SEMIOLOGIE DE LA CONSTRICTION DES MACHOIRES

de certaines luxations (Monro), qui immobiliseraitalors la mâchoire inférieure.

4° Consfrîctions d'orîg-inc cicatricielle (1).

Les téguments de la joue et la portion de la muqueuse buccale qui correspond à celte région peuvent être le siège de cicatrices dont la rétraction limite ou même supprime complètement le mouvement d'ouverture de la bouche.

Ces cicatrices peuvent être la conséquence d'un traumatisme, d'un coup de feu par exemple ; elles peuvent succéder à une brûlure profonde et étendue, à la gangrène de la bouche ou noma, kXa stomatite ulcéro-membraneuse , aux formes graves de stomatite mercurielle, telles qu'on en a observt' sur les ouvriers de la mine de mercure d'Almaden; elles peuvent être consécutives à des ulcérations d'origine s7/j/n7///7»e et, exceptionnellement, à des lésions tuberculeuses.

Parfois c'est une intervention chirurgicale, l'aldation d'un épithélioma de la joue, par exemple, qui a déterminé une perte de substance importante ; à la diminution d'amplitude des mouvements qui en résulte s'ajoute encore celle qu'entraîne le processus de rétraction progressive de la cicatrice.

Ces lésions cicatricielles se présentent en général sous forme de brides fibreuses, tantôt étroites et saillantes, en forme de cordes, tantôt larges. Exceptionnellement ces cicatrices subissent partiellement la transformation cartilagineuse ou môme osseuse.

Au point de vue de la diminution de mouvements qu'elles entraînent, les cicatrices intrabuccales, muqueuses, sont plus dangereuses que les cicatrices extérieures, cutanées. Déplus, Verneuil a montré depuis longtemps que la constriction qui en résulte était d'autant plus accentuée et rebelle au traiteiuent que la situation des lésions était plus postérieure, plus proche de l'articulation temporomaxillaire. »

Traitement des constiuctions d'origine cicatricielle. — La section des brides est absolument inutile, car elle est fatalement suivie de récidive.

L'excision d'une bride simple a donné des succès à Serre, à \'alentine Molt.

La section complète de la Joue, ']uf^<i\\ an bord antérieur du masséter, a été faite par Jœsche; plusieurs mois après, il aurait pu mobiliser les deux portions de joues et les suturer l'une à l'autre, sans que les mouvements de la mâchoire disparussent. C'est un exemple à ne pas imiter.

(1) Nih.ATON et OvnnKnANNE, Los autoplaslies (lèvres, joues, opoillcs, (ronc et membres), Paris, 1907, Steinheil.

Manasse, après la section de Jœsche, a interposé dans la brèche ainsi créée des lambeaux cutanés taillés verticalement dans le cou et amenés en place, face cruenlée en dedans, par torsion de leur pédicule. De tels lambeaux, non doublés, subissent fatalement l'action de la rétraction cicatricielle, qui peu à pou fait reperdre le terrain gagné.

Selon nous, il faut d'abord établir une distinction fondamentale entre les cicatrices, suivant qu'elles sont situées en avant owenarrière du bord antérieur du masséler.

1° Cicatrices postérieures. — Deux solutions peuvent être discutées :

A. Disséquer etenlever le tissu de cicatrice ; mobiliser l'articulation; combler la brèche au moyen d'un lambeau autoplastique simple, prélevé comme la fait Manasse, et appliqué face cruentée sur le masséter.

Les résultats seront très médiocres, parce que l'excision des tissus atteints par la rétraction ne sera jamais suffisamment étendue, ni assez profonde ;

B. Exclure, pour ainsi dire, toute la portion postérieure du maxillaire devenue fixe et mobiliser la portion antérieure, qui se déplacera en même temps que le côté opposé de la mâchoire.

C"est la solution dEsmarch, de Rizzoli, de Lerat (tig. 56).

C'est de beaucoup la meilleure.

On fera la résection d'une bande osseuse appartenant au corps du maxillaire, juste en avant du point où les brides cicatricielles cessent de fixer la mâchoire, et le plus en arrière possible. Mais Duplay notait quatre récidives sur douze opérations d'Esmarch ; aussi serait-il avantageux de compléter cette résection par une interposition musculaire, quiassureraitl'établissementd'unebonne pseudarthrose ; cette interposition serait bien supérieure à l'interposition muqueuse que proposait A'erneuil, périostique à laquelle songeait Trélat, ou cutanée que préconise Aronssohn, Pourtant Areilza et Arrégui ont échoué dans une tentative d'interposition musculaire.

La section de Lerat, si elle peut être utilisée, présente l'avantage de ne pas ouvrir la cavité buccale au contact de la résection osseuse.

Il est bien évident que la résection n'est applicable que si les cicatrices sont unilatérales. Dans le cas contraire, il faudrait recourir à la première solution que nous avons donnée.

2° Cicatrices antérieures. — Deux solutions peuvent être discutées :

A. Si les cicatrices sont unilatérales, appliquer le principe de l'opération d'Esmarch, cest-à-dire abandonner à son immobilité une moitié de la mâchoire et rendre sa liberté à l'autre par une section du maxillaire inférieur sur la ligne médiane, ou à peu près : c'est l'opération de Rizzoli (fig. ô6j ;

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B. Sectionner complètement la joue, de la commissure au bord antérieur du masséter, et combler la perte de substance résultante

!<■'■ Temps.

2"= Temps.

3'' Temps. i" Temps.

Fig. 61 à 6". — OpéraLion de Giissenljauer (Xélaton et OmbrétlaiineV

ce moment de rouvcrlure de la bouclie par une aulojjlaslie à lambeau redoublé : c'est cette seconde solution que nous préférons, car elle

est moins dangereuse que lopéralion de Rizzoli et plus avantageuse pour le malade.

Le lambeau autoplastique utilisé pour combler la brèche doit présenter une face cutanée, épidermique, à la fois vers l'extérieur et vers l'intérieur de la bouche : c'est à cette condition seulement qu'il échappera à la rétraction cicatricielle. Il est donc indispensable d'utiliser un lambeau redoublé.

Gussenbauer a taillé un lambeau cutané dans la joue et fendu la muqueuse jusqu'au masséter (fig. 64), puis suturé lextrémité du lambeau cutané à la partie la plus reculée de lincision muqueuse (fig. 6.5 .

Dans un second temps, il a coupé le pédicule de son lambeau cutané, l'a redressé et suturé, face épidermique vers l'intérieur de la bouche (fig. 66).

A ce moment, il a taillé vers la région sous-maxillaire un lambeau de couverture qu'il a amené en bonne place (fig. 67) par enjambement et grâce à une légère torsion de son'pédicule.

Fig. 6S et 60. — Autoplastie par la méthode italienne (Nélaton et Ombrédanne)

Le cas échéant, nous tenterions une autoplastie par la méthode italienne : un lambeau taillé sur le bras serait suturé^ dans la brèche, épidémie en dedans; dix jours après, la section du pédicule serait faite de manière à permettre de redoubler le lambeau sur lui-même et à fournir une réouverture cutanée au premier lambeau jouant le rôle de muqueuse (fig. 68 et 69).