FORME PROLONGÉE

Mais parfois, à la suite d'une poussée aiguë ou subaiguë d'ostéomyélite, l'os augmente lentement et régulièrement de volume, double ou triple son épaisseur. A son niveau, la peau est brune, pigmentée; il n'est pas rare d'y voir l'orifice de ces fistules dont nous avons déjà parlé et qui, depuis des mois, laissent écouler du pus, séreux ou bien lié. Les choses persistent ainsi pendant un temps très long, de six mois à plusieurs années. Dans cette forme uypertrophiante qui est une variété de Vosléoint/élile prolongée, le maxillaire a une fragilité qui l'expose à se rompre sous le ciseau du cliirurgien, à la première tentative de trépanation.

Une autre forme donne parfois naissance à des douleurs extrêmement intenses, rebelles à toute médication; cette ostéite névralgique peut survenir en dehors même de toute suppuration; pourtant elle est le plus souvent li(''e à l'existence d'un séquestre prol'ond.

COMPLICATIONS. — Très tôt, on voit survenir, au cours de l'ostéomyélite du maxillaire, l'impossibilité pour le malade d'ouvrir

la bouche, ou consiriclion des mâchoires. Purement réflexe au début, elle est due à ce moment à une contracture de défense des muscles élévateurs de la mâchoire. Si les choses en restent là, elle rétrocède rapidement.

Plus tard, cette contraction peut au contraire devenir permanente, soit que les muscles masséter et plérygoïdien interne aient été atteints par Tinfeclion, d'où accidents de myosite, soit que l'articulation teraporo-maxillaire ait été elle-même infectée.

Cette articulation temporo-maxillaire peut être le siège d'une arlhrile purulente qu'on a vu se compliquer de méningite. Le plus souvent, elle présente des lésions d'arthrite sèche ankylosante, analogues à celles qui se développent au voisinage des foyers d'ostéomyélite des os longs : il s'agit d'ankylose fibreuse toujours très serrée.

Au cours même de la crise aiguë initiale, on peut voir survenir de& accidents nerveux réflexes, blépharospasme, paralysies des muscles de l'œil, ambli/opie, cécité, paralysie faciale, bourdonnements cV oreille, surdité.

Lorsque l'affection est arrivée à sa période d'état, la bouche, presque complètement fermée, dans laquelle le pus commence à couler, conslilue un milieu d'une virulence extrême, et les liquides buccaux résorbés ou déglutis peuvent déterminer des troubles graves de l'état général qu'on a englobés sous le nom de cachexie buccale (Chassaignac, Sebileau, Tellier).

Au contact de ce milieu buccal hyperseptique peut se développer un phlegmon gangreneux du plancher de la bouche, ou angine de Ludivig. d'une gravité telle que les interventions les plus larges restent le plus souvent impuissantes contre la formidable intoxicatioD de l'organisme : nous en reparlerons à propos des accidents de la dent de sagesse.

L'infection osseuse peut se propager au rocher : Lannelongue a vu, après destruction de ce massif osseux, le condyle maxillaire passer dans le crâne en déterminant une méningo-encéphalite mortelle.

Le pus peut fuser dans la fosse ptérygo-maxillaire, déterminer à ce niveau une phlébite des plexus veineux, qui bientôt se propage aux sinus de la base, ou détermine un abcès du cerveau (Piéchaud).

Terson a observé une phlébite de la veine faciale ayant entraîné une phlébite des sinus.

Demarquay a vu une fusée purulente venir ulcérer la carotide interne.

Enfin, si l'absence d'adénopathie est la règle dans les ostéomyélite» à staphylocoque pur, on a vu, dans des infections associées, survenir des adénophlegmons de voisinage, sus et sous-hyoïdiens, sousmaxillaires ; d'ailleurs la stomatite et la gingivite qui accompagnent l'ostéomyélite provoquent assez facilement ces complications.

OSTÉOMYÉLITES. 81

Plus tard, dans les formes prolongées, nous avons signalé la possibilité de la fracture du corps de l'os. Le col du condyle, atteint par le môme processus, se fracture plus facilement encore ; il en résulte une déviation de la face dite u en coup de vent », consistant surtout dans la déviation du maxillaire inférieur du côté malade.

DIAGNOSTIC. — Dans les formes aiguës, le diagnostic est à faire surtout avec V adénophlegnion sous-maxillaire.

Mais, dans celte dernière affection, la douleur suit l'apparition de la tuméfaction, au lieu de la précéder. De plus, la tuméfaction est plus basse que dans Tostéomyélite ; elle est cervicale et non pas faciale. Enfin, dans Tadénophlegmon, le doigt introduit dans la bouche trouve libre et indolore le sillon gingivo-jugal. Néanmoins, dans Tadénophlegmon angulo-maxillaire, il faudra toujours, après avoir incisé la collection, aller explorer avec le doigt la face interne de l'angle de la mâchoire et s'assurer qu'il ne s'y trouve pas un séquestre.

Dans les formes chroniques, on pourrait songer à la tuberculose osseuse du maxillaire, à laquelle on ne devra penser qu'en cas d'intégrité bien contrôlée des dents.

Les gommes syphililiques ne donnent pas de pus et pas non plus de séquestres : de plus on rencontre en général d'autres symptômes spécifiques.

Uactijnomycose produit des trajets fîstuleux indurés, multiples, par où s'écoule du pus renfermant des grains jaunes; la tumeur est boursouflée d'élevures irrégulières, livides, d'où sort du pus ou du liquide séro-sanguinolent. Les fistules de l'actynomycose restent dans la peau et ne conduisent pas sur l'os dénudé, sur un séquestre, comme celles de l'ostéomyélite,

Uosléosarcome peut être confondu avec la forme hypertrophiante de l'atîection qui nous occupe. Dans l'ostéosarcome, la peau est rouge et dislcuidue, mais sans fistules. La tumeur, rare d'ailleurs chez, les jeunes enfants, se développe lentement. On ne trouve pas dans l'histoire de la maladie des poussées inflammaloires franches ayant accompagné une carie dentaire.

PRONOSTIC. — Le i)ronostic de l'ostéomyélite du maxillaire (lie/, les enfants est bénin tant que ralïection est localisée à une portion tlu rebord ahéohiire. Il est d'aulanl plus sérieux ipie la lésion est [iluh étendue

TRAITEMENT. — La plus sûre manière de prévenir l'ostéomyélite des entants, c'est du traiter en teuqjs opportun toute lésion de carie, même sur les dents de lait.

Lst-on appelé pendant la cri;-c aiguë d'ostéomyélite, le traitcnienl consistera dans tous les cas à donner au pus une issue facile. Chirui-ne. XVI. b

Si les lésions sont localisées au rebord alvéolaire, on enlèvera la denl ou les dents incriminées, obturées ou non; quelques jours plus tard, on curettera l'alvéole, si besoin est.

Si la lésion est localisée profondément au corps de l'os, ou occupe la région de l'angle, on commencera par enlever la dent malade et et par évider largement l'alvéole. Puis, par la voie buccale (Broca), on enlèvera la table externe de l'os au ciseau ou à la fraise. On ne passera par la voie cutanée, qui a l'inconvénient de laisser une cicatrice, que si l'on reconnaît l'impossibilité d'accéder au foyer par la voie buccale.

Lorsque le séquestre est constitué, il faut l'enlever lorsquil est devenu mobile.

Est-ce un séquestre du rebord alvéolaire? La chose sera très facile.

Un débridement et un évidement appropriés permettront d'enlever sans peine également les séquestres allongés occupant le corps de l'os : tant qu'il restera au-dessous du séquestre soit un pont d'os conservé, soit une gouttière solide d'os nouveau, celte ablation n'aura aucun inconvénient et assurera la guérison.

Mais il est des cas où le séquestre est constitué par toute la hauteur du maxillaire et où los nouveau n'a pu encore se reformer ; ou bien, il s'agit d'une forme hypertrophiante qui s'est compliquée de fracture au cours de l'évidement. Dans ces conditions, la continuité de la branche correspondante du maxillaire est interrompue, et une grave difformité de la face peut en résulter.

Un certain nombre de chirurgiens conseillent alors de placer au niveau de la solution du continuité une pièce prothétique d'allente, vissée sur le fragment antérieur, introduite en arrière entre le masséter et le ptérygoïdien interne, et de remplacer au bout de deux à trois semaines cette pièce provisoire par une pièce prothétique définitive.

Nous repoussons formellement cette manière de faire, parce que :

1° '> L'os sur lequel elle s'implantait (la pièce d'attente) se ramollit, les dents se déchaussent et s'ébranlent, le maxillaire prend une consistance de carton mouillé, et, lorsqu'on presse sur les gencives, on voit de toutes parts du pus sourdre au collet des dents. Force est alors d enlever l'appareil et de réséquer la partie nécrosée » (Vignard). Nous accusons l'appareil de provoquer cette nécrose progressive : on ne plante pas de vis, on ne met pas un corps étranger au contact de tissus septiques d'où on vient à grand'peine d'enlever un autre corps étranger, le séquestre. Le nettoyage sur place delà pièce par son tube d'irrigation est illusoire.

2° L'appareil prothétique définitif est aussi un corps étranger qui tôt ou tard sera éliminé.

Il est infiniment plus simple d'adopter le dispositif de Sebileau, qui consiste ù coilVer la deul la plus proche de la solution de continuité,

OSTÉOMYÉLITES. 83

et pûi-lée par le lïagnient antérieur du maxillaire, d'une capsule métallique; à traiter de même une dent de la mâchoire supérieure située deux ou trois rangs plus en avant; à réunir ces deux armatures, munies chacune d'un anneau ad hoc, au moyen d'un lien de caoutchouc. Ce dispositif très simple corrige très bien la déformation.

5° Ostéomyélite phosphorée.

C'est une forme de l'osléomyélite des mâchoires apparue en Allemagne en 1839 lorsque s'introduisit l'usage des allumettes phosphorées, et ([ui disparaîtra lorsqu'on aura complètement substitué le phosphore rouge amorphe au phosphore blanc dans la fabrication de ces allumettes.

Aujourd'hui déjà, avec les progrès que l'industrie a réalisés, c'est une aflection rare. Elle mérite néanmoins d'être connue, parce qu'elle représente la forme amplifiée, exagérée, des ostéomyélites qu'on peut voir survenir chez des adultes intoxiqués par d'autres substances telles que le mercure, comme chez les ouvriers travaillant à la mine de mercure d'Almaden, ou l'arsenic (Heydenreich).

C'est le type des lésions qui deviennent graves parce que l'infection s'implante sur un terrain dépourvu de toute résistance, par suite d'une intoxication antérieure.

HISTORIQUE. — L'ostéomyélite phosphorée, la nécrose phosphorée, comme on dit souvent, a été étudiée surtout par Lorinser (de Vienne), Heyfelder, Heydenreich.

ÉTIOLOGIE — Elle survient surtout chez des individus qui manient le phosphore blanc dans des conditions permettant son oxydation et la formation de vapeurs d'acide phosphorique. C'est ainsi qu'on l'observe presque exclusivement chez les ouvriers allumettiers employés à la trempe et au séchage des allumettes, alors qu'elle est inconnue chez les hommes qui travaillent à la fabrication du phosphore, parce que les manipulations se font sous l'eau et ne laissent pas se faire la moindre oxydation.

Le phosphore rouge ou phosphore amorphe peut être manié sans danger d'intoxication ; seul le phosphore blanc donne naissance aux accidents qui nous occupent.

Pourtant, les précautions d'hygiène, lavage des mains, soins de bouche, sont capables de diminuer la fréquence de l'atTection; elles ont permis d'abaisser à 1 cas sur 200 ouvriers le nombre des accidents, qui était autrefois de 1 pour 12 ouvriers (Paul Dubois).

Certains ouvriers semblent présenter une sorte d'immunité pour l'intoxication phosphorée; d'autres, au contraire, ont une réceptivité spéciale : ce sont les individus atteints de lésions dentaires.

Il semble qu'un temps très long, atteignant cinq à dix ans, puisse

84 L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DESlMAGHOIRES.

s'écouler entre le commencement de l'intoxication et l'apparition des premiers accidents; souvent un ouvrier allumettier a quitté l'usine depuis plusieurs mois lorsque les premiers signes de la nécrose se manifestent.

PATHOGÉNIE. — Les vapeurs phosplioriques mettent les maxillaires en étal de moindre résistance ; plusieurs hypothèses ont été admises pour expliquer ce phénomène ;

P Le phosphore agit sur tout l'organisme, sur le squelette en particulier, en ralentissant sa nutrition ; les os sont en état de réceptivité pour la moindre infection ; si les maxillaires sont plus souvent atteints, c'est qu'ils sont en saillie dans la bouche, milieu septique;

"2" Les vapeurs phosphoriques inhalées agissent d'abord sur les gencives et déterminent de la gingivite : les dents se déchaussent. A partir de ce moment, les vapeurs inhalées atteignent directement le rebord osseux des alvéoles du maxillaire (Trélat) (1) ;

3° Les vapeurs phosphoriques absorbées par la voie respiratoire sont éliminées par la salive ; c'est du phosphore ou un composé phospho-organique ainsi sécrété qui va directement agir sur le rebord du maxillaire (Lorinser, Adam, Wegner, Heydenreich) ;

4" A l'origine des accidents, il y a toujours une carie dentaire. Les vapeurs phosphoriques pénètrent par la chambre pulpaire et les canaux radiculaires jusqu'à l'articulation alvéolo-dentaire ; il y a monoarlhrite apicale. De là parlent les lésions d'ostéomyélite (Théophile Roussel, 1846; Magitol).

Que le phosphore agisse directement sur les mâchoires, ou par suite de son absorption dans l'organisme, peu importe : le fait est qu'il prépare de telle sorte le terrain à l'infection que l'ostéomyélite suivra fatalement la moindre inoculation microbienne.

Le fait capital démontré par Théophile Roussel et Magilot, la nécessité d'une carie dentaire (denlite) à l'origine des accidents nous montre la voie suivie par les agents infectants; les étapes de l'infection, dentite, monoarthrile apicale, ostéomyélite, sont celles de toutes les autres variétés d'ostéomyélite que nous avons déjà étudiées; il n'y a de particulier à la variété qui nous occupe que la facilité avec laquelle l'infection se propage chez ces intoxiqués.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'ostéomyélite phosphorée est surtout caractérisée par sa tendance à l'extension progressive et par la lenteur du processus pathologique.

Elle détermine de I'ostéopériostite suppurée, forme qui très exceptionnellement ne passe pas au stade suivant. Le pus décolle le périoste q ui régénère de l'os nouveau sous la forme à' ustéophyles phosphoriques.

(Ij TKiii..\T, Clinique chirurgicale, Paris, 1891, t. I, p. 72S.

OSTÉOMYÉLITES.

La NÉCROSE est la forme ordinaire de raffeclion. Le séquestre a un aspect de pierre ponce dû à un processus d'osléite raréfiante; il adhère pendant très longtemps au reste de l'os ou au périoste.

i^y?rt^

FiK- '•'»■ — Séquestre de la mriclioire inférieure (usléomyéiite phosphnriqiie)

iCaliieri.

Il est souvent conslitué par la presque totalité d'une mâchoire (fig. iC) et i7).

Fig. 47. — Séquestre de la miichoirc inférieure (ostéomyélite phosphoriquei. Le pcriostique engainc de l'os ancien. (Pièce de A. Guérin. Musée Dupuylren.)

A la suite de cette nécrose, la régénération sefail mal; elle manque complètement au maxillaire supérieur; elle se l'ait un peu mieux au maxillaire inlt'rieur.

Trop souvent la nécrose s'étend de proche en proche par continuité des lésions. Elle peut atteindre les os malaires, les palatins, le

86 L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DESIMACHOIRES.

sphénoïde, l'ethmoïde, le vomer, les cornets, le frontal et même le temporal et Toccipital.

SYMPTOMATOLOGIE.— L'affection débute par des douleiirsyive^, prolongées, localisées d'abord au niveau dune dent cariée, qui irradient à la tempe, vers l'oreille, à toute une moitié de la face, jusque dans l'épaule.

Les gencives, soulevées par l'ostéomyélite sous-jacente, sont rouges, lumétiées, saignantes; les dents se déchaussent ; la région atteinte est tuméfiée, et toute la face peut être envahie par ce gonflement d'aspect phlegmoneux.

Puis la suppuration s'établit, et la douleur diminue. Le pus sort par l'orifice de la dent cariée, à l'entrée des alvéoles, par des fistules multiples, dont l'exploration conduit sur l'os dénudé.

L'haleine est fétide, la salivation abondante. Le malade, amaigri, pâli, se cachectise et succombe souvent à une pneumonie septique dont le point de départ est l'infection buccale.

C'est seulement au bout de plusieurs années que le séquestre iend à s'isoler.

Sa mobilisation ne marque pas toujours la fin de la maladie, et une nouvelle portion de maxillaire peut encore se nécroser ultérieurement.

MARCHE. — L'évolution de l'affection présente une lenteur et une ténacité désespérantes. Son pronostic est grave: elle se termine ])ar la mort dans la moitié des cas dans lesquels les deux mâchoires sont intéressées, clans un tiers des cas restés localisés à la mâchoire supérieure, dans un quart des cas n'atteignant que la mâchoire inférieure. Toutesles complications que nous avons signalées en étudiant les autres variétés d'ostéomyélite chronique peuvent survenir.

TRAITEMENT. — Le traitement préventif, absolument radical, consiste à substituer l'emploi du phosphore rouge amorphe, inoffensif, à celui du phosphore blanc, toxique.

Il faudra veiller avec soin sur l'hygiène buccale des ouvriers, soigner les moindres lésions dentaires, obturer toutes les caries, si légères soient-elles, faire faire de fréquents lavages de bouche antiseptiques.

Lorsque l'alTection est déclarée, on se hâtera de soustraire l'ouvrier à l'inlluence nocive de l'usine : mais cette précaution nesuffira pas à enrayer la marche des accidents et la formation du séquestre. Celui-ci ne sera enlevéque lorsqu'il sera devenu mobile (Lorinser). Billroth, au contraire, est partisan de la résection précoce de l'os malade, qui limiterait l'extension des lésions et éviterait l'atTaiblissement de l'état général. Riedel, Heydenreich se rallient également à l'intervention ])récoce et conseillent de la faire très large.

ACCID. IJÉS A L'fiRTTTION DE LA DF.XT DE SAGESSE. 87

A réruption de la dent de sagesse sont souvent liés des accidents qui, a proprement parler, rentrent tousdans le cadre des lésions que nous avons déjà étudiées ; ce sont des auppuralions (jingivales, des ahcès soiis-pë riostiques, des ostéomyélites, des fistules dentaires.

Mais sa situation anatomique met la troisième molaire, aumoment de son éruption, dans des conditions spéciales et imprime aux accidents d'infection qui peuvent survenir un caractère assez particulier pour justifier la légitimité d'une étude spéciale, au cours de laquelle nous ne nous ferons pas faute de renvoyer, quand besoin sera, aux notions précédemment exposées.

HISTORIQUE. — Urbain Hémard,en 1581, signalait déjà les lésions do la bouche qui accompagnent parfois « l'apparition des dents de prudence ou de discrétion ».

Hunter, en 1771, rattachait à l'évolution de la troisième molaire certaines inflammations de la muqueuse.

Jourdain, en 1778, entrevoyait les accidents d'ostéomyélite.

La connaissance de ces accidents date véritablement de la monographie de Toirac, en 1828. Signalons depuis celte époque les observations de Chassaignac,Amedée,Forget, Tomes, la thèse de Chevassu en 1873, celle de Comoy en 1878, des cliniques de Paul Broca, enfin en 1878, la thèse d'agrégation de Heydenreich.

Depuis cette époque, ont paru les travaux de Redier et Cornudet, Moty, Capdepout, deux cliniques de Reclus, enfin un article <le Dieulafé et Herpin.dans la Renie fie chirurgie de 1907, où l'on pourra trouver toutes les indications l)il)liographi(|ues concernant la ((uoslion.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — Au moment où se fait l'éruption de la dent de sagesse, ou troisième grosse molaire, on voit survenir très souvent des accidents inf(»clieux poi'Iant soit, sur les parties molles et la muqueuse gingivale en particulier, soit sur l'os, et provenant de la pénétration des germes contenus dans la bouche, milieu septique.

La suppuration sous-gingivale qui est l'origine des accidents muqueux est spéciale à l'éruption de cette dent ; les accidents osseux, ou ostéomyélite, sont au contraire identiques à ceux que nous avons décrits dans l'ostéomyélite des maxillaires chez les enfants : ils sont surtout remarquables parleur grande fréquence relative.

On doit donc se demander ce qui, dans l'éruption de la dent de sagesse, prédispose tant à l'infection les tissus (jui lui sont adjacents,

ss-

et pourquoi réniption de la troisième molaire s'accompagne d'infection infiniment plus souvent que la sortit» dos deux premières molaires par exemple.

Cette prédisposition consiste tout entière dans des troubles mécaniques de cette éruption, qui eux-mêmes sont sous la dépendance d"un seul facteur, le manque de place.

Fig'. 48. — Le manque de place au maxillaire inférieur.

Nous allons établir successivement la preuve de Tinfluence de ce manque de place, montrer pourquoi la place manque à la troisième molaire, quelles en sont les conséquences immédiates, et finalement

rechercher comment le manque de place peut finirparentraîner une prédisposition à linfection.

Rôle indiscutable du manque de place. — 11 est prouvé par la fréquence des accidents qui nous occupent, incomparablement plus grande au maxillaire infél'ieur qu'au maxillaire supérieur.

Au niveau du maxillaire inférieur, la troisième molaire n'a, pour se dégager, que l'espace compris entre la deuxième molaire, épaulée elle-même par les dents plus antérieures, d'une part, et la branche montante de la mâchoire, d'autre part (fig. 48),

Fig. -59. — Le manque déplace au maxillaire supérieur.

ACCTD. IJÉS A L'I^.RTTPTTOX DE LA DENT DE SAGESSE. 89

Au maxillaire supérieur, la troisième molaire a toujours de la place, sinon sur le rebord alvéolaire lui-même, au moins au niveau de la tubérosité qui le prolonge en arrière (fig-. 49) : elle peut avoir une position incorrecte, une orientation défectueuse : elle peut sortir trop en arrière, en mauvais lieu, mais elle a toujours de la place; une fois sortie, les choses s'arrangent.

De plus, les accidents de la dent de sagesse sont plus fréquents à gauche qu'à droite ; or les mensurations ontmontréquele côté gauche du corps du maxillaire infi'rieur était en général plus court que le droit.

Les femmes, dont le maxillaire inférieur est plus court que celui des hommes, sont atteintes deux fois plus souvent qu'eux.

Le rôle du manque de place paraît donc bien établi.

Pourquoi la dent de sagesse inférieure manque de place. — La croissance du maxillaire inférieur est assurée par une région fertile, analogue au point de vue physiologique au bulbe des os longs, qui occupe la portion angulaire de l'os (fig. 45).

Cette zone fertile fournit surtout du tissu osseux par sa partie antérieure, qui assure l'allongement du corps de l'os, et par conséquent du rebord alvéolaire. On peut suivre les progrès de cetarcroissement en considérant aux différents Ages le point où vient tomber le prolongement du bord antérieur delà branche montante.

A un an, cette ligne tombe an niveau du germe de la seconde prémolaire (A) (fig. r)(ï) ; à deux ans, en arrière du germe de la première grosse molaire (B) ; à trois ans, au milieu du germe de la deuxième molaire (C) ; à treize ans, en arrière de la seconde molaire (D).

A partir de ce moment, la croissance du corps du maxillaire est irrégulière;

entre dix-huit et vingt-quatre ans, on peut trouver la ligne prolongeant la branche montante :

10 En avant du germe de la troisième molaire (impossibilité de l'éruption de la dent de sagesse) (D) ;

2° Au milieu du germe de la troisième molaire cas très défavorable à l'éruption de la dent de sagesse] (E) ;

3" Au bord postérieur (ki germe delà troisième molaire (cas où la dent peut sortir tout juste, plus ou moins facilement) (F >;

Fig. 50. — Accroissement du maxillaii'e infcrieur en corrélation avec l'éruption clos dents permanentes.

4" Notablement en arrière de la troisième molaire (cas où Téruption de la dent de sagesse s'est faite sans aucune difficulté) (G).

Avec les progrès de Tàge, le bord alvéolaire s'allonge encore un peu et des dents de sagesse, qui, au moment de leur éruption, étaient adjacentes au bord antérieur de la branche montante, gagnent peu à peu leur place, tandis qu'un espace vide apparaît même derrière elles, entre elles et la branche montante ; cet espace vide constitue le diastème posl-molaire de quelques auteurs.

Au moment oi^i la dent de sagesse va apparaître, on trouve donc des ditïérences individuelles considérables dans la place dont la dent peut disposer.

Ces différences tiennent à ce que la diminution de longueur de la portion alvéolaire du maxillaire inférieur marche de pair avec le perfectionnement de la race.

Les maxillaires des hommes préhistoriques étaient énormes; leur développement en avant on prognathisme est un caractère constant.

Les races inférieures, les Nègres, les Néocalédoniens, ont un grand espace libre entre la troisième molaire et le bord antérieur de la branche montante.

Au contraire, la longueur du rebord alvéolaire diminue dans les races européennes.

Bien plus, Paul Broca ayant mesuré comparativement la longueur des arcades alvéolaires chez les élèves de son service, d'une part, et chez les infirmiers de l'hôpital, d'autre part, constata un excès de longueur chez ces derniers : aussi est-ce une consolation facile à apporter aux malades atteints d'accidents de la dent de sagesse que (.\c leur expliquerque celte alîection est l'apanage des gens intelligents.

Conséquences immédiates du manque de place. — Les conséfjuences immédiates du manque de place sont soit Yaliscnce (rériiption, soit Véruplion vicieuse de la dent de sagesse.

L'éruption d'un germe dentaire se compose de plusieurs phénomènes.

I o Phénomènes (raccroissemenl.

II y a, d'une part, augmentation de longueur delà couronne qui se rapproche ainsi de la gencive, et, d'autre part, augmentation de longueur des racines, qui, butant sur le fond résistant de la logette osseuse, repoussent en haut, vers la gencive, l'ensemble de la dent, qui de cette façon s'élève.

2" Phénomènes d'expulsion.

On admet que le maxillaire tend à éliminer toute dent constituée qui n'est pas appuyée au niveau de sa couronne sur une dent opposée (loi de Baume) .

.'io Phénomènes de résorption.

La paroi supérieure de la logette qui renferme le germe se résorbe progressivement, de sorte que l'orifice situé au plafond de cette

Fig-. 51. — Manque de place absolu. — La dent de sagesse ne peut se dégager sous le bord antérieur de la branche montante et reste incluse.

ACCID. LIÉS A L'ÉRUPTION DE LA DENT DE SAGESSE. 91 logette, ou iter clentis, s'agrandit peu à peu jusqu'à ce que la dent puisse passer.

Or, d'après ce que nous avons dit, les anomalies d'éruption de la dent de sagesse dépendent de la position de son germe par rapport à la branche montante (Comoy).

Premier cas : Germe en arrière du pilier antérieur de la branche nwnlanle (fig. ")!).

Le germe subit un accroissement de part et d'autre et se transforme en dent imparfaite.

Les phénomènes d'expulsion et de résorption manquent ou sont désorientés.

La dent peut rester incluse dans l'épaisseur du maxillaire, qui s'élargit : on l'y a trouvée oblique (Tomes), horizontale (Amedée, Forget), complètement renversée (Magitot).

Elle peut venir faire é/'M/j//o/î dans réchancruresigmoïde( Sa unders), ou à la face interne de la branche montante. L'apparition à travers les téguments, à la face externe de la branche montante est plus fréquente.

Dkixu'cme cas : Le r/erme esl sous le pilier anlérieur de la hranrlie monlanle (fig. 52).

Du moment où la dent s'accroît, les processus d'expulsion et de résorption l'acheminent vers le passage libre entre la seconde molaire et le pilier montant. La dent baisse la tète et se pré- Fig. 52. — Manque de place au maxillaire inférieur, cinite en avant* mais — ^-^ dent de sagesse baisse la tète et passe sous

,:.,,, , le bord antérieur de la i)ran(lie montante.

elle Vient buter contre

la seconde molaire.

Parfois elle s'engage entre ses racincvs et y reste engavéc (Tomes).

Ou bien elle vient buter contre ces racines, mais ne peut se redresser et reste horizontale (Dieulafé et Ilerpin).

En général, sa couronne vient heurter le collet de la seconde molaire (Capdepont). Elle reste dans cette position oblique jusqu'à ce que l'accroissement du maxillaire fasse reculer la ])ranche montante, lui donne la place de se dégager et lui permette de se redresser.

Souvent sa poussée incline en avant toutes les dents, comme un champ de blé sous un coup de vent.

Par conséquent, les résultats immédiats du manouf de place peuvent ctre :

L^ inclusion dans le maxillaire :

L'éruption ectopique ;

L'éruption incomplète en position oblique.

Comment ces conséquences du manque de place favorisentelles l'infection. — A. Inclusion dans le maxillaire. — Les dents de sagesse incluses dans le maxillaire provoquent autour d'elles des lésions d'ostéomyélite à forme hypertrophiantedont nous reparlerons.

Dans ce cas, il n'y a pas de porte d'entrée ouverte à l'infection. Il faut admettre que, au moment où le germe dentaire inclus se développe, il représente de ce chef un bulbe osseux, un point physiologiquement congestionné par la croissance, où une infection circulante se fixera avec prédilection : le mécanisme de l'ostéomyélite dans ce cas est le même que dans les ostéomyélites qui frappent le bulbe des os longs chez les adolescents.

B. Eruption ectopique. — Lorsque la dent de sagesse sort à la face interne du maxillaire, ou dans la partie de sa face externe recouverte de muqueuse, celle-ci ne se comporte pas comme le fait la gencive lors de l'éruption régulière d'une dent. Au lieu de s'amincir, de se résorber, et finalement de reconstituer son épilhélium jusqu'au collet delà dent, elle s'ulcère simplement ; au contact du milieu septique qu'est la bouche, cette ulcération persistante peut être le point de départ d'infections qui se propagent au tissu cellulaire, aux voies et aux ganglions lymphatiques, au plancher buccal, elc. La (lent elle-même s'infecte souvent, et sa carie est fréquente.

De plus, la dent saillante dans la bouche peut encore blesser et ulcérer la joue, la langue, etc.

Lorsque la dent de sagesse sort à la face externe de la branche montante, on l'a vue perforer les téguments, et l'ulcération cutanée qui en résulte est encore une porte d'entrée ouverte à l'infection.

C. Eruption incomplète en position oblique. — Deux mécanismes ont été invoqués pour expliquer le point de départ des infections accompagnant ce mode d'éruption si fréquent de la dent de sagesse. Ils ne s'excluent pas l'un l'autre, et il est possible qu'ils représentent des modes d'infection agissant isolément ou simultanément, suivant les cas.

1° Décollement du capuclwn (Redier et Cornudet). — Lorsque la dent de sagesse émerge dans un espace insuffisant, sa couronne se présente par sa partie antérieure sous la gencive qui se résorbe devant elle ; mais la partie postérieure de la couronne apparaît sous le périoste et la muqueuse qui tapissent le pilier antérieur de la branche montante, (^-ette fibro-muqueuse est épaisse; ce périoste est

résistant; ils ne sont pas adaptés au processus de résorption, qui n'est pliysiologique que pour le rebord gingival proprement dit. Aussi la fibro-muqueuse se laisse-t-elle soulever par la couronne de la troisième molaire, sans se résorber au-devant d'elle.

Aussi, tandis que la partie antérieure delà couronne fait éruption et apparaît dans la bouche, la partie postérieure soulève au-dessus d'elle une sorte de capuchon fibru-mufjueux en le décollant de l'os.

Entre le capuchon et la dent se trouve ainsi constitué une sorte de cul-de-sac, de clapier dans lequel s'accumulent et stagnent des détritus alimentaires; au contact du milieu buccal septique, le contenu de ce cul-de-sac s'infecte.

De plus, le capuchon tibro-muqueux, épaissi par la congestion intlammatoire, soulevé par la couronne de la troisième molaire, se trouve écrasé à chaque mouvement de mastication par la dernière molaire supérieure : le traumatisme vient s'ajouter pour favoriser l'infection à ce niveau.

Bientôt, entre le capuchon et la dent, du pus s'accumule ; il se vide mal, et l'infection qui en part va pouv.oir se propager.

Le capuchon muqueux infecté est donc le point de départ du processus inflammatoire ; puis, de proche en proche, l'infection de la muqueuse du capuchon gagne la muqueuse qui tapisse les piliers, le pharynx, envahit ïainygdale, s'étend au tissu cellulaire du plancher buccal.

Mais nous avons vu que ce capuchon tibro-muqueux était constitué à sa face profonde par le périoste ; la suppuration qui se produit sous ce capuchon est donc sous-périoslique ; elle va pouvoir infecter le tissu osseux adjacent et déterminer des accidents de périostite et d'ostéomyélite dans le détail desquels nous entrerons tout à l'heure.

De sorte que le mécanisme du soulèvement du capuchon fibromuqueux peut expliquer à la fois les accidents d'infection muqueuse et osseuse qui constituent les troubles principaux observés pendant l'éruption de la dent de sagesse.

2" Bêle du cul-de-sac gingival de lu deuxième molaire (Capdepont). — Nous avons vu (fig. 31, p. 13) la disposition du cul-de-sac gingival au niveau du collet des dents. Le cul-de-sac qui cerne en arrière la seconde molaire, en particulier, se trouve limité en avant par cette dent, en arrière par la gencive. Lorsque celle-ci est soulevée par le germe de la troisième molaire poussant obliquement en avant par suite du manque de place, la couronne de ce germe, encore enfermée dans son sac fibreux, vient buter contre la deuxième molaire à la partie supérieure de ce cul-de-sac et le transforme en une cavilé close (fig. ô3 et .')4),dans laiiuelle les microbes provenant du milieu buccal septique, ou accumulés déjà dans une formation de tartre à ce niveau, prennent immédiatement une virulence considérable. Bientôt, sous lactiou de la poussée vers l'extérieur du germe de la troisième

9i ' L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DES MACHOIRES.

molaire, l'angle antérieur cJe la couronne écrase contre la deuxième

molaire à la fois la gencive et la paroi de son propre sac fibreux d'enveloppe. Gencive et sac fibreux se perforent, et s'ouvrent alors précisément dans cette cavité close à contenu hyperseptique. Il en résulte l'infection de la gencive ulcérée, d'une pari, et, d'autre pari, l'infection du sac fibreux, qui, représentant le futur ligament alvéolodentaire, sinfecle dans toute son étendue et propage l'infection au tissu osseux adjacent. L'extension des lésions de la muqueuse donne naissance aux accidents muqueux ; l'extension des

lésions du sac entraîne des accidents d'ostéomyélite, comme le ferait linfection du ligament alvéolo-dentaire dont il est l'équivalent.

De plus, au contact du foyer hypervirulent, le germe dentaire peut s'infecter ; des lésions de dentite se constituent, et, lorsque la dent achève plus tard de se dégager, elle apparaît déjà cariée :

telle est l'explication de ces caries survenant avant l'ouverture du sac signalées par certains auteurs ;

Fij;-. T)."}. — La dent de sagesse heurte le bord antérieur de la branche montante. — M, muqueuse ginfjivale.

V'v^. .')4. —Pour se dégatrer, la dent de sagesse Ijaisse la tète et vient buter contre laseconde molaire. — A, cavité close qui se constitue au niveau du collet de la seconde molaire ; C, zone de décollement du capuchon mu- la carie a précédé l'appa-

queux; M, muqueuse. rition de la dent, c'est

vrai; mais elle a été consécutive à une ouverture minime et invisible du sac dentaire en milieu seplique.

Ces lésions de dentite peuvent d'ailleurs représenter le stade inter-

médiaire entre l'infection du cul-de-sac gingival et les lésions d'ostéomyélite, suivant le processus ordinaire des infections osseuses d'origine dentaire. De plus, la dent de sagesse une fois sortie peut s'infecter comme toutes les autres dents et donner naissance à tous les accidents que nous avons étudiés longuement plus haut.

Tel est l'enchaînement des phénomènes par lesquels le manque de place pour l'éruption de la dent de sagesse aboutit à des lésions muqueuses ou osseuses qui sont d'origine infectieuse, microbienne, et ont leur point de départ dans le milieu septique qu'est la bouche. Nous n'exposerons pas ici les opinions personnelles de tous les auteurs qui ont créé des théories pathogéniques pour expliquer la genèse des accidents de la dent de sagesse: les uns n'attachent d'importance qu'au manf|ue de place, au volume exagéré de la troisième molaire, à sa mauvaise orientation; les autres incriminent seulement l'infection ; nous avons montré comment, selon nous, ces opinions ne s'excluent pas.

A^ulves théories. — Il nous reste à signaler quelques théories très spéciales qui ont été émises sur cette question. Moty incrimine, comme cause déterminante des accidents de la dent de sagesse, la formation de kystes dermoïdes muqueux aux dépens des débris épithéliaux paradentaires situés au voisinage du germe de la troisième molaire.

Il appuie son opinion sur ce que des accidents analogues à ceux qui nous occupent peuvent apparaître au niveau d'une dent de sagesse saine, à couronne bien épanouie, dans un espace suffisant.

Mais, dans ces conditions, ces accidents ne sont plus les phénomènes liés à Véruplion vicieuse de la dent de sagesse; ce sont des troubles dus à l'existence d'un kyste pavadentaire : c'est une affection toute différente au point de vue de sa nature, et que nous étudierons ultérieurement.

Magilot rattache l'éruption dans une direction vicieuse, ou l'hétérotopie de la troisième molaire, au déroulement de la spire constituée par le cordon du germe, ou gubernaculum dentis] cette traînée épithéliale molle qui aboutit à Viter dcnlis nous paraît incapable de se dérouler sans cause, et surtout d'entraîner dans son mouvement un germe moulé dans une logclle osseuse. Magitot a été amené à incriminer ce processus pour cxplicpier les éruptions vicieuses de la dent de sagesse au maxillaire supérieur, où elles sont très rares (I p. 20), mais où on les observe néanmoins.

Point n'est besoin de chercher une explication complexe, et pour nous c'est aussi le manque de place qui explique au maxillaire supérieur les éi'uplions vicieuses de la dent de sagesse.

Le manque de place au maxillaire supérieur. — Larcade alvéolaire supérieure peut être considérée comme formée de deux portions : une antérieure, qui logeait les dents temporaires chez

reniant : celle-ci ne s'accroît plus et garde ses dimensions. Cette portion constitue à elle seule la totalité de l'arcade alvéolaire de TenFanl.

A mesure des progrès de Tàge, à mesure que vont sortir les grosses molaires, on voit Tarcade alvéolaire s'allonger en arrière ; cet allongement porte uniquement sur la tubérositc du maxillaire supérieur située en arrière de la ligne verticale correspondant au sommet de la pyramide d'articulation avec l'os malaire.

Cette région est donc particulièrement fertile et joue le rôle du bulbe des os longs.

Si cette croissance est complète quand sort le germe d<' la dent de sagesse supérieure, il trouve une lame osseuse et une muqueuse qui se résorbent facilement devant lui.

Sicile est incomplète, le germe en ^"accrois^ant vient se mettre en rapport avec la partie postérieure et non plus avec le bord inférieur de cette tubérosité ; il rencontre là une table osseuse, un périoste, une muqueuse qui ne se résorbentpas devant lui, parce que, au point de vue philogénique, ces formations n'ont pas à se laisser perforer. De là l'inclusion possible du germe, ou sa sortie à travers une ulcération de la face postérieure de la tubérosité (fig. 49).

Tout ce que nous avons dit du manque de place au maxillaire inférieur est donc appréciable au maxillairesuperieur.il n'y a pas manque de place vers une surface muqueuse quelconque, mais il y a manque de place au niveau de ce périoste, de cette muqueuse, qui sont spécialement adaptés pour laisser passer les dents, pour constituer le i-ebord alvéolaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE. — 11 est

classique de diviser les accidents de la dent de sagesse en accidents muqueux, osseux el nerveux. Nous conserverons cette division commode.

1» Accidents miiqueiix. — Ils apparaissent seulement lorsque la dent de sagesse a commencé à sortir, en place normale ou anormale, en position régulière ou irrégulière.

Lorsque la dent de sagesse sort à la face interne de la branche montante, elle détermine d'abord une ulcération de la muqueuse au niveau de son point d'émergence. En outre, comme sa couronne ne se dégage pas par sa face plane, mais par un de ses bords, qui constitue ainsi une saillie conique proéminente, cette saillie vient porter >ur le bord latéral delangue, et il neslpas exceptionnel de voir une ulcération en résulter.

L'ulcération de la muqueuse buccale, du pilier antérieur ou de la langue est le point de départ de manifestations d'infeclion buccale ; on n'en apprécie le point de départ que si le toucher buccal a permis de sentir, au milieu des parties molles eniïammées, la saillie acuminée delà dent qui se dégage en situation anormale.

Lorsque la troisième molaire se dégage à la face externe de la branche montante, elle ulcère peu à peu le périoste, la masse musculaire du masséter et peut apparaître à travers les téguments aux environs de l'angle de la mâchoire. A ce niveau, au centre d'une ulcération rétractée, au milieu de petits bourgeons charnus granuleux, on sent la saillie dure d'une des cuspides de la dent de sagesse.

Ce sont là des accidents exceptionnels.

Dans l'immense majorité des cas, la dent apparaît en place normale, mais souvent inclinée en avant.

Elle soulève peu à peu la muqueuse et le périoste correspondant au sinus de l'angle rentrant formé par le bord alvéolaire et la branche montante. Cette fibro-muqueuse vient alors au contact de la dent homologue supérieure, qui la contusionne, la mâchonne dans les mouvements de mastication. Elle se tuméfie, devient rouge, sensible et douloureuse.

Au bout de quelques jours, elle semble se détacher peu à peu du collet de la deuxième molaire, et à ce niveau on voit apparaître un point blanc, dur, saillant : c'est une cuspide antérieure de la troisième molaire qui a commencé son éruption.

Pendant quatre ou cinq jours encore, la région reste endolorie, puis peu à peu la douleur disparaît ; le capuchon s'amincit, la dent supérieure ne l'atteint plus et tout semble terminé.

Quelques semaines, quelques mois plus tard, la douleur et la tuméfaction réapparaissent au niveau du capuchon fibro-muqueux : la crise est annoncée par l'impression douloureuse que cause le mâchonnement de ce capuchon pendant la mastication.

Explore-t-on avec le doigt la sensibilité du rebord gingival, on constate que c'est à la partie postérieure du capuchon, au niveau correspondant aux cuspides non encore dégagées de la troisième molaire que correspond le maximum de sensibilité.

Au bout de quelques jours, du pus apparaît sous le capuchon ; la pression du doigt à la partie supérieure et la plus reculée dece capuchon amène un peu de pus blanchâtre quis'étale autour de la cuspide apparente.

Introduit-on un stylet entre le capuchon et la couronne de la dent de sagesse, on constate que le décollement s'étend jusqu'en arrière de cette dent, dont on perçoit nettement les cuspides postérieures.

Cette suppuration persiste pendant huit à dix jours; le capuchon se décolle de plus en plus, se soulève, devient plus mobile, se raccourcit, semble s'éroder au niveau de son bord antérieur, qui parfois se déchiquette et prend la forme d'une languette triangulaire à sommet antérieur, sa pointe se logeant entre les cuspides de la dent de sagesse. Puis peu à peu tout rentre dans l'ordre.

Si à ce moment on examine la région, on constate que la troisième

Clunit-ie. XVI. 7

molaire est plus déj^agée qu'avant la poussée, quelle est visible sur une étendue plus considérable.

Les poussées inflammaloiressc succèdent ainsi à intervalles plus ou moins rapprochés, deux, trois, quatre fois dans l'année. Parfois Télat de crise est presque continu, et les phénomènes d'infection locale persistent sans rémission complète, avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation, pendant plusieurs mois.

Cependant peu à peu, à chaque poussée, lecapuchon fibro-muqueux semble avoir étéérodé par la suppuration ; il recule, dégageant de plus en plus la couronne de la dent de sagesse ; lorsque celle-ci est complètement découverte, les accidents cessent en général pour ne plus se reproduire.

-Mais, au cours de cette suppuration des parties molles qui recouvrent la dent, forme ordinaire et extrêmement fréquente des accidents liés à l'éruption de la dent de sagesse, l'infection peut se propager et créer une série de complications dont l'ensemble constitue les accidents muqueux de cette éruption. Nous les passerons rapidement en revue.

CoNSTRicTiON DES MAciiomES. — Ou la rcncontrc d'une façon presque constante pendant l'évolution des accidents aigus de la dent de sagesse ; elle est due d'abord à la contracture spasmodiquedcs masticateurs : dans ce cas, il s'agit seulement d'un trismas passager qui cède après la détente des phénomènes aigus i fig. 55).

Mais, dansd'aulrescas,il s'agit d'une propagation de l'infection par le tissu cellulaire à ces muscles ; la myosite des masticateurs (Gaujot détermine d'abord leur contracture, puis leur rétraction ; et lorsque les accidents initiaux ont rétrocédé, la constriction persiste: elle est devenue permanente; c'est un phénomène de rétraction cicatricielle des muscles qui la maintient, et elle est, ainsi que nous le verrons, extrêmement rebelle à tout traitement.

Angines a répétition. — C'est une des formes cliniques les plus fréquemment observées. Chez les jeunes gens dont la dent de sagesse est encore incomplètement dégagée du capuchon ribro-muqueux,on observe tous les quinze jours, tous les mois, une poussée légère d'amygdalite, caractérisée par le gonflement des amygdales, la réplélion des cryptes, la rougeur de l'organe. Parfois à sa surface apparaissent quelques points blancs. Souvent il existe un léger œdème de la luette et de la rougeur du voile et des pilier^.

Après quelques jours de lavages de bouche, ces accidents rétrocèdent, pour reparaître bientôt.

Stomatite llcéro-membranelse. — La stomatite et l'amygdalite ulcéro-membraneuses sont dues à une infection par la bacille de Vincent. Nous n'avons pas à en faire ici la description.

Pourtant disons que l'éruption vicieuse de la dent de sagesse et l'infection locale qui l'accompagne se rencontrent souvent à l'origine

de ces accidents et jouent dans leur genèse un rôle prédisposant qui n'est pas négligeable.

Fig. 55. — Trismus.

Cachkxie buccale. — Les ulcérations de la muqueuse, la suppuration du capuchon, les lésions de denlite, d'infectiondu sac dentaire, jointes aux suppurations osléopériostiques dont nous parlerons tout à l'heure, font de la bouche un milieu hyperseptique, au niveau duquel sélaborent incessamment des produits toxiques d'origine alimentaire et microbienne tout à la fois. Ces produits toxiques sont déglutis à dose massive avec la salive ; ils sont résorbés par les surfaces ulcérées. Ce double processus d'absorption aboutit à un état de fatigue, de pâleur, damaigrissement que Chassaignac appelait cachexie buccale, HicheAinioxication putride aiguë, que Lejars appelle cachexie dentaire.

Propagation au système fa^iphatioue. — De cette cavité buccale hyperseptique, présentant des lésions ulcéreuses au niveau de la dent de sagesse, l'infection peut gagner les troncs lymphatiques (///mphanyites) et, par leur intermédiaire, les ganglions lympha-

tiques, délerminant ainsi des adénites et des adéno-phlegmons.

Plus souvent, l'infection se propage autour des troncs lymphatiques {périlymphangites) et gagne le tissu cellulaire, où elles diffusent rapidement : ce sont les cellulites.

Les LYMPHANGITES peuvcut être sous-mentales, sous-maxillaires, carotidiennes.

Les ADÉNITES, contrairement à l'opinion de Magitot, sont d'observation assez fréquente. Traduisant la propagation d'une infection relativement peu virulente, elles sont parfois constituées par une chaîne de ganglions engorgés commençant à la région sous-maxillaire et descendant plus ou moins bas sous le sterno-mastoïdien. Ces chapelets d'adénite d'origine dentaire ont pu simuleras'}' méprendre la tuberculose ganglionnaire (Lejars).

Les ADÉNOPHLEGMONS Ics plus fréquculs sont ceux des régions soîismaxillaire, angulo-maxillaire, sous-mentale. Ils se présentent avec leurs caractères cliniques ordinaires, sur lesquels nous ne saurions insister ici.

Mais le processus inflammatoire déborde souvent l'appareil lymphatique et rayonne vers le tissu cellulaire du voisinage : alors sont constituées des périangioleucites, des periade'nites (Sebileau), des cellulites sans détermination anatomique bien fixe, qui tendent à la diffusion.

Ces CELLULITES pcuvcnt être bénignes ; elles constituent alors la fluxion dentaire, que nous avons déjà décrite (Voy. p. 64) comme conséquence ordinaire de la monoarthrite apicale, et qui, dans le cas particuHer qui nous occupe, décèle souvent l'infection du sac fibreux de la dent de sagesse, équivalent du ligament alvéolo-dentaire.

Mais trop souvent ces cellulites sont dues à une infection grave ; elles s'accompagnent de phénomènes de septicémie qui peuvent être foudroyants.

La CELLULITE HYPERSEPTiouE la plus fréqucntc s'étend dans le plancher buccal : c'est Vangine de Ludwig, le phlegmon diffus sus-hyoïdien, la septicémie suraiguë d'origine dentaire, Yœdème malin dit plancher de la bouche, le phlegmon gangreneux du plancher buccaL

On observe encore ces cellulites dans la région sous-maxillaire, sous-mentale, périhyoïdienne{Broussese[ Brault), latéro-pharyng ienne (Broca), ?7iaxillo-pharyngienne [Bœhler], pharyngo-laryngienne (Dudefoy).

Ces cellulites sont en général dues à desinfections hypervirulentes; elles n'aboutissent même pas à la suppuration ; sous la plaque d'aspect phlegmoneux que constituent les téguments, on ne trouve qu'une tumeur infiltrée de sérosité roussâtre ou jaunàlve : c'est à peine si quelquefois profondément se collecte un dé à coudre de pus mal lié. Mais la septicémie domine la scène : le malade a le visage pâle, plombé, terreux, couvert de sueur ; les urines sont rares, albumi-

neuses ; il y a de la diarrhée. Le pouls est petit, misérable, irrégulier; la dyspnée d'origine bulbaire s'accentue, et le malade succombe, souvent sans élévationde température, enconservantsonintelligence intacte jusqu'au dernier moment.

Propagation par les veines. Phlébites. — L'infection buccale, partie du niveau de la dent de sagesse, peut infecter les veines de voisinage et déterminer une thrombo-phlébite. Les lésions débutent soit au niveau de la veine faciale et peuvent se propager aux sinus crâniens par la veine angulaire et la veine ophtalmique, soit au mweau des veines anastomotiques ptérygo-orbilaires, et gagnent le sinus caverneux en passant par la veine ophtalmique inférieure (Sebileau), soit au niveau des plexus plérijgo'idiens et gagnent directement le sinus caverneux par les trous rond et ovale.

Ces phlébites sont moins fréquentes au cours de l'éruption de la <lent de sagesse qu'à la suite d'ostéomyélites du maxillaire supérieur d'origine dentaire.

"2° Accidents osseux. — Les accidents osseux déterminés par l'éruption vicieuse de la dent de sagesse sont des lésions d'ostéomyélite identiques à celles qu'on observe chez les enfants au moment de l'éruption des autres dents, et dont nous avons déjà donné la description (Voy. Osléomyélile des enfants). Nous rappellerons seulement ici qu'il existe trois formes: 1° L'ostéopériostite suppnrée, qui dans le cas particulier siège aux environs de l'angle du maxillaire.

Les fusées purulentes peuvent suivre le canal dentaire et venir aboutir à l'épine de Spyx, d'où elles diffusent autour du pharynx.

Elles décollent souvent les téguments de la région sous-maxillaire €t donnent naissance à des fistules d'origine dentaire (Voy. p. 70) qui peuvent s'ouvrir jusque sous la clavicule : nous avons étudié déjà toutes ces lésions en détail ;

2° La nécrose du maxillaire consécutive aux accidents de la dent de sagesse se localise avec prédilection à la région de l'angle : nous avons décrit ce séejuestre triangulaire détaché de la face interne de l'os (Voy. p. 77) ;

.3° Uosléomijélile hijperlrophitjue est essenliellement fréquente dans les accidents qui nous occupent : elle accompagne souvent l'inclusion de la dent de sagesse à l'intérieur de la branche montante. L'os est très épaissi, mais spongieux et fragile.

Dans un certain nombre de cas, on a trouvé la branche montante dilatée, creusée en son centre d'une cavité kystique contenant la dent de sagesse. On peut se demander s'il s'agit d'une cavité ostéomyélitique contenant la dent à la façon d'un séquestre, ou d'un kyste dentigère développé aux dépens des germes paradentaires, en particulier du germe adjacent à la troisième molaire ou quatrième germe de Moty.

^ L"histolog-ie seule peut trancher la question. Tous les kystesd'origine paradentaire sont tapissés d'un épithélium pavimenteux.

Nous répétons que toutes ces formes de l'ostéomyélite d'origine dentaire ont été décrites à propos de Tostéorayélite des enfants : on voudra bien s'y reporter.

Accidents nerveux. — On a groupé, sous le nom d'accidents nerveux de la dent de sagesse, des faits extrêmement disparates et souvent fort mal observés.

Tantôt il s'agit de phénomènes en corrélation avec les lésions infectieuses : c'est le cas du trismus ou contracture des muscles masticateurs, déjà étudié ; de Vanesthésie dans le territoire du nerf dentaire inférieur, ou signe de Vincent, due à la compression, à l'irritation ou à l'infection du tronc nerveux dans le canal dentaire.

Tantôt, au contraire, il s'agit de manifestations qu'on suppose être dues à un réflexe dont le point de départ consisterait dans cette lésion du nerf dentaire inférieur. Ces manifestations sont :

Des névralgies du trijumeau, irradiant vers l'orbite, les maxillaires;

Des paralysies faciales, une paralysie du bras (Salter) ;

Des troubles de la vision ou de Vouïe (Duplay);

La chorée ; des convulsions épileptiformes (Portai) ;

Uhijstérie ; la folie.

On a admis que ces accidents étaient dus à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse, parce qu'on les a vus disparaître après l'avulsion de cette dent.

Il est possible que certains d'entre eux soient des sjmplôraes de névrite, que d'autres soient purement réflexes. Certains de ces troubles étaient évidemment de nature hystérique. <( L'origine de ces accidents n'a pas toujours été contrôlée avec une sagacité suffisante » (Reclus).

TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE LA DENT DE SAGESSE. — 1° Traitement préventif. — 11 consiste à donner de la place à la dent de sagesse, en enlevant préventivement la première grosse molaire ou dent de six ans [Bourdet (1757), Magitot, Roy . Cette extraction devrait être faite au moment de l'éruption de la dent de douze ans (seconde grosse molaire).

Mais, à cette époque, rien ne permet de prévoir que la troisième molaire manquera de place, et il ne nous paraît pas qu'il soit sage d'enlever au moins les premières molaires inférieures, sinon les supérieures, en prévision d'accidents qui ne surviendront peut-être jamais

2' Traitement des accidents constitués. — Le traitement général consistera en soins hygiéniques de la bouche, en brossages soigneux, non seulement le matin, mais encore après chaque repas^ en lavages fréquents avec une solution de chloral à 1 p. 100, de