SÉMIOLOGIE DE LA CONSTRICTION DES MACHOIRES

parfois long de 3 centimètres, haut de "2 (Heath, Delbet). De telles lésions ne sont justiciables que d'une résection.

Cette résection a porté sur :

Le condyle "Humphry (1854). Bottini, Konig, ZipFel (procédé de Farabeuf), Capony (procédé dOllier), etc.].

Le col du condyle; lopération fut proposée par Bérard (1838), Richet (1850), Carnochan, qui avait accidentellement fracturé un col en faisant une ouverture forcée de la bouche ;

Un segment de la branche montante (Von Bruns, Dieffenbach, Rochet) ;

Un segment de la région angulaire (Lerat) ;

Un segment de la partie latérale du corps (Esmarch) ;

Un segment du milieu du corps de l'os (Rizzoli) ;

Ces trois dernières interventions ont été dirigées non pas contre une ankylose, mais contre une constriclion par brides cicatricielles. Nous les laisserons pour le moment de côté.

Nous voyons par conséquent que les résections proposées s'étagent en somme du condyle à l'angle de la mâchoire ffîg. 56\

Or, physiologiquement, ce sont les plus élevées qui rétablissent le mieux un centre de mouvements comparable à celui qui doit normalement exister.

La raison qui a écarté les chirurgiens du condyle, c'est la difficulté d'y accéder sans blesser les filets du nerf facial (fig. 57).

Fig. 58. — Incisions pour aborder lar- Fig. 59. — Rapports des incisions cuticulation temporo-maxillaire et le tanécs et des filets du facial,

col du condyle (Iluguien. — AL, Ranko ; CDD, Ollier ; BKF, Abbé ; AUX, Farabeuf ; PEHL, Delbet.

Les incisions verticales sont dangereuses pour le nerf; horizontales, elles donnent peu de jour.

L'incision oblique a suffi à Pierre Delbet (fig. 58).

Dans les incisions combinées, la branche verticale est dangereuse

si on la fait profonde et ne sert à rien si elle reste superficielle, limitée à la peau (Delbet) (fig. 59).

L'incision de Huguier, quirppelle celle de Mickulicz, nous semble avantageuse (fig. 60).

Néanmoins, il y a toujours un risque sérieux de loucher le facial, et c'est une des raisons qui ont conduit Rochet et Lerat à abaisser le niveau de leurs résections. L'autre, c'est que ces chirurgiens voulaient exécuter une

Fier. ôO. — Incisions pour aborder l'articulation . . . , .

temporo-maxiUaire etle col du condyle. - AB HlterpOSltlOn muSCulaire C, Huguier; BCD, Mickulicz ; BCE, Bassini. large *, [et, | pour cela, il

leur fallait de la place.

En eiïet, à la suite des résections simples, on a vu la récidive se produire et lankylose se reconstituer.

C'est à la suite d'un échec de ce genre qu'Helferich, en 1893, pratiqua la première résection SUIVIE d'interposition MUSCU- LAIRE.

Le but de l'opération est, en plaçant un lambeau taillé dans un muscle de voisinage entre les tranches de section osseuse, de s'opposer complètement à la formation d'un cal à ce niveau : c'est Tappli-

Fig. 61. — Bésection du condyle maxillaire. Interposition d'un lambeau musculaire taillé dans le temporal. — T, muscle temporal; M, masséter.

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cation à la thérapeutique d'un fait observé dans les fractures du fémur ou de l'humérus, où fréquemment les pseudarthroses qui restent parfaitement mobiles sont dues à l'interposition accidentelle entre les fragments d'un faisceau musculaire de voisinage.

Après Mickulicz, Lentz, Henle, Kusnetzow, Rochet, Schmidt, ont pratiqué ces interpositions dans des résections du segment vertical du maxillaire inférieur.

Lorsqu'on résèque le condyle, avec interposition musculaire, on peut détacher le T

lambeau muscu- !

laire du bord postérieur du temporal, en le laissant adhérent en bas vers le coroné ; on vient suturer son extrémité libre à l'aponévrose parotidienne (fig. 61).

Il est alors nécessaire de réséquer préalablement une partie de l'arcade zygoma tique. C'est là le procédé cVHelferich.

On peut aussi, après résection du condyle, interposer un lambeau taillé dans le masséler [procédé de Mickulicz) (fig. 62). Dans ce cas, le lambeau

est prélevé sur le bord postérieur du masséter, sectionné en bas, laissé adhérent par son extrémité supérieure à l'arcade zygomatique.

Il est inutile de réséquer cette arcade, ce qui est un avantage indiscutable.

Quel que soit le lambeau musculaire adopté, la résection du condyle, suivie d'interposition, est toujours rendue très laborieuse par l'exiguïté du champ opératoire, qu'on ne peut étendre à cause de la proximité du nerf facial.

Lorsqu'on résèque un segment de la branche monlanle [procédé de Bochel), la voie d'accès est au contraire plus large : c'est une inci-

Fij,". 62. — Rcsection du condyle maxillaire. Interposition d'un lambeau musculaire taille dans le masséter (Huguieri. — M, muscle masséter; C, col du condyle; S, suture du lambeau à l'aponévrose parotidienne.

sion située à la fois sous et derrière le bord tranchant de la portion angulaire du maxillaire. Par là, on désinsère de bas en haut le masséter et le ptérvgoïdien interne ; on résèque une bande osseuse de la branche montante haute de 1 centimètre au moins : puis on dédouble suivant son épaisseur le muscle masséter ; la moitié interne, profonde, est engagée comme une sangle entre les deux fragments et suturée à la face interne du plérygoïdien interne ; la moitié externe est réappliquée sur la face externe de la branche montante (fig. 63); Huguier propose de suturer alors son extrémité libre à l'extrémité inférieure du ptérygoïdien externe au-dessous de langle de la mâchoire, à la place où ses muscles s'unissent normalement pour constituer la grande sangle élévatrice.

Ce procédé est d'exécution beaucoup plus facile que les précédents; la section du nerf dentaire inférieur ne présente aucun inconvénient; quant au déplacement du centre des mouvements articulaires, l'expérience a montré qu'il ne trouble en rien le bon fonctionnement de la mâchoire inférieure.

Il semble bien que ce soit Yopération de c/ioi.r dans les constrictions permanentes par ankylose serrée.

Notre expérience des résections suivies d'interposition musculaire nous a d'ailleurs montré ([ue le pronostic de l'opération varie plutôt avec la cause de l'ankylose qu'avec le procédé d'interposition adopté.

Les ankyloses d'origine traumalique donnent des succès constants; celles d'origine blennorragique des échecs fréquents, et celles d'origine tuberculeuse des désastres : cette loi générale nous semble applicable à l'articulation temporo-maxillaire par analogie avec ce que nous avons vu sur d'autres jointures.

Fig. 63. — Résection de la branche montante pour ankylose temporomaxillaire. Interposition dun lambeau du muscle masséter. — M, masséter ; B, branche montante ; C, condyle ankylose ; P, muscle ptérygoïdien interne.

3" Constrictions d'oriarine ossonse.

On aurait observé des cas de conslriction congénitale dus à un développement exagéré de lapophyse coronoïde qui pourrait alors, par contact rétro-malaire, empêcher le jeu de l'articulation ^Heydenreich). Ce serait un mécanisme analogue à celui de lirréductibilité