muscle grand fessier et aux téguments de la fesse et de la marge de l’anus; les deux supé-
rieures donnent aussi des filets au corps commun du sacro-lombaire et du long dorsal.
Branches antérieures. Elles communiquent avec les ganglions sacrés du grand sympathique ; les quatre supérieures forment le plexus sciatique, en s’anastomosant , tant entre elles , qu’avec le nerf lombo-sacré ; les inférieures concourent à la formation du plexus hypogastrique , de manière à ce que la troisième et la quatrième lui donnent une branche , tandis que la cinquième et la sixième, si elle e.xiste , s’y rendent en entier.
Plexus sciatique ou sacre. Formé par les branches antérieures du quatrième et du cinquième nerf lombaire et par celles des quatre premiers nerfs sacrés ; il se continue en haut avec le plexus lombaire, et communique en bas avec le plexus hypogastrique. Ce plexus est situé sur les parties latérales et postérieures du petit bassin , au devant du muscle pyramidal, derrière les vaisseaux hypogastriques, le rectum et la vessie. 11 fournit les branches suivantes ;
lo. Nerf fessier supérieur. Déjà décrit à l’occasion du ncrl' lombo-sacré.
2». Nerf fessier inférieur oh petit sciatique. Fourni par le deuxième et le troisième nerf sacré. Il sort du bassin par l’échancrure sciatique, au-dessous du muscle pyramidal , et se partage en trois séries de rameaux ; 1) Rameaux fessiers, qui se jettent dans le muscle grand fessier ; 2) Nerf cutané postérieur supérieur. 11 passe derrière la tubérosité sciatique en décrivant une courbe dont l’extrémité se dirige en dedans vers le périnée ; ce nerf se ramifie dans le grand fessier et dans la peau de la partie postérieure et supérieure de la cuisse du périnée , du scrotum et de la verge ; 3) Rameau crural ou 7ierf cutané postérieur inférieur; quelquefois fourni par le grand nerf sciatique. Il descend le long de la partie postérieure de la cuisse et s’y distribue jusqu’au jarret, et quelquefois jusque dans la peau du mollet.
3". Nerf honteux commun. Provenant du troisième et du quatrième nerf sacré, quelquefois du cinquième ; il sort du bassin sous le muscle pyramidal , et passe entre les deux ligaments sacro-sciatiques, où il se divise en deux rameaux. 1) Le rameau supérieur donne des filets aux muscles obturateur interne et buibo -caverneux , monte le long de la branche de l’ischion et du pubis , et arrivé à la symphyse, il se porte sur le dos de la verge, où il se ramifie jusqu’au gland, en fournissant des filets aux corps caverneux. 2) Le rameatt, mférieur ou hé- 7norrho'idal inférieur se distribue dans les muscles de l’anus, dans le scrotum, le dartos et dans l’urètre.
Daiis la femme , le rameau supérieur du nerf honteux est très-petit ; il suit d’ailleurs la marche indiquée et se perd dans le clitoris : l’inférieur va dans les muscles de l’anus et dans la grande lèvre jusqu’au mont de Vénus.
4°. Nerfs hemorrhoïdaux moyens. Peu volumineux, fournis par le troisième et le quatrième nerf sacré. Ils se distribuent à l’anus et à ses muscles , à la partie inférieure du rectum , à la vessie, aux vésicules séminales et à la prostate. Dans la femme ils donnent des rameaux à la matrice et au vagin.
S». Rameaux musculaires. Ces rameaux se rendent dans les muscles pyramidal et obturateur interne ( nerf obturateur inférieur) ; souvent ils sont fournis par quelques-uns des nerfs que nous avons déjà énumérés.
fin. Nerf sciatique. Il est le plus considérable du plexus et même du corps en général. Il naît de l’union de tous les nerfs qui concourent à la formation du plexus sciatique , et sort du bassin par l’échancrure sciatique entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur ; quelquefois il perfore le premier de ces muscles. Dans ce point, il donne des rameaux au grand fessier, aux jumeaux, à l’obturateur interne, au carré; il passe ensuite entre la tubérosité sciatique et le grand trochanter , et descend le long de la partie postérieure de la cuisse, entre le long chef du biceps et le demi-membraneux , en donnant des rameaux aux muscles biceps , demitendineux , demi-membraneux et grand adducteur.
Pendant ce trajet il fournit \e nerf cutané postérieur inférieur, si le nerf fessier inférieur ne l’a pas donné.
Le nerf sciatique se divise un peu au-dessous du milieu de la cuisse ( quelquefois beaucoup plus haut) en deux branches appelées nerfs poplités.
1) Nerf poplité externe ou péronier. Dès son origine, il donne un rameau qui se distribue sur la partie antérieure externe de l’articulation du genou; puis, au-dessus des condyles du fémur, il en fournit un autre, appelé nerf cutané péronier , (\\\\ descend sous la peau , le long du gastroenémien externe, et qui s’unit ordinairement vers le tiers inférieur de la jambe au nerf saphène externe , pour former avec lui le lier f dorsal externe du pied.
Le nerf poplité externe passe ensuite derrière le condyle externe du fémur et le tendon du gastroenémien externe, se contourne un peu en avant, et s’engage entre l’extrémité supérieure du péroné au-dessous de sa tête et le muscle long péronier ; là, il se divise en deux branches, le nerf musculocutané et le nerf tibial antérieur.
(1) Le nerf musculo-cutané descend entre les muscles péroniers et le long extenseur des orteils, leur donne des filets , et se divise en deux rameaux qui passent sur le dos du pied, après avoir percé l’aponévrose ; le rameau interne et supmficiel au dos dupied{\) se sous-divise lui-même en deux filets, qui se ramifient dans la peau du côté interne du dos du pied, sur le gros orteil et sur le côté interne du deuxième. Les filets de ce nerf s’anastomosent avec ceux du nerf saphène interne. Le rameau externe et superfeiel du dos du pied se distribue également dans la peau du dos du pied , et s’y divise en trois filets , qui fournissent les nerfs cligitaux-dorsaux des trois derniers orteils et de la moitié externe du deuxième , et communiquent avec les filets du saphène externe.
(2) Le nerf tibial antérieur ou interosseux , après s’être dégagé de dessous le long péronier, se porte sur le ligament interosseux et descend au devant de ce ligament avec l’artère tibiale antérieure , entre le muscle tibial antérieur, l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre du pouce, auxquels il donne des filets. Il passe sous le ligament croisé sur le dos du pied , et s’y divise en deux cordons appelés tier/i pro/btîds du dos du pied , et que l’on distingue en interne et en externe. Ues nerfs se distribuent dans le muscle pédieux et dans les inlerosseux; quelques-uns de leurs filets deviennent superficiels et s’anastomosent avec les rameaux dorsau.x fournis par le musculo-cutané.
2) Nerf poplité interne ou tirial. Il est plus volumineux que l’externe et descend directement dans le creux du jarret entre les deux gastroenémiens; puis il s’engage entre le soléaire et les muscles profonds de la région jambière postérieure , en traversant un anneau fibreux que lui fournit le soléaire.
(l) Le dos d\i pied reçoit six rameaux nerveux, quatre superficiels et deux profonds : les superficiels sont, en les énumérant de dedans eu dehors : a) le nerf saphène interne ; i) le rameau interne du musculo-cutané ; c ) le rameau externe du même nerf •, f/ ) le saphene externe ou nerf dorsal externe du pied . Les nerls profonds du dos du pied sont a ) le rameau interne et & ) le rameau externe du tibial antérieur.
Au-dessus du condyle interne du fémur , le nerf tibial fournit le nerf saphène externe, qui descend sous la peau , le long de la partie postérieure et externe de la jambe , vers le tiers inférieur de laquelle il s’anastomose souvent avec le nerf cutané péronier. Le nerf qui nait de cette anastomose est appelé nerf dorsal externe du pied; il descend le long du bord externe du tendon d’Achille, passe sous la malléole , s’avance le long du bord externe du pied et se distribue aux téguments du dos du pied , et quelquefois à la peau des deux derniers orteils , en s’anastomosant avec les filets du rameau externe du musculo-cutané.
Bientôt après, le nerf tibial donne des rameaux aux gastrocnémiens , au soléaire, au poplité, au plantaire grêle, à l’articulation du genou, et un rameau qui, perçant le ligament interosseux, se ramifie dans le muscle tibial antérieur.
Le nerf tibial descend profondément le long de la partie postérieure de la jambe , entre les artères tibiale postérieure et péronière , et donne , pendant ce trajet, des rameaux aux muscles tibial postérieur, long fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du pouce. Près de la malléole interne, il donne un gros rameau qui se divise dans la peau et la graisse de la plante du pied. Le tronc passe ensuite derrière la malléole interne, sous la voûte du calcanéum, où il est recouvert par l’abducteur du gros orteil et se divise en deux branches, le nerf plantaire interne et le plantaire externe.
(1 ) Nerf plantaire interne. Il s’avance à côté du tendon du long fléchisseur du pouce et au-dessus de l’adducteur oblique, en donnant des rameaux au petit fléchisseur des orteils , à l’accessoire du grand fléchisseur , à l’adducteur, à l’abducteur et au petit fléchisseur du gros orteil. Il se partage ensuite en quatre rameaux , dont le premier va au bord interne du gros orteil ; le deuxième au bord externe du même et au bord interne du second; le troisième au bord externe du second orteil et au bord interne du troisième ; le quatrième va au bord externe du troisième orteil et au bord interne du quatrième. Ces nerfs envoient en outre des filaments dans les muscles interosseux , lombricaux , adducteurs transverse et oblique et petit fléchisseur du pouce.
(2) Le nerf plantaire externe est un peu plus petit que l’autre; il se dirige en avant entre le petit fléchisseur et l’accessoire du grand fléchisseur, auxquels il donne des filets , ainsi qu’à l’abducteur du petit orteil , et se divise en deux branches ; la branche superficielle donne des filets au petit fléchisseur du petit orteil , au quatrième lombrical, et se distribue ensuite aux deux côtés du petit orteil et au côté externe du quatrième. La branche 2)rofo7ide se perd dans les muscles adducteur du gros orteil , fléchisseur du petit, lombricaux et interosseux.
Préparation. On commence par mettre au net le plexus sciatique, dans le petit bassin , en rejetant de côté le rectum et la vessie avee le plexus hypogastrique ; les petites branches des paires sacrées inférieures, qui se perdent dans ce dernier plexus, ont déjà été disséquées avec l’extrémité du grand sympathique. Alors on couche le sujet sur sa face antérieure, et. pour rendre la pièce plus facile à manier, on scie la colonne vertébrale dans le milieu de la région lombaire.
On fait sur la partie postérieure du tronc une in-
cision à la peau le long de la ligne médiane, jusqu’à un pouce au-dessus de l’anus; on en fait une deuxième transversale à la hauteur de la crête iliaque , et une troisième, qui de l’extrémité inférieure de la première se porte en dehors et en bas , suivant le pli de la fesse. On dissèque la peau de la fesse en dehors, en ménageant autant que possible les«er/i cuta?iés que l’on rencontre. On incise ensuite la peau sur le milieu de la face postérieure de la cuisse jusqu’au creux du jarret, et l’on en dissèque les lambeaux l’un en dehors , l’autre en dedans , en détachant en même temps le fascia lata, afin de laisser dans la peau les nerfs cutanés qui pénètrent dans la cuisse sous le bord inférieur du grand fessier.
On divise le grand fessier à peu de distance du grand trochanter et de la ligne âpre du fémur , et on le replie en dedans en commençant près de son bord supérieur; mais il faut avoir soin de ménager les filets cutanés du petit sciatique , qui sont placés vers le bord inférieur du muscle. Les nerfs /èssiers entrent dans le muscle par sa face interne ; il faut donc disséquer avec ménagement. Après avoir enlevé la grais.se qui est située sous le grand fessier , on verra sans peine les nerfs fessiers supérieur et inférieur , ainsi que le yrand nerf sciatique, qui tous sortent du bassin au-dessus et au-dessous du muscle pyramidal , que l’on peut au besoin détacher supérieurement , ainsi que le muscle moyen fessier, si cela paraissait nécessaire, mais en évitant toutefois de couper les nerfs qui y pénètrent.
Le nerf honteux passe entre les deux ligaments sciatiques; pour en voir les ramifications, il faut détacher la peau et la graisse qui entourent l’anus et les parties génitales , en disséquant entre ces parties et l’ischion.
On suit bien facilement le nerf sciatique dans la cuisse, après avoir séparé les muscles.
La dissection des nerfs de l’extrémité inférieure se fait après avoir fendu la peau depuis le creux du jarret jusqu’au talon ; mais au tiers inférieur de la jambe on ne doit inciser les téguments que très-superficiellement , parce que c’est dans cette région que se fait l’anastomose entre le nerf cutané-péronier et le saphène externe, vers le côté externe du tendon d’Achille ; ce n’est qu’après avoir trouvé cette anastomose qu’on pourra hardiment détacher la peau de la jambe. Au reste, j’ai vu quelquefois manquer cette anastomose.
On voit le trajet du nerf tibial après avoir séparé le gastroenémien et le soléaire de leurs attaches internes , en les laissant insérés au condyle externe du fémur et au péroné; il suffit alors de déjeter ces muscles en dehors et de diviser le feuillet profond de l’aponévrose jambière. On aura soin de ménager la branche cutanée que fournit le tibial près du calcanéum. Pour voir la distribution des nerfs plantaires, on enlève la peau de la plante et l’aponévro.se plantaire depuis la partie antérieure du calcanéum jusqu’à un pouce de distance de la commissure des orteils ; puis on détache du calcanéum le petit fléchisseur des orteils, en conservant le rameau nerveux qui y entre près de son bord interne; les distributions des nerfs plantaires pourront alors être facilement suivies , en soulevant le muscle ou en l’inclinant de côté ; en avant, on suivra les rameaux digitaux en incisant la peau dans leur direction.
11 n’est pas nécessaire, pour voir le trajet du nerf
péronier, de couper le muscle long péronier sous lequel il passe ; il suffit de détacher un peu ce muscle de l’os en cet endroit; on verra facilement le passage du nerf, en écartant les muscles entre lesquels ses ramifications descendent, en sorte que la dissection devra être faite à peu près comme celle des muscles de la jambe ; mais en détachant la peau de la partie antérieure et inférieure de cette dernière , il faut avoir soin de ne pas couper les deux branches du musculo-cutané , qui percent l’aponévrose pour se
jeter sur le dos du pied; ces deux nerfs , ainsi que le saphène extertie, l'interne et les dernières ramifications du tibial antérieur, devront être disséqués sur le dos du pied , et non dans la peau. Après avoir mis à découvert tous ces nerfs , on coupe la peau circulairement près du coude-pied , et on l’enlève alors par lambeaux sur le trajet de chacun de ces nerfs. Le muscle pédieux sera soulevé , afin demieu.x voir la distribution des branches du tibial antérieur.
CH^QUIEME SECTION.
ANGIOTOMIE (1).
Cette partie de l’anatomie comprend : 1» le cœur, organe central de la circulation ; nous en avons parlé dans la splanchnotomie , parce que c’est avec elle qu’on l’étudie ordinairement ; 2» les vaisseaux, canaux , ayant des ramifications multipliées et successivement décroissantes, et dont les troncs tiennent au cœur , tandis que leurs extrémités divisées corre.spondent au corps entier. Les vaisseaux sont de plusieurs espèces : les artères partent du cœur
et sont destinées à transmettre le sang aux organes; les veines reprennent le sang que les artères ont conduit dans le corps et le ramènent au cœur; les vaisseaux lymphatiques forment un système vasculaire veineux , dans lequel circule la lymphe et le chyle , et qui, au lieu de se terminer directement dans le cœur , communique avec le système sanguin veineux dans un grand nombre de points.
