TRAITEMENT DES TUMEURS BÉNIGNES DES MACHOIRES

« Il ne fautjamais, dans un cas de tumeur de la mâchoire (inférieure), entreprendre une résection de toute l'épaisseur de l'os sans avoir pratiqué une biopsie préalable » (Sébileau).

C'est qu'en effet un certain nombre de ces tumeurs, bénignes par essence, ou étant encore au stade bénin de leur évolution, sont susceptibles de guérir et de rester guéries, après une intervention économique.

Lorsque la biopsieaura donné la certitudequ'ils'agitd'unetumeur bénigne, on interviendra par un évidement large et le curellage soigneux de la coque osseuse d'encapsulement.

Au maxillaire inférieur, il faudra conserver à tout prix un pont osseux au bord inférieur du maxilhiire, destiné à conserver à la mandibule sa forme et ses mouvements.

Au maxillaire supérieur, on se contentera d'une résection incomplète du massif osseux : on conservera en particulier le plancher de l'orbite.

S'il est possible, on réunira immédiatement la muqueuse palatine à la muqueuse de la joue pour obtenir d'emblée un cloisonnement entre la bouche, milieu seplique, et le foyer opératoire.

Nous décrirons deux grandes classes de tumeurs malignes, l'une comprenant les tumeurs d'origine mésodermique, les sarcomes ; l'autre constituée par les tumeurs d'origine ectodermique, les épithéliomas.

C'est une division schématique indispensable à la clarté de l'exposition ; mais nous verrons qu'un certain nombre de tumeurs à évolution maligne sont des tumeurs mixtes, contenant à la lois des éléments conjonctifset des éléments épithéliaux.

Sarcomes.

HISTORIQUE. — ('.'('sten 1755 ({ueBordenave présenta, à l'Académie royale de chirurgie, un mémoire contenant une observation de tumeur volumineuse du maxillaire supérieur, (|ui très probablement était un sarcome ; mais, longtemps encore, on n'établit aucune division parmi ces tumeurs.

Vers le milieu du xix' siècle, Lebert isola la tumeur Hbro-plastique des autres variétés de tumeurs.

En J849, Robin établit une corrélation entre les grandes cellules qu'on rencontre dans certains sarcomes et les myéloplaxesdela moelle osseuse.

Peu après, Faget en Angleterre étudie ce quil appelle les tumeurs myéloïdes.

En 1860, Eugène ?sélaton donne des tumeurs à myéloplaxes une étude complète, à laquelle il a été ajouté bien peu depuis, malgré les documents apportés par FoUin, Broca, Lannelongue, Cornil et Ranvier.

Nous signaleronsseulement quelques travaux récents dans lesquels on trouvera les indications bibliographiques concernant la question (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les sarcomes des mâchoires se présentent sous trois formes, qui sont fonction de leur localisation initiale et ne sont pas toujours parfaitement tranchées.

1" Ëpulis. — Elle débute au niveau des arcades alvéolo-dentaires et de bonne heure constitue une tumeur saillante dans la bouche.

il) Ualcam, Ostédsarcome du maxillaire supérieur chez les enfants, Thèse de Bordeaux, 1900. — Hollam.i-, Endothéliome des maxillaires, Thèse de Lyon, 1900. — Stepinski, Des épulis, Thèse de Paris, 1901. — Lavergae, Essai sur les sarcomes du maxillaire supérieur. Thèse de Paris, 1901. — Dauphin, Contribution à l'étude de rostcosarconie du maxillaire supérieur chez les enfants, Thèse de Montpellier, 1902 (Bililiof^raphie). — Tomasim, Contribution à l'étude des ostéosarc es du maxillaire inférieur, Thèse de Paris, 190S (Bibliographie).

Ce peut cire une masse arrondie, de la taille d'une noisette, semblant implantée sur le bord libre de la gencive, ou une masse plus volumineuse, qui semble distendre toute une moitié de l'arcade alvéolaire.

2° Sarcome central ou myélogène. — Il débute en plein massif osseux. Au maxillaire inférieur, il écarte Tune de l'autre les deux tables de l'os, mais d'une façon inégale, et proémine plus vers l'une des faces. Au maxillaire supérieur, il s'étend surtout vers le haut, soulève la paroi antérieure de l'os, abaisse la voiite palatine, refoule en haut le plancher de l'orbile et en dedans la paroi des fosses nasales, qu'il obture plus ou moins complètement.

Lorsque les parois osseuses sont amincies, elles donnent souvent sous le doigt la sensation de crépitation parcheminée.

Parmi ces sarcomes centraux, les uns sont enkystés dans une coque osseuse : ce sont les moins malins; les autres au contraire sont INFILTRÉS daus le tissu osseux ; ce sont des formes beaucoup plus malignes et dont fait partie la variété perforanle de A. Nélaton.

3° Sarcome périphérique ou périostique. — Ce sont des tumeurs globuleuses ou ovoïdes, en forme de fuseau, lisses ou bosselées, mais présentant alors des lobes arrondis et volumineux. Elles sont de consistance très dure en général.

Ces trois formes anatomo-pathologiques peuvent se rencontrer au niveau des deux mâchoires. Le relevé de Polosson et Bérard donne, au maxillaire inférieur, \)'^ épulis, 2«J sarcomes périostiques et 17 sarcomes centraux, contre l'o épulis, 7 sarcomes périostiques et •J sarcomes centraux au maxillaire supérieur : il ne s'agit là (jue d'une statistique personnelle; les sarcomes centraux du maxillaire supérieur, en particulier, nous semblent plus fréquents que ces chiffres pourraient le laisser croire.

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Sous le terme générique de sarcome, on englobe toute une série de néoplasmes de structure et de malignité dilïerentes. L'ignorance où nous sommes de la cause première de ces néoformations empêche d'adopter une division autre que celle basée sur l'origine mésodermique commune des éléments constituants de ces tumeurs: néanmoins ces sarcomes ne forment qu'un groupe d'attente dans lequel entrent, nous le verrons, des lésions disparates. Nous énumérerons par ordre de frécpience un certain nombre des variétés histologiques de sarcome des mâchoires.

1° Tumeurs à myéloplaxes. — Ce sont de beaucouj) les tumeurs les plus fréquentes; elles représentent plus de 75 p. 100 des néo plasmes observés au niveau des mâchoires.

On les observe un i)eu plus souvent au maxillaire inférieur cpi'au supérieur. Le niveau de la canine semble être un point de départ de prétHleclion.

isr, L. OMBRÉDANNE. - MALADIES DES MACHOIRES.

Les tumeurs à myéloplaxes, ou tumeurs myéloïdes, se présentent dans la grande majorité des cas sous la forme à'épulis. Plus rare-^ ment ce sont des tumeurs centrales ; il est presque exceptionnel de rencontrer des myéloplaxes dans les tumeurs périostiques.

Cette variété d'épulis à myéloplaxes, ou épulis sarcomateux, apparaît comme une tumeur arrondie, lisse, implantée soit entre deux dents, soit au niveau d'un alvéole déshabité. Sa base d'implantation est assez large pour qu'on puisse la considérer comme cessile. Plus rarement, elle semble formée par la distension d'une portion étendue du rebord alvéolaire.

Les dimensions de la tumeur varient de la taille d'un pois à celle d'une cerise, lorsqu'il s'agit d'épulis; elles sont plus considérables dans les formes centrales.

Sa couleur est rouge foncé ; sa consistance est assez ferme, ou au contraire très molle, parfois même fluctuante lorsqu'il existe des kystes à l'intérieur de la masse. Nous verrons que cette tumeur peut présenter des battements isochrones au pouls.

A la coupe, elle présente une couleur rouge brun, rappelant celle de la rate, ou du poumon hépatisé.

Elle est essentiellement constituée par des myéloplaxes, grandes cellules, parfois visibles à l'œil nu, contenant quinze à vingt noyaux disséminés sans ordre dans la masse protoplasmique, et différentes en cela des cellules géantes de la tuberculose, dans lesquelles les noyaux sont rangés à la périphérie i fig. 100).

Ces myéloplaxes constituent parfois presque toute la tumeur. Souvent aussi, à côté d'eux, on trouve des éléments embryonnaires arrondis ou fusiformes, présentant les caractères des cellules embryoplastiques et fibroplastiques des sarcomes.

Ce sont ces éléments associés qui permettent de prévoir le degré de malignité de la tumeur : un sarcome myéloïde contenant aussi des cellules rondes est plus grave que si l'on y rencontre des éléments fusiformes.

Parfois ces tumeurs présentent des trabécules d'aspect osseux (Peyrot).

Leur vascularisation est extrêmement développée ; on y rencontre en grande abondance des capilkires embryonnaires dilatés; ce sont alors les tumeurs télangiectasiques de A. Nélaton; c'est une des formes des anévrysmes des os. Pour Monod, cette riche vascularisation proviendrait de la transformation des myéloplaxes en éléments vaso-formatifs.

Nous verrons que ce sont des tumeurs relativement bénignes. 2° Sarcome encéphaloïde, ou g-lobo-cellulaîre. — C'est une tumeur qui n'est pas exceptionnelle et qui semble plus fréquente au maxillaire supérieur qu'à l'inférieur. On l'a rencontrée à tous les âges.

TUMEURS MALICINES.

Elle se présente sous la forme centrale. C'est une niasse énc^rrae, occupant le corps de l'os, de couleur blanc grisâtre, rouge jaunâtre ou gris rougeâtre. Sa consistance est molle, ce qui l'a fait comparer à celle du cerveau.

Fiy. 100. — SarcDiiiu à myéloplaxcs (Acliaril ri LœpL'i').

A la coupe, on trouve très souvent la tumeur creusée de cavités kystiques ; le tissu néoplasique paraît ponctué de rouge, aspect qui tient à la section de vaisseaux dilatés.

La tumeur est essentiellement composée d'éléments globo-cellulaires, cellules rondes à gros noyau facilement et fortement colorable, ou cellules embryoplastiqucs. Les capillaires sont dépourvus de paroi propre et ne sont formés que par l'alignement des éléments néoplasiques.

C'est une forme de sarcome extrêmement maligne.

3° SaiTome fascicule ou fuso-cellulairc. — Ces tumeurs, déjà plus rares, se dévelop[)ent plus souvent à la màclioire inférieure.

Ce sont des tuméfactions ovoïdes allongées parallèlement au corps de l'os, ou superposées à la région de l'angle de la mâchoire et semblant surajoutées au maxillaire. Ce sont le {dus souvent des

EOBMES PÉRIOSTIQUES.

Ces tumeurs sont de taille moyenne, parfois assez considérable. A

ISS L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DES AJACllOiriES.

la coupe, elles apparaissent blanches ou rosées au début, plus tard jaunes ou grises.

Elles sont constituées essentiellement par des cellules i'usit'ormes; ce sont les corps fibro-plastiques de Lebert, ou éléments luso-cellulaires.

Cette l'orme a une allure moins rapide que la précédente et semble moins maligne.

4" Endothélioiucs. — Nous arrivons maintenant aux formes rares des sarcomes des mâchoires.

Les endothéliomes, au point de vue malignité, doivent être rapprochés des sarcomes globo-cellulaires.

Ce sont des tumeurs encapsulées au début et en général centrales.

On y trouve «des cellules endothéliales rangées circulairement les unes à côté des autres, et cela sur deux, trois et même quatre rangées superposées. La rangée périphérique repose sur une fine travée du tissu conjonctif", qui l'englobe totalement sous forme de maille. La lumière laissée libre par la rangée interne est vide, ou contient des globules sanguins » (Hollande).

Ces tumeurs sont quelquefois animées de battements.

Vignard et Gallavardin les considèrent comme des néoplasmes très malins, se généralisant fréquemment au squelette et aux poumons. Hollande est moins pessimiste et admet que les endothéliomes des mâchoires, différant en cela de ceux des autres os longs qui sont très graves, présentent au contraire une bénignité relative. Après évidement complet, la guérison persisterait quatre fois sur cinq.

5" Myxo-sarconies. — Ces tumeurs présentent, à côté d'éléments embryonnaires, un réseau myxomateux dont les descriptions rappellent celles de la |)ulpe de l'émail. 11 n'est pas impossible que ces tumeurs soient, à leur origine, des tumeurs uîixtes, dont l'élément mésodermique a pris le caractère embryonnaire.

6" Chondro-sarcomc. — Ces tumeurs ont été observées sous forme d'épulis ou de tumeurs centrales.

Leur malignité semble en rapport avec l'abondance relative de la prolifération des éléments embryonnaires.

7" Sarcomes ostéoïties. — Ces tumeurs sont des sarcomes à forme périostique ou à forme centrale, caractérisées par la présence d'aiguilles calcifiées qui, parties de l'os, traversent la tumeur.

On y trouve des ostéoblastes, maisy;as iVos à l'élat adulte (Lecèni; et Lenormand). Ce sont des tumeurs extrêmement malignes (J. Muller).

Il faudrait considérer comme des variétés de cette forme Venchondrome ostéo'ide (Estor) et le chondro-sarcome ostéoïde (Brault). Peut-être ces variétés seraient-elles de malignité moindre.

8° Sarcomes ossifiants. — Ce sont des tumeurs à forme périosti(|ue, traversées par des travées formées d'os vrai, de lissa osseux à

Vétat adulte. Sous cette l'orme, elles seraient beaucoup moins malignes que les précédentes (Mauclaire).

Ce sont des masses très dures, rugueuses, susceptibles pourtant de récidiver sur place ou d'être le point de départ de métastases dans le poumon.

En somme, exception faite pour les tumeurs à myéloplaxes qui semblent constituer une classe à part, les sarcomes des maxillaires sont des tumeurs d'autant plus malignes que leurs éléments se rapprochent plus de létat embryonnaire, qu'elles sont moins riches en tissus arrivés à leur stade adulte.

HISTOGENÈSE. — Le point de départ de ces tumeurs n'est probablement pas toujours le même. Tous les éléments constituants des maxillaires ont été incriminés el peuvent probablement donner naissance à des sarcomes. Ce sont :

Le PÉRIOSTE (Wirchow, Magitot, Lannelongue, Trélat). Son hyperactivité aboutirait à la forme périphérique des tumeurs qui nous occupent.

Lk ligament ALvÉOLo-DENTAmE. — Magitot pense que les épulis proviennent de ce qu'il appelle le périoste (ligament) alvéolo-denlaire du fond de l'alvéole. Pour Salter, les épulis prendraient naissance au niveau du collet des dents et, par conséquent, aux dépens du li(juinent circulaire, portion supérieure du ligament alvéolo-dentaire.

La MOELLE OSSEUSE (Eug. Nélatou, Dolbeau, Cornil et Ranvier). — Elle donnerait naissance aux tumeurs centrales, dites pour cette raison myélogènes.

Les GERMES DENTAIRES OU PARADENTAiRES. — Tcrrillou signala le point de départ d'un sarcome dans une dent incluse, Tomasini dans une dent surnuméraire. Lerouge trouva un sarcome en rapport avec une dent en ectopie : « La dent était le centre, le noyau de la production néoplasiqne. » Ces sarcomes seraient des lumeui's mi.rles, contenant à la fois des éléments ('pithéliaux d'origine adainanline et des éléments mésodermiques; ce seraient ces derniers seulsqui auraient présenté des phénomènes de prolifération suivant le type embryonnaire.

Quant à la cause première qui peut provo(|uer l'hypergenèse des tissus mésodermiques qui aboutit à la constitution du sarcome, elle est jusqu'à présent ignorée. Bien que Franke ait décrit un bacille sarcomateux, que Paulowskyail incriminé des sporozoaires et Clarke des protozoaires, la preuve nest pas faite de l'action réelle de ces divers agents. On admet pourtant en général que les tumeurs à myéloplaxes tout au moins sont très vraisemblablement d'origine infectieuse, bien qu'il n'ait pas été possible d'isoler jusqu'à présent l'agent infectant.

ÉTIOLOGIE. — Les sarcomes des mâchoires se rencontrent chez des individus relativement jeunes et avec plus de fréquence chez les femmes. Les tumeurs myéloïdes en particulier apparaissent surtout entre quinze et vingt-cinq ans. Les sarcomes embryoplastiques ne sont pas rares chez reniant, mais on les observe aussi entre trente et cinquante ans.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous décrirons successivement les trois formes anatomiques que nous avons, un peu schémaliquement, admises.

1" Forme épulis. — L'affection débute par des douleurs souvent violentes, qui sont attribuées à une dent, le plus souvent à une molaire. Au bout d'un certain temps, cette dent s'ébranle, puis tombe spontanément : les douleurs cessent. Alors apparaît au niveau de l'alvéole déshabitée une petite tumeur rouge, qui augmente lentement de volume.

Dans d'autres cas, cette petite tumeur apparaît entre deux dents, au niveau de leur collet, sur le bord libre de la gencive. Elle est lisse, rouge, ferme au début; lorsque son volume augmente, elle gène la mastication, sans provoquer de douleurs véritables. Puis elle devient rouge sombre, ou livide, violacée, se ramollit; parfois elle est le siège de battements perçus à la fois par le malade et le chirurgien ; on a pu constater dans des tumeurs un peu volumineuses un souffle syslolique ou même du thrill. On peutpalper la tumeur sans éveiller de douleur. La muqueuse gingivale qui recouvre la tumeur reste longtemps saine et ne s'ulcère que tardivement.

Il n'existe pas d'adénopathie dans la région des ganglions lymphatiques correspondants.

'1° Forme centrale. — Au début, la tumeur progresse lentement, tuméfie l'os en écartant ses tables et ne provoque pas de douleurs. Puis, peu à peu, la coque osseuse qui renferme le néoplasme s'amincit, cède ; la tumeur est alors sous-périostée.

Dès ce moment, elle marche rapidement ; elle augmente de volume et peut acquérir des dimensions énormes.

Elle distend la joue ; du côté où elle se développe, l'aile du nez est effacée et projetée en avant ; la lèvre supérieure est déviée et proéminente (fîg. 101 I. La tuméfaction se perd en arrière vers la parotide. En haut, elle remonte vers la racine du nez ; l'orbite est d'abord respectée.

La narine correspondante, qui reste perméable pendant un certain temps, est ensuite oblitérée. La tumeur apparaît à la voûte palatine, qu'elle soulève en grosses bosselures ; elle distend le rebord alvéolaire, dont les dents tombent ou se dévient.

Plus tard, l'orbite est envahie; l'œil est en protrusion : parfois il semble énucléé hors de lorbite. Les douleurs, dues probablement à

TTTMEURS MALIGNES.

la compression ou à l'envahissement des nerfs, peuvent être atroces. Pourtant il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire, et l'état général est bien conservé (fig. 102).

Fig. 101. — Sarcome du maxillaire supérieur.

A la longue, la tumeur augmente de plus en plus: elle peut descendre jusqu'au niveau du sternum. On constate une élévation de la température locale. La bouche ne se ferme plus, la salive s'écoule sans cesse.

Puis la peau ou, plus souvent, la muqueuse distendue s'ulcèrent, laissant suinter un liquide sanguinolent, d'odeur infecte. A cette période, on peut observer de l'adénopathie due aux infections secondaires qui se font au niveau de l'ulcération. L'état général s'altère, et le malade finit par succomber à la cachexie engendrée en grande partie parla septicité du milieu buccal.

3° Forme périostique. — C'est la forme la plus rare.

Ce sont des tumeurs à marche lente, se développant au niveau du corps ou de l'angle du maxillaire inférieur. Elles sont fusiformes,

ovoïdes, d'une dureté osseuse, parfois lobulées. Elles sont opaques à la Iransillumination; on ny trouve aucun point fluctuant. Elles restent longtemps indolentes.

Fit;'. 102. — Sarcome du maxillaire supérieui" (Lejars).

MARCHE. — Ce sont les tumeurs encéphaloïdes qui évoluent le plus rapidement : elles peuvent en un an arriver à la période d'ulcération et de cachexie. Les tumeurs à myéloplaxes évoluent d'autant plus vite quelles contiennent davantage d'éléments embryoplastiques.

En général, les sarcomes des mâchoires évoluent assez lentement et ne s'ulcèrent qu'au bout de deux, trois ou quatre ans.

Tous les intermédiaires semblent exister entre les sarcomes d'une jtart, les tumeurs mixtes d'origine dentaire d'autre part.

DIAGNOSTIC. — Les sarcomes des mâchoires doivent être distingués des tumeurs mixtes d'origine dentaire, des kystes d'origine

dentaire et des tumeurs bénignes.

Toutes ces tumeurs ont une marche très lente; les épulis fibreuses ont une dureté assez spéciale.

Les kystes sont transparents, fluctuants, et la ponction démontre qu'ils contiennent du liquide.

Les adamantomes et les odonlomes se développent en un point où

une dent n'a pas fait son éruption régulière. Les parodontomes n'acquièrent jamais un gros volume.

Les tumeurs bénignes ne peuvent être affirmées telles qu'après l'examen histologique soigneux d'un fragment prélevé par biopsie.

L'épithéliomades maxillaires est douloureux, végétant, et s'accompagne très tôt d'adénopathie : ce sont des caractères qui s'opposent à ceux que nous venons d'assigner aux sarcomes.

PRONOSTIC. — Il varie beaucoup avec la forme histologique de la tumeur en face de laquelle on se trouve.

Les tumeurs à mr/éloplaxes sont relativement bénignes, marchent lentement et ne récidivent pas après une ablation complète. Au contraire, si l'intervention a laissé des parcelles de tumeur, la récidive se produit sur place. La généralisation est exceptionnelle : pourtant elle n'est pas impossible : Terrillon l'a vue se manifester sous forme de fractures spontanées du tibia et de l'humérus, envahies par des tumeurs secondaires du même type.

Toutes les autres variétés de sarcome sont plus graves ; leur malignité est d'autant plus grande quelles sont plus riches en éléments embryonnaires et d'autant moindre que leurs éléments constituants se rapprochent davantage du type des tissus adultes. La généralisation est possible et môme assez fréquente. La récidive sur place ou a distance survient dans environ cinq cas sur six (Estlander).

TRAITEMENT. — Le chirurgien ne doit jamais oublier que la plupart des sarcomes des mâchoires sont des tumeurs à myéloplaxes, susceptibles de guérir définitivement par une intervention relativement parcimonieuse, mais qui néanmoins devra toujours être complète.

Les Éi^uLis seront enlevées largement, le rebord alvéolaire abrasé à la pince-gouge jusqu'au fond des alvéoles, qui sera ruginé de près, sinon emporté par l'exérèse.

Les TUMKURs PKRu^uÉRiouEs seront enlevées au ciseau, à la gouge et au maillet. On s'efforcera de faire une exérèse large, car il s'agit encore de tumeurs susceptibles de guérison définilive après intervention adéquate.

Les TUMEURS CENTRALES nécessitcnt prcsquc toujours une résf^clion étendue. Pourtant, au maxillaire inférieur, on s'efforcera de conserver une baguette osseuse au niveau du bord inférieur de l'os, pour respecter à la fois la forme et les mouvements de la mandibule. Au maxillaire supérieur, on ménagera si possible le plancher de l'orbite ; on tentera de suturer immédiatement la nuuiueuse palatine à la muqueuse gingivo-jugale, pour séparer du foyer dexérèse la cavilé buccale septique.

Lorsque ces interventions économiques et relativement {leu muti- Chirursie. XVI. 13 .

lantesparaîlrontinsuffisantes, soitàcausedu volume etderétendue de la tumeur, soit à cause de sa constitution histologique, on s'adressera aux résections complètes et larges; mais on se souviendra qu'on n'évitera trop souvent alors la récidive locale que pour voir survenir la généralisation dans les six mois.

Épîthélîomes.

L'épithélioma des mâchoires a longtemps été confondu avec les sarcomes centraux : c'est à dater des travaux de Lebert qu'un peu de jour fut apporté dans la classification des tumeurs qui nous occupent.

Les épithéliomas peuvent être secondaires et provenir de la propagation d'un cancer de la face, de la lèvre inférieure, de la langue, ou du plancher de la bouche ; c'est à ces formes secondaires qu'on doit rattacher Yépitliélioma cylindrique cilié, observé par Lejars au maxillaire supérieur, et qui {»rovenait vraisemblablement des fosses nasales ou du sinus maxillaire, et ces carcinomes mélaniques que Weber dit assez fréquents, et qui proviendraient de tumeurs de la joue ou de la gencive.

Nous ne nous occuperons pas davantage de ces propagations aux mâchoires des tumeurs de voisinage, et nous n'envisagerons ici que les épithéliomas primitifs.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'épithélioma débute profondément, au centre de l'os, et semble l'infiltrer de proche en proche ; cette allure envahissante, cette tendance à évoluer vers la profondeur lui ont fait donner par Verneuil et Reclus le nom d'épilhélioma térébrant.

Histologiquement, on rencontre plusieurs variétés de ces tumeurs :

1" L'ÉPITHÉLIOMA PAViMENTEUx, qui cst lobulé le plus souvent; la tumeur est presque exclusivement constituée par des globes épidermiques contenus dans un stroma fibreux. Ces cellules épidermiques sont assez volumineuses, homogènes et réfringentes ; un certain nombre d'entre elles contiennent des grains calcaires (Malassez).

"2° L'ÉPITHÉLIOMA CYLINDRIQUE, qui cst constitué par des tubes formés d'une couche unique de cellules cylindriques et présentant une lumière centrale (Terrillon). On peut trouver aussi des cordons pleins d'épithélium polyédrique.

Xousne parlons pas ici de ce qu'on a appelé épithélioma adamantin et que nous avons longuementétudié sous le nom d'adamanlome (Voy. Tumeurs mixtes d'origine dentaire).

Les épithéliomas ne sauraient avoir pourpoint de départ que les éléments épithéliaux de la région.

ils peuvent provenir de Yépit/iélium gingival; mais, dans un très grand nombre de cas, ils tirent leur origine des formations d'origine dentaire ou paradentaire (Verneuil, Malassez). Ils peuvent prendre

naissance aux dépens des débris épithéliaux paradenlaires ; ils peuvent aussi provenir de la prolifération de toutes les variétés de kystes d'origine dentaire, et en particulier des petits kystes appendus à Textrémilé des racines (Verneuil) et que nous avons appelés kystes appendiculaires.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les épithéliomas des mâchoires sont surtout une afTection de lâge mûr ; pourtant on en a observé chez des individus relativement jeunes, âgés de trente à trente-cinq ans.

Dès le début, ce sont de violentes douleurs névralgiques qui ouvrent la scène; ces douleurs irradient vers l'orbite, vers la tempe, vers l'oreille lorsque la tumeur se développe dans le maxillaire supérieur, ou vers le cou et l'épaule quand le point de départ est au maxillaire inférieur.

Bientôtla région devient tuméfiée et saillante ; les dents se dévient, s'ébranlent et tombent; les gencives sont ramollies, saignantes; puis des fongosités apparaissent à l'orifice des alvéoles déshabitées.

Parfois ces masses végétantes constituent une tumeur saillante, appendue au rebord alvéolaire : c'est Vépulis epit/iéliale, friable, saignant au moindre contact, douloureuse, très ditïéreute par conséquent de l'épulis fibreuse ou de l'épulis sarcomateuse dont nous . avons déjà parlé :

Mais, plus souvent, la prolifération épithéliale qui paraît avoir débuté vers le fond de l'alvéole ou en plein rebord alvéolaire se dirige vers la profondeur; et lorsque par l'alvéole déshabitée et remplie de bourgeons épithéliaux on engage un stylet, celui-ci s'enfonce de plusieurs centimètres sans rencontrer de résistance, traversant des bourgeons qui saignent abondamment sur son passage : c'est à cette forme que Verneuil a donné le nom d'épilhcliome lérébrani : on l'observe presque toujours au niveau du maxillaire supérieur : pourtant Ouénu, Reclus en ont signalé chacun un cas au maxillaire inférieur.

Mais bientôt la tumeur augmente de volume; Taile du nez du côté malade est d'abord soulevée, puis le nez tout entier est déjeté vers le côté sain. Les fosses nasales sont obstruées : le plancher de l'orbite est rapidement détruit, érodé, etfoudré ; le néoplasmi^ pénètre dans l'orbite, refoule le globe oculaii-e, le chasse hors de sa cavité.

La vision est bientôt aboHe, et souvent lœil subit la fonte puiulente.

La voûte palatine est ch'^ti-nile, el la tumeur soulève la mut|ueuse buccale.

Son développement peut se poursuivre vers le haut : |)ar l'orbite elle envahit la boîte crânienne et gagne le cerveau.

L'épithélioma ne refoule pas seulement, il envahil : la mu({ueus(^ buccale est bientôt ulcérée par suite de cet envahissement : le

malade laisse écouler sans cesse de la salive fétide et ichoreuse. La mastication est très douloureuse et notablement gênée ; la déglutition est pénible ; la phonation elle-même est profondément altérée par suite des modifications qu'a subies la cavité buccale.

Lorsque la peau est envahie par lépithélioma, elle s'ulcère, et on voit apparaître à l'extérieur des bourgeons végétants et sanieux, saignant au moindre contact.

Très tôt, bien avant la période d'envahissement de la peau et des muqueuses, bien avant la période d'ulcération, les ganglions correspondants sont envahis : les tumeurs du maxillaire inférieur surtout déterminent l'apparition dans la région sous-maxillaire ou sousangulo-maxillairede ganglions nombreux et durs, qui se conglomèrent ensuite en une masse adhérente à toute la région, et qui peut S'ulcérer comme la tumeur primitive.

L'état général S'altère rapidement, sous la double influence de la cachexie cancéreuse due à l'évolution de l'épithélioma, d'une part, et de la déglutition des produits toxiques élaborés au niveau de la bouche, milieu devenu éminemment septique. d'autre part.

MARCHE. — L'afl'ection évolue avec une grande rapidité : parfois, au bout d'un mois, on se trouve déjà en présence d'une tumeur très volumineuse. En règle générale, la tumeur acquiert en trois ou quatre mois un développement considérable.

L'épithélioma des mâchoires, surtout dans sa forme térébrante, est une des formes de cancer les plus malignes : il récidive très souvent et se généralise avec une grande frécjuence.

TRAITEMENT. — Dans létat actuel de la science, nous n'avons à opposer à l'épithélioma des mâchoires que l'exérèse large : la rapidité d'évolution de la tumeur et sa malignité font que ces interventions sont suivies de récidives à brève échéance. Les soi-disant guérisons prolongées sont le résultat d'erreur de diagnostic : il s'agissait d adamantomes.

On tentera néanmoins, si la chose est possible, une exérèse très large. On pratiquera des résections des maxillaires, en selTorçant de reconstituer au moyen des parties molles une barrière entre le foyer opératoire et la cavité buccale septique (Guérin).

On a espéré tirer quelque bénéfice de méthodes actuellement à l'étude, qui sont la fulguration par l'étincelle de haute fréquence, ou l'application d'air surchauffé : ces procédés complémentaires de l'exérèse chirurgicale ne paraissent pas avoir grande efficacité contre cette forme terrible de cancer.