TUMEUR BLANCHE SOUS-ASTRAGALIENNE

Nous désignons sous le nom de tumeur blanche fious-astragalienne une localisation spéciale de la tuberculose qui, ayant débuté par lastragale ou le calcanéum, a envahi isolément ou simultanément les articulations sous-astragaliennes antérieure et postérieure.

En dehors d'une thèse intéressante, inspirée par M. Gross (1), et des recherches de M. Rôhmer sur les empreintes plantaires, le travail le plus complet sur les ostéites du pied est celui d'Audry (2). Cet auteur étudie, d'après des documents recueillis à la clinique d'Ollier, les manifestations ostéoarticulaires de la tuberculose, depuis les épiphyses inférieures du tibia et du péroné jusqu'aux phalanges inclusivement. Mais l'étendue du sujet ne lui permet pas d'insister suffisamment sur les diverses formes de lésions sousastragaliennes, leurs signes cliniques et notamment les indications thérapeutiques spéciales qui découlent d'un diagnostic précis. Elles n'ont pas été l'objet de travaux spéciaux à l'étranger. Kœnig ne considère l'envahissement des sous-astragaliennes que dans son association avec les lésions de la tibio-tarsienne. Yolkmann, Neuber, Mûnch admettent implicitement l'existence de ces lésions isolées; mais, pour eux, tout l'intérêt de la tuberculose ostéo-articulaire vient de l'ostéite, et ils ne se préoccupent nullement d'individualiser ces localisations.

En somme, l'ostéotuberculose des articles sous-astragaliens, connue, signalée dans ses grandes lignes, ne possède pas cependant, aux yeux des auteurs, des attributs suffisamment caractéristiques pour mériter une place distincte.

Nous pensons, au contraire, que ses lésions, ses symptômes et la thérapeutique qui leur est applicable, justifient la création d'une nouvelle variété de tumeur blanche du pied (3). Les travaux de notre maître Ollier, notamment ceux qui concernent la tuberculose du tarse, nous ont

(1) GuYOT, Thèse de Nancy, 1877.

(2) AuDRY, loc. cit.

(3) DupoND, Tumeur blanche sous-astragalienne, Thèse de Lyon, 1895.

montré les avantages qu'il y avait à les dissocier, en les groupant, des lésions jusqu'alors englobées dans une symptomatologie et une thérapeutique communes et mal définies. La tarsectomie antérieure totale, opération typique, bien réglée, fournissant d'excellents résultats définitifs, apparaît maintenant comme l'intervention de choix dans les affections du tarse antérieur (scaphoïde, cuboïde, cunéiformes), et mérite de prendre place à côté de lastragalectomie.

Nous dirons volontiers, en schématisant, que l'ostéotuberculose du pied est, dans l'immense majorité des cas, justiciable de deux opérations, Vastragalectomie pour le tarse postérieur^ la tarsectomie antérieure totale pour le tarse antérieur. Les faits que nous avons publiés viennent à l'appui de cette thèse. En insistant aussi longuement sur la nécessité d'étudier isolément la tumeur blanche sous-astragalienne, nous n'avons pas eu simplement pour but de créer un terme nouveau ; nous avons voulu attirer l'attention sur cette localisation de la tuberculose, ses symptômes, et prémunir le chirurgien contre l'inefficacité des opérations partielles.

On nous permettra de ne pas insister longuement sur les données d'anatomie normale ; rappelons seulement que l'articulation astragalocalcanéenne postérieure est séparée de l'antérieure par un ligament interosseux très puissant. Formé de trousseaux fibreux en lamelles éparées par du tissu adipeux, il a été heureusement comparé par Poirier à une « double haie fibreuse dont chaque feuillet confine à chacune des deux articulations astragalo-calcanéennes ». Nous souscrivons à l'opinion d'Audry, qui le regarde comme constituant une orte de pédicule vasculaire, suivant lequel filent volontiers les fongosités venues de l'astragale et du calcanéum. 11 en résulte que les deux articulations peuvent facilement être envahies simultanément. La synoviale aslragalo-calcanéenne postérieure communique quelquefois avec le cul-de-sac postérieur de la libio-tarsienne.

La synoviale astragalo-calcanéenne antérieure est commune avec aslragalo-scaphoïdienne. Notons enfin les rapports de voisinage que présentent cc^ articles avec les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun, fléchisseur propre du gros orteil, en dedans, et ceux des péroniers en dehors. Comme on le sait, les mouvements de latéralité, ou d'adduction et d'abduction du pied, se passent surtout dans les sous-astragaliennes ; ceux de torsion ou de rotation autour d'un axe antéro-postéricur ont pour siège principal l'articulation médio-tarsienue et en particulier l'aslragalo-scaphoïdieiuie. Ces notions sommaires suffisent pour éclairer certains points de la symptomatologie et de l'évolution delà tumeur blanche sous-astragalienne.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous basant sur l'examen des pièces observées à la clinique du profess<Hir 011i(>r, ou recueillies au Chirurgie. VIII. 14

210 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

cours de nos opérations, nous distinguerons trois variétés de lésions sousastragaliennes :

1° Une tumeur blanche double, dans laquelle les deux articulations postérieure et antérieure (astragalo-scaphoïdienne comprise) sont envahies ainsi que le sinus du tarse ;

2° Une tumeur blanche postérieure isolée (fig. 63 1 :

3° \}nG tumeur blanche antérieure, qui s'accompagne fatalement de tuberculose de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

Le point de départ, osseux le plus souvent, peut être synovial,

Fig. 63. — Tumeur blanche sous-astragalieune postérieure. — Cette pièce peut servir de type ; les lésions étaient exactement limitées à l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure.

mais ce n'est pour nous qu'une hypothèse. Le calcanéum étant de tous les os du tarse le plus fréquemment atteint, on comprend que, si l'ostéite siège dans les couches supérieures du calcanéum, les fongosités viennent s'épanouir dans les sous-astragaliennes. Suivant que le foyer primitif occupera le corps de l'os, ou sa petite apophyse, il pourra donner naissance à une tumeur blanclie antérieure ou postérieure, isolée au début, mais susceptible d'envahir les deux articles à la fois ultérieurement.

L'astragale vient en seconde ligne dans la statistique des localisations de la tuberculose ; le plus souvent, c'est la tibio-tarsienne qui est envahie, la sous-astragalienne restant indemne : mais plusieurs observations publiées par notre élève Dupond se rapportent à des cas où, l'astragale ayant été le foyer primitif, les sous-astragaliennes étaient envahies, la tibio-tarsienne libre.

Comme dans les cas à début calcanéen, on pourra voir se produire les deux formes isolées, suivant que la tète ou le corps delos auront été primitivement atteints, et plus tard la forme double.

Le scaphoïdeest rarement atteint isolément ; une seule fois, sur un opéré d'Ollier, on pouvait se demander s'il n'avait pasété le point de départ de l'arthrite astragalo-calcanéenne antérieure.

Les cas où les foyers tuberculeux se développeul sinnillunément sur deux os voisins ne sont pas fréquents, mais cela est possible ; nous Tavons vu sur l'un de nos opérés.

L'envahissement des grandes cavités voisines est exceptionnel, cependant le cou-de-picd peut être atteint, que l'astragale lui-même ait servi d'intermédiaire entre les deux jointures, ou que l'envahissement se soit fait le long des insertions de la synoviale ou par le tissu conjonetif. Il peut en être de même pour l'articulation calcanéocuboïdienne.

Une particularité intéressante est l'envahissement des gaines tendineuses de la région (péroniers latéraux, jambier postérieur, fléchisseurs) : ces synovites secondaires peuvent être facilement dilTérenciées des synovites tendineuses primitives. Habituellement, les synoviales tendineuses primitivement atteintes par la tuberculose apparliennentà un même groupe anatomique, tandis que, si un foyer osseux est en cause, le processus peut s'effectuer indistinctement et atteindre les gaines plus ou moins éloignées les unes des autres, n'appartenant pas à la même région anatomique.

La coexistence d'une synovite des gaines rétromalléolaires, internes et externes, signifie, neuf fois sur dix, ostéite.

Quant à la généralisation de l'infection tuberculeuse, elle n'offre ici rien de spécial; l'adénopathie inguinale est constante : on {)eut même observer la lymphangite avec ulcérations de distance en distance jusqu'au pli de l'aine.

SYMPTOMATOLOGIE.— Les conditions pathogéniques qui président au développement de la tumeur blanche sous-aslragalienne n'ont en général rien de spécial (hérédité, misère, surmenage); mais nous ne sauriojis passer sous silence le traumatisme, l'entorse, fréquemment notée au début de l'alTection : dans la torsion du pied par abduction ou adduction, les sous-aslragalieunes peuvent être intéressées et l'arrachement ostéord)reux devenir le point de départ de l'ostéoarthrite.

Celle-ci peutresterlatenle ou nes'acom|)agn('rque de phénomènes insignifiants ; mais peu à peu le gonnement périrnalléolaire, ladouleur s'accroissent, ne disparaissent plus par le repos ; le travail devient impossible. Fréquemment, des collections se forment en arrière et latéralement dans les gaines tendineuses internes ou externes ; parfois même cette synovite secondaire est le premier et le principal indice de l'affection. Le sinus du tarse, la région ot^cupée par le muscle pédieux, sont encore un siège d'élection pour ces abcès.

L'examen de malades arrivés à une période déjà avancée permet le plus souvent de constater les signes suivants, dans les cas de tumeurs blanches doubles (sous-aslragalieniics antérieure et posté* rieure) :

212 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Le cou-de-pied, vu par sa surface antérieure, n'est pas déformé, tandis que sur les côtés, au-dessous et en arrière des malléoles, existe un gonflement appréciable, parfois des orifices fistuleux dans les points indiqués plus haut. A la partie interne du pied, la douleur est vive si Ton appuie le doigt un peu au-dessous de la pointe de la malléole tibiale : en arrière, elle se prolonge en contournant le talon suivant un plan horizontal. En dehors, on la retrouve très accusée au-dessous de la malléole péronière et en arrière d'elle, au niveau de l'interligne astragalo-calcanéen, qui est ici très superficiel ; elle existe encore sur le sinus antérieur du tarse : elle est nulle sur toute la partie antérieure du cou-de-pied. Au repos, la douleur disparaît ordinairement ; cependant nous avons vu certains sujets soufl'rir pendant la nuit. La marche esta peu près impossible.

En percutant sur la partie postérieure et inférieure du talon, on détermine une douleur profonde, très vivement ressentie par le malade; on ne peut la rapporter qu'à la transmission du traumatisme aux surfaces articulaires par le calcanéum. Sans doute, ce phénomène existe dans les lésions de la tibio-tarsienne, mais, en l'absence d'autres symptômes du côté de cette dernière, il acquiert une grande valeur diagnostique.

L'étude des mouvements olïre certaines particularités intéressantes. On sait que l'articulation aslragalo-scaphoïdienne est le siège principal de la torsion, tandis que les articulations astragalo-calcanéennes prennent la plus grande part à l'adduction et à l'abduction du pied. Dans la forme double de tumeur blanche, tous ces mouvements sont douloureux et avec une intensité à peu près égale.

Si Ton porte la pointe du pied en dedans ou en dehors, ou si on veut lui faire exécuter un mouvement de rotation autour d'un axe antéro-postérieur, le moindre déplacement obtenu arrache des cris au malade. La flexion et l'extension du pied sur la jambe se font avec la plus grande facilité, sans gène aucune pour le malade. On conçoit que ce contraste frappant constitue un des meilleurs signes de la localisation sous-astragalienne.

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, attiré l'attention sur l'envahissement des gaines tendineuses (des péroniers, fléchisseur commun, fléchisseur propre, etc.). Les fongosités qui les bourrent dessinent ces gaines comme le ferait une injection, et le gonflement fusiforme qui en résulte remonte parfois à une assez grande distance, jusqu'à 10 ou 15 centimètres au-dessus des malléoles. Par elles-mêmes, ces synovites ne gênent guère le fonctionnement du membre, le tendon restant intact au milieu de sa gangue tuberculeuse; mais elles pourraient en imposer pour une aflection isolée en masquant la lésion initiale. Nous avons déjà dit que l'envahissement simultané par des fongosités, des gaines internes et externes, distantes l'une de l'autre et

anatomiquement distinctes, devait appeler Tattention sur leur origine osseuse commune.

La démarche n'a rien de caractéristique; elle se fait en boitant, et plutôt sur Tavant-pied; au lit, la position n'a rien de fixe; cependant Fadduction avec un peu d'équinisme semble plus fréquente que l'abduction.

Rôhmer a étudié les empreintes du pied dans l'arthrite sousastragalienne postérieure : on aurait toujours de l'adduction forcée avec diminution très sensible de la plante sur le graphique. Mais nous ne savons pas ce que donne celui-ci dans le cas de tumeur blanche double ou d'astragalo-calcanéo-scaphoïdienne.

Les symptômes sont un peu modifiés dans les formes isolées, soit antérieure, soit postérieure. Cette dernière s'accompagne particulièrement de gonflement péri et rétromalléolaire, de points douloureux en arrière et en dehors, de synovites secondaires, de douleurs dans les chocs sur le talon; par contre, les mouvements de torsion, d'adduction, d'abduction, la marche sont en général moins doulom^eux. Quant à l'arthrite sous-astragalienne antérieure, ce sont surtout ces derniers symptômes et la douleur à la pression en dedans, au-dessous de la tète de l'astragale, vers la scaphoïde, qui permettront de la reconnaître.

Lésions associées. — Envahissements secondaires. — Bien que la tuberculose primitive des os du tarse postérieur et des articulations sous-astragaliennes ait une tendance assez marquée à rester confinée à cette région, ces barrières anatomiques ne sont pas infranchissables ; de préférence, c'est vers la tibio-tarsienne que les lésions évoluent si l'onn'intervientpas. Plus rarementlesfongositésévoluent vers l'avantpied et notamment vers la calcanéo-cuboïdienne. Faisons remarquer toutefois que l'on voit bien plus souvent l'inverse, c'est-A-dire une tumeur blanche tibio-tarsienne primitive et dos lésions asLragalionnes secondaires.

Chez quelques sujets, nous avons trouvé, comme lésions concomitantes, de la tuberculose pulmonaire, la coxalgie, et enfin chez tous des adénopathies inguinales.

Nous ne pensons pas que le diagnostic puisse prclor à la confusion : la tarsalgie des adolescents est la seule affection qui pourrait peut-être devenir une source d'erreur; rexislencc de l'ail il ude caractéristique (pied plat, valgiis douloureux), l'absence de gonllement, de douleur à la pression et à la percussion sur le talon, d'adénopalhics inguinales, de traces de tuberculose, etc., permettront d'éviter une confusion.

Par contre, il peut être difficile parfois de reconnaître l'intégrité de la tibio-tarsienne. Ce n'est que par l'analyse mélhodicpie dos mouvemenls, des points douloureux, (pic l'on peut y parvonir ilans les cas

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où rœdèmc de voisinage empêche de ce rendre exactement compte du siège du gonflement articulaire.

TRAITEMENT. — Nous reprendrons, à propos des indications thérapeutiques, la distinction si importante basée sur l'âge des sujets. Chez les enfants, les opérations partielles ou même Timmobilisa tion, la révulsion et le traitement général, peuvent suffire, encore qu'ils échouent bien souvent. Chez l'adulte, il faut, le plus tôt possible, recourir au traitement opératoire direct des lésions : est-on en présence d'un tuberculeux pulmonaire fébricitant, l'amputation hâtive s'impose : nous conseillons alors la désarticulation par le procédé de Svme-OUier, ou l'amputation sus-malléolaire à lambeau talonnier.

Les articulations sous-astragaliennes ne sont pas facilement abordables parune résection régulière dans laquelle on voudrait enlever les surfaces articulaires. Comme l'enseigne Ollier, par une incision parlant de la pointe de la malléole externe et se dirigeant transversalement en avant jusqu'au niveau du cuboïde (incision à laquelle on ajoute une petite incision perpendiculaire s'arrêtant en bas à la rencontre du court péronier latéral), on découvre suffisamment l'articulation pour l'abraser, lévider avec la curette et la gouge et la cautériser au fer rouge. Si la lésion s'est étendue vers le bord interne du pied, il faut la découvrir au niveau delà petite apophyse du calcanéum,en suivant et écartant le tendon du jambier postérieur, ou bien en pénétrant d'emblée dans la partie inférieure de l'astragalo-scaphoïdienne, qui n'est que le commencement de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. On peut alors évider à la curette, cautériser au fer rouge, sans léser aucun tendon ou organe important.

Cette opération économique peut suffire dans les ostéoarthrites limitées de Venfance. De même des incisions postérieures, rétro-malléolaires, conduites avec précaution, en dedans surtout, de chaque coté du tendon d'Achille, pourront conduire sur lastragalo-calcanéenne postérieure ; mais on a ainsi un jour restreint, et l'on doit se comporter à l'aveugle.

Annandale a conseillé, pour découvrir le plus largement possible les deux sous-astragaliennes, deux incisions latérales, commençant, l'une externe, à un pouce au-dessus de la malléole et se dirigeant vers le cuboïde en passant sous la pointe de la malléole, l'autre interne, partant de la pointe de la malléole interne et filant le long du bord postérieur du tendon du jambier antérieur. Il rejette ce tendon en avant et écarte en arrière les autres tendons avec le paquet vasculonerveux. Par l'incision interne, il attaque la partie antérieure de la sous-aslragalienne; par l'incision externe, en soulevant les péroniers, il aborde la partie postérieure.

Ollier décrit un procédé pour réséquer l'articulation calcanéoastragalienne postérieure, consistant à enlever dans le calcanéum

un V osseux à base supérieure au moyeu d'incisions latérales donnant deux petits lambeaux triangulaires.

Bien que deux malades (enfants de onze et douze ans), chez lesquels il Ta utilisé, aient guéri, Ollier conclut en disant que la guérison a été très lente et que, sur Tun d'eux, il aurait mieux fait d'enlever en même temps l'astragale.

Nous aussi n'avons pas eu à nous louer des opérations économiques : certains malades guérissent en apparence pendant quelque temps, d'autres gardent des fistules intarissables ; la plupart reviennent avec des récidives qui forcent à opérer largement. On hésite à enlever l'astragale parce que. le cou-de-pied est intact, parce que quelques pointes de feu pénétrantes ou l'abrasion à la gouge paraissent devoir amener rapidement la guérison des fistulettes. Ce sont là des demi-mesures : il vaut mieux iVemblée, et quelle que soit la localisation sous-astragalienne, faire Yastvayaleclomie. On peut résumer ainsi les avantages de cette opération, que nous avons préconisée dans la thèse de notre élève Dupond :

1° Elle supprime un os souvent malade, qui a été parfois le point de départ de la lésion et sur lequel le traitement conservateur n'a aucune chance de réussite ;

•2° Elle ouvre une large voie à l'exploration et aux opérations complémentaires parfois nécessaires, telles que curellage, évidement, abrasion ou ablation d'os, tunnellisation, extirpation defongositésque l'on pourra poursuivre dans tous les recoins;

3° Elle permet, dans le traitement ultérieur, d'agir facilement sur de vastes surfaces (pii pourraient devenir le point de départ d'une récidive.

En somme, l'aslragalectomie parait être l'opération de choix. Les excellents résultats orthopédiques, les avantages qu'elle olTre pour assurer l'ablation complète de toutes les lésions tuberculeuses qui caractérisent les différentes formes de la tumeur blanche sousastragalienne et enOn sa bénignité, sont autant de motifs qui doivent la faire adopter.

Ajoutons qu'elle doit cpudcpiefois être combinée à des opérations complémentaires sur le calcanéum et le scaphoïde. C'est ainsi (pie. dans certains cas, on peut être conduit à labrasion ou à l'ablation simultanée ou isolée du calcanéum, du scaphoïde.

La tarscclomie postérieure totale (ablation du calcanéum et de l'astragale) donne d'excellents résultats.

Et cependant nous pensons que la désarticulation tibio-tarsieune sous-périostéeà lambeau talonnier est préférable, toutes les fois (pie le sujeta dépassé vingt-cin<iou trente ans. CommeleditOllier, le désir de conserver unpiedutile et visible estcertainement un puissantarguuKMil en faveur de lai a rseclomie chez les gens qui peu vent se soigner et (pi i ne sont pasai)pel(''sà mener une vie pénible ; mais il ne faut y souscrire

216 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

surtout pousser le malade dans cette voie quautant que làge du sujet, l'état d'intégrité des organes parostaux (gaines tendineuses) le permettent.

POSTÉRO-TARSECTOMIE TOTALE.

J"ai dit précédemment que Tablation de lastragaleet du calcanéum donnait de bons résultats fonctionnels; cela résulte des faits publiés

Fig. 64."* — TarsectomieTpostérieure^^tolale. Ablation du calcanéum, de l'astragale, de l'extrémité inférieure du tibia. Résultat neuf ans après. Le sujet marche sur la malléole externe ; la radiographie montre que la pointe de la malléole s'est courbée en avant, formant ainsi un véritable plan de sustentation; d'autre part, le péroné hypertrophié assure à peu près seul la solidité de la jambe et supporte le poids du corps.

par Ollier, Cazin, Ménard, etc. Dans une thèse que j'ai inspirée, M. Léothaud s'est occupé de réunir ces cas et d'en rechercher les résultats éloignés (1).

La postéro-tarsectomie trouve son indication principale dans la tuberculose ancienne du tarse postérieur, que le processus soit né dans le calcanéum ou l'astragale (fig. 64 et 65). La plupart des observations paraisssent calquées sur celle-ci, qui nous est personnelle: fillette de dix-neuf ans, malade depuis l'âge de quatre ans; à celte époque, tumeur blanche du cou-de-pied pour laquelle elle est soignée à la Charité (pointes de feu, immobilisation). Au bout de quinze mois, elle rentre dans sa famille, marchant avec plus de facilité.

Au bout de quelque temps, il se forme des fistules qui s'ouvrent et se ferment alternativement; tantôt la malade marche, tantôt elle se sert d'un bâton. En 1892, l'état s'aggrave, les trajets sont ouverts et la suppuration est abondante ; l'impotence fonctionnelle est plus grande que jamais, et la malade marche avec deux béquilles. Au mois d'avril 1896, elle entre dans mon service ; l'état général est mauvais, le

{l\ LtoTHAVD,^ Thèse de Lyon, 1904»

cou-de-pied est le siège de trajets fistuleux multiples situés de chaque côté des malléoles. La suppuration est abondante et fétide. Le 15 mai, j'enlève le calcanéum et l'astragale. En juillet, la suppuration n'est pas tarie; les fongosités ont une tendance extrême à la repullulation; le stylet indique ladénudation du tibia. Le 15 juillet, ablation de Tépiphysetibiale, qui est nettement éburnée, atteinte d'infiltration

Fig. C5. — Tarsectomie postérieure tolule. Abhitluii'du'calcanéum, de'l'astragale, de l'extrémité inférieure du tibia. Résultats neuf ans' après. Nous avons présenté notre opérée à la Société de chirurgie de Lyon 1906 : cette jeune fille marche sans appareil.

puriforme ; la cavité tibiale résultant de l'ablation du séquestre est à parois saines, dures, vasculaires. Cette intervention aies plus heureux résultats. Je conseille le port prolongé d'un tuteur. J'ai recherché cette malade, que j'ai présentée à mes collègues de la Société de chirurgie (1). Voici la photographie prise neuf ans plus tard. Comme vous le voyez, le pied appuie franchement et largement sur le so par la région talonnière ; en touchant, on sent le péroné porter directement sur le sol; c'est la malléole externe qui sert de talon, sa pointe recourbée en avant. Le poids du corps doit i)orter en grande partie sur le péroné, puisque l'épiphyse tibiale a été supprimée. Le pied est à angle droit et àpeuprès immobile, avec un très légerdegré de varus. C(;tte jeune femme travaille debout une grande partie de la journée et porte une chaussure faite par un cordonnier quelconque. Je crois que la postéro-tarsectomie totale restera certainement une opération d'exception : elle devra être pratiquée de préférence entre dix et vingt ans, particuIièrenuMit de dix à quinze ans ; inulih' dans la première enfance, elle sera rejetée chez les sujets adultes t» santé douteuse. Je ne m'attarderai pas à discuter l'opération irrationnelle de VladimirofT-ÎMickulicz, «jui n'aurait jamiis dû être auln^ chose qu'un exercice d'amphithéâtre.

Cl) Soc. de Chir. de Lyon, 1905v

218 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Quantau manuel opératoire, il sera des plussimples. Ordinairement rincision externe d'Ollier en L pour Fablation du calcanéum, une incision au-dessous de la malléole interne permettent d'aborder et d'enlever successivement les deux os. Le port d'un soulier orthopédique s'opposant aux déviations secondaires s'imposera longtemps.

TUMEURS BLANCHES MÉDIO-TARSIENNES-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. — L'anatoraie pathologique des ostéoarthrites médio-tarsiennes ne présente rien de spécial. Il suffît de jeter un coup d'œil sur la figure 66 pour se rendre compte de la facilité avec laquelle l'envahissement peut s'effectuer entre ces diverses jointures. On comprend également la difficulté qu'une brèche, résultant de l'ablation isolée d'un os, peut avoir à se combler.

Nous tenons seulement à insister sur certains caractères cliniques propres à cette localisation.

A début lent, torpide, progressif, la tumeur blanche médio-tarsienne s'installe sourdement et envahit peu à peu les interlignes. L'examen comparé des deux pieds par la palpation sur la face dorsale, sur la face plantaire, l'analyse des mouvements, ont le plus grand intérêt.

Lorsque l'alTectionest arrivée à sa période d'état, onnote surledos du pied la présence d'un co//ier, d'une sorte de 6rotr/e/ correspondant aux interlignes scaphoïdo-cunéens et inlercunécns.

Ce bourrelet est pathognomonique : sa saillie la plus considérable est habituellement en dedans. Le cou-de-pied apparaît nettement libre de toute tuméfaction ; il en est de même pour l'avant-pied.

La concavité plantaire est abolie; les fongosités ontordinairement envahi cette région.

La pression méthodique sur les cunéiformes, le cuboïde, le scaphoïde» est douloureuse, notamment sur le siège initial et prédominant des lésions.

Enfin, si l'on fait exécuter des mouvements au pied, on note : 1° la mobilité complète de la tibio-tarsienne, accusée par la facilité et l'étendue des mouvements de flexion et d'extension; 2° la possibilité d'imprimer des mouvements relatifs de latéralité au calcanéum, ce qui indique l'intégrité des sous-astragaliennes; 3° l'impossibilité de faire exécuter, sans de vives douleurs, des mouvements de rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, ce qui accuse la présence d'une ostéoarthrite de l'interligne de Chopart.

Veut-on faire marcher le malade, l'impotence fonctionnelle apparaît à peu i)rès complète, parfois absolue, avant la période des abcès.

Le développement de ceux-ci, la présence de ganglions inguinaux, l'aspect général du sujet , ne permettent guère la confusion de cette arthropafhie avec d'autres afCections.

TRAITEMENT. — Indications. — Les indications thérapeutiques sont fort analogues à celles qui ont été posées précédemment à propos de la tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne. Mêmes résultais excellents obtenus pendant la première enfance, la simple immobilisation, par rignipuncture Tévidement, la méthode sclérogène.

Fig. C6. — Synoviales articulaires du massif tarsien.

Fig. 67.

Tracé de la quadruple incision.

Aussi ne peut-il être question d'opéralion typique à cette période de la vie. Par contre, chez l'adulte, la difliculté d'obtenir la cicatrisation, lors(pron se borne à enlever un os ou deux, nous conduit à présenter comme opération de choix la larseclomic anléi'ieure totale, ou partielle, d'Ollier.

Tarsectomie antérieure. — Abstraction faite des sujets âgés atteints de lésions viscérales indiquant l'amputation, nous pensons que l'on obtiendra d'excellents résultats foii(li»»nnols tout en se mettant à l'abri des récidives.

Premier temps : Incision de la peau el de la gaine pêriosléocapsulaire. — On fait sur les côtés el le dos du pied quatre incisions cutanées, de 5 à 6 centimètres de longueur, espacées de la manière suivante (fig. 67) : on fait la première incision (1) sur le l)ord interne du pied. Elle commence en arrière du tubercule scaphoïdien et se dirige en avant jus(prun |>eu au delà de rarlicidatiou mélalarsocunéenne. La gaine périostéo-capsulaire est incisif? le long du bord inférieur des os, en passant au-dessus du tendon du jambier postérieur et en suivant loni»itudinalement le nuisclc abducteur du li^ros

(1) On peut (ont aussi I)ieu rdniniencer par le côd'' cxtirnc.

•220 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

orteil. De cette manière, on s'éloigne plus du tendon du jambier antérieur, dont on conserve les expansions fibreuses et qu'on relèvera en haut quand on détachera la gaine périoslique.

La seconde incision longe en dehors le bord externe de l'extenseur propre du gros orteil, pour permettre d'éviter l'artère pédieuse, qui

Fig.