MÉTHODE FRANÇAISE OU PAR DECOLLEMENT

Celte méthode a été indiquée par Celse ; mais c’est à la chirurgie française que revient le mérite de l’avoir perfectionnée, et d’avoir montré tous les avantages qu’on pouvait en tirer.

Dans ce mode opératoire, on taille sur les parties qui bordent la solution de continuité le lambeau qui doit les combler, on le dissèque sur sa face profonde , si besoin est , et on le fait glisser pour l’amener au contact des lèvres de la plaie avivée , ou d’un autre lambeau pris du côté opposé. Cette méthode a été aussi l’objet de plusieurs modifications qui constituent autant de procédés.

Je vais passer les principaux en revue, en faisant ressortir ce qu’ils présentent d’avantageux.

I. Procédé de Celse. — S’agit-il , par exemple , de restaurer la lèvre inférieure affectée d’une tumeur cancéreuse peu volumineuse , le chirurgien de Rome circonscrit le produit morbide entre deux incisions en V, dont le sommet est dirigé vers le menton; puis, il rapproche les deux bords de la solution de continuité, et les maintient en contact jusqu’à ce qu’ils aient contracté des adhérences. Ce procédé , applicable à une perte de substance de petite dimension , reste , au contraire , sans application dans les cas de tumeurs cancéreuses très-volumineuses; il a l’avantage de produire très-peu de désordres, circonstance qui met le succès à l’abri de bien des accidents. Son usage vient encore d’être rendu plus fréquent , depuis quelques années, par la modification heureuse que lui a fait subir M. Serre : te chirurgien de Montpellier, après avoir décollé les. lambeaux de la surface des os, leur fait, sur leur face interne , plusieurs incisions à directions différentes , dans le but de rendre plus facile le rapprochement des bords de la solution de continuité.

II. Procédé de Thévenin et de Guillemeau. ■ — Au lieu d’inciser perpen- . diculairement les parties décollées par leur face interne , c’est par la peau qu’on les divise , dans le procédé de ces auteurs. En agissant de la sorte, on éprouve moins de difficulté effectivement à faire affronter les deux lèvres de la plaie ; mais aussi on laisse apparentes des cicatrices qui se trouvent cachées dans le mode d’agir précédent. Les régions où les tissus sous-cutanés sont plus extensibles que la peau , où la régularité de la surface du corps est peu importante , sont, en conséquence, les seules qui permettent parfois de le préférer.

III. Procédé de Dieffenbach. — Dans ce cas, les lambeaux ne sont point décollés des tissus sous-jacents; on se contente d’aviver leurs bords, de les rapprocher et de les maintenir juxta-posés. Mais afin d’éviter tout tiraillement du coté de la suture , des incisions latérales, parallèles à la solution de continuité , sont pratiquées dans l’épaisseur de la couche cutanée. C’est une méthode chirurgicale qu’on peut mettre en pratique partout où les cicatrices ne sont point désagréables.

IV. Procédé de Chopart . — Ce chirurgien, devant faire l’ablation d’une tumeur cancéreuse assez volumineuse à la lèvre inférieure , la comprit entre deux incisions verticales et parallèles. Ces deux incisions furent prolongées jusqu’au niveau de l’os ioïde. Une troisième incision , dirigée transversalement au-dessous de la partie altérée, permit d’enlever celle-ci en entier. Il put ensuite disséquer, décoller le lambeau , le relever, en le distendant, jusqu’au niveau de la portion restante de la lèvre, et l’y fixer par des points de suture. Ce procédé a l’inconvénient de faire adhérer le lambeau au maxillaire inférieur, de laisser les dents à découvert et de permettre l’écoulement continuel de la salive. J’ai eu l’occasion, à l’hôpital Saint-Eloi, de constater un cas de ce genre.

M. Velpeau , l’ayant employé à l’ablation d’une tumeur cancéreuse au sein , fut obligé de tailler par en bas un lambeau long de près de 5 pouces , qui finit par se mortifier.

V. Procédé de M . Serre. — Si la muqueuse labiale ne participe pas à l’altération morbide , le professeur de Montpellier l’isole , la dissèque , et , après avoir enlevé la partie dégénérée, il réunit par des points de suture le bord libre de cette muqueuse avec le bord supérieur du lambeau préalablement relevé. La forme naturelle des lèvres se trouve de cette manière aussi bien imitée que possible.

Après cet exposé succinct des trois principales méthodes autoplastiques, il me reste à les comparer entre elles pour en apprécier la valeur respective.

La méthode Italienne est sur le point d’être complètement bannie de la pratique. Employée par les hommes les plus expérimentés dans l’art de la chirurgie , ayant du reste à leur disposition tout ce qui pouvait assurer les chances de sa réussite, cette méthode néanmoins a le plus souvent échoué entre leurs mains. La texture anatomique des lambeaux réparateurs sans analogie avec les tissus de la face avec lesquels on les met en rapport ; leur peu d’épaisseur , leur peu de vascularité ; la difficulté qu’on éprouve à maintenir juxta-posées , immobiles , les parties transplantées avec celles

qui les reçoivent; la gêne, la douleur que fait éprouver au malade cette situation forcée du bras , sont des conditions suffisantes pour expliquer ses insuccès. Je dois pourtant dire , pour ne pas être injuste envers elle , que Tagliacozzi et Græfe en ont fait quelquefois des applications heureuses.

La méthode Française ou par glissement est celle qui , jusqu'à ce jour, a obtenu les meilleurs résultats. «Cette méthode, dit M. Serre, se distingue parmi toutes les autres , en ce que d’abord elle est plus simple et plus rapide dans l’exécution; qu’en outre, elle ne laisse aucune nouvelle plaie à fermer, et qu’enfin , elle n’expose que très-rarement le lambeau à se mortifier, par cela seul qu’il ne subit pas la plus légère torsion.» Tous les auteurs, ceux même qui ne la croient applicable qu’à un très-petit nombre de cas, sont d’accord sur ces divers points. Ces avantages doivent être pris en considération; mais est-elle pour cela à l’abri de tout reproche? N’a-t-eJle pas également son mauvais côté?

Et d’abord , quand il s’agit de réparer une perte de substance très-considérable, et ces cas se rencontrent assez fréquemment dans la pratique, elle est la plupart du temps inapplicable. Elle serait également infructueuse , si la lésion à réparer était entourée par un tissu de cicatrices , tissu essentiellement rétractile, qui opposerait une résistance invincible aux tractions qu’on lui ferait subir pour faire affronter les deux lèvres de la plaie.

Alors, vous disent les partisans presque exclusifs de ce mode opératoire, il faut enlever ce tissu inodulaire , disséquer les parties voisines et les rapprocher par décollement et par glissement. Mais l’élasticité de la couche cutanée , dans quelque partie du corps qu’on la prenne, n’a-t-elle pas ses limites? Ne pourra-t-il pas arriver aussi que , malgré la distension que subira le lambeau , il ne puisse être amené à combler le vide de la solution de continuité? Y parviendrait-on, que ces tractions immodérées amèneraient presque inévitablement la mortification des parties déplacées. Les exemples de ce genre sont assez communs. Les inconvénients qu’elle présente ne se bornent pas encore là : « Obligeant à détruire les adhérences naturelles des parties dans une étendue considérable , dit M. Velpeau , elle favorise singulièrement les inflammations érysipélateuses ,

l’angioleucite , la phlébite même, et la formation de foyers purulents graves (1). »

Un avantage bien signalé de la méthode Indienne, etquilui assure pour toujours sa place dans les opérations autoplastiques, c’est de pouvoir être employée dans la plupart des circonstances où la méthode Française fait défaut.

Si , jusqu’ici , le nombre des cas où elle est indiquée se trouve assez restreint , on doit en voir la raison dans l’imperfection de ses procédés. M. Serre, qui s’est efforcé de faire valoir le mode opératoire par glissement, s’exprime ainsi au sujet de la méthode Indienne : « J’admets volontiers, avec quelques auteurs, qu’elle l’emporte de beaucoup sur la méthode Italienne , et qu’il est certaines difformités auxquelles on ne peut remédier que par ce moyen ; toutefois il ne faut pas perdre de vue

que cette méthode a toujours le grand inconvénient de substituer une

nouvelle plaie à la difformité déjà existante, et de faire subir aux téguments un mouvement de torsion qui gêne la circulation lymphatique et sanguine , et expose le lambeau à la gangrène. Ce qui montre combien ce double reproche que j’adresse à la méthode Indienne est fondé , c’est qu’il est des praticiens recommandables, tels que M. Lallemand etLisfranc, qui se sont attachés, l’un par la rhinoplastie , l’autre par la chéiloplastie , à disposer les incisions de manière à réduire de moitié la torsion que l’on imprime au pédicule. Ont - ils atteint complètement le but qu’ils s’étaient proposé? Je ne le pense pas; je suis même en mesure de le démontrer. »

Ainsi, la cicatrice apparente que laisse après elle l’ablation des parties déplacées ; d’autre part, la torsion du lambeau qui peut amener sa mortification , tels sont les deux reproches fondamentaux que l’on a faits à cette branche de l’autoplastie. Pour remédier au premier de ces inconvénients, Delpech conseille, au sujet de la rhinoplastie , de donner à la peau qu’on emprunte la forme d’un trident , au lieu de celle d’un as de pique. Par ce moyen, il transforme les lignes courbes qui circonscrivent l’as de pique

(4) Médecine opératoire, T. I, p. 630.

en lignes droites; il prolonge très-loin chaque partie du trident pour obtenir, à la limite de chacune d’elles, l’angle le plus aigu possible; «car, dit-il en parlant d’un angle très-aigu , le rapprochement qu’on obtient très-aisément par la suture favorise beaucoup plus celui des points subséquents, que quand on part d’un point arrondi. »

De cette façon , il est possible de diminuer l’étendue de la plaie en rapprochant ses bords, et d’obtenir en partie les avantages de la réunion immédiate.

Quant au second inconvénient, la torsion du pédicule du lambeau, il est plus sérieux , car il peut à lui seul compromettre le succès de l’opération. Lisfranc , s’efforçant de l’éviter dans un cas de restauration du nez, s’y prit de la manière qu’on va voir dans le résumé que je vais donner de cette observation : elle est rapportée par M. Chaumet dans sa thèse inaugurale ; on verra si Lisfranc a réellement atteint le but qu’il se proposait.

Le nommé Eval, soldat de l’Empire , avait eu le nez congelé dans les campagnes de Russie. Désorganisé par la gangrène, cet organe tomba et laissa en place un vaste ulcère. Les os propres du nez , les apophyses montantes du maxillaire supérieur, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde , le vomer, le cartilage triangulaire, les cornets supérieur, moyen et inférieur n’existaient plus. Lisfranc, pour faire disparaître cette hideuse difformité , combla la cavité accidentelle par un nez artificiel , qui devait servir de charpente au nez de nouvelle construction. Comme ses devanciers , il emprunta au front la peau de recouvrement; mais il prolongea Vincision 3 lignes plus bas à gauche ( du malade ) gu à droite , dans le but d’éviter par là la torsion du pédicule sur lui-même , en mettant en dehors la surface épidermique du lambeau ; puis il détacha par la dissection, de la base au sommet , ce vaste lambeau, auquel il laissa pour sa nutrition tout le tissu lamelleux placé entre le muscle frontal et le péricrâne ; il fit ensuite osciller ce lambeau comme sur un axe , en le renversant de haut en bas, de gauche à droite du malade , pour le placer sur les fosses nasales. Il avait préalablement pratiqué sur chaque côté de l’ouverture du nez, le long de ses bords cicatrisés, une incision profonde de 2 lignes et demie;

il en résultait une rainure assez large pour recevoir les bords du lambeau. Une autre incision fut aussi faite au bord adhérent de la lèvre supérieure, pour la sous-cloison des narines ; alors il rabattit le lambeau sur le nez artificiel en le renversant par une demi-torsion du pédicule. Enfin, on l’appliqua avec une précaution telle , que ses bords étaient enchâssés dans les incisions préalablement faites dans les ouvertures nasales, et il y fut fixé par des bandelettes agglutinatives. Huit jours après, la réunion fut parfaite du côté droit, et du côté gauche dans l’étendue de quelques lignes seulement. Ce défaut d’adhérence du côté gauche était en grande partie dû à la torsion imprimée au pédicule : cette torsion , faisant jouer au lambeau le rôle d’un ressort, tendait continuellement à entraîner le bord gauche hors de l’incision dans laquelle il avait été fixé. Trois mois après l’opération , ce côté du nez suppurait encore. Lisfranc fut obligé de raviver de nouveau les bords de ces deux parties cutanées qu’il voulait mettre en

contact, de pratiquer trois points de suture, en ayant soin d’embrasser

assez de parties molles entre les anses du fil , pour résister à cette force

qui tendait sans cesse à faire sortir de sa charnière le bord gauche du nez.

Ce dernier pansement réussit , et le malade , quatre mois après avoir été opéré , sortit de l’hôpital avec un nez assez admissible.

Si j’ai exposé un peu trop longuement peut-être cette observation, c’est que j’avais à cœur de prouver que Lisfranc n’avait pas atteint le but qu’il s’était promis : je veux dire , la torsion du pédicule du lambeau , et en second lieu , de montrer une partie des inconvénients de cette torsion elle-même.

Depuis , M. le professeur Alquié a tenté, à son tour, de corriger ce que cette méthode présente de défectueux. Au lieu de prendre le lambeau réparateur au milieu du front, il propose de le tailler sur le côté, en ayant soin de diriger l’incision inférieure sur le bord supérieur du sourcil, et de la prolonger, si besoin est , sur le cuir chevelu; la base du lambeau est façonnée à la manière de Delpech, modification qui facilite un peu la réunion immédiate. Le pédicule est taillé en partie , comme le pratiquait Lisfranc ; nous allons voir tout-à-l’heure en quoi il diffère. — Par cet ingénieux procédé , Sa cicatrisation qui résulte de la plaie faite au front,

se trouve presque cachée par les poils qui garnissent les sourcils, et ce qui reste d’apparent peut, jusqu’à un certain point, simuler les rides transversales qu’on observe ordinairement dans cette région. La position même du lambeau ainsi pris sur le côté épargne à son pédicule un quart de torsion lorsqu’on le renverse , et cet abaissement est encore facilité par une incision , de deux lignes à peu près , qui vient rencontrer à angles obtus le point où l’incision supérieure se termine entre les deux sourcils (1).

On doit pourtant avouer que cette modification n’empêche pas la torsion du lambeau.

Par les dispositions que je propose de donner aux incisions qui comprennent le lambeau , je crois avoir résolu le problème que , jusqu’ici , on s’était en vain efforcé de trouver: celui d’éviter la torsion de son pédicule.

Si donc , d’une part, par le procédé de M. Alquié , on a moins à craindre au front l’apparence des cicatrices consécutives à l’ablation des parties déplacées ; si, d’un autre côté , par la modification que je faissubir au lambeau, la torsion de son poiut d’adhérence est nulle : — il y a lieu d’espérer que la méthode Indienne , soustraite aux deux reproches fondamentaux qu’on lui a toujours faits, deviendra, dans la pratique, d’une application beaucoup plus fréquente.

Article XXI.