V. — OSTEOMYELITES

Nous laisserons de coté l'élude de l'infection des fragments osseux fracturés : c'est une forme spéciale d'ostéomyélite dont nous avons parlé à titre de complication des fractures des mâchoires. L'ostéomyélite que nous allons envisager survient en dehors de tout traumatisme appréciable.

Nous grouperons dans ce chapitre l'étude des ostéites, des périostites, des nécroses des maxillaires. Tous ces degrés et ces localisations de l'infection profonde des mâchoires ne sont en somme que des formes de l'ostéomyélite, la moelle osseuse étant accumulée, dans les maxillaires, aussi bien dans les lacunes du tissu spongieux du corps de l'os qu'à la face profonde du périoste, dont elle constitue la couche ostéogène.

L'infection peut atteindre le maxillaire par deux voies : par la voie sanguine et par la propagation de proche en proche d'une infection partie de la bouche.

Les ostéomyélites primitives, par infection sanguine, existent chez les enfants, et nous en reparlerons : elles sont exceptionnelles.

Dans l'immense majorité des cas, l'ostéomyélite des mâchoires est consécutive à l'infection des tissus adjacents et, pour préciser immédiatement, à V infection du ligament alvéolo-dentaire, qui tapisse la face interne de l'alvéole osseux.

Partie de ce point, l'infection se propage au rebord alvéolaire ou même au corps de l'os ; la suppuration survient dans les mailles du tissu osseux, puis sous le périoste, et s'y collecte en constituant l'osTÉopKRiosTiTE, fomic Ordinaire de l'atïection.

Cette ostéopériostile peut s'ouvrir à la muqueuse ou à la peau, en constituant une fistule d'origine dentaire. On s'est demandé si une collection peu virulente ne pouvait se collecter en plein tissu osseux, en formant un kyste d'origine inflammatoire.

Sous certaines intluences, l'infection du tissu osseux prend une allure plus grave, et l'ostéomyélite aboutit alors souvent à la formation de séquestres. Il en est ainsi :

1° Chez les enfants, où le maxillaire subit, du fait du processus de l'éruption dentaire et de la croissance, des modifications qui le mettent en état de réceptivité;

•2" Au cours de certaines intoxications, en particulier de I'intoxi- CATiON phospho;rëe.«

Nous étudierons donc successivement, en tant que formes

OSTÉOMYÉLITES. 67

cliniques de l'ostéomyélite, Vosléopériostite du maxillaire, l'os/e'omyélite des enfants, V ostéomyélite phosphorée.

Cette subdivision n'infirme en rien l'unité anatomo-pathologique de l'ostéomyélite des mâchoires ; elles nous paraît indispensable au point de vue clinique.

1° Ostéopériostite des maxillaires.

C'est la forme de beaucoup la plus fréquente de l'ostéomyélite des mâchoires ; elle est en général bénigne ; pourtant nous verrons quelle peut entraîner des accidents sérieux,

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — Dans sa forme ostéopériostique, l'ostéomyélite des maxillaires est toujours due à la propagation continue, de proche en proche, de lésions ayant elles-mêmes leur point de départ dans Vinfection buccale.

Or les portions des maxillaires adjacents à la cavité buccale sont les arcades alvéolaires. Ces arcades sont en rapport en dehors avec lepérioste recouvert par la ^e/ic/t'e, en dedans avec le ligament alvéolodentaire, dont nous connaissons les connexions avec la dent et la pulpe en particulier.

L'infection osseuse peut-elle se faire par la gencive (A, fig. 43) ?

Caumartin, élève de Dubar, ayant observé des lésions d'ostéomyélite chez un sujet dont les dents étaient saines, mais dont les gencives avaient été infectées par dos scarifications, soutient dans sa thèse l'affirmative. Nous contestons la valeur de son observation, car son malade, Agé de vingt-sept ans, n'avait pas ses dents de sagesse, et la lésion était localisée à la région de l'angle de la mâchoire : il pouvait donc s'agir d'une inclusion de la dent de sagesse.

.Jusqu'à preuve du contraire, nous admettrons donc que la gingivite n'est pas capable de déterminer une ostéomyélite sous-jacente.

La cause immédiate, nécessaire et suffisante, de l'ostéopériostite du maxillaire est donc une infection du ligament, une arthrite alvéolodenlaire.

Mais nous savons qu'il en existe plusieurs formes.

La polyarthrite (B, fig. i'S) peut donner naissance à des lésions d'ostéomyélite alvéolaire, mais le fait est relativement rare : dans cette atTection, le décollement ligamentaire ayant débuté au collet de la dent, le pus qui s'y accumule s'écoule facilement dans la bouche et n'est pas retenu.

La monoarlhrite apicale, au contraire, est dans les meilleures conditions pour se propager au tissu osseux (C, fig. 43). Le pus est collecté au fond de l'alvéole ; le ligament lui barre la roule vers le collet de la dent; son évacuation est très difficile à travers la chambre pulpaire encombrée de débris gangrenés. Aussi s'explique-t-on

i'acilement que, dans l'immense majorité des cas, l'ostéopérioslite succède à une monoarthrite apicale.

De sorte que cette forme d'ostéomyélite représente en somme l'aboutissant régulier de cette série continue de lésions infectieuses d'origine buccale qui commence par les divers stades de la dentite, puis comprend successivement la dentomyélite, la monoarthrite apicale. et aboutit à l'ostéomyélite.

Fig. 43. — Les voies possibles d'infection du tissu osseux (ostéomyélite). — A, A'oie gingrivale ; B, début par les lésions de la polyarthrite e.xpulsive; C, début par une carie j)énétran(.e et monoarthritc apicale.

Parfois la poussée aiguë d'ostéopériostite est déterminée par 'intervention intempestive du spécialiste qui obture une dent en ..onnexion avec un foyer de monoarthrite : le résultat est la transformation de ce foyer, qui jusque-là se drainait tant bien que mal par la dent, en une cavité close où les agents microbiens exaltent leur virulence et ditlusent rapidement dans le tissu spongieux de la paroi osseuse alvéolaire.

On a vu pourtant cette poussée succéder à l'avulsion d'une dent malade, pratiquée en milieu septique. Dans ce cas, l'exposition large de toute la surface de l'articulation au contact des liquides buccaux septi(|ues, le traumatisme opératoire peuvent jouer un certain rôle favorisant.

OSTÉOMYÉLITES. 6a

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au niveau de l'alvéole, la paroi osseuse présente un orifice unique ou des perluis multiples (Frey), conduisant dans le tissu spongieux de l'os infecté.

L'ostéomyélite peut rester limitée au rebord alvéolaire ; l'éventualité est fréquente.

Dans ce cas (fig. 44), le trajet traverse la mince couche osseuse de la paroi alvéolaire et aboutit à une collection qui, soulevant le périoste externe, apparaît en saillie au-dessous de la gencive.

Tantôt cet abcès sous-muqueux se développe du côté du vestibule-, c'est-à-dire à la face de la gencive adjacente à la joue ; tantôt il s'étend du côté buccal de la gencive et gagne la face inférieure de la voûte palatine.

L'ostéomyélite peut aussi s'étendre au corps du maxillaire, et l'infection gagne vers la profondeur de la mâchoire.

Au maxillaire supérieur, le pus s'avance vers le plancher du sinus maxillaire, l'effondré et infecte le sinus : c'esl la sinusite maxillaire d'origine dentaire, sur laquelle nous n'avons pas à nous appesantir ici.

Au maxillaire inférieur, l'infection diffuse dans le corps de /'os, le périoste est soulevé, et au-dessous de lui se constitue une collection purulente abondante et fétide.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les prodromes de l'affection sont constitués par les symptômes de l'arthrite alvéoio-dentaire qui précède l'ostéomyélite, et en particulier par l'apparition d'une fluxion dentaire.

Bientôt, la douleur s'éveille, violente, lancinante, empêchant le sommeil ; la mâchoire se tuméfie. La fièvre s'allume, peul monter à 39, 39°, 5. L'haleine est fétide, la langue blanche; la bouciie s'ouvre difficilement.

L'abcès vestibulaire est caractérisé par l'ajiparition, au niveau du fond du cul-de-sac gingival, d'une petite tuméfaction rouge vif, du volume d'une demi-noisette, qui fait, sous la gencive, une saillie hémisphérique. A ce niveau, le toucher réveille une douleur très vive. Au bout de peu de temps, ce petit abcès décolle la muqueuse et vient s'ouvrir au collet de la dent (Lejars), à moins qu'il ne se fasse jour à travers cette muqueuse : dans ce cas, il laisse presque toujours à sa suite un petit trajet fisluleux.

Uabcès palatin s'étend assez rapidement vers la ligne médiane ; il décolle la muciueuse en même temps (jue le périoste, eiTace à ce niveau la concavité de la voûte palatine.

L'ostcopériostitc propagée au corps du maxillaire inférieur, se traduit par une augmentation de volume de la portion postérieure du corps de l'os. Celte- tuméfaction, très visible à travers les téguments soulevés, œdémateux, rouges, a un siège nettement facial et est située au-dessus de la région sous-maxillaire.

Introduit-on le doigt dans la bouche, on constate que le sillon gengivo-jugal est comblé sur la majeure partie de sa longueur par un bourrelet dur, saillant et douloureux, constitué par le périoste tuméfié.

Ce bourrelet se ramollit et finalement sabcède : le pus s'évacue alors par la bouche.

Dans d'autres cas, le pus fuse dans le tissu cellulaire de la région : il y donne naissance à un abcès, parfois très étendu, qui à son tour va s'ouvrir à la peau.

DIAGNOSTIC — Il faut distinguer de l'abcès sous-périostique Vabcès gingival simple, ou parulie, qui se développe dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

L'arthrite alvéolo-dentaire peut en effet se propager et l'infection s'étendre à la face profonde de la muqueuse sans intéresser l'os ni le périoste, la continuité des lésions d'arthrite et de collection gingivale se faisant au niveau du collet de la dent (fig. 44).

Mais, lorsque la parulie est ouverte, le stylet qui explore le petit abcès ne rencontre pas l'os dénudé, comme il arrive constamment après l'ouverture des abcès sous-périostiques.

On ne confondra pas l'abcès palatin avec une gomme ramollie de la voûte si l'on songe à examiner les dents.

Il faut savoir distinguer la périostite étendue au corps du maxillaire inférieur de ïadénophlegmon sous-maxillaire. Dans cette affection, la tuméfaction siège non plus à la face, mais au cou, audessous du bord inférieur de la mâchoire. Déplus, le sillon gingivojugal reste libre, souple ; il garde sa profondeur.

COMPLICATIONS. — Nous avons dit que l'abcès sous-périostique s'ouvrait spontanément soit au niveau de la muqueuse, soit à la peau.

Souvent cette ouverture ne se cicatrise pas : on dit alors qu'il y a fistule d'origine dentaire ; c'est une manifestation A' ostéomyélite prolongée d'origine dentaire.

1° Fistules d'origine dentaire. — Elles sont connues depuis Celse ; Benevieni, au xv*" siècle, enleva une dent et guérit du même coupunefistuledu menton. AmbroiseParé,Jourdan les connaissaient ; elles ont été étudiées par Boyer, Chassaignac, Velpeau, Magitot, Roux (de Meximieux), et dans la thèse de Pietkiewicz. Î\I. Reclus leur a consacré plusieurs leçons cliniques.

Les fistules d'origine dentaire peuvent s'observer à la suite de toutes les formes de l'ostéomyélite des mâchoires : souA'ent elles accompagnentles formes nécrosantes, avec séquestres ; mais souvent aussi elles sont entretenues seulement par une ostéopérioslile suppurée, passée à l'état chronique, entretenue par la persistance de

OSTÉOMYÉLITES.

la lésion de dentile initiale : la preuve en est que souvent elles guérissent par l'avulsion simple de la dent cariée, point de départ de rinfection.

Fi}^. 44. — Les abcès de la j^encive. — A, parulie ou abcès sous-muqucux ; B, abrcs sous-périostique; R, foyer d'ostéomyéliLe ; M, loyer de monoarthrite apicalc; N, foyer de pulpitc ; D, ivoire ou dentine; E, émail ; K, cément ;G, mu-

"T(ueuse gingivale ; P, périoste du maxillaire ; OO', parois osseuses de l'alvéole.

On les observe donc dans l'ostéopériostite d'origine dentaire des adultes, dans l'ostéomyélite des enfants, dans l'ostéomyélite phosphorée, mercurielle, arsenicale, etc.

Ces fistules sont souvent aussi consécutives aux accidents d'ostéomyélite qui accompagnent l'éruption vicieuse de la dent de sagesse.

A. Au MAxn.LAmE supériei i< . — D'après ce que nous avons dit, il y a lieu de distinguer des fistules muqueuses et dos fistules cutanées.

Les fisliiles muqueuses sonl plus fréquentes au maxillaire supérieur qu'à l'inférieur ; c'est qu'en elïet, exception faite pour la canine, les racines de toutes les dents supérieures n'atteignent pas le niveau du cul-de-sac gingivo-jugal. Or les suppurations qui nous occupent, parties de l'apex, gagnent l'extérieur parle plus court chemin : celles dont le point de départ est au maxillaire supérieur s'ouvrent donc

presque toutes à la muqueuse et ne donnent naissance qu'à des fistules muqueuses.

Ces fistules ont leur orifice situé en général au niveau de la gencive; elles ont donc un trajet court et simple. Plus rarement elles s'ouvrent à la muqueuse palatine, ou à celle de la joue.

Exceptionnellement, on a vu une fistule partir de la canine aboutir à la muqueuse nasale.

Ces fistules muqueuses se présentent au niveau de leur orifice sous l'aspect d'un petit bouton rosé, d'où la pression fait sourdre une goutte de pus ou de sérosité louche.

Cet orifice n'est pas toujours visible, et nous avons déjà signalé la possibilité d'une fistule d'origine dentaire s'ouvrant dans le sinus maxillaire.

Les fistules cutanées sont au contraire rares à la suite des périostites du maxillaire supérieur. Parties des molaires supérieures, elles s'ouvrent au niveau de la fosse canine, à la joue, sous l'orbite et même jusqu'à la région temporale. Parties de la canine ou des incisives supérieures, elles ont été signalées à l'entrée des fosses nasales et près de l'aile du nez.

B. Au MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — Parcoutrc, CCS fislules cu tauécs sont relativement fréquentes à la suite des périostites du maxillaire inférieur : c'est presque toujours cette variété qu'on rencontre en clinique.

Elles ont un trajet long, souvent très complexe, et peuvent déboucher à l'extérieur par des orifices multiples.

Le plus souvent, elles s'ouvrent au menton, au bord inférieur du maxillaire, à la joue, à la région massétérine ; on les a vues dans la région parotidienne et jusqu'à la région occipitale.

Assez souvent, on trouve leur orifice au-dessus ou au-dessous de l'os hyoïde, vers l'insertion sternale du sterno-cléido-masloïdien (Dolbeau, Duclos), au-dessus et même au-dessous de la clavicule (Salter). Dans l'observation de Roux (de Meximieux),il existait douze pertuis échelonnés entre la tête et la clavicule.

Ces orifices apparaissent avec des bords amincis, décollés, irréguliers, lorsque la fistule est de constitution récente; ils sont petits et représentés par un minuscule bourgeon charnu, perforé en son centre et retracté au fond d'un entonnoir cutané, obliquement dirigé en haul lorsque la fistule est ancienne.

De cet orifice part un cordon induré, qui peut être ou non perceptible,etsc dirige vers la dent qui a été le point dedépartde l'infection.

Par cet orifice sort soit du pus crémeux, soit de la sérosité louche.

Cet écoulement peut s'arrêter pendant un jour ou deux, et l'orifice se recouvre dune croùtelle ; il peut se suspendre pendant trois et quatre ans; puis la région rougit, devient chaude, douloureuse, se soulève, et finalement l'orifice se rouvre et laisse échapper du pus en abondance.

OSTÉOMYÉLITES. 73

On reconnaît l'origine dentaire de ces fistules à ce que leur trajet «e dirige soit vers un chicot, soit vers une dent morte, non ébranlée et indolore, il est vrai, mais bleuâtre, insensible à la chaleur, opaque à la lumière.

Les adénites tuberculeuses suppurées et fistulisées., ou écrouelles, sont des fistules superficielles, et non profondes comme les fistules dentaires.

Les fistules branchiales, qui sont secondaires à l'évacuation d'un kyste congénital enflammé, sont la cause d'erreur la plus fréquente : c'est un diagnostic qu'on n'a pas le droit de porter avant d'avoir examiné les dents.

Certaines fistules complexes pourraient en imposer pour un phlegmon ligneux, pour de l'actynomycose, si l'on négligeait cette exploration d'importance capitale.

Nous parlerons de leur traitement en étudiant chacune des formes •de suppuration susceptibles de leur donner naissance.

2° Kystes inflammatoires des mâchoires. — A la suite de poussées très nettes d'ostéopériostite d'origine dentaire, on a observé assez souvent la formation, au niveau des mâchoires et de la fosse canine en particulier, de cavités kystiques creusées en plein os et contenant un liquide séreux et filant.

Étant donnée l'existenced'une poussée d'ostéomyélite à l'origine de l'afîection, on a pu se demander s'il ne s'agissait pas là d'une autre ïormQ(ï ostéomyélite prolongée, analogue aux périostitesalbumineuses des os longs.

Or l'examen histologique de ces kystes a montré d'une façon constante l'existence d'un revêtement épithélial pavimenteux, incompatible avec l'idée d'une lésion d'ostéomyélite banale. 11 faut donc admettre que ces kystes d'origine inflammatoire sont dus à la transformation kystique de débris épithéliaux paradentaires sous l'influence d'une inflammation. Nous les étudierons donc avec les kystes d'origine paradentaire.

TRAITEMENT DES OSTÉOPÉRIOSTITES DES MAXILLAIRES.— Lorsqu'il existe un abcès sous-périostique, abcès gingival ou palatin au maxillaire supérieur, abcès du sillon gengivo-génien au maxillaire inférieur, il faut d'abord donner issue au pus : le bistouri, placé à plat contre la gencive, l'ouvrira assez profondément et assez longuement pour assurer son évacuation facile.

Mais cette intervention ne suffit pas, il faut encore faire disparaître le point de départ de l'infection, le foyer de monoarthrite apicale.

Pour cela, on peut adopter une solution radicale ou une solution conservatrice.

La méthode radicale consiste à pratiquer l'avulsion du cliicot ou

de la dent morte d'où est partie rinfection; c'est la solution simple, toujours applicable, quelles que soient les circonstances, et à portée de tous.

Les méthodes conservatrices sontau contraire du ressortdes spécialistes ; elles sont au nombre de trois principales :

1" On trépane l'alvéole au niveau de la racine; ou résèque l'apex malade ; on fait l'antisepsie de celte cavité ;

2" On extrait la dent ; on la nettoie intiis et extra, on l'obture, on ampute la racine malade. On nettoie bien l'alvéole ; puis on réimplante la dent, qui reprend parfois : c'est Vaviilsion temporaire;

3° On creuse la dent dans toute sa longueur d'un canal large, régulier, allant jusqu'au fond de l'alvéole, qu'on peut désinfecter par celte voie.

Ces méthodes économiques ont l'avantage de conserver soit une dent, qui, bien que morte, peut être encore utile, soit une racine qui peut recevoir le pivot d'une dent artificielle. Elles sont délicates. Ce sont des procédés « de luxe ».

Quant aux fistules dentaires, on en obtiendra la guérison simplement en faisant disparaître le point de départ de l'infection, c'est-àdire en traitant la dent en cause, comme nous venons de le dire. Après l'avulsion du chicot ou de la dent morte, la fistule se ferme assez rapidement sans qu'il soit utile de se préoccuper de son trajet.

2° Ostéomyélite des enfants.

L'existence de l'ostéomyélite des maxillaires chez les enfants et ses relations avec les affections dentaires sont connues depuislongtemps, puisque Hippocrate rapporte l'histoire de « l'enfant de Métrodore, qui, à la suite d'une douleur de dents, eut un sphacèle de la mâchoire au point que les dents molaires et la mâchoire tombèrent ».

Ensuite, c'est dans les travaux concernant la nécrose des mâchoires qu'il faut chercher des documents. Depuis 1768, année où le terme de nécrose fut employé pour la première fois par Sauvage, Fauchard, Jourdain, Desault, Ribes, Diday, Xélaton s'appliquèrent à étudier les causes et l'évolution de ces nécroses. Magitot, puis Heydenreich établirent les rapports des ostéites avec la monoarthrite, qu'ils appelaient périostite alvéolo-dentaire.

Les travaux de Lannelongue, Broca, Jarre, Curtillet et Alquier, Pont, Reboul, Vignard et Mouriquand mirent en lumière l'allure spéciale de l'ostéomyélite de la mâchoire chez les enfants.

ÉTIOLOGIE. — C'est une affection fréquente. Lannelongue a montré que le maxillaire inférieur en particulier était, de tous les os plats, celui que l'ostéomyélite frappait le plus souvent.

D'autre part Atcham, relevant dans le service de Broca tous les cas

OSTEOMYELITES.

d'ostéomyélite observés, conclut que la localisation aux maxillaires représente 18 p. 100 du chitTre total des osléomyéliles.

L'affection est bien plus rare au niveau du maxillaire supérieur qu'au niveau de Tinférieur : ceci tient à ce que l'arcade alvéolaire maxillaire supérieure, à cause de sa position élevée, ne stagne pas constamment dans les liquides buccaux septiques, comme l'arcade maxillaire inférieure, infiniment plus exposée de ce chef. L'adhérence plus grande du périoste au maxillaire supérieur, invoquée quelquefois, nous paraît une explication sans grande valeur.

Enfin c'est chez les jeunes enfants, de six à douze ans, que l'affection présente son maximum de fréquence.

Ce qui donne des caractères spéciaux à l'ostéomyélite du maxillaire des enfants, c'est l'état particulier dans lequel se trouve cet os au moment où il est touché par l'infection.

Fig. 45. — Ossification du maxillaire inférieur. — Points d'ossification : M, point principal intérieur; I, point complémentaire incisif; O, point coronoïdieu ; D, point du trou mentonnier; S, point de l'épine de Spyx. — Zones fertiles ou bulbes : A, zone des germes; 13, zone de l'accroissement.

Maxillaire inférieur de l'enfant. — Le maxillaire inférieur se développe autour du cartilage de Meckel, qui lui sert de soutien. L'ossification se fait aux dépens d'un point principal, ou inférieur, de points complémentaires incisif, coronoïdien, condylien. Il existe encore deux points accessoires, l'un au niveau du trou mentonnier, l'autre à l'épine de Spyx, Au moment oii vont apparaître les grosses molaires, cet os subit une poussée de croissance considérable; le centre d'activité de l'os, la zone fertile, se trouve situé aux environs de fangle de la mâchoire; c'est par conséquent cette zone qui correspond physiologiquement au segment fertile des os longs, à ce que Lannelongue a appelé le Imlhe de l'os (fig. 45).

Mais, indépendamment de ces phénomènes d'accroissement, (jui portent sur l'os lui-même, le maxillaire est encore le siège de rema-

niements successifs, périodiques, échelonnés entre six et quatorze ans, qui sont déterminés par l'éruption successive des dents permanentes. A ces remaniementsosseuxs'ajoute encore Tactivité formatrice propre des germes dentaires au moment oii se développent les dents. Il en résulte que le rebord alvéolaire, surtout dans sa partie postérieure où les modifications sont plus profondes, est. à cetàge, dans unétatde congestion physiologique analogue à celui qu'on observe au niveau du bulbe des os longs en accroissement; aussi concevra-t-on facilement que, comme ce bulbe, le rebord alvéolaire des maxillaires soit le point que frappe avec prédilection Finfection, cause initiale de l'ostéomyélite.

Origine de l'infection. — II est possible que l'ostéomyélite du maxillaire soit parfois due à une infection transportée par voie sanguine ;ie\ serait le cas dans ces nécroses exanihématiqiies (Salter) frappant une mâchoire dont lesdents sont saines, au décours d'une fièvre éruptive; c'est probablement aussi ce qui se passe lorsque, à la suite d'une ostéomyélite d'un os long, un foyer secondaire apparaît au niveau du maxillaire.

Dans la très grande majorité des cas, l'infection semble toute locale et est d'origine buccale. On a supposé que l'orifice dont se perfore la gencive au moment où la dent va sortir pouvait constituer une porte d'entrée à l'ostéomyélite : c'est peu probable, étant donné tout ce que nous avons dit touchant la nécessité d'une monoarthrite apicale à l'origine de l'ostéomyélite de l'adulte; il n'y a pas d'exemple probant de gingivite ayant directement infecté le tissu osseux.

En règle, il y a toujours une dentite (carie dentaire) à l'origine de l'ostéomyélite.

Cette dentite porte soit sur les dents de lait, soit sur la dent de six ans (première grosse molaire inférieure), où elle est particulièrement fréquente (Jarre, Frey).

Elle gagne de proche en proche la pulpe, puis l'articulation alvéolodentaire, par suite du progrès continu des lésions, à moins qu'une obturation pratiquée après une désinfection insuffisante ne transforme le foyer en cavité close, qu'une exploration trop profonde n'inocule directement le ligament, ce «[ui précipite la marche des événements.

En tout cas, c'est probablement au moment où l'articulation est atteinte (monoarthrite apicale) que débute l'ostéomyélite.

Dans ce tissu osseux physiologiquement congestionné, elle diffuse avec rapidité, et les agents infectants, staphylocoque le plus souvent, bien plus rarement streptocoques, pneumocoques, anaérobies divers, prennent une virulence souvent considérable. Moty pense que le canal dentaire olïre à l'infection une voie de propagation rapide et facile: il est plus probable que la région de l'angle de la mâchoire, véritable bulbe décroissance de l'os, offre à l'infection une susceptibilité particulière.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Suivant la virulence de l'infection, suivant la résistance de l'organisme, l'ostéomyélite du maxillaire chez les enfants affecte trois formes.

1° Abcès sous-périosté. — C'est la forme aiguë, relativement bénigne. Le périoste rouge et épaissi est bientôt décollé par le pus qui se collecte à sa face profonde. On trouve parfois, au fond de cet abcès, un ou plusieurs orifices de trépanation osseuse spontanée, à travers l'os blanc et friable, conduisant dans des logeites où la moelle osseuse est grisâtre, infiltrée de pus.

Cette forme est de tous points identique à l'ostéopériostite de l'adulte, que nous avons longuement étudiée dans le paragraphe précédent (Voy. p, 67).

2° Nécrose. — C'est une forme plus grave de l'infection, caractérisée par la mortification d'une portion plus ou moins étendue du maxillaire, qui constitue le séquestre. Elle est très fréquente, puisqu'elle représente 87 p. 100 des cas d'ostéomyélite de la mâchoire chez l'enfant.

Le séquestre se constitue soit au niveau du rebord alvéolaire, soit au niveau de l'angle de la mâchoire, dans les régions qui sont l'équivalent physiologique du bulbe des os longs.

Au rebord alvéolaire, il occupe le plus souvent la région située en arrière de la canine, entre cette dent et la branche montante. Il se développe le plus souvent aux dépens de la table externe de l'os. Pourtant Broca insiste sur le fait qu'il est rare de ne pas observer une lésion minime de la table interne coexistant avec la précédente.

Curtillet a signalé des cas où la lésion se bornait à la séquestration d'une lame détachée de la table interne dans la région de l'angle, lame triangulaire de 3 centimètres sur son plus grand côté.

Ce séquestre est jaune, sec, lisse et uni s'il se forme rapidement, rugueux et couvert d'ostéophytes dans le cas contraire. Il prend une teinte noire lorsque la cavité qui le renferme communique avec la bouche.

Il baigne dans du pus sécrété incessamment, qui s'écoule par une fistule le plus souvent muqueuse, mais qui peut être cutanée (Voy. p. 70).

La suppuration tend à éliminer le séquestre ; mais en même temps le périoste régénère de l'os nouveau.

Au niveau des alvéoles, la chute du séquestre laisse en général persister une encoche définitive.

Lorsque le séquestre est élendu et allongé dans la direction du corps du maxillaire, la gouttière périostique décollée régénère une véritable gouttière d'os nouveau, ouverte en haut, contenant le séquestre, qui sert de guide et do tuteur à ce processus.

Si le séquestre disparaît avant que cette gouttière osseuse ne soit

constituée, le périoste fléchit, se plisse, et le maxillaire s'incline, de sorte que le menton se dévie du côté malade.

Lorsque le bord alvéolaire se nécrose, les dents déjà apparues brunissent, s'ébranlent et tombent.

Celles qui restent par hasard en place sont déviées, mal vivantes; «n général elles deviennent inutilisables, et on est amené, à un moment ou à un autre, à en débarrasser le malade.

Les germes des dents permanentes non encore sorties sont en général détruits également. Pourtant quelques-uns peuvent rester en place et être réenveloppés par l'os nouveau.

3° Forme hypertrophique. — Cette forme de l'ostéomyélite du maxillaire est presque toujours une forme à allure chronique et à <3volution prolongée. Il n'existe pas de nécrose apparente; la table externe de l'os est épaissie, gonflée, mais néanmoins très fragile, à tel point qu'elle se brise souvent au premier choc sous le ciseau du chirurgien qui commence à la trépaner en croyant avoir un séquestre à aller chercher. Il y a donc une ostéite hypertrophiante localisée des maxillaires qui est une manifestation de l'ostéomyélite prolongée.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'affection est précédée de prodromes (\\x sont constitués par les phénomènes de la dentile causale.

Le début est brusque. Une douleur violente survient, dont le maximum correspond à la partie postérieure de la mâchoire, souvent à l'angle, et qui irradie dans toute la moitié correspondante de la face. La fièvre s'allume, la température s'élève, des convulsions, du délire peuvent apparaître. Chez les tout jeunes enfants, les cris sont incessants, le sommeil nul; la succion est devenue impossible.

Chez les plus grands, on se rend mieux compte que le trismus est accentué, la salivation exagérée, l'haleine fétide.

II existe un gonflement dilïus de la joue, qui semble faire corps avec le maxillaire inférieur; le doigt introduit dans la bouche constate que le sillon gingivo-génien est effacé, rempli par une masse qui paraît continuer le maxillaire.

Pourtant, dans les formes à staphylocoque pur tout au moins, il n'existe pasd'adénopathie.

C'est dans les formes très virulentes qu'on observe parfois la gangrène de la gencive : la soi-disant gingivite gangreneuse n'est qu'un épiphénomène au cours d'une ostéomyélite virulente.

Enfin, Vincent (d'Alger) a attiré l'attention sur une zone d'anesthésie située sur la partie latérale du menton et de la lèvre inférieure, commençant vers le trou mentonnier : elle est due à la destruction, la compression ou l'infection virulente du nerf dentaire inférieur dans le canal dentaire, et accompagne en général des lésions situées au niveau des deux dernières molaires.

OSTÉOMYÉLITES. 79

FORMES. — Il existe des formes foudroyantes qui tuent en quelques jours, avant toute suppuration, et a fortiori avant toute manifestation de nécrose. Ce sont en général des ostéomyélites multiples, le foyer maxillaire n'étant qu'un des points de localisation de l'infection.

Nous avons décrit déjà l'ostéopériostite suppurée avec son «mpAtement gingivo-jugal, l'apparition de l'abcès sous-périostique, l'odeur alTreuse de l'haleine, puis l'ouverture de la collection à la muqueuse ou à la peau. On se reportera à ce que nous avons dit (Voy. p. 69).

Chez les enfants, il est assez rare que l'affection guérisse aussi simplement (13 p. 100 des cas).

Dans la forme ORoiNAmE de l'ostéomyélite aiguë, on assiste, d'abord à ces symptômes d'abcès périostique. A ce moment, on enlève la dent cariée, ou on ouvre le petit abcès ; une amélioration très considérable se produit.

Pourtant l'enfant continue à crachoter un peu de pus et de sang; la situation s'éternise; et, lorsqu'un jour on introduit le stylet dans la fistule muqueuse, il tombe sur un os dénudé qui sonne clair et sec sous l'instrument. Presse-t-on sur la gencive, épaissie, on fait sourdre du pus jaune, strié de sang, très fétide.

11 suffit alors d'inciser cette gencive pour tomber sur le sé<iiiestre mobile ; celui-ci enlevé, la guérison survient rapidement. L'évolution <le cette forme ne se fait guère en moins de deux mois.

Elle dure souvent beaucoup plus longtemps : la fistule semble parfois se tarir, puis, plusieurs semaines, plusieurs mois après, elle reprend à nouveau, pour cesser encore, et ainsi de suite : c'est la