EXPOSITION DU NOUVEAU PROCÉDÉ, OU PROCÉDÉ EN CROCHET

Supposons qu’il s’agisse de l’appliquer à un cas de rhinoplastie. Le lambeau sera emprunté aux téguments du front sur la ligne médiane, ou mieux, s’il est possible , sur le côté ; le côté gauche du malade, par exemple. La base de ce lambeau sera taillée en forme de trident, d’après les raisons qu’en a données Delpech. Mais les incisions qui limitent le pédicule ont une direction tout~à-fait différente de celle qu’on leur imprime dans les

(1) Chirurgie conservât. , Montpel. 1850; planch. I, fig. 4.

autres procédés. En effet, l’incision inférieure ou du côté gauche, amenée au point de naissance du sourcil du même côté , au lieu de se terminer là comme dans le mode opératoire ordinaire et celui de Lisfranc , traverse l’espace qui sépare les arcades sourcilières , en décrivant une demicirconférence à convexité inférieure , et s’arrête à quelques lignes audessus de l’extrémité interne du sourcil opposé. L’incision supérieure ou du côté droit décrit également, par l’extrémité qui sert à former le pédicule du lambeau , une ligne courbe concentrique à la demi-circonférence formée par la première incision (on a soin toutefois de laisser entre ces deux lignes assez d’espace, pour que le pédicule qu’elles comprennent ait une largeur convenable ). De cette façon , l’extrémité inférieure de ces deux incisions, au lieu de regarder en bas comme dans les autres procédés, se trouve dirigée vers le haut du front , et le lambeau détaché de Sa base au sommet représente une sorte de crochet à concavité supérieure. 11 est facile de comprendre au premier abord , qu’en abaissant de gauche à droite la base du lambeau, on le fait tourner autour de son point d’adhérence comme autour d’un axe fixe; de telle sorte qu’il peut être ramené dans une position diamétralement opposée à celle qu’il occupait primitivement, en conservant toujours à l’extérieur sa surface épidermique, sans que le pédicule ait subi la moindre torsion . Ainsi , on met en ligne droite le pédicule du lambeau qui formait crochet , de la même manière qu’on étendrait un ressort de montre en tirant sur son extrémité libre , son extrémité centrale étant préalablement fixée.

Je me suis assuré, par des expériences sur le cadavre , que la pratique répondait parfaitement à la théorie, et que ce procédé devenait applicable non-seulement à la restauration du nez, mais aussi à tous les cas d’autoplastie où la méthode Indienne a été mise en usage. Dans beaucoup de circonstances même, cette méthode ayant échoué à cause de la mortification du lambeau occasionnée par la torsion de son pédicule , la crainte du même accident empêchait les autres chirurgiens de la mettre en pratique dans des cas analogues ; mais en employant la modification que je propose de lui faire subir, on pourra y avoir recours sans avoir à redouter le même Jauger.

Je vais maintenant passer en revue les différentes régions du corps où l’autoplastie peut tirer parti de la méthode Indienne ainsi modifiée.

Application du procédé en crochet aux différentes régions du corps .

I. Rhinoplaslie . — On sait que c’est à ce genre d’opération que la méthode Indienne a été le plus souvent appliquée ; que c’est là aussi que le plus fréquemment elle a été couronnée de succès. Dans les cas de perte complète du lobule, des ailes et de la sous-cloison du nez , c’est même la seule admissible.

Emploierait-on pour remédiera cette difformité la méthode Française, en empruntant aux joues, par le procédé de Chopart, les portions tégumentaires destinées à combler le vide laissé par la perte de substance; parviendrait-on à les réunir sur la ligne médiane, à les soutenir par un nez artificiel préalablement placé dans cette cavité accidentelle , pendant tout le temps nécessaire à l'agglutination des bords mis en contact , qu’aussitôt l’espèce de charpente qui leur sert de support enlevée , le nouveau nez s’affaisserait inévitablement par la rétraction des parties déplacées. On a vu des exemples de ce genre.

u Un nez restauré de la sorte et que j’ai pu observer à l’hôpital de la Pitié, dit M. le professeur Velpeau, s’aplatit tellement, qu’il finit par se mettre de niveau avec le reste du visage. » Malgré la bonne opinion qu’en eut M. Serre, cet inconvénient rendra toujours l’anaplastie Française d’une application pénible et peu fructueuse aux mutilations du nez; c’est seulement pour les déperditions de substances peu étendues qu’il convient de la conserver

Cette propriété rétractile de nos tissus peut, au contraire, être mise à profit dans la méthode Indienne appliquée à restaurer la même difformité , et peut être considérée comme un avantage. En effet , le lambeau emprunté au front , en se crispant , se roulant sur lui-même dans le sens transversal, forme ainsi à la surface superficielle une convexité qui imite assez bien la côte du nez : celte crispation est de la plus haute importance, puisque si ce phénomène ne survenait pas, il en résulterait que la peau toujours

molle , flasque , saos consistance , s’appliquerait exactement sur les ouvertures des fosses nasales et les fermerait. La supériorité du mode opératoire Indien sur les autres méthodes me paraissant incontestable dans cette circonstance , le procédé en crochet y trouve tout naturellement son application.

Ce procédé offrirait même ici , indépendamment de la torsion du lambeau qui est évitée, un autre avantage qui n’est pas moins important, celui de pouvoir empêcher la section du pédicule.

Comme le fait observer effectivement M. le docteur Chaumet (1), la cicatrisation du lambeau réparateur sur les vestiges du nez primitif étant faite, l’opération n’est pas définitivement terminée; la torsion du pédicule forme entre les deux sourcils , au lieu de la dépression naturelle qu’on remarque transversalement, une saillie plus ou moins prononcée, d’où résulte une physionomie désagréable. Pour perfectionner l’œuvre, Delpech et Græfe coupaient le pédicule et le greffaient dans une incision correspondante pratiquée entre les deux sourcils; mais alors , si, comme î’a vu Delpech , l’ulcération syphilitique secondaire détruisait l’adhérence du lambeau avec les parties voisines sur lesquelles il est greffé , le nouveau nez n’ayant plus de liaison avec les parties qui lui donnent la nourriture et la vie, tomberait frappé de mort. Si, au contraire, on conserve le pédicule, on conçoit de suite que, quand bien même la cicatrisation serait entièrement détruite , le nez ne mourrait pas puisqu’il tiendrait encore au front par sa colonne nourricière ; il formerait devant les ouvertures des fosses nasales une paroi mobile, que l’on pourrait fixer de nouveau dès que la marche de l’ulcération serait définitivement arrêtée.

D’ailleurs , on a vu la section du pédicule , une fois même que l’agglutioation du lambeau était effectuée , amener la mortification de celui-ci. Dans d’autres cas, il en résulte , comme le dit M. Velpeau, que faible-* ment soutenu par en haut, le nez nouveau s’abaisse plus qu’il ne conviendrait, se resserre en forme de tumeur, revêt une teinte pâle qui tranche avec le reste du visage. Un malade, ajoute-t-il, opéré ainsi par Delpech

(t) Tlièse inaugurale.

et que j’ai vu à Paris , avait un nez ridé , ratatiné , en forme de pomme de terre , et qu’un lupus a d’ailleurs fini par détruire.

M. Blandin, voulant se mettre à l’abri de cet inconvénient, après avoir abaissé et fixé les parties à la manière des Indiens , excise verticalement la portion cutanée intermédiaire , afin d’aplatir aussitôt le pédicule de son lambeau sur cette surface saignante , et de l’y maintenir au moyen de la compression. Mais il est facile de comprendre que la compression que M. Blandin exerce sur le pédicule déjà roulé, tordu sur lui-même, apporte un nouvel obstacle à la libre circulation dans le lambeau, et le dispose davantage à la gangrène*

Avec le procédé en crochet , après le renversement du lambeau , le pédicule se trouvant droit peut être introduit sans compression dans une fente verticale pratiquée sur les téguments de la racine du nez. Ce mode opératoire me semble donc éviter tous les inconvénients que l’on reproche à la méthode Indienne dans la rhinoplastie.

On peut néanmoins me faire l’objection suivante : L’incision inférieure du lambeau , en divisant les téguments qui séparent les deux sourcils, divise du même coup la branche terminale de l’artère ophthalmique, qu’il serait bon de conserver dans le pédicule pour y entretenir la nutrition. La plupart des chirurgiens français, en effet , regardent cette condition comme importante pour prévenir la mortification des parties déplacées; mais d’autres, au contraire, et par exemple M. Dieffenbach, dont l’autorité en pareille matière n’est pas suspecte , considère la présence de l’artère dans le lambeau comme une cause fréquente d’insuccès. Le chirurgien allemand conseille donc, quand on forme le pédicule du lambeau (n’importe l’opération) , de ne pas y laisser de grosses branches artérielles, et s’il s’en trouve une , de la couper.

A-t-on agi ainsi, ajoute le même auteur, le lambeau, après avoir été réuni, est pâle et flasque pendant quelque temps, tandis que, dans le cas contraire , il ne tarde pas à reprendre sa couleur normale ; il devient rouge, se gonfle beaucoup et meurt en grande partie par réplétion sanguine : de là, la nécessité des applications réfrigérantes et des affusions sanguines locales ou générales.

D’après M. Philips, celte dernière cause (la réplélion sanguine) serait même la plus commune, même la seule de la mortification du lambeau. Selou lui , le sang arrive sans cesse par la branche artérielle renfermée dans le pédicule, et ne trouvant aucune issue, il y reste enfermé; car, ajoute-t-il , il ne peut s’échapper par les orifices béants des artères , parce que les bords comprimés par les nombreux points de suture mettent un obstacle à son écoulement; tandis que les veines divisées, ne s’abouchant plus avec les artères, ne peuvent le reprendre pour le porter dans la circulation. La quantité de ce liquide augmente donc sans cesse , les vaisseaux en sont bientôt gorgés, la température du lambeau s’accroît, il devient rouge , violet, il meurt.

Tel est, en effet, continue M. Serre, le tableau de ce qui se passe le plus souvent lorsqu’on a recours à la méthode par torsion (1).

Sans partager entièrement les idées de MM. Dieffenbach et Philips à ce sujet, on peut cependant dire que la conservation de ce vaisseau artériel n’est pas indispensable au maintien de la vie dans ces parties déplacées; car, dans le procédé ordinaire, les mêmes artères opbthalmiques sont comprimées, tordues, et avec elles , les autres vaisseaux artériels qui passent par le pédicule ; pourtant dans beaucoup de cas la circulation s’y établit et le lambeau se conserve.

Ce qui prouve encore qu’on peut se dispenser de la présence d’une branche artérielle volumineuse dans le pédicule du lambeau pour lui conserver la vie , c’est que la méthode Indienne a réussi dans bien d’autres circonstances, pour la blépharoplastie, par exemple, où il n’était pas au pouvoir du chirurgien de conserver une artère assez volumineuse dans le pédicule des téguments renversés

D’ailleurs, si dans le nouveau procédé la branche terminale de l’ophthalmique est divisée, le sommet du pédicule ne trouve-t il pas dans le réseau vasculaire, dont cette partie de la face est si richement pourvue , tous les éléments nécessaires de nutrition. Ces capillaires artériels et veineux qui le parcourent sans subir ni torsion ni compression , ne suffisent-ils pas pour y entretenir la circulation et la vie.

(1) Traité sur les restaurations de la face, p. 65.

La gangrène du lambeau peut survenir à trois époques distinctes de l'opération, dit M . Blandin : dès le deuxième et troisième jour, après le sixième, et lorsque l’agglutination est complète.

La gangrène des premiers jours a lieu ordinairement par défaut de sang , aussi est-ce une gangrène sèche.

Avec le procédé en crochet cet inconvénient sera prévenu , car la circulation peut librement s’établir dans les parties déplacées.

La gangrène qui vient après le sixième jour, continue le même auteur, est en général produite par l’inflammation du lambeau et par un engorgement sanguin trop considérable. Elle est plus rare que la première; c’est une véritable gangrène humide.

Si cet accident est dû, comme le veut M. Philips, à Ja présence dans le pédicule de l’artère ophthalmique , on l’évitera dans le mode opératoire nouveau en divisant cette artère.

Si, au contraire, on doit l’attribuer aux nombreux points de suture qu’on pratique sur les bords du lambeau pour le maintenir en place ; on évitera également cet accident dans le procédé que nous proposons. Ici, en effet , on n’a besoin que de quelques points de suture pour tenir les parties déplacées immobiles ; on n’a plus à vaincre celte force qui, dans la méthode par torsion , tend sans cesse à les faire sortir des rainures où elles ont été enchâssées.

II. Blépharoplastie. — Laissant l’œil en contact perpétuel avec l’atmosphère , la perte des paupières expose le malade à des ophthalmies de toute sorte, à la fonte de la cornée, etc., et fait aussitôt sentir combien il serait avantageux de pouvoir compter sur l’efficacité de la blépharoplastie.

On n’a point songé à la méthode Italienne pour remédier à cette difformité.

La blépharoplastie, dit M. Velpeau (1), quoique pratiquée déjà de trois manières différentes, c’est-à-dire par la méthode de Coomas ou par torsion du lambeau, par la méthode de Chopart ou par entraînement, inclinaison du lambeau, et par la méthode de Franco ou par décollement des parties,

(1) Méd. op. , T. Ier, pag. 655.

n’en est pas moins restée circonscrite presque uniquement dans le cercle de l’anaplastie Indienne.

Si la lésion des paupières est peu étendue , la méthode par déplacement est celle qu’on doit préférer. Deux incisions en V, comme pour l’opération du bec-de-lièvre, permettent d’enlever le produit morbide. La réunion de la plaie est ensuite facile à obtenir.

Mais si les paupières sont presque entièrement détruites , le procédé de Chopart, qu’on a employé dans pareil cas, n’a pas eu de bons résultats. Yeul-on remédier, par ce moyen , à la perte de la paupière inférieure , par exemple : les parties altérées comprises entre deux incisions verticales et une section transversale sont enlevées , puis on recouvre cette plaie par un lambeau de forme rectangulaire pris aux dépens de la joue , et pour le maintenir à une hauteur convenable , on fixe ses angles supérieurs par deux points de suture : l’externe , à l’extrémité correspondante de la paupière supérieure ; et l’interne, à l’extrémité du même côté de cette paupière.

Qu’arrive-t-il alors? C’est que les parties déplacées, en se cicatrisant , se rétractent. Le muscle élévateur de la paupière supérieure n’est pas assez puissant pour s’opposer à celte rétraction , et cette paupière se trouve abaissée sur l’œil et gêne la fonction visuelle, sans compter que la paupière inférieure n’est pas remplacée. J’ai été témoin d’un fait de cette nature.

La méthode Indienne, modifiée comme je l’indique, n’aura point cet inconvénient. Si elle a échoué quelquefois, ses insuccès ne peuvent-ils pas être attribués au défaut que présente le procédé ancien , la torsion du pédicule du lambeau ?

En faisant usage du procédé en crochet, on pourra, à sa guise et selon l’indication , emprunter le lambeau au front, à la tempe, à la pommette ou à la joue ; il sera toujours possible au chirurgien de lui donner cette forme pour prévenir la torsion du pédicule.

On se conformera, du reste, d’après les règles indiquées par M. Velpeau relativement à la méthode Indienne appliquée à la blépharoplastie. Cet auteur veut 1° que pour la paupière inférieure , le lambeau soit taillé vers la région temporale plutôt que sur la pommette, afin que sa racine et la

plaie qu’il laisse tendent, par leur rétraction naturelle, à entraîner la paupière par en haut plutôt que par en bas; 2° que ce lambeau offre d’abord au moins les dimensions qu’il doit conserver plus tard, qu’il soit fixé par des points de suture plutôt que par la compression , qu’il ait un pédicule aussi large et aussi épais que la disposition des parties pourra le permettre; 3° enfin , qu’on en rapproche autant que possible le côté supérieur du bord libre de la paupière.

III. Appareil lacrymal. — En 1820 , Delpech fit également usage de la méthode Indienne pour la restauration de la moitié du nez, de l’appareil lacrymal , et de la moitié de la paupière inférieure.

Je vais rappeler en quelques mots les principales circonstances de cette observation, pour montrer quel avantage on eût pu tirer du procédé en crochet s’il eût été connu.

La difformité à restaurer était portée par un jeune mendiant, âgé de 12 ans , qui avait tout le côté gauche de la face horriblement défiguré par une ouverture insolite de ce côté du nez. A la place de l’os carré du nez , de l’apophyse nasale de Los maxillaire supérieur et de l’os unguis , existait une large brèche qui laissait voir l’intérieur de la fosse nasale, et supérieurement, une gouttière large et superficielle formée par un prolongement de la conjonctive qui, à ce point, se confondait avec la membrane muqueuse du nez. La portion inférieure interne de l’orbite était également dépourvue de parties osseuses. La partie interne de la paupière inférieure et la portion correspondante du cartilage tarse manquaient; le canal nasal et le canal lacrymal étaient ouverts dans toute leur étendue. Les larmes, ne pouvant être absorbées, coulaient constamment sur la face.

Delpech conçut la possibilité de guérir une pareille difformité avec un lambeau pris au front. Après avoir renversé , en le tordant, le lambeau sur la solution de continuité, Delpech comprit (nous dit M. Rigaud , qui rapporte cette observation) qu’il lui serait impossible d’ajuster d’abord la partie la plus haute du lambeau avec la paupière inférieure et avec le point le plus élevé du bord interne de la brèche, à cause de la torsion qu'il fallait imprimer au lambeau .

Il résolut donc de faire une réunion avec les deux côtés de la brèche

nasale , et de remettre à un autre moment la coaptation exacte du haut du lambeau avec lesdeux bords de la gouttière qui régnait à la partie inférieure.

Je ferai remarquer ici qu’avec la modification que je propose d’apporter à la méthode Indienne, Delpech eût évité la torsion de son lambeau, aurait pu conséquemment le faire coapter dans toute son étendue avec les bords de l’ouverture à combler, et plus tard il aurait encore eu l’avantage de ne pas être obligé de diviser le pédicule du même lambeau , section qui faillit compromettre le succès de l’opération. Le lambeau, en effet, pâlit beaucoup à l’instant de la séparation complète. On put craindre pendant quelque temps qu’il ne tombât en gangrène; néanmoins il conserva sa sensibilité et l’opération réussit. Mais le malade fut forcé de séjourner encore trois semaines à l’hôpital , pour attendre la cicatrisation de cette nouvelle plaie.

IV. Chéïloplaslie. — Si l’altération qui siège sur la lèvre inférieure est plus profonde que large, et qu’on puisse la limiter par deux incisions en V, la méthode Française est celle qu’on doit mettre en pratique de préférence, quoiqu’elle ait l’inconvénient de rétrécir la bouche et d’en déformer parfois l’ouverture d’une rnauière assez désagréable. Mais si la dégénérescence cancéreuse avait envahi la lèvre inférieure en entier; si le chirurgien désespérait de pouvoir combler le vide que laisserait l’ablation de cette tumeur, au moyen du rapprochement de deux lambeaux horizontalement empruntés aux téguments qui recouvrent l’arcade dentaire inférieure; s’il se résout enfin à mettre en pratique le procédé de Chopart ,

en prenant à la région du cou un lambeau rectangulaire qu’il relève en le distendant sur la déperdition de substance, il s’expose à bien des inconvénients.

Ce lambeau , par le fait de la cicatrisation , reviendra sur lui-même , et le plus souvent contractera des adhérences avec les gencives, laissera les dents à découvert et permettra à la salive de s’écouler en dehors. La difformité qui suit l’opération est presque aussi désagréable que celle à laquelle on voulait remédier. Ce procédé a eu des succès , mais ils doivent être rares.

Delpech en comprit si bien le défaut, qu’il résolut de lui substituer la méthode Indienne.

Ce qui dut suggérer à Delpech l’idée de faire usage de ce dernier mode opératoire, c’est l’impossibilité où se trouve le chirurgien d’empêcher le lambeau d’adhérer aux gencives , si toutefois la muqueuse n’a pu être conservée et disséquée. Le chirurgien de Montpellier pensa donc qu’en empruntant le lambeau à la peau du cou, le relevant, le doublant sur luimême dàns la partie supérieure , de manière à opposer les surfaces saignantes l’une à l’autre, de telle sorte que le lambeau offrît en arrière ,

en avant et sur son bord libre, une surface cutanée ; il pensa, dis-je, que la peau qui répondrait à l’intérieur de la bouche perdrait son épiderme et prendrait un aspect muqueux. Mais la gangrène survenue dans le lambeau ne permit pas au professeur de Montpellier de réaliser celte ingénieuse

invention. Il tenta une seconde fois une autre opération analogue; elle

échoua comme la première , sans doute pour la même raison.

A quelle cause doit-on naturellement attribuer la mortification du lambeau dans ces deux cas? Il me semble que la torsion du pédicule, en mettant obstacle à la circulation, suffit pour produire ce phénomène.

Découragés à la vue de ces deux insuccès, les chirurgiens n’ont pas osé, depuis, imiter les exemples de Delpech. On ne voyait pas le moyen d’éviter la torsion du pédicule, et par suite la gangrène des parties déplacées; mais avec la méthode Indienne, modifiée à ma manière, cette

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torsion est évitée, et l’on pourrait , je crois , tenter de nouveau, le cas

échéant, des opérations de ce genre. Evidemment, si le lambeau ne se mortifiait pas, ce serait le meilleur moyen de remplacer la lèvre inférieure.

M. Lallemand, dans un cas à peu près analogue à ceux de Delpech, voulant se mettre à l’abri de l’accident qui était arrivé à ce dernier, tailla son lambeau de manière à diminuer la torsion du pédicule; mais il ne l’évita pas complètement comme il se l’était proposé. C’est une jeune fille de 12 ans qui fit l’objet de cette observation. Elle portail à la joue gauche , par suite de gangrène , uue plaie de 2 pouces de diamètre environ , comprenant la moitié de la lèvre inférieure et quelques lignes de la supérieure. M. Lallemand rafraîchit les bords de cette perte de substance, eu lui

donnant la forme d’une ellipse dont le grand diamètre était dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Un lambeau de même forme fut emprunté à la région du cou, au-devant du muscle sterno-mastoïdien ; son bord supérieur faisait partie de l’ouverture accidentelle, et son point d’adhérence était dirigé en haut et en dehors. On ramena ensuite, par un mouvement de rotation de bas en haut, ce lambeau cutané, dont on fixa les bords aux lèvres de la plaie par quelque point de suture. Mais il est facile de comprendre à l’inspection de la planche qui représente cette opération, que le pédicule du lambeau subissait encore un quart de torsion. Néan^moins, après plussieurs accidents la malade sortit guérie (1).

V. Jnaplastie du thorax. — Il n’y a guère qu’à la région mammaire que Panaplastie ait rendu quelques services à la chirurgie.

Quand à l’ablation d’une tumeur volumineuse au sein succède une plaie dont les bords ne peuvent être affrontés, soit que cette plaie ait trop d’étendue, soit que les téguments voisins aient contracté des adhérences avec les tissus sous-jacents, ,doit-on liyrer cette solution de continuité à la suppuration, ou la combler par un lambeau emprunté aux parties qui l’entourent? Voici l’opinion de M. le professeur Velpeau à cet égard :

« Si les bords de la plaie, dit-il, restent à une grande distance l’un de l’autre , la cicatrice se fait long-temps attendre , et ne s’établit que par l’intermède d’un tissu nouveau dont la rétraction est une cause incessante de récidive du mal. La suppuration qu’entraînent de pareilles solutions de continuité , les tiraillements qu’exercent de semblables cicatrices, fatiguent ,

tourmentent les malades , rendent difficile une guérison radicale. Si donc

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le chirurgien pouvait combler dès l’abord toute la plaie , les opérés y trouveraient avantage et sécurité. Aussi a-bon essayé déjà plusieurs variétés de Lanaplastie à la suite des amputations de la mamelle.

Dans ce cas , à quel mode opératoire doit-on accorder la préférence ? Le chirurgien que je viens de citer eut recours une fois au procédé de Choparl , mais il n’eut pas à s’en louer. Il avait à enlever une tumeur encé-

(l) Archives gén. de méd. , T. IV, pag. 242.

phaloïde, qui s’étendait depuis la clavicule jusqu’au-dessous du sein , s jr •

une femme maigre dont la peau était adhérente. La plaie qui en résulta , laissait un espace de trois pouces entre ses bords ; ils ne purent être mis en contact. Alors on prolongea dans l’étendue de 4 pouces les deux inci-

sions verticales. Le lambeau quadrilatère fut ensuite remonté avec diffi-

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culte à la partie supérieure de la perte de substance , et maintenu dans cette position par de nombreux points de suture. L’opération fut longue, douloureuse , et le lambeau d’emprunt finit par se mortifier complè-

tenu eut , après avoir donné pendant une semaine quelque espérance de le voir se souder aux parties voisines.

La méthode Indienne , dans pareille circonstance , a été mise en pratique

avec beaucoup plus d’avantages par M. Martinet de la Creuse : quatre opérations de ce genre , pratiquées par ce chirurgien , ont été couronnées de succès. Il prétend même que ce mode opératoire prévient la récidive du cancer; récidive qui, selon lui, est due le plus souvent aux tiraillements qu’on exerce sur les bords d’une large solution de continuité pour les mettre en rapport. Il peut y avoir du vrai dans ces idées ; mais nous ne pouvons pas, avec les principes que nous avons puisés dans cette Ecole ,

regarder le cancer comme une affection locale. Quoi qu’il en soit , les résultats heureux qu’il a obtenus par cette manière d’opérer doivent encourager les chirurgiens à imiter son exemple.

II est inutile de répéter encore ici que la modification que je propose de faire subir à la méthode Indienne , lui donnerait une nouvelle chance de réussite.

J’en dirai autant de tous les cas où les chirurgiens ont cru devoir faire usage de cette branche de l’anaplaslie ; aussi ne vais-je faire que les mentionner, et dans des circonstances analogues on trouvera toujours moyen de donner au lambeau réparateur la forme que j’ai indiquée.

Ainsi , M. Blandin a remédié à un anus contre-nature , en taillant un lambeau tégumentaire dans la région inguinale , en le contournant et l’attachant à la circonférence de la solution de continuité qui occupait

une large étendue.

On a guéri par ce moyen des fistules urétrales. Les parties réparatrices

étaient empruntées à la racine de la cuisse , transportées et fixées par la suture sur la fistule à obturer. C’est a Earle et à A. Cooper que nous sommes redevables de ces essais.

C’est également le seul procédé anaplastique qu’on ait tenté d’appliquer à la curation des fistules vésico-vaginales. 11 paraît même démontré, dit M. Velpeau , qu’une malade opérée de cette manière par M. Jobert, pour une fistule du bas-fond de la vessie , est radicalement guérie depuis deux ans. L’un des côtés de la vulve , la face interne de la cuisse ou de la fesse peuvent indifféremment fournir les portions tégumentaires qui doivent fermer la déperdition de substance.

La mortification du lambeau , dans ces circonstances , paraît due à deux causes principales: à sa trop grande longueur, et à la torsion de son pédicule. Par le procédé que je soumets aujourd’hui à l’approbation de mes Juges, on peut, du moins, éviter ce dernier inconvénient.

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