VII. — OSTliOARTHRITES FONGUEUSES DES DOIGTS
Nous avons vu que la résection du poignet comprenait souvent l'abrasion des extrémités des métacarpiens, aussi laisserons-nous de côté létude isolée des arthrites fongueuses de rinterligne carpo métacarpien, à Texception des doigts chefs de file, pouce, index, petit doigt.
1" L'importance physiologique du pouce fait que l'on doit le conserver à tout prix, alors même que l'on serait obligé de sacrifier la majeure partie du premier métacarpien : pour l'index, le petit doigt, leur utilité est moindre, mais la difformité due au raccourcissement consécutif à l'opération est moins grande que pour les doigts du milieu :pour ceux-là l'amputation totale est souvent préférable, bien que l'on doive toujours, au préalable, demander l'avis du malade.
Les affections fongueuses de Varliculation Irapézo-métacarpienne sont tantôt secondaires à une arthrite fongueuse totale du poignet, tantôt consécutives à une ostéite du premier métacarpien.
Le premier cas, le plus fréquent, a déjà été envisagé dans le chapitre précédent: quant au second, il ne se présente pas souvent. C'est particulièrement chez les enfants et les adolescents que le spina ventosa du premier métacarpien est observé : l'affection articulaire est un épisode de cette maladie, sur les caractères anatomifjues et cliniques de laquelle nous n'avons pas à insister. Nous voulons appeler l'attention sur certains détails de thérapeutique, et avant tout sur quelques points d'ostéogénie.
L'extrémité carpienne, trapézienne du premier métacarpien repré ^ sente l'épiphyse de cet os ; c'est donc dans son voisinage immédiat que se trouve la zone fertile de la diaphyse; détruire cette extrémité, c'est s'exposer à un raccourcissement considérable. Pour les quatre derniers métacarpiens, au contraire, la zone fertile est près de l'interligne métacarpo-phalangien.
Les divers modes de traitement en usage dans les cas d'ostéo tuberculose infantile trouvent particulièrement ici leurs indications. Uarthrolomie ignée, les injectionn ivrilanlea, les caulérisalions au^ nitrate cCargent réussissent bien souvent; après l'élimination de séquestres de carie, la cautérisation des trajets fongueux, les plaies se ferment, et chez l'adulte il ne reste quelquefois que des traces à peine ajipréciables de la maladie. Lorsque ces moyens échouent, il faut songer à prati(pier la résection trapézo-métacarpienne ou, plus exactement, l'ouverture de cette jointure avec toilette et extirpation «l'une plus ou moins grande étendue de l'extrémité supérieure du premier métacarpien.
Deux l'o/es permettent d'arriver sur la gaine périostique sans sacri-
Chirursic. VIII. 6 *
82 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
fier aucun muscle ou tendon: ces deux voies ont été indiquées par Ollier : la première est l'espace qui sépare les deux extenseurs propres, le long et le court; la seconde côtoie le bord externe, ou radial, du court extenseur. Pour éviter de blesser la radiale, on ne dépassera pas la saillie du trapèze, ou mieux encore on pourra procéder par la section du métacarpien à sa partie supérieure et la décortication de son extrémité carpienne renversée. L'incision faite suivant lune ou Tautre de ces deux lignes, on dénude le métacarpien dans sa portion malade et on l'enlève à la cisaille. Quant à la résection de l'interligne métacarpo-plialangien, on procédera d'une façon analogue; ou bien, comme nous l'avons fait plusieurs lois, au moyen de deux incisions latérales.
La toilette, la cautérisation, le drainage n'offrent rien despécial.
Quant aux soins consécutifs, il faut savoir que, malgré les tractions faites sur l'extrémité du doigt, on ne peut guère s'opposer au raccourcissement : au surplus, il vaut mieux laisser l'extrémité phalangienne revenir sur elle-même, se consolider, plutôt que de la transformer en une sorte d'appendice trop mobile, inutile ou gênant.
L'opposition du pouce, l'abduction se rétablissent souvent assez bien pour permettre au malade de se servir très utilement de son doigt.
On sait que l'ablation totale du premier métacarpien, proposée par Trocon, ne donne pas toujours de résultats très satisfaisants; grâce à la méthode sous-périostée, on peut espérer en obtenir de meilleurs.
2° Quant aux lésions des extrémités carpiennes des deuxième et cinquième métacarpiens, elles prêtent aux mêmes indications : l'incision dorsale et la décortication au détache-tendon permettront d'enlever les parties malades sans sacrifier ce qui est sain.
Les articulations métacarpo-phalangiennes envahies par la tuberculose nécessitent pour les doigts du milieu, et après échec des moyens conservateurs, l'amputation. Nous avons, dans deux cas, obtenu un bon résultat par l'arthrotomie simple; les extrémités articulaires paraissaient intactes, et nous nous bornâmes à la toilette et à la cautérisation vigoureuse de la jointure. Dans un cas, notamment, les mouvements reparurent en grande partie.
Pour les doigts chefs de file, on peut pratiquer la résection des surfaces malades: souvent l'une d'elles est seide atteinte. Plusieurs fois nous avons, sur l'adulte, fait avec un bon résultat fonctionnel, soit l'arthrotomie ignée seule de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, soit l'ablation d'une certaine étendue du métacarpien.
La fréquence de la guérison des arthrites interphalangiennes chez les enfants, au moyen d'une thérapeutique simple, dispense de recourir à la résection.
L'arthrotomie, la cautérisation réussissent, alors que chez l'adulte elles échouent : il faut donc être conservateur à cette période de la
vie et laisser au second plan la résection; celle-ci hâterait la gucrison, mais pourrait avoir comme conséquence un arrêt d'accroissement considérable. Le cartilage d'accroissement des phalanges se trouvant près de leur extrémité supérieure, on devra éviter autant que possible de le détruire.
Chez Tadulte, la résection interphalangienne peut donner de bons résultats : mais, si les gaines sont prises, les parties molles envahies, il vaut mieux amputer. Nous n'avons jamais fait de résections interphalangiennes chez l'adulte, de crainte d'être obligé de faire plus tard l'amputation; il nous a paru préférable de faire d'emblée le sacrifice du doigt.
Vllf. — SACRO-COXALGIE (1).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On désigne sous le nom de sacro- ■coxalgie la tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque. Signalée parBoyer,qui décrivitle premier la carie scrofuleuse de cette jointure, elle a reçu de Larrey le nom quelle porte actuellement et qui est accepté de tous les cliniciens.
Les travaux de Hahn, Nolhac, Delineau, Boissarie, Hattule, Delens, dont quelques-uns constituent d'importantes monographies, •ont été complétés par les recherches et les publications de Lannelongue, Gouilloud, Pierre Delbet, Weller van Hoock, Ollier, etc.
Les désordres anatomo-pathologiques qui caractérisent la sacrocoxalgie consistent en une destruction, plus ou moins complète, des surfaces articulaires, par le processus tuberculeux. Il ne peut être question ici de variété synoviale; aucun auteur n'a signalé l'intégrité des surfaces osseuses, la synoviale étant seule touchée. En général, les os sont profondément altérés, creusés de cavités tuberculeuses remplies de matière caséeuse, de sérosité purulente, ou tapissées de fongosités. Tantôt des lambeaux de cartilage décollés flottent dans €e détritus sanieux, tantôt même on n'en trouve plus aucune trace.
En raison de la perte de substance subie par le sacrum et l'os iliaque, on note parfois une brèche de '2 à 3 centimètres S(''i)arant ces deux os; la crête iliaque, dans sa partie la plus éloignée, est elle-même comme échancrée. Mais ce qui nous a particulièrement frappé, c'est la fréquence relative de séquestres en grelot du côté tlu sacrum. Cet os présente en effet, assez souvent, des excavations semblables (comme lavait déjà indiqué Lannelongue) à celles qui
(1) BoYER, Traité des maladies chirurgicales, t. III et IV. — Larrey, Clin, chir., t. III, p. 330. — Hattute, Thèse de Paris, 1852. — Delens, Thèse d'agrégation, 1872.
— Weller van Hoock, A nnals of Surgenj, vol. VIII, p. 401, et vol. IX, p. 35-115.
— Walther, Traité de chir., t. VII, p. 418. — Pierre Delbet, Soc. anat., février 1892, et Presse méd., 11 août 1894. — Gouilloud, Ostéites du bassin, Thèse de Lyon, 1882. — Ollier, t. III. — Lannelongue, De la tuberculose vertébrale.^p. 326.
84 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
existent dans les corps vertébraux. Tantôt les parois en sont raréfiées, ramollies par un processus de raréfaction: tantôt elles nous ont paru éburnées par suite d'un travail de défense; au centre de la cavité, plus ou moins mobile, dans celle-ci, en général arrondi, unique, on trouve un séquestre.
Los iliaque est moins profondément altéré; il ne nous a offert que des points A' infiltration puri forme, de nécrose tuberculeuse, plus ou moins étendus, mais sans cavernes notables.
Lorsque l'affection est de date ancienne, elle s'accompagne dune hyperostose plus ou moins régulière des régions adjacentes, saines, du sacrum et de l'os iliaque; la fosse iliaque interne, la concavité du sacrum sont sinon comblées, du moins très réduites. Les ligaments détruits peuvent avoir fait place à des jetées osseuses reliant l'un à l'autre les deux os, ce sont les indices manifestes d'un travail de rt'paration qui, trop rarement, est suffisant pour aboutir alaguérison par ankylose avec soudure osseuse.
Au surplus, il convient d'ajouter que le ligament inlerosseux résiste dans un grand nombre de cas et suffit à maintenir les surfaces articulaires en contact. Quand il est détruit, on peut, comme l'a noté Larrey, observer une mobilité anormale.
En nous reportant aux faits qui nous sont personnels, nous avouons ne r«voir vu que dans un cas d^ostéoartlirite infectieuse suraiguë.
Lannelongue cite un fait de luxation incomplète de l'os illiaque en arrière et en haut.
Abcès. — L'importance des abcès consécutifs à la sacro-coxalgie est telle qu'il importe de leur consacrer un paragraphe spécial.
Erichsen les a distingués en extrapelviens et intrapelviens. Nous adopterons celte classification, en faisant remarquer qu'elle est loin d'être parfaite : telle collectionextrapelvienne a un point de départ intrapelvien et mérite, par cela même, d'être rangée dans celte variété.
a. Abcès extrapei.viens ol' postérieurs. — Provenant de la partie postérieure de l'articulation sacro-iliaque, ces collections peuvent se montrer : 1° à la région lombaire, un peu au-dessus de l'épine iliaque postéro-supérieure, ce qui est assez rare ; 2" au niveau même de l'interligne sacro-iliaque, ce qui est la règle; 3° ils peuvent fuser sous les fessiers, perforer la masse musculaire du grand fessier et arriver sous la peau, ou même filer plus en avant et en bas, au voisinage de la hanche, comme je lai vu; 4° dans d'autres cas, on les a vus descendre au-dessous du pli fessier, à la partie postérieure de la cuisse, jusqu'au creux poplité.
b. Abcès intrapelviens ol" antérieurs. — Associés ou non à la variété précitée, et dans le premier cas la précédant ou non, les abcès intrapelviens sont la conséquence d'un processus atteignant surtout la partie antérieure de l'articulation sacro-iliaque, et nous
ajouterons la partie antéro-inférieure de la colonne lombaire. L'association du mal de Pott lombaire avec la sacro-coxalgie nous a paru s'accompagner non seulement en clinique d'abcès inlra pelviens^ mais aussi de symptômes d'ordre nerveux, sur lesquels nous insisterons ultérieurement.
Bien que ces collections puissent remonter en quelque sorte sur les côtés de la colonne lombaire, elles suivent en général un trajet semblable à celui des vulgaires abcès pottiques. Pénètrent-elles dans la gaine du psoas, elles apparais-ent dans le triangle de Scarpa, au niveau du petit trochanter. Démons (de Bordeaux), Lannelongue les ont vus s'ouvrir dans l'articulation de la hanche et provoquer ainsi une arthrite fongueuse.
Elles peuvent, chez d'autres sujets, filer autour du sciatique et apparaître à la fesse après avoir franchi la grande échancrure : on les voit encore s'insinuer dans le tissu cellulaire périrectal, dans le mésorectum et gagner ainsi le périnée, où elles s'ouvrent et simulent de simples fistules anales.
Le rectum peut être perforé et le pus ainsi que les séquestres être évacués par cette voie.
Lésions de voisinag-e. — Les ganglions voisins, parfois le péritoine (Lannelongue), présentent des altérations tuberculeuses évidentes.
Les veines iliaques peuvent être le siège de thromboses, accusées en clinique par l'œdème des membres inférieurs.
L'artère iliat{ue peut être ulcérée et une hémorragie mortelle enlever le malade (Morrant-Baker).
Notons encore l'envahissement du canal rachidien, déterminant lapachyméningitecaséeuse ou des abcès.
De même les branches d'origine du plexus sacré, au niveau des trous de conjugaison, et le nerf scialique peuvent cire entourés de masses fongueuses ou de collections ossilluenles.
ÉTIOLOGIE. — Nous souscrivons complètement à l'opinion que la sacro-coxalgie est une alTcclion assez rare, principalement clans l'enfance, plus fréquente chez, l'homme, surt(uit de vingt à trcntecin(i ans; mais nous ne pensons pas <jue certaines professions jouent un rôle pathogénique évidcmt. Hahn aurait noté la fréquence relative île cette tumeur blanche chez les lailleurs ; Hattule, chez les jeunes soldats di; l'artillerie, de la cavalerie, etc. Il ne nous semble pas, d'après nos documents personnels, qu'il en soit manifestement ainsi, au moins en ce (jui concerne la pratiijue civile. Nul doute que les secousses résultant de l'exercice du cheval ne soient cependant une cause efficace de localisation pelvienne chez un sujet prédisposé et infecté. Nous pensons ([ue la Irt-ipicnce de la
S6 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
sacro-coxaigie chez les soldats dont parle Hallute, tient à leur âge, de vingt à vingt-cinq ans. Ordinairement, c'est entre vingt et vingttrois ans que Ton observe cette alTection.
Walther fait remarquer, avec juste raison, que la symphyse sacroiliaque, tout en ne jouissant pas de mouvements étendus, est une de celles qui fatiguent le plus, puisqu'elle constitue la voie de transmission du poids du tronc et des membres supérieurs à la base de sustentation, aussi bien dans la station debout que dans la station assise. Ilook, qui est l'auteur d'une importante monographie, insiste sur l'importance du traumatisme comme cause occasionnelle. Ajoutons que Panas, s'appuyant sur lapparition assez fréquente de la sacro-coxalgie pendant la grossesse, note l'influence de celle-ci sur l'état physiologique des articulations pelviennes et sur les localisations infectieuses.
L'ostéogénie nous donne enfin l'explication du développement des ostéites du bassin, en des points variés suivant l'âge du sujet. On sait qu'il y a deux périodes dans le développement du bassin. Dans la première, qui va de la naissance à la puberté, c'est dans la cavité cotvloïde que s'accélère d'abord la soudure des pièces osseuses ; plus tard ce sont les épiphyses marginales qui apparaissent et qui complètent l'ossification pelvienne.
De là la division de Gouilloud en ostkitks prépubertioues, péricotvloïdiennes, intracotyloïdiennes, et en ostéites postplbertioues, qui comprennent les ostéites périphériques, marginales ou épiphysaires, juxta-marginales, juxta-épiphysaires. Chez lesjeunes enfants au-dessous de dix ans, on observe surtout la coxalgie acétabulaire ; chez l'adulte, après vingt ans, on voit la tuberculose se développer à la périphérie du bassin, vers les symphyses sacro-iliaques, à l'ischion, vers les épines iliaques.
SYMPTOMATOLOGIE. — Il est juste de distinguer deux périodes dans révolution de la sacro-coxalgie; la première, plus ou moins insidieuse, précède le développement des collections purulentes; la seconde se manifeste à la fois par les symptômes subjectifs et objectifs, parmi lesquels les abcès.
Premihhe pÉniODE. — Tout à fait au début, ce sont des phénomènes douloureux qui apparaissent, et encore cela est-il inexact pour nombre de cas absolument indolents. Delorme, dans la thèse de Provendier (1), s'est attaché à mettre en relief ces caractères négatifs. C'est ainsi qu'un de ses opérés n'entre à l'hôpital qu'à la dernière limite, ayant voulu continuer jusque-là son service d'ordonnance; le moment de l'opération venu, Delorme le fit courir de son lit à la salle d'opérations. Jai été témoin de faits absolument semblables: les malades
(1) Provendier, De l'intervention chirurgicale dans la sacro-coxalgie. Thèse de Paris, 1887.
pouvaient courir, marcher sans boiter, s'incliner en avant, en arrière, latéralement, sans la moindre gêne apparente : de telle sorte que la constatation d'un abcès, d'un point douloureux par la pression directe sur la symphyse sacro-iliaque, constituait tout l'appareil symploma tique.
Certains sujets peuvent, comme les précédents, jouir de l'intégrité des fonctions du membre inférieur correspondant; mais, depuis plus ou moins longtemps, leur attention est attirée de ce côté par des douleurs irradiées à distance. Le caractère névralgique de celles-ci, leur siège au cou-de-pied, sur les malléoles, au niveau de la tète du péroné, engendrent bien souvent la confusion.
Le sciatique et ses racines sont irrités par le processus ostéopathique, et cela plusieurs mois avant qu'il y ait tuméfaction de la région sacro-iliaque ou gène dans la marche. Pierre Delbet a rapporté des exemples très nets de ce type clinique : nous l'avons observé comme lui. La douleur peut s'irradier de la symphyse vers la fesse, l'aine, la cuisse, le genou, etc. ; elle peut être exagérée par la marche, la station, calmée par le repos.
La pression directe sur l'articulation malade est douloureuse. De môme, lorsque l'on saisit les deux crêtes iliaques avec les mains et que l'on tente de les rapprocher ou de les écarter, le malade se plaint de souffrir au niveau de lajointure malade ainsi tiraillée ou comprimée (signe d'Erichsen). Nous ne fondons pas grand espoir sur la présence ou l'absence de ce signe. D'une part, il manque très fréquemment, je dirai presque toujours: d'autre part, quand on le trouve, on n'en n'a nul besoin, tant la maladie est évidente. Précisément, sur un malade de Pierre Delbet, ce signe faisait défaut, alors que l'intervention révéla les lésions caractéristiques de la sacro-coxalgie. Il en est de même pour le signe de Larrey ; si l'on ordonne au malade de se soulever et de retomber brusquement sur son séant, on observe de la douleur due à ce (jue le sacrum vient à s'enfoncer, comme un coin, entre les deux os iliaques. L'absence de ce signe n'indique pas nécessairement l'intégrité de la symphyse sacro-iliaque. J'ai cru remarquer que les sujets paraissaient souil'rir particulièrement lorsqu'on leur dit de se retourner dans leur lit tantôt sur le ilanc droit, tantôt sur le flanc gauche, (-e si(jne qui n'est pas constant, me parait avoir cependant plus de valeur que les deux précédents.
J'estime qu'il n'y a pas de signe unique, et le diagnostic doit être établi sur les données fournies par un examen complet.
La clamlicalion tient, on le concjoit, à la gêne douloureuse des fonctions du membre inférieur : nous nelui connaissons pas de caractères particuliers : sauf peut-être celui de s'accompagner d'une raideur plus ou moins marquée du rachis. Quelquefois, en même temps (jue la sacro-coxalgie, il existe en elTet des altérations des vertèbres lombaires.
88 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
La claudicalion s'accompagne d'un allongement apparent du membre. Erichsen, Sayre admettaient un allongement réel ; Delens, Lannelongue, tous les auteurs, sont d'accord aujourd'hui pour nier C€ glissement de l'os iliaque en bas : impossible normalement, tant que le ligament interosseux possède encore quelques fibres, il n'a jamais été constaté sur la table damphithéàtre. L'allongement tient à l'abduction, à la rotation en dehors et à l'inclinaison du bassin.
Si Ion fait exécuter des mouvements à la hanche, on note leur intégrité, l'indépendance du fémur et du bassin.
Deuxième période. — Progressivement, les symptômes précités s'accentuent, les douleurs spontanées ou provoquées deviennent plus intenses; Bœckel aurait vu des phénomènes paralytiques et atrophiquesapparaitre, puis disparaître sousTinfluencederintervention : la claudication est plus marquée : enfin des abcès se montrent dans les divers points indiqués. Nous ajouterons qu'ils sont parfois latents, et que lexploralion soigneuse des fosses ilia(|ues, du bassin, par le palper, les touchers rectal, vaginal, ne doit jamais être négligée.
La tendance de ces collections ossifluentes est l'ouverture à l'extérieur, ou encore du côté du rectum. Chez l'enfant, la guérison peut s'effectuer soit après résorption spontanée du pus, soit après son issue et l'évacuationdes séquestres tuberculeux. Chez l'adulte, il serait souvent illusoire de compter sur un tel résultat. Mais, comme nous le verrons plus loin, il ne faut pas conclure de la présence d'un abcès à son évacuation par une large intervention. La ponclion simjjle m'a fourni des résultats étonnants.
D'autre part, je ne crois pas que chez l'adulte il y ait toujours suppuration ; un certain nombre de sujets qui ont guéri simplement m'avaient paru soutfrir nettement d'une sacro-coxalgie.
La terminaison par ankylose entraine, chez les petites filles, la déformation pelvienne connue sous le nom de bassin obi irjiie oualaire; chez la femme adulte, outre qu'une guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle, il n'en serait pas ainsi, le bassin ayant atteint son développement complet.
PRONOSTIC. — Comme on le voit, lamarche de cette affection est longue et comporte un pronostic sérieux.
Celui-ci est d'autant plus grave que l'affection est accompagnée d'abcès intrapelviens chez un sujet plus âgé ou porteur de lésions viscérales.
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic dilTérenliel de la sacro-coxalgie ne soutire ordinairement pas de grandes difficultés, si l'on se persuade que l'ensemble des symptômes, et non la présence ou l'absence de Tun d'eux, doit conduire à la vérité.
En général, les malades ont été soignés pour du lombago, des
rhumatismes, une névralgie sciatique, parfois même une coxalgie. Nous ne nous arrêterons pas à démontrer conibien il faut se j-néfier des vagues étiquettes de rhumatismes, névralgies. Examinez votre malade déshabillé, couché sur un plan résistant : faites-le marcher, se lever, ramasser un objet quelconque; explorez la hanche, ne négligez pas le palper des fosses iliaques, le toucher rectal, et vous aurez facilement en mains les éléments d'un bon diagnostic.
Dans la coxalgie, les points douloureux sont tout autres ; les mouvements provoqués entraînent le bassin ; la claudication est un des premiers symptômes: dans la sacro-coxalgie, il en est tout différemment. Cependant les abcès postérieurs sous-fessiers peuvent fuser jusqu'à la hanche ou du moins à son pourtour, s'accompagner à la longue de fistules péritrochantériennes, de rétractions musculaires, déterminant une attitude vicieuse de la cuisse (fig. '23). J'ai opéré une jeune fdle de dix -neuf ans, soignée depuis longtemps pour une coxalgie suppurée: l'abcès futextirf)é, en même temps qu'un séquestre Fig. 23. — Sacro-coxalgie ayant iuberculeux sacro-iliaque, et la malade donné lieu à une erreur de dia- , , I • • f gnostic, traitée pendant seize
récupéra en grande partie les fonc- ^ns pour une coxalgie.
lions du membre inférieur. Revue
récemment (seize ans plus tard), elle continue à se très bien porter.
La névralgie sciatique peut plus facilement donner le change, d'autant plus qu'elle existe tivee loiis ses cdraclères (l((ns la sacrocoxahjie. Cela se comprend, étant donnée l'irritation d(!s éléments nerveux par l'ostéite tuberculeuse.
Quant au mal de Polt lombaire, ou sacro-lombaire, nous estimons qu'il peut être imj)ossible dans certains cas de le tlistinguer de la maladie que nous étudions. En dehors de ces difficultés exceptionnelles, l'absence de douleur au niveau de l'interligne et, par contre la raideur du rachis, la souffrance à la pression surles apophyseséi)ineuses dans la station debout, peuvent permettre d'élucider la question.
Lannelongue cite un fait d'ostéosarcome du sacrum dans lequel Ja ponction permit de faire le diagnostic (I).
Ajoutons en terminant que l'examen de l'urèlre ou des sécrélions
(1) Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. 349. — J'ai eu dans mon service un ■sujet atteint d'ostéosarcome sacro-iliaque, qui m'avait été envoyé comme porteur d'une sacro-coxalgie.
90 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
utérines, vaginales, peuvent parfois permettre de reconnaître la nature gonococcienne de l'arthrite (Rollel, Gosselin, Le Dentu) (1).
L'infection puerpérale, comme celle de la blennorragie, est aiguë et diffère absolument de l'allure torpide habituelle à la tuberculose.
TRAITEMENT. — Nous n'insisterons pas sur l'utilité des moyens généraux propres à combattre la tuberculose ; nous nous bornerons à énoncer les différents moyens de traitement local.
Au début, nous pensons que l'immobilisation horizontale prolongée dans la gouttière de Bonnet, ou plus simplement sur un matelas ordinaire (au-dessous duquel on aura placé une planche), est la meilleure manière d'enrayer le progrès du mal. La révulsion, sous forme de pointes de feu superficielles, paraît agir efficacement contre l'élément douloureux.
A la période des abcès, la ligne de conduite est différente.
De même que pour le mal de Pott et la coxalgie, je repousse l'intervention sanglante et je préconise les ponctions évacuatrices ('2).
Comme on le sait, et ainsi que l'a fait remarquer Tillmanns, il faut prolonger suffisamment ce traitement. Huit, dix, quinze ponctions peuvent être nécessaires : peu importe, si le sujet guérit, Hook admet la valeur de ce traitement, mais le réserve plutôt pour les abcès intrapelviens difficiles à aborder.
Nous ferons remarquer que cette opinion serait au-dessus de toute discussion, s'il était toujours possible de faire un diagnostic précis sur le siège et l'étendue d'un abcès ossifluent. Nous regardons comme le meilleur des traitements celui qui consiste à enlever la poche tuberculeuse et le foyerosseux qui en est le point de départ. Malheureusement, la coexistence d'altérations vertébrales étendues, impossibles à voir et même à observer, ne permet pas détendre à tous les cas ce précepte général. Sur un jeune homme auquel j'ai pratiqué l'extirpation de la poche sous-cutanée, sous-fessière croyant à un abcès extrapelvien)^ je fus conduit à réséquer l'épine iliaque postéro-supérieure et un large segmentdel'os iliaque; malgré cela, je pus me convaincre avec le doigt que le rachis était atteint el qu'il m'était impossible de faire davantage. Six mois plus tard, ce malade succombait épuisé parla suppuration et la fièvre hectique (3!. Incontestablement, la méthode des ponctions eût été préférable. Je conclurai donc à leur emploi dans tous les ca& de saci'o-coxalgies fermées, que l'abcès soit antérieur ou postérieur.
Depuis longtemps j'avais observé la guérison d'abcès ossifluents traités par la ponction simplement évacuatrice; l'ancienneté des résultats ainsi obtenus, l'innocuité et l'efficacité de ce procédé m'ont
(1) RoLLET, Gaz. méd., Lyon, 1858. — Gosselin, Gaz. des hop., 1878, p. 574. — Le Dentu, Soc. de chir., 1877.
(2) Mur j AS. — Du traitement des abcès ossifluents par la ponction simple, Thèse de Lyon, 1901.
(3) Gangolphe, Congrès international de la tuberculose, 2-7 octobre 1905.
conduit à Tériger en méthode. C est en me basant sur des centaines de cas (appartenant aux diverses régions, rachis et Ijassin, principalement,etdontungrandnombreonl été suivis plusieursannées, quelquesuns (dix, quinze, vingt ans) que j'ai établi ma conviction. J'attache une telle importance pratique à la connaissance de ces faits que je crois utile de leur consacrer un paragraphe. Aussi bien le lecteur en fera-t-il son profit pour la suite (coxalgie).
C'est en 1841 que Lugol, le premier, cherche à modifier les abcès tuberculeux, en injectant dans leur intérieur de la teinture d'iode. Von Mosetig-Moorhof, en 1887, fit suivre la ponction d'une injection d'huile iodoformée. C'est à l'éther iodoformé que Verneuil, Lannelongue, Kirmisson, donnent la préférence (^1885); OUier, nous-méme, la glycérine iodoformée. En somme fiodcforme puis le naphtol camphré (Bergugnat 1900) se partagent la faveur des chirurgiens ; à côté de ces substances, il en est d'autres moins employées : le baume du Pérou (Senn), la glycérine formalinée (Hahn),le sérum oxygéné, l'acide phénique, le chlorure de zinc. . .
Un parallèle entre la ponction suivie d'injection modificatrice et la ponction simple est tout à l'avantage de cette dernière. Sans chances d'accidents toxiques ou inflammatoires, sans phénomènes réaclionnels plus ou moins pénibles, le sujet est tout aussi sûrement guéri. J'ai employé concurremment les deux procédés, et parfais sur le même sujet : je n'hésite pas à préférer la ponction simple.
La facilité que l'on a de soigner le malade hors des hôpitaux, où ils viennent pour se faire simplement ponriionner et d'où ils reparlent ordinairement le jour même, est un grand avantage : ils acceptent facilement le traitement et reviennent docilement et autant qu'on le veut.
Je n'insisterai pas sur la gravité de l'ouverture large des abcès ossifluents; celle-ci n'a pu disparaître malgré les progrès del'asepsie.
N'ouvrez jamais un abcès ossifluenl fermé avant cVavoir essayé trobtenir sa guérison par la ponction simple. Ayez aussi présentes à l'esprit quelques-unes des propositions où j'ai cherché à résumer la physiologie pathologique de ces lésions.
L'abcès ossifluent parait jouir d'une certaine individualité; son évolution n'est pas absolument liée à celle de la lésion initiale. Si celle-ci progresse, l'abcès augmente ; par contre, alors même qu'elle est en voie de guérison, l'abcès peut continuer à s'accroître. Bien plus, une collection ossitlueiite peut apparaître plusieurs années après la guérison complète de la lésion primitive : c'est parfois la première et tardive manifestation de la maladie. Le volume d'un abcès n'est pas j)roportionnel à l'étendue de la lésion osseuse et ne peut entrer comme élément prépondérant dans une appréciation pronostiquée : on peut dire cependant que son apparition l'aggrave.
Ci'rtaius abcès ossiflluents peuvent guérir spontanément non
92 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
seulement chez reniant, mais encore chez l'adulte : c'est là toutefois une exception. Leur tendance habituelle à l'envahissement des tissus et finalement à l'ouverture au dehors est indiscutable.
U ni) a aucune analogie pronostique ou thérapeulique à étahliientre les abcès ossifluents fermés et ceux qui sont ouverts.
L'ouverture, même chirurgicale, sous le couvert de l'asepsie la plus rigoureuse, aggrave dans une proportion énorme la situation des malades ; elle peut être une cause de mort dans les grosses collections d'origine vertébrale ou pelvienne. Le traitement de choix est la ponction simple, hâtive, sans injection. La guérison est la règle même chez le vieillard.
L'intervention sanglante n'est disculalde et acceptable que s' il s agit de lésions fîstulisées.
Comment doit-on taire la ponction ? La toilette soigneuse du champ opératoire et des mains, l'asepsie du trocarl, sont nécessaires. Ponctionnez obliquement en un point où les téguments sont intacts; s'il y a des grumeaux, servez-vous d'un mandrin en fil de 1er tordu en hélice comme un débourre-pipe; ne malaxez pas la poche, ne la laites pas saigner.
L'évacuation terminée, retirez la canule après y avoir replacé le trocart, pour éviter qu'il n'y ait à l'intérieur du pus susceptible d'infecter le trajet. Pansez avec un peu de gaze maintenue par du leucoplaste. En général, la collection réparait dans les vingt-quatre heures presque aussi grosse; ne vous en inquiétez pas : son contenu est séro-hématique et peut disparaître complètement en dix ou (piinze jours.
Renouvelez au besoin les ponctions autant que cela sera nécessaire ; elles seront d'autant plus espacées que la guérison s'établira. Celle-ci est annoncée par la transformation complète du contenu de la poche.
Tandis que la première évacuation avait donné du pus, les dernières ne donnent qu'un liquide clair, limpide, un peu teinté de jaune, souvent filant comme du blanc d'œuf. J'ai dit depuis longtemps que la prétendue périostite atbumineuse n'existait pas et n'était que l'expression d'un processus infectieux atténué (staphylococcienue ou bacillaire).
Il suffira de recommander au malade de revenir, de surveiller son état, pour obtenir une guérison définiliverjai publié descasoù celleci a été obtenue et constatée six ans et dix-huit ans et même plus, après une seule ponction ayant donné issue à 1 litre de pus.
En cas d'échec, la large incision, une brèche osseuse permettant l'ablation de séquestres tuberculeux en grelot ou des points d'infiltration puriforme iliaques et sacrés, est la méthode de choix.
La situation est toute dilTérente lors de sacro-coxalgies suppurées ouvertes. L'incision, le curettage, la cautérisation des trajets, (pie
COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 93
Ton tentera au moins pendant ([uel(|ue temps, sont en général inefficaces : l'intervention s'impose.
Malheureusement, retendue des altérations osseuses et surtout Tàge des sujets, leur état de santé, ne permettent pas de compter constamment sur de très bons résultats.
