IX — COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — LÉSIONS OSSEUSES ET ARTicuLURKs.— Il est exceptionnel de pouvoir contrôler de visu les altérations du début (\e la coxo-tuberculose ; toutefois, en se basant sur l'examen anatomo-pathologique de quelques pièces, on peut dire que l'évolution de la maladie ne [)résente ici rien de spécial. De même que pour les autres arthropathies tuberculeuses, les surfaces osseuses sont ordinairement le point de départ de l'infection.

Lannelongue a eu raison d'établir cette proposition générale : <( La coxo-tulierculose est primitivement osseuse. »

Mais, avant d'examiner la fréquence relative des lésions initiales fémorale et cotyloïdienne, soit entre elles, soit avec les formes synoviales, nous croyons devoir tracer un tableau complet des désordres anatomiques habituellement observés.

Arrivée à la période d'e'/o/ et (i forliori à sa période ultime, la coxo-tuberculose s'accompagne d'altérations considérables, non seulement osseuses et articulaires, mais encore du côté des parties molles, des ganglions, et à distance, de troubles trophicpies, d'arrêts d'accroissement : ces points méritent de fixer l'attention.

La hanche malade est déformée, le pli inguinal a disparu, la partie externe ou antéro-interne est bosselée par des collections purulentes ou sillonnées de fistules; le reste du membre inférieur amaigri, raccourci, parfois œdémalié, contril)uepar son atrophie à donner la forme en gigot.

Les incisions faites pour arriver sur la jointure traversent des collections ou trajets purulents: les couches musculaires sont réduites d'épaisseur et présentent une teinte jaunâtre ; rapidement on met à découvert l'articulation.

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1886. — Ménard, Coxalgie tuberculeuse, 1895. — Calot, Traitement de la coxalgie, 1894. — Mauclaire et Picqué, Thérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895. — Vincent, Contribution clinique à l'étude de la résection de la hanche (Arch. prov. de chir., 1895). Cette monographie contient l'indication bibliographique de tous les faits connus de résections de la hanche. — Kœnig, Brins, Schede, Congrès des chirurgiens allemands, 1892, 1894, 1895. — KiRMissoN, Traité de chir. deDuPLAY et Reclus. — Ménard, Congrès de chir., 1893. — Bardenheuer, Deutsche med. Wochenschr., 1890. — Calot, Soc. de chir., 1893. — Czerny-Huismanns, Beitràge f. hlin. Chir., 1889. — Broca, Vil- LEM (de Gand), Garré, Congrès internatioii. de chir., Bruxelles 1905. — Noyé Josse- RAND, Précis d'orthopédie, 1905.

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Bourrée de fongosilés, celle-ci renferme encore une sanie purulente rougeàlre, au milieu de laquelle on ne retrouve que des vestiges de la tète fémorale; la capsule articulaire, détruite par les bourgeons fongueux, ne maintient plus les surfaces en contact ; du resle, la cavité cotyloïde, plus ou moins atteinte, apparaît agrandie par suite de la disparition du sourcil cotyloïdien.

Le ligament rond a disparu: quant au ligament de Berlin, à texture serrée, il résiste plus longtemps, mais est détruit à son tour. Chez de jeunes sujets, le cotyle est perforé, les fosses iliaques interne et externe dénudées par la suppuration.

Si Ion examine lextrémité supérieure du fémur, on note la disparition liabituelle du cartilage de revêtement; en reste- t-il des vestiges, dun coup d'ongle on les décolle, et le tissu osseux sous-jacent apparaît rougeâtre, recouvert d'une très mince couche fongueuse. Ce décollement facile du carliUtge cliarthrodial est absolument caractéristique du processus tuberculeux ; nous ne Tavons jamais retrouvé dans d'autres affections. Avant môme qu'il y ait d'altérations très manifestes, on peut noter une teinte légèrement bleuâtre du cartilage et son manque dadhérence. Il y a là une véritable nécrose de ce tissu, et non un envahissement secondaire. Parfois la tête fémorale a disparu en majeure partie et ne subsiste plus guère qu'à l'état de moignon irrégulier, couvert de fongosités et troué de cavités plus ou moins grandes en godets, pleines de tissu caséeux^

A une période moins avancée, on reconnaît facilement, sur la partie renflée de l'épiphyse, plus souvent à la face interne du col, à cheval sur le cartilage de conjugaison, ou si l'on préfère sur les régions épiphysaire et juxtaépiphysaire, le ou les foyers primitifs. Tantôt ils affleurent la surface du col par toute leur étendue et se montrent sous l'aspect de taches mastic, blanc jaunâtre, caractéristiques de l'infdtration puriforme de Nélaton ou, comme nous le disions, de la nécrose tuberculeuse : tantôt ils sont dissimulés dans l'épaisseur du col et se vident, par un ou plusieurs pertuis, dans l'articulation.

Pour bien apprécier l'étendue des lésions, il faut fendre le col par un trait de scie vertical et parallèle à son grand axe : nous avons figuré dans notre Traité un bel exemple de tubercule latent décelé par cette seclion.Les points osseux nécrosés adhèrentauxtrabéculesvoisinesou en sont séparés par des bourgeons fongueux, une zone d'ostéite raréfiante : celle-ci, qui n'est parfois qu'une lésion de voisinage, est marquée par la friabilité du tissu, sa teinte rouge violacé : ce serait trop s'avancer que d'affirmer son intégrité au point de vue bacillaire. Seule riiyperostose réactionnelle, qui entoure une cavité tuberculeuse, présente des garanties sérieuses pour la limitation des lésions : nous ne l'avons guère observée à la hanche.

La cavité coti/loïde est agrandie, déformée; non seulement le sourcil cotyloïdien a disparu en haut et en dehors, mais le fond est

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creusé de dépressions, de godets présentant des dimensions variables. Ouelcpies-iins s'enfoncent dans le pubis, dans l'os iliaque, d'autres dans l'ischion; ils sont remplis de détritus caséeux et fongueux: leur confluence et aussi l'absence de soudure osseuse, tenant à l'âge du sujet, peuvent avoir pour conséquence la perforation du cotyle et la formation d'abcès pelviens. On a comparé le fond du cotyle ainsi découpé à une rosace, à une étoile, etc. ; ce dernier aspect est dû à la séparation des portions osseuses iliaque, pubienne et ischiatique, dont la réunion concourt à former le cotyle. Nous avons vu la cavité articulaire communiquer avec le petit bassin à travers une perforation aussi large que le trou obturateur.

Il est vrai que la perforation est parfois aussi prévenue par une couche plus ou moins épaisse d'os nouveau, due à l'irritation du périoste qui tapisse du côté du bassin le fond de Vacetabuliim; on dirait alors que ce dernier, en raison de celte bosselure, a été repoussé en dedans; même en pareil cas, la perforation peut se produire si la maladie se prolonge. Le processus tuberculeux détruit la barrière ainsi créée et envahit le petit bassin.

On a dit que les désordres ne relevaient pas uniquement de linfection, et que certains étaient d'origine mécanique. Volkmann avait employé pour eux le terme de (léruhiliis ulcéreux: Lannelongue, celui û' ulcération compressive.

Il faut convenir que l'immobilisation des surfaces articulaires dans une position déterminée (flexion, abduction, rotation en dehors), la pression continue qui en résulte, ont un rôle certain. La partie supérieure de la tète fémorale presse sur la partie postéro-supérieure de la cavité cotyloïde ; c'est à ce niveau que s'observe l'amincissement progressif du cartilage, l'ulcération de l'os; c'est ainsi que le quart, la moitié, la plus grande partie de la léte fémorale, minée d'autre part par les cavernes tuberculeuses et l'ostéite raréfiante, peut disparaître. De même le sourcil colyloïdien s'efface, est remplacé par une dépression qui rend extrêmement facile les déplacements du fémur dans la fosse iliaque externe. Peut-on dislinger facilement l'action des deux processus destructifs : ostéite tuberculeuse, ulcération compressive, nous ne le croyons guère. Il est certain que tous deux se combinent pour aboutir aux altérations complexes décrites précédemment.

Nous avons dit que la synoviale, a capsule, les ligaments étaient détruits; les autres parties molles avoisinantes sont envaiiies à leur tour. Des colleclions purulentes se développent au voisiuage de la jointure et communiquent avec elles ou en sont indépendantes. Le plus souvent, les abcès fusent en avant et en dehors, au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, passant ainsi à travers le triceps fémoral et le tenseur du fascia lato, entre le psoas et le petit fessier. Comme nous l'avons vérifié souvent, et ainsi que le fait remartpier

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Ménard, il importe de roleuir quune fistule ouverte sur le bord antéro-externe de la cuisse, à quelque hauteur que ce soit, remonte sous l'aponévrose jusqu'à la capsule articulaire, en dehors du grand trochanter. Le pli de l'aine est le siège de collections émanant directement de la partie antérieure de la jointure et filant en dehors, du tendon du psoas ; ou bien encore à travers le muscle pectine.

Quant à ceux qui s'observent dans les adducteurs, plus ou moins hauts, ils proviennent des régions antéro-internes du cotyle ou de la cavité articulaire. Parfois ils contournent le fémur et viennent ser montrer au-dessous du grand trochanter.

La fesse peut être distendue par la suppuration, et cette dernière peut s'étendre jusqu'à la partie supérieure de la cuisse. Siégeant au-dessous du grand fessier, la collection peut, après l'avoir traversé,s'étaler sous la peau et donner lieu à la disposition en bouton de chemise : le trajet suivi par le pus n'a rien de précis et peut passer au-dessous ou au-dessus du muscle pyramidal ; bien plus, une collection d'une origine intrapelvienne, cotyloïdienne, peut arriver par l'échancrure sciatiquc au niveau de la région fessière.

Nous devons insister maintenant sur les abcès pelviens. On a rangé à tort, pensons-nous, dans cette catégorie, ceux qui,, provenant de la partie antérieure de la jointure, ont gagné, par un trajet ascendant au-dessous des vaisseaux fémoraux, la fosse iliaque: ils ne sont que secondairement pelviens et n'ont pas, au point de vue des indications thérapeutiques, la même importance que les autres. Ceux-ci, émanant de l'acétabulum, occupent d'abord la région qur correspond au fond de la cavité cotyloïde et n'arrivent que fort tard à se montrer en dehors du bassin. Latents en quelque sorte si le clinicien ne les recherche pas par le toucher rectal, ils peuvent s'étendre du côté de la fosse iliaque interne : le palper bimanueï rend leur origine indiscutable ; ils peuvent encore se diriger du côté de la fesse à travers la grande échancrure ou atteindre le périnée en dedans de l'ischion, autour de l'anus. Cette variété de fistule périanale a donné souvent lieu à des erreurs de diagnostic; l'exploration par le toucher rectal, par le stylet, l'examen de la hanche révéleront leur nature ostéopathique. Nous dirons incidemment que l'ostéite tuberculeuse de l'ischion est particulièrement la source d'erreurs d'interprétation.

Lésions des muscles, des vaisseaux, des lijmphatiques. — Les muscles sont atrophiés, et, au voisinage immédiat des lésions, détruits en partie : les parties encore reconnaissables ont subi une transformation scléro-fibreuse marquée; les cloisons conjonctives épaissiesont étouffé en quelque sorte les éléments musculaires. Sur les segments du membre éloignés, jambe, pied, ce sont des phénomènesd'atrophie simple avec adipose ; nous ne voudrions pas accoler à cette surcharge graisseuse l'épithète de compensatrice ; en effet, si

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