Tarsectomie antérieure totale

Fig. 69. — Tarsectomie antérieure partielle. Conservation du scaphoïde et d'une tranche du cuboïde.

est un peu plus en dehors. Il faut aller doucement, à petits coups, pour éviter cette artère, et la rejeter en dehors dès qu'on l'aperçoit. Par cette incision, on ouvre la gaine périostéocapsulaire le long du bord externe du premier cunéiforme. On n'a pas à couper le faisceau interne du pédieux; on doit l'attirer en dehors.

La troisième incision doit correspondre à l'articulation cunéocuboïdienne. Elle passe ou entre le quatrième et le cinquième, ou entre le troisième et le quatrième tendon de l'extenseur commun et les faisceaux correspondants du pédieux, qu'on séparera par une incision interfasciculaire en coupant le moins de fibres possible.

La quatrième incision (ou lapremière si l'on commence par le bord externe), destinée à extraire le cuboïde, répond au bord externe de cet os. Elle suit le bord supérieur du tendon court péronier latéral et se prolonge un peu sur l'apophyse du cinquième métatarsien. On peut découvrir ainsi plus facilement le cuboïde, dont les voies d'approche sont rétrécies par la saillie métatarsienne et le tendon qui s'y insère.

Deuxième temps : Dénudation et extraction successives des diverses du tarse antérieur. — On commence à volonté par le côté interne ou

par le bord cuboïiliou, selon que raltéraLion des os rendra la brèche plus facile du côté du scaphoïde ou du cuboïde. Si Ton commence

Fig. 70 et 71. — Tarsectomie antérieure totale (pied droit) : état fonctionnel excellent. Résultats six mois après l'opération ; actuellement, dix-huit mois après la tarsectomie, le sujet déclare se servir de son pied « comme de l'autre ».

par le bord interne, on dénude alors le premier cunéiforme, dont

Pied gauche. Pied droit, opéré.

Fig. 72. — Empreintes plantaires du sujet ci-dessus.

r(;xlraclion laissera une large brèche. Si le scaphoïde esl lOs le i>lus malade, on peut commencer par lui. On dénude alors son lubercidiî et Ton dépouille circulai renient le corjis deTos, aussi loin (pie le j)ermettra la souplesse de la gaine périoslicpie, qui est l)ridée en avant par le jambier antérieur. Par la seconde incision, on achèvera de dénuder le scaphoïde et de libérer le premier cunéiforme, en coupant son

•222 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ligament interoseux. On extrait ces deux os en ayant soin d'achever de les dépouiller à leur face profonde à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davier-érigne. On extrait ensuite le second cunéiforme, qu'il faut aborder par la troisième incision pour le dégager de ses adhérences superficielles et interosseuses. On attaque alors le cuboïde, qui présente souvent le plus grand obstacle à cause de son emboîtement entre le cinquième métatarsien et le calcanéum

Fig. 73. — Tarsectomie antérieure totale. Le pied droit opéré depuis huit ans rend les mêmes services que le pied sain.

et de la difficulté de dépouiller sa face profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Cet os enlevé, il ne reste que le troisième cunéiforme, qu'on attaque par la troisième incision et qui ne tient plus guère que par ses ligaments plantaires.

Troisième temps : Toiletle de la plaie ; abrasion des surfaces articulaires anlérieiire el postérieure. — Drainage. — 11 est rare qu'il ne soit pas resté de débris osseux adhérents au périoste ou des lambeaux de cartilage. On vérifie toute la surface de la plaie, et on abrase avec la curette tout ce qui parait fongueux. On cautérise au Paquelin s'il reste des points suspects, et l'on passe transversalement un drain d'un côlé à l'autre. Pansement antiseptique, attelle plâtrée postérieure immobilisant la jambe et le pied.

Chez les enfants, il faut, comme nous l'avons rappelé souvent à propos des diverses résections, conserver les }>ortions cartilagineuses périphériques, le tubercule du scaphoïde en particulier. Ces portions cartilagineuses non encore ossifiées sont généralement indemnes et sont de précieux éléments pour la reconstitution du tarse.

Traitement posTOPÉRATomE. — Les suites sont en général des plus simples; le drainage s'oppose à l'infection, et l'attelle plâtrée, immobi* lisant dans une extension relative le segment antérieur du pied, prévient les douleurs.

En enlevant l'appareil, on trouve le piedavecune forme spéciale qui ne s'était pas produite immédiatement après l'opération. Ollier l'appelle pied en patin ou pied convexe : la voûte plantaire est remplacée par une convexité. Le squelette du pied étant interrompu est

l'orme de deux segments, Fuii postérieur, l'autre antérieur. Le segment postérieur, représenté par le calcanéum, subit l'action du tendon d'Achille, qui abaisse la grande apophyse du calcanéum, tandis qu'il élève l'extrémité postérieure ; le segment antérieur, représenté par les métatarsiens, subit l'influence des extenseurs, ce qui le fait basculer en sens inverse : il en résulte que les deux segments tendent à faire saillie du côté de la plante du pied.

Des lavages antiseptiques faits par les drains transversaux et des cautérisations au nitrate d'argent dans les points suspects, le port dune attelle plâtrée, permettent de prévenir la repullulation fongueuse et les déviations secondaires. Peu à peu la voûte plantaire se rétablit, le pied redevient solide ; bientôt le sujet pourra commencer à marcher. Là encore il ne faut pas se hâter de supprimer le drainage, sous peine de voir la récidive se montrer.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — L'cxamcn de nombreux sujets ayant subi la tarsectomie antérieure totale nous permet d'appuyer encore, s'il est possible, les conclusions contenues dans le travail de Chobaut ; les résultats orthopédiques et fonctionnels sont des plus satisfaisants- Au point de vue de l'état général, nous avons pu constater l'heureuse influence exercée par la suppression de foyers fongueux, douloureux, clouant les malades au lit ou tout au moins à la chambre : jamais nous n'avons observé de poussées de généralisations postopératoires.

A vrai dire, cette dernière n'est à craindre (jue dans ces cas limites où l'on hésite entre l'amputation et une opération conservatrice : mais alors il f<ail pencher pour le sacrifice du pied pliilôt ([ue pour une tarseclomie. Habituellement, chez des sujets encore jeunes, sans tuberculose pulmonaire, on note une améliorât ion de la santé, surtout si l'on a eu soin de soumettre l'opéré à lui traitement général et à l'aération : l'augmentation de poids, coïncidant avec la récupération de la vigueur, l'aspect, sont autant de preuves de l'heureuse influence de l'intervention.

Quant aux résuliuls locaux, on peut dire qu'ils se rapprochent de la perfection. Le pied opéré est plus court et plus large : le raccourcissement s'expli([ue facilement par la perte de substance du squelette ; quanta l'augmentation de largeur, elle est souvent plus apparente que réelle ; l'organe paraît plus gros que son congénère en raison de la diminution de longueur qu'il a subie. Quand l'élargissement existe, il i)araît tenir à une abondante formation de tissu fd^reux autour de l'articulation nouvelle.

La pièce recueillie sur un opéré d'Ollier peiiiiel de se reiuire compte delà constitution de la néarthrose (fig. 7i). 11 n'y avait pas eu de repi'oduclion, ni osseuse, ni ostc'olibreuse, des os enlevés. On ne constate dans les l»ourri'h'ls cjui unissent les (»s,('l où il clait impossible de retrouver les ligaments spc-ciaux de fliaque ait iculalion. au-

224 MICHEL GANGOLPHE.— ARTHRITES TUBERCULEUSES.

cuii noyau osseux. La lète de Tastragale est unie par des adhérences fibreuses aux deux premiers métatarsiens.

La voûte plantaire ne se reforme jamais complètement : mais peu à

Fig.. 74. — Pièce recueillie sur un anciea opéré.

peu le pied en patin (Ollier , ou pied convexe, tend à faire place à un pied concave, cambré légèrement.

Les empreintes plantaires prouvent que le pied est plus court, paraît plus large, et que le talon presse plus largement sur le sol que du côté sain; lavant-pied est exactement dans Taxe normal; au lieu de la tète du cinquième métatarsien, c'est sa base qui s'appuie le plus sur le sol : le bord du premier, toujours affaissé, se retire ensuite, et cest alors la tète (jui sert de point dappui.

Les fondions d'un pareil pied sont excellentes. Il est très solide; les deux segments, fortement unis par des trousseaux fibreux, n'offrent que des mouvements obscurs, si bien que les opérés peuvent marcher sans cannes, sans souliers spéciaux, et faire jusqu'à 30 kilomètres par jour : au bout dun temps plus ou moins long, ils peuvent se soulever sur la pointe du pied opéré et sy tenir même pendant quelques secondes. En somme, la marche, la course, les métiers pénibles leur sont permis.

OSTÉOARTHRITES TUBERCULEUSES

TARS0-:\IÉTATARS1EXNES, MÉTATARSO-PHALAN-

GIENXES, PHALAXGIEXNES.

Considérations anatomiqiies. — Quelques considérations anatomiques et physiologiques, fort brèves, sont nécessaires au début de ce chapitre.

On sait que les quatre derniers métatarsiens se développent par deux points dossifîcation : un primitif pour le corps et l'extrémité tarsienne, l'autre secondaire (qui disparaît vers dix-sept ans) pour

rextrémité phalangienne. Le contraire a lieu pour le premier métatarsien : c'est à son extrémité postérieure que se trouve le point d'ossification complémentaire. Aussi le considère-t-on comme la première phalange du gros orteil. Par le fait de cette disposition du cartilage de conjugaison, on peut prévoir que, chez les jeunes sujets, tout au moins, les lésions de la partie antérieure de l'os n'auront pas de tendance à se propager en arrière ; articulé avec un seul os, le premier cunéiforme, il existe une articulation parfaitement isolée, contrairement à ce qui a lieu pour l'articulation du deuxième et du troisième métatarsien, dont la synoviale commune envoie des prolongements entre les os de la rangée antérieure du tarse et communique avec celle des articulations scaphoido-cunéennes. Du côté de son extrémité antérieure, en raison de l'absence du cartilage de conjugaison, on note souvent l'envahissement de l'articulation métatarsophalangienne. A lui seul, il forme enfin la presque totalité du point d'appui antérieur du pied ; aussi est-ce k juste titre que l'on peut envisager le premier métatarsien comme constituant un « segment pathologique >> assez nettement séparé du reste du pied. Voici sommairement énoncées les conclusions contenues dans une thèse que j'ai inspirée (1) :

Après le calcanéum, le premier métatarsien est, de tous les os du pied, le plus fréquemment atteint d'ostéite tuberculeuse.

Chez l'enfant, il serait même plus fréquemment envahi que le calcanéum. La tuberculose du premier métatarsien est avant tout une affection de Tenfance.

Le plus ordinairement, le premier métatarsien est envahi dans sa plus grande étendue par une ostéomyélite tuberculeuse. Sa caractéristique est de rester localisée, de ne manifester aucune tendance à envahir le tarse, de ne dépasser ([ue très rarement l'interligne de Lisfranc.

La lésion locale est ordinairement très bénigne. Imj)ortance capitale du traitement général. Caulérisalion, évidement chez l'enfant.

Chez l'adulte, préférer les opérations régulières, résection des deux tiers antérieurs ou postérieurs le plus souvent.

Si Ion peut, hémi-rcseclion longiliulinale en conservant lonic une tranche d'os long connue attelle.

Le cinquième métatarsien est, après le premier, celui ((ui a le plus d'importance au point de vue de la constilulion du pied. Son extrémité antérieure, son bord externe constituent le i)ilier antéro-exlerne de la voûte plantaire. Son extrémité posléricure.possède une synoviale commune avec celle du (piatrième et s'articule comme elle avec le cuboïde ; mais il y a indépeiulance anatomitiue avec les autres synoviales tarsiennes.

(1) Maisonneuve, Thèse de Lyon, 1904, 1905, n° 1093,

Chirurgie. VIII. 13

226 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Ostéoarthritetarso-métatarsienne du premier niétalarsien (fig. 75).

— Que le premier cunéiforme soit le point de départ de la lésion articulaire, ou que ce soit Textrémité postérieure du premier, nous ferons simplement remarquer que larthrite tarso-métatarsienne est moins fréquente que la métatarso-phalangienne. La tuberculose passe facilement <le la diaphyse à l'extrémité antérieure et même à la première phalange du gros orteil ; il ne peut en être de même en arrière.

Fig. 75. — Pied^droit : Résection des quatre cinquièmes postérieurs du premiermétatarsien. — Pied gauche : Ablation de l'astragale (néarthrose mobile).

Le carlilage de conjugaison est un isolant qui "peut, pendant un certain temps, jouer le rôle de barrière.

Quand le métatarsien est en cause, outre la tuméfaction de la jointure malade, la présence de fongosités, on observe la tuméfaction fusiforme, Tépaississement de Tos. Les téguments sont envahis, des abcès, des fistules se développent : parfois l'inoculation secondaire de la peau provoque des ulcérations sur lesquelles Ollier a depuis longtemps attiré laltention (1). C'est sur le dos du métatarse que l'on observe ordinairement ces ulcères tuberculeux.

Les troisième et quatrième métatarsiens, par leurs connexions synoviales, dépendent, en quelque sorte, du tarse. Ce n'est plus maintenant la crainte de l'infection opératoire qui rend nécessaire la connaissance des rapports des synoviales, l'asepsie nous mettant en général à l'abri des complications. Par contre, au point de vue qui nous occupe, il est important de ne pas les ignorer.

La tuberculose siège-t-elle dans les articulations tarso-méta tarsiennes du premier ou du cinquième, ou du quatrième métatarsien, on peut se contenter d'une intervention limitée.

(1) Ollieu, Résections, t. III. — Adénot, Congrès de chir., 1893.

S'agit-il (lu deuxième et du troisième, Tablalion de la plupart des os du tarse antérieur peut s'imposer.

En thèse générale, les interventions seront exceplionnellcs et toujours économiques dans lu Jeunesse, plus larges chez Fadulte. Il importe de conserver autant que possible les points d'appui normaux de la voûte plantaire. La résection partielle ou totale du cinquième ou du premier métatarsien nous a donné de bons résultats.

Quant aux arthrites phalangiennes liées au spina ventosa, elles comportent chez l'enfant l'emploi du fer rouge, de la curette et du drainage; chez l'adulte, le plus souvent, l'amputation.

RAPPORTS DES LESIONS ARTICULAIRES AVEC d'aUTRES MANIFESTATIONS BACILLAIRES.

Indications thérapeutiques. — Ce serait sortir du cadre de cet ouvrage que d'insister trop longtemps sur les rapports des lésions articulaires avec d'autres manifestations bacillaires et les indications thérapeutiques qui en découlent. Aussi bien, nous avons, chemin faisant, rà et là, à propos de chaque tumeur blanche en particulier, énoncé les idées que nous nous sommes faites sur ce point.

Cependant, pour tous ceux qui croient, comme nous, que la chirurgie ne doit pas se borner à la médecine opératoire, ce qui suit ne paraîtra pas hors de propos.

Nous examinerons successivement les rapports de la tuberculose articulaire avec celle des dilïérents appareils : respiratoire, digestif, urinaire, lymphatique, locomoteur. Cette division a simplement pour but de classer, j)ar séries, les questions à résoudre.

A. Rapports de la tuberculose articulaire arec les lésions de l'appareil respiratoire. — Nous avons très souvent retrouvé la pleurésie dans lesantécédents de nos arthropa thés: environ dans un tiers des cas.

Tantôt elle a été comme le premier et seul indice d'une infection restée très modérée ; tantôt elle a précédé seulement de quelques jours l'apparition d'autres localisations osseuses ou articulaires.

C'est donc au déclin d'une pleurésie ou parfois plus ou moins longtemps après (huit, dix ans et davantage) que peuvent se développer les symptômes ostéo-articulaires.

L'existence d'une pleurésie récemment guérie doit rendre extrêmement prudent.

A litre préventif, nous conseillons, dans les cas d'entorse, chez des sujets ayant eu une pleurésie, un repos prolongé et le: traitement général; il m'a semblé, en elTet, que, dans ces conditions, l'action path()géni(pie du traumatisme, du surmenage, était assez nette.

Au point de vue thérapeutique, vous éviterez jusqu'aux manoeuvres sanglantes, a fortiori les curettages, (|ui pourraient contribuer à mobiliser les éléments infectieux.

228 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Quant aux opérations proprement dites: résections, amputations, il ne pourra en être qvieslion que beaucoup plus tard, etcela à cause deTanesthésie et du choc opératoire.

La coexistence de lésions pulmonaires doit nous conduire à amputer au membre inférieur^ à amserver en général au membre supérieur. La résection du genou, Tastragalectomie, les tarsectomies ne sont pas de mise; il faut amputer. On peut voir alors de vraies résurrections.

Je n'ai jamais amputé au membre supérieur, sauf })ourla tuberculose du poignet.

Épaule et coude peuvent donc être réséqués, à litre d'opération de soulagement.

B. Rapports de bi tuberculose articulaire arec les lésions de l'appareil digestif. — Nous avons rarement observé de telles complications cliniques ; elles revêtaient une telle gravité que nous nous sommes borné à un traitement général associé à l'immobilisation.

Quand le péritoine est seul touché, s'il s'agit de sujet jeune, on peut espérer obtenir la guérison. Je l'ai vue survenir chez un adulte, ancien réséqué du poignet. En règle générale, il faudra se préoccuper d'abord de relever l'état général et n'intervenir qu'avec la plus grande prudence.

' C. Rapports de la tuberculose articulaire avec les lésions de l'appareil urinaire. — Nous avons bien souvent rencontré la coexistence des lésions susdites.

Si l'apparition d'une épididymite modifie peu le tableau clinique et n'influe pas sensiblement sur nos décisions, il n'en est pas de même quand il s'agit de lésions vésicales ou rénales.

Les premières, par les douleurs dont elles s'accompagnent, contribuent à débiliter le patient et hâtent une issue fatale.

L'arthropathie passe tout à fait en seconde ligne; l'immobilisation et les autres moyens non sanglants conviennent seuls, en général, à ces cas particulièrement graves.

S'agit-il de pyonéphrose tuberculeuse, onpeut espéierdemeilleurs résultats. Ceux que nous avons obtenus par la néphrectomie sont tellement consolants que nous n'hésiterons pas à pratiquer tout d'abord une néphrectomie, dans le but de relever l'état général et de pouvoir ensuite conseiller au convalescent le traitement de la jointure malade.

Bien entendu, il faudra envisager surtout ici, comme pour toutes les lésions viscérales, l'indication vitale ; amputer au membre inférieur, réséquerau membre supérieur.

Les lésions des capsules surrénales contre-indiquent évidemment toute intervention.

La maladie d'Addison s'accompagne, comme je lai vu, d'une mort ri\\)'u\(\

D. Rapparia de la luherculase arliciilaire avec les lésions de l'appareil hjmphatifpie. — 11 y aurait beaucoup à dire sur cette question. Depuis près de vingt-cinq ans, je n'ai cessé d'appeler l'attention sur la généralisation halive parla voie lymphatique des lésions osseuses ou articulaires; l'adénopathie est la règle dans ces cas.

Aussi, lorsque l'École allemande, Albert notamment, combattait les résections et les autres moyens conservateurs préconisés par l'École lyonnaise, les considérant comme insuffisants, et opposait l'amputation comme seul moyen radical, il me fut facile de prouver l'inexactitude de cette théorie.

Du moment où les ganglions inguinauxsont lésés dès le débuld'un spina ventosa du gros orteil, par exemple, on ne peut considérer même l'amputationde jambe comme radicale. Au surplus, n'est-ce pas l'évidence que toute localisation périphérique osseuse articulaire est d'abord le fait d'une infection primitive par voie sanguine.

Maintenant que tous les chirurgiens sont d'accord pour ériger en principe les méthodes conservatrices, il est bon de rappeler que nous avons dû lutter pour défendre ces idées réputées alors comme rétrogrades, dominantes aujourd'hui dans la patrie même de ceux qui les avaient le plus attacpiées.

Lesobservations sur lesquelles je m'appuyais étaientsoigneusement triées.

Tout d'abord : 1° J'avais laissé de côté toutes celles dans lesquelles les sujets avaient eu des adénopathies, suppurées ou non, en tout cas apparentes, ailleurs que dans la région anaiomiquc correspondant à la lésion osseuse ou articulaire ;

2° J'avais éliminé également les cas où des abcès des trajets fistuleux, ulcérations ou simplement des pointes de feu, des révulsifs, pouvaient être considérés comme ayant ouvert la voie à une infection banale ;

3° Seuls étaient retenus comme démonstratifs les cas vierges de tout traitement local, de fistules, d'ulcérations, etc.

4" J'avais pu faire plusieurs autopsies au cours desfjuelles l'examen

des ganglions des régions symétriques m'avait démontré l'existence

de lésions tuberculeuses seulement du côté où. siégeait rostéoarthrite.

Ainsi documenté, il m'était possible de soutenir que, à tout

prendre l'amputation n'était pas ])lus radicale qu'une résection.

Je signalais également le parti (pie l'on pouvait tirer delà constatation de cette adénopathi(; au point de vue diagnostic^ (hmsles cas douteux, au dt''but, par exenq)Ie.

Neuf fois sur dix, le sujet ignore que ses ganglions épitrochléens,

axillaires ou inguinaux, sont tuméfiés, tan! l'indolence est hal»iluelle.

Recherchez de parti pris l'adénopathie, elle est constante : on |>eu(

même dire qu'f//e se retrouve peut-être plus frcipwnuncnt en clinique

dans la luherculosc que dans le cancer.

230 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TIBERCULEUSES.

Heureusement que sa valeur pronostique est douteuse. Il est inutile de vous préoccuper spécialement de cette adénopathie au point de vue opératoire.

J'ai bien enlevé quelques ganglions épitrochléens chez des réséqués du poignet, mais je suis davis de n'y pas toucher.

L'adénopathie rétrocède spontanément sous linfluence de lamélioration progressive de Tétat local et général.

Gommes sous-cutanées. — On peut observer sur le trajet des lymphatiques ou même en dehors de ceux-ci devéritables gommes tuberculeuses aboutissant à la formation d'abcès froids plus ou moins volumineux, à tendances ulcératives.

Ponctionnez; au besoin incisez, curetiez, et cautérisez ces foyers; la guérison s'effectuera en général facilement, surtout chez les jeunes sujets soumis à un traitement général.

E. Rapports de la tuberculose articulaire avec les autres localisations bacillaires de l appareil locomoteur (os, articulations, gaines tendineuses, muscles...). — On peut observer l'apparition simultanée de la tuberculose sur les diverses parties de l'appareil locomoteur : os, arlicvdations, gaines tendineuses et muscles, et cela, souvent, en dehors de toute lésion pulmonaire ou viscérale apparente. Cette forme de tuberculose chirurgicale est particulièrement fréquente chez l'enfant. Le traitement général d'abord, l'immobilisation, quelques opérations économiques feront la base de la thérapeutique. S'agit-il de menues lésions {spina ventosa) associées à des tumeurs blanches du coude, du poignet, de l'épaule, le pronostic sera beaucoup plus bénin que s'il s'agit, bien entendu, de l'association d'un mal de Pott et de plusieurs arthrites intéressant les hanches, le genou.

Là encore, on a tout à espérer, à la condition de pouvoir placer l'enfant dans un milieu propre à obtenir une guérison.

Il me suffira de citer un fait particulièrement démonstratif : .lavais ordonné le repos horizontal, limmobilisation, à un enfant de huit ans à cause de douleurs rachidiennes que j'attribuais à un mal de Pott à forme aiguë : les parents recoururent à d'autres praticiens, qui conseillèrent le massage général. Le résultat fut désastreux ; toutes les grandes articulations des membres supérieurs et inférieurs ainsi massées furent prises, et dix-huit mois plus tard, l'enfant succombait.

Il semble bien que, dans ce cas, le massage et les mouvements aient été une cause de généralisation.

Tandis que certains sujets présentent de multiples localisations sans fièvre bien appréciable, il en est d'autres chez lesquels uneplcurésie, une pseudo-fièvre typhoïde, parfois les deux, ont marqué l'envahissement de l'organisme. C'est ce que j'ai vu à plusieurs reprises chez des jeunes gens.

A coup sur, le pronostic est singulièrement aggravé par suite du défaut de résistance du sujet.

L'indication principale est de relever la santé générale et d'attendre que l'état infectieux sous le coup duquel se trouve le sujet ait à peu près disparu. L'abstention opératoire sera donc plutôt la règle ; on devra se méfier des éclosions successives, ménager ses ressources et saisir le moment propice.

Sauf pour le membre supérieur, les résections nous paraissent ordinairement contre-indiquées. Une tumeur blanche du pied ou du genou nécessite le plus souvent l'amputation : mais, là encore, tout est relatif.

Il est parfois bien difficile de prendre une détermination ; je dirai cependant qu'il est bien chanceux de faire, par exemple, une résection du genou chez un sujet ayant en môme temps un mal de Pott et d'autres localisations moins importantes. En semblable occurrence, j'ai fait, à diverses reprises, avec succès, l'amputation de cuisse.

S'agit-il de tumeur blanche des articulations du membre supérieur, réséquez, et vous pouvez obtenir de bons résultats.

Ètes-vousenprésence d'arthrites multiples des deux membres inférieurs, genou, cou-de-pied : réséquez pour le genou ; amputez s'il s'agit du cou-de-pied.

Toutes choses égales d'ailleurs, la résection du genou donne plus facilement de bons résultats qu'une astragalectomie ou une tarsectoniie.

Il est des cas où l'on se rend bien compte des services inappréciables que rend la chirurgie conservatrice : tel celui dune jeune fille à laquelle je réséquai le genou droit et qui, trois ans plus tard, ayant repris ses occupations, fut atteinte d'une coxalgie gauche.

Ollier (1) a consacré quelques lignes à ce point si intéressant et si peu étudié encore : « Chez un jeune enfant auquel nous avions fait une abrasion articulaire du genou avec avivement superficiel du condyle, nous fûmes témoin, cinq semaines après cette opération, qui avait eu les suites immédiates les plus simples, d'une invasion subite de l'articulationde la hanche. Un volumineux abcès paraissait s'y être formé dans l'espace de quaranle-huil heures. Nous réséquâmes immédiatement la hanche (résection intra cervicale), et le malade guérit, et beaucoup plus tôt de la hanche que du genou.

La résection de l'extrémilé svq)érieure du fémur fut rapidement suivie de cicatrisation, tandis ({ue l'opération économique laissa persister une suppuration du genou, qui, onze mois plus tard, nécessita la résection lypi(iue, sans remonter cependant au delà du cartilage de conjugaison. F. Bœckel a pratiqué la résection (h; la

(1) Oi-LiER, Des résections simultanées ou successives de la hanche ut du genou, t. III, p. 2'J7.

hanche dix-sept jours après la résection du genou, du même côté. Son malade guérit parfaitement. »

De mon côté, j'ai Aiit successivement la résection du coude et celle du genou ; la résection de l'épaule et celle du genou ; la résection du poignet et l'amputation de cuisse ; la résection de l'épaule et 1 amputation de cuisse. Il m'est arrivé de réséquer les deux ge-

Fig. 76. — Résection du genou droit et de l'épaule droite.

noux chez une jeune fille qui fut atteinte dix ans plus tard de tuberculose des voies urinaires. Le sujet dont nous donnons la photographie ci-dessus était entré dans mon service environ dix-huit mois après le début presque simultané d'arthrites fongueuses de l'épaule droite et du genou droit. L'état général n'était pas très satisfaisant, mais l'apyrexie était complète ; les poumons paraissaient intacts. Je pratiquai successivement, il y a cinq ans, la résection de l'épaule, puis celle du genou. '

Parfois, la multiplicité des localisations est telle que je comparerai volontiers cette profusion de lésions osseuses, articulaires, sous-

ciilant'es, avec abcès, à de la morve chronique ou h de la pyohémie. Si le sujet est jeune, il peut certainement guérir: maintes fois nous avons vu réussir le traitement général aidé de quelques ponctions ou cautérisations.

C'est bien dans ces cas que l'on peut mesurer toute la difîérence qui existe dans l'évolution et le pronostic, suivant qu'il s'agit d'enfants ou d'adultes. Chez ce dernier, ce sont encore ces moyens qui devront être mis en usage ; mais le résultat sera toujours aléatoire ; au surplus, la gravité de la situation est telle, trop souvent, qu'il ne peut être question d'opération.

Lasituation esttoutautre lors de polyarlhriles chroniques d'emblée.

Remarquables par leur indolence, leur multiplicité, elles doivent, en général, être traitées par les moyens orthopédiques, nullement d'une façon active; leur tendance à la guérison ou du moins à persister sans aggravation si on ne les malmène pas constitue, aussi bien que leur multiplicité, un argument décisif en faveur de l'abstention opératoire.

Néanmoins, on peut être conduit à intervenir si l'une quelconque des jointures lésées est le siège d'une poussée fongueuse.

Les lésions des muscles, tendons, gaines tendineuses, bourses séreuses, ordinairement secondaires, plus rarement primitives, ont été étudiées, surtout à l'occasion des arthrites du cou-de-pied et du poignet.

Nous n'avons rien à ajouter ; rappelons seulement que nous avons signalé la coexistence de la polyarthrite tuhercalciise chronique (F emblée (1) avec des polysynovites tendineuses.

En pareille occurrence, nous conseillons de respecter les localisations articulaires et d'opérer seulement les synovites tendineuses à grains riziformes du poignet spécialement.

L'intervention est de gravité nulle et préserve ou même restaure les fonctions des doigts.

(1) ViANNAY, Lyon méd., 1903.