CHAPITRE V

Discussion de la valeur de la méthode.

Pour pouvoir apprécier la valeur du procédé qui a été employé dans les observations précédentes, il nous faut étudier successivement les avantages qu'il peut présenter, ses difficultés et ses inconvénients.

Les avantages principaux résident incontestable ment dans la sécurité que confère cette manière de procéder. Cette sécurité relève : a) de la protection des organes voisins moirs exposés aux blessures accidentelles ; b) de la limitation du champ opératoire; c) de la facilité de l’hémostase; d) enfin et surtout de la mise à l’abri de la grande cavité péritonéale. :

La dissection de cette grande collerette diminue les chances de blessures possibles des organes voisins ; en effet, le fait de se tenir au ras du tissu utérin évitera que, dans des manœuvres aveugles, l’uretère soit sectionné d’un coup de ciseaux,ou saisi dans les mors d’une pince. En avant,la dissection de

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LORS: PAC la vessie sera faite sous les yeux d’une façon qui nous semble moins brutale que l'arrachement pratiqué par M. Doyen, enfin le lambeau péritonéal s’opposant à l'issue, dans le champ opératoire, des anses intestinales, évitera une blessure accidentelle de .celles-cr..

En second lieu, la limitation rendra les manœuvres et l’hémostase plus faciles. Si une hémorrhagie en nappe se produit, un simple tamponnement assèchera la cavité ; pour une hémorrhagie plus grave, il suffira d’assécher rapidement la cupule péritonéale pour voirle vaisseau qui saigne et le saisir sans qué l’on risque de s’égarer en dehors du champ opératoire et que le sang puisse couler dans l’excavation pelvienne et le cul-de-sac de Douglas; mais où le procédé présente de véritables avantages, c'est surtout au point de vue de la protection du péritoine contre l’infection.— En réalité, le temps pendant lequel on risque d'infecter la grande cavité séreuse est très limité, il se borne aux manœuvres qui consistent à luxer la tumeur en dehors de l’abdomen et à sectionner la partie supérieure des ligaments larges. À partir de ce moment, l'opération devient véritablement extra-péritonéale ; la décortication qui peut être difficile dans la profondeur, l’ouverture du vagin, cavité septique, les manœuvres | quelquefois un peu longues d'hémostase, toutes conditions où des fautes d'antisepsie peuvent se produire, se font sans que l’on risque d'infecter la grande cavité séreuse.

Il ne sera donc pas nécessaire de se presser, on

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RP US pourra prendre son temps et faire une hémostase minutieuse. Pendant ce temps-là l'intestin ne voit pas le jour et les chances d'infection sont ainsi réduites au minimum.

De même, lorsqu'on rabattra les lambeaux péritonéaux pour fermer le pelvis en bas, on sera surpris de voir que l'excavation abdominale est d’une remarquable propreté, qu’il n’y a point de sang sur les anses intestinales, qu'aucun liquide n'a suinté dans la partie déclive du cul-de-sac postérieur, il suffira de passer légèrement un tampon sur toutes ces surfaces pour en assurer la propreté absolue. Lorsque l’on voudra fermer l'abdomen, toute la cavité péritonéale se trouvera nette comme si rien ne s'était passé.

Les avantages que nous venons d'énumérer parais-. sent présenter une réelle valeur, mais on a déjà fait

quelques objections au sujet de la technique du procédé, objections que nous devons signaler, et auxquelles nous nous efforcerons de répondre.

M. Goullioud, lors de la communication de M. Villard à la Société des Sciences Médicales (Lyon Médical, 1899, p. 299), émit l'opinion que le décollement du lambeau péritonéal postérieur était difficile à pratiquer, et que les déchirures qui devaient se produire au cours de ce décollement, rendaient parfaitement illusoire la barrière protectrice créée par le relèvement de la séreuse. Cette difficulté du décollement péritonéal postérieur existe, en effet, mais celui-ci est toujours possible avec un peu de précaution; nous avons vu, dans la description du

manuel opératoire, qu'il fallait le commencer très haut, que l’on avait bien, au début, quelques difficultés, mais que l’on finissait par rencontrer un plan de clivage, permettant l'isolement de la tumeur. Dans les observations que nous rapportons, une seule fois ce décollement a présenté des difficultés, et il s’est produit des déchirures que des manœuvres plus lentes auraient permis d'éviter (Obs. V). M. Goullioud, du reste, a rapporté, depuis, deux observations où.ayant employé le procédé que nous venons de décrire, il a été surpris de la facilité avec laquelle ce décollement s’est opéré.

Le seul accident que nous ayons observé est la présence d’une crépitation gazeuse dans la paroi abdominale à la suite de l'intervention. Le fait, qui nous parut tout d’abord surprenant, est facile à expliquer lorsqu'on songe aux conditions anatomiques créées par l’intervention.

La cheminée ouverte formée par le vagin, recouverteparleslambeaux péritonéaux peut donner passage à de l'air venu du dehors à l’occasion des mouvements inspiratoires; ces gaz peuvent s’accumuler sous le péritoine, décoller le tissu cellulaire sous-péritonéal et fuser vers la‘paroiï abdominale Pour éviter cet accident capable de provoquer de la suppuration, il suffit de faire un tamponnement vaginal très serré et si, malgré ces précautions, le phénomène se produisait, il faudrait enlever le tamponnement vaginal et créer ainsi un large canal de drainage.

. En résumé, il nous semble qu’à côté des avantages sérieux donnés par le décollement péritonéal,