VAISSEAUX PROFONUS DE LA POITRINE

Nous aurons’à examiner : 1“ V artère pulmonaire , 2“ V artère aorte et ses branches, savoir : les artères coronaires^ X artère innominée , la carotide et la sotisclavière gauches, les artères hronchigues, œsophagiennes, médiastines eX péricardines postérieures, intercostales et diaphragmatiques supérieures . D’autres rameaux , mais qui proviennent rarement du tronc de l’aorte , seront néanmoins étudiés ici : telles sont les artères médiastines antérieures, thymiques, péricardines antérieures et péricardio-diaphragmaiiques.

1». Artère pulmonaire. Elle naît de l’extrémité supérieure du ventricule droit du cœur, au devant de l’artère aorte , se dirige en arrière et un peu à gauche , et se divise bientôt en deux branches , qui s’en écartent à angle droit.

La branche droite, ou artère pulmonaire droite, plus longue et plus volumineuse que la gauche , se porte en dehors , derrière l’aorte et la veine cave supérieure , au devant de la bronche droite, et entre dans le poumon de ce côté , où elle se divise en trois branches , une pour chaque lobe.

La branche gauche, ou artère pulmonaire gauche , plus courte que la droite , se dirige en dehors , au devant de l’aorte descendante et de la bronche gauche , et se divise en deux branches , qui se ramifient dans les deux lobes du poumon gauche.

L’artère pulmonaire est unie à la concavité de la crosse de l’aorte par un faisceau fibreux qui part du commencement de l’artère pulmonaire gauche et s’insère dans l’aorte au-dessous de la naissance de la sous-clavière gauche. Ce ligament est le résultat de l’oblitération du conduit artériel qui, dans le fœtus , établissait une communication entre l’artère pulmonaire et l’aorte.

2o. Artère aorte. L’artère aorte provient du ventricule gauche du cœnr. Elle monte de gauche à droite et d’arrière en avant , puis se dirige en arrière et à gauche, et descend sur le côté gauche du corps des vertèbres, de manière à décrire une courbe dont la concavité est dirigée en bas et à gauche ; cette partie recourbée de l’artère a reçu le nom de crosse de l’aorte. La portion placée entre le cœur et la partie la plus élevée de sa courbure , est appelée aorte ascendante; la portion qui redescend, est X aorte descendante. C’est à peu près au niveau de la deuxième vertèbre dorsale que se trouve le point le plus élevé de la crosse. Cette artère donne les branches suivantes :

1) Artères coronaires. Elles sont au nombre de deux , et naissent de l’aorte dès son origine au cœur , au-dessus des valvules semi-lunaires.

1) XXartère coronaire droite, antérieure et inférieure, provient de la partie antérieure de l’aorte, entre celle-ci et l’artère pulmonaire ; elle se dirige

en avant et à droite , dans le sillon qui sépare l’oreillette et le ventricule droits , et se retourne vers la face postérieure du cœur. Quand elle est arrivée au sillon qui sépare les deux ventricules, elle quitte sa première direction et parcourt ce sillon jusqu’à la pointe du cœur , où elle s’anastomose avec la coronaire gauche. Pendant ce trajet elle donne de nombreux rameaux à l’oreillette droite et aux deux ventricules.

2) Artère coronaire gauche, supérieure ou postérieure. Elle nait de l'aorte, entre l’oreillette gauche et la partie postérieure de l’artère pulmonaire, et se divise bientôt après en deux branches : Xantérieure descend à la face antérieure du cœur dans le sillon qui sépare les deux ventricules, et, arrivée à la pointe du cœur, elle la contourne pour s’anastomoser avec la coronaire droite. La branche transversale ou coronaire contourne la base du cœur d’avant en arrière, en parcourant le sillon qui sépare le ventricule gauche de l’oreillette de ce côté, et finit par s’anastomoser avec des rameaux de la coronaire droite. Les ramifications de l’artère coronaire gauche se répandent sur l’oreillette gauche et sur les deux ventricules.

2) Artère innominée ou brachio-céphalique. Elle est la première de celles qui naissent de la convexité de la crosse de l’aorte. Ce gros tronc artériel se dirige en haut et à droite, et après un trajet d’un pouce ou de dix-huit lignes , il se divise en deux branches : l’une ascendante , qui est la carotide droite; l’autre transversale, ou sous-clavière droite.

3) Artère carotide gauche. Elle naît à côté et à gauche de la précédente , et monte presque verticalement le long de la partie latérale du cou.

4) Artère sous-clavière gauche. Elle provient de la crosse de l’aorte, à côté de la précédente et plus à gauche qu’elle , et se dirige en dehors et en haut.

Dans des cas plus rares, la crosse de l’aorte fournit de sa convexité plus de trois gros troncs ; le plus souvent le tronc surnuméraire est la vertébrale gauche. Quelquefois la multiplication des troncs est due à la naissance de la sous-clavière et carotide droites par des troncs séparés.

Outre ces gros troncs, on décrit comme provenant de l’aorte , de petits rameaux qui se portent dans la poitrine, et que l’on distingue en artères thymiques, en médiastines antérieures et en péricardines antérieures. Quelquefois ces artérioles partent réellement de la face antérieure de l’aorte ; mais le plus souvent elles sont fournies par la mammaire interne, branche de la sous-clavière, et dont on voit maintenant l’origine; à droite c’est presque constamment la mammaire interne qui les fournit. Cette artère donne en outre un rameau cons"’”*

péricardio-diaphragniatique { diaphragmatique supérieure de quelques auteurs) , qui passe sur les côtés du péricarde vers le diaphragme en accompagnant le nerf phrénique.

5) Artères bronchiques. Petites , au nombre de deux, provenant de la concavité de la crosse de l’aorte (la droite quelquefois d’une des intercostales supérieures); elles fournissent des artères médiasfines et péricardines postérieures , accompagnent chacune la bronche correspondante dans le poumon, et se ramifient sur elle jusque dans ses dernières divisions.

6) Artères œsophagiennes. Très - petites , au nombre de deux à sept ; ordinairement on en trouve trois. Elles naissent de la partie antérieure de l’aorte, au-dessous des bronchiques , et se ramifient sur l’œsophage.

7) Artères médiastines et péricardines postérieures. Très-petites ; elles naisssent tantôt directement de l’aorte , d’autres fois elles sont fournies par les bronchiques ou par les intercostales.

8) Artères intercostales. Elles proviennent de chaque côté , au nombre de neuf ou de dix , des parties latérales de l’aorte , dont elles partent à angle droit. Les deux supérieures sont ordinairement fournies par l’artère sous-clavière. Les artères intercostales , arrivées dans les espaces intercostaux, se divisent en deux branches : \a qiostérieure ou dorsale, plus petite, se dirige en arrière et se ramifie dans les muscles et les téguments du dos , après avoir fourni un rameau ( artère spinale du dos ) qui pénètre dans le canal vertébral et se ramifie sur la moelle de l’épine. La branche antérieure ou intercostale s’avance dans l’espace intercostal, entre da plèvre pt le muscle intercostal interne, logée dans la gouttière du bord inférieur de la côte correspondante ; bientôt cette artère se divise en deux rameaux, qui passent entre les muscles intercostaux externe et interne. Un de ces rameaux longe le bord inférieur de la côte, l’autre plus petit, en suit le bord supérieur; tous les deux se ramifient dans les muscles voisins et s’anastomosent en avant avec la mammaire interne, l’épigastrique et la circonflexe iliaque.

9) Artères diaphragmatiques supérieures. Ces petites artères , au nombre de deux , sont les dernières branches que fournit l’aorte dans la cavité pectorale. Elles naissent de la face antérieure de ce tronc , et se ramifient dans la partie postérieure du diaphragme. Ces artères manquent souvent; je les ai vues fournies par des intercostales voisines.

Préparation. On sépare les muscles pectoraux de leurs attaches au sternum et aux côtes, ayant soin de ménager les vaisseaux qui s’y rendent par leur face interne; le chef claviculaire du grand pectoral pourra rester en place. On divise les espaces intercostaux et les côtes, à l’exception de la première , à deux pouces en arrière des cartilages; puis on scie le sternum en travers, immédiatement au-dessous de l’insertion de la première côte. Par là il devient facile d’enlever la paroi antérieure de la poitrine, que l’on détache de haut en bas, en portant le

scalpel derrière le sternum et le plus près possible de l’os , afin de ménager les artères médiastines qui se trouvent en cet endroit. On fera bien de ne diviser l’artère mammaire interne qu’au niveau de la deuxième côte , de manière à en conserver un bout d’une certaine longueur. En enlevant le sternum et les côtes , on aura dû laisser intacts le péricarde et le diaphragme. On scie ensuite sur la ligne médiane la portion supérieure du sternum , qui a été laissée en place , ce qui permettra d’en écarter les deux moitiés, pour disséquer commodément l’origine des branches ascendantes de l’aorte. La cavité pectorale est largement ouverte par cette préparation préliminaire, en même temps que les rapports si essentiels de la clavicule et de la première côte avec les vaisseaux sous-claviers se trouvent conservés.

Je conseille de disséquer, dans tous les cas, les veines de la poitrine en même temps que les artères, ce qui peut se faire facilement , parce que dans nos injections les veines se trouvent le plus souvent remplies de matière , et que leur dissection ne serait pas même bien difficile au cas qu’elles ne fussent pas injectées, étant alors gorgées de sang. Seulement faut-il , dans ce dernier cas, avoir soin de ne pas les blesser , ou de les lier de suite si cela arrivait; parce que le sang qui en sortirait sans cesse , souillerait la préparation.

Pour procéder à la dissection des vaisseaux de la poitrine , il faut commencer par se débarrasser des poumons , qui gênent par leur volume. A cet effet on enlève successivement le parenchyme pulmonaire entourant les vaisseaux artériels et veineux, en commençant par leur racine , de manière à isoler les troncs et les principales branches. A mesure qu’une de ces dernières est mise à découvert, on y passe une ligature, et on la divise entre le lien et le poumon, que l’on finit par enlever en coupant les divisions de la trachée-artère. Cette dissection est assez longue, mais, elle seule offre le moyen d’étudier les rapports exacts de tous ces vaisseaux , sans avoir la préparation inondée de sang, comme cela aurait lieu infailliblement, si l’on commençait par couper les poumons à leur racine , à charge d’y faire plus tard les ligatures nécessaires.

Il est bien difficile de donner maintenant des règles exactes à suivre dans la dissection des vaisseaux de la poitrine ; les gros troncs sont faciles à trouver; mais les petits vaisseaux courent risque d’être coupés; on évitera peut-être de le faire, si l’on se rappelle que les uns proviennent en général des vaisseaux mammaires , et sont placés au-devant de l’aorte et de la veine cave supérieure, à la partie supérieure de la poitrine, et que les autres proviennent de la concavité de la crosse de l’aorte et de la face antérieure de ce vaisseau , en sorte qu’ils sont placés à la partie postérieure du thorax.

On commence donc par isoler le médiastin antérieur et le thymus ( ou la graisse qui le remplace dans l’adulte), en les séparant des gros troncs placés derrière eux , et en ne laissant ce paquet de parties molles en rapport avec les organes voisins, qu’au moyen des rameaux vasculaires qui s’y rendent de par en haut.

On fait une préparation analogue sur le péri-carde.que l’on détache de dessus les gros troncs qui sortent du cœur, en l’incisant des deux côtés, en arrière des vaisseaux péricardio-diaphragmatiqucs { que l’on reconnaît facilement à leur position su-

perficielle, à leur longueur et à leur trajet , qui suit celui des nerfs phréniques ) , de manière à laisser la moitié antérieure du périearde , avec les deux artères qu’elle renferme , attachée seulement en bas au diaphragme , et en haut à ses vaisseaux artériels et veineux.

Au moyen de ces dissections on peut replier le péricarde et le thymus avec le médiastin à droite ou à gauche, afin d’arriver facilement sur les troncs qui naissent du cœur ou qui s’y rendent, et que l’on débarrasse du tissu cellulaire et des portions du péricarde qui les entourent. Pendant cette dissection il faut ménager le cordon ligamenteux qui unit l’artère pulmonaire à la crosse de l’aorte.

Les vaisseaux coronaires seront aisément disséqués , en enlevant la graisse qui les entoure surtout vers leur origine', il est plus facile de les préparer en disséquant dans la direction des rameaux vers les troncs.

Quand on en sera arrivé à la dissection des artères bronchiques , des cesophaqiennes et des médiastines postérieures , on procédera de la même manière , en rejetant le cœur tantôt à droite et tantôt en le reportant dans sa situation naturelle. On conservera du médiastin postérieur et de la moitié postérieure du péricarde , un lambeau où se rendent les vaisseaux , et qui sera détaché de toutes les parties circonvoisines , en ne le laissant en rapport qu’avec les vaisseaux qui s’y rendent.

On a quelquefois de la peine à trouver les artères diaphragmatiques supérieures qui naissent de l’aorte quand elle pénètre entre les piliers du diaphragme; pour les mettre à découvert, il faut le plus souvent travailler dans l’épaisseur de ces derniers, après avoir refoulé le diaphragme vers l’abdomen; ou bien on diffère leur dissection jusqu’à ce qu’on soit arrivé à celle des artères diaphragmatiques inférieures ( voyez chap. XI , pag. 212 ) ; au reste nous avons vu que ces artérioles ne sont pas constantes.

Pendant la préparation de la veine cave supérieure, il faut faire attention à la veine azygos , qui s’y réunit à angle droit , et que l’on coupe bien facilement à cause de cette disposition ; c’est dans le commencement de l’azygos que j’ai souvent vu s’aboucher une veine bronchique , qui, d’après la plupart des descriptions , doit se rendre dans la veine cave supérieure; disposition que je n’ai jamais rencontrée.

Il ne reste plus dans la dissection des vaisseaux de la poitrine, que celle des artères intercostales. Pour voir leurs troncs, il suffit d’enlever la plèvre costale et la graisse qui les cachent; plus en avant il faut inciser les muscles intercostaux internes. Les branches dorsales des artères intercostales ne doivent être suivies qu’après avoir étudié tous les vaisseaux delà poitrine, parce qu’étant obligé de retourner le cadavre, on risque de déchirer ces derniers.