RÉTRÉCISSEMENTS SPASMODIQUES

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h'œsophagisme, ou rétrécissement spasmodique de l'œsophage^ est caractérisé par une constriction intermittente du conduit pharyngoœsophagien, plus ou moins prolongée, mais sans lésion organique évidente au point où elle existe (2'>. Cette définition permet d'éliminer les faits de spasmes, de contractures, liés à des rétrécissements véritables, à des ulcérations de l'œsophage.

Nous étudierons seulement les rétrécissements spasmodiques idiopathiques : ils siègent le plus souvent à l'extrémité supérieure, au niveau du cricoïde, en un point où s'enchevêtrent fibres musculaires striées et fibres lisses; mais parfois aussi, près du cardia, où on leur applique le nom de cardiospasme.

A. Rétrécissements spasmodiques supérieurs. Œsophagfisine. — Dans l'œsophagisme, le siège du spasme est j'i peu près

^1) LoTiiiîiSEN, Centralblatt fur Chirurgie, 1908.

(2) Mathieu, Spasme œsophagien [Gaz. méd. de Lyon, 1864). — Broca, Spasme œsophagien guéri par la dilatation forcée iGa: des hnp.,1869). — Roix (P. R. M.), Sur quelques points du diagnostic des rétréoissemcnls spasmodi(]ues de l'œsophage avec nu sans lésion et de l'intervention du traitement par le bromure de potassium pour éclairer le diagnostic. Thèses de Paris, 187;^. — Bertikh, De l'œsophagisme dans ses rapports avec les lésions de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin. Thèse de Paris. 1885. — Chassagny, Du cathélérisme dans l'œsophagisme (Union méd., l->fs(j). — Bernmeim, Dicl. encycl. des se. méd., 1880. art, CEsopuagisme. — PoTAiN, Rétrécisscmen t spasmodique de l'œsophage {Gaz. des hôp., 188.3). — Deiioide, Sur une variété peu connue d'ivsopiiagisme r.fle.xe, 1S79. — Pflimi.in, Thèse de Paris, 1885. — Gross, Path. chir. . t. II. — IIartm.v»-, Traité de chirurgie de Diplay et Recli's, t. V.

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conslamment fixe; il se trouve à la partie supérieure de l'œsophage à son point d'union avec le pharvnx.

L'œsophagisme proprement dit relève du domaine de la pathologie du système nerveux, et, si son existence ne doit pas être méconnue du chirurgien, c'est qu'il peut prêter à de regrettables erreurs de diagnostic.

SvMPTOMATOLOCiiE. — Bicu quc Courant, Home, Robert, Mackensie et, plus récemment, Dardel aient signalé des faits d'œsophagismechez des enfants, on peut dire que cette affection est spéciale à Tage adulte et présente son maximum de fréquence entre dix-huit et trente ans. Les femmes sont plus souvent atteintes; personnellement, nous avons le souvenir de quatre cas de dysphagie spasmodique, dont trois chez des femmes. L'une d'elles avait dépassé cinquante ans, mais était une névropathe de vieille date. Quant au quatrième, il s'agissait d'un hypocondriaque d'une trentaine d'années, tourmenté par la crainte d'une néoplasie maligne à laquelle un de ses proches parents avait succomlïé récemment. Les névropathes, les neurasthéniques sont donc les sujets spécialement atteints de dysphagie spasmodique.

Les conditions pathogéniques dans lesquelles apparaît la contracture sont variables. En général, d'autres troubles nerveux ont précédé (crises, sensation de boule, etc.). Alors, brusquement, à Toccasion d'une émotion, d'un chagrin, le sujet est pris de régurgitations, d'efforts de vomissements, de hoquet ; non seulement les aliments solides, mais les liquides eux-mêmes sont rejetés. Le plus souvent il n'y a pas de douleurs, mais quelques sujets accusent des sensations de brûlures, des irradiations douloureuses dans la région cervicale.

Évolution. — Ces accès de f/f/s/?/î«^/epeuvent se répéter aux repas suivants, se reproduire plusieurs jours de suite ; parfois ils disparaissent complètement pour se montrer de nouveau. Brusquement la dysphagie atteint un degré marqué ; brusquement aussi elle fait place à une déglutition plus ou moins facile.

Il est rare d'observer une marche progressive simulant celle que pourrait produire le développement dune stricture cicatricielle ou d'un épithéliome. C est particulièrement chez les hypocondriaques, syphilophobes ou cancérophobes (que l'on me passe l'expression), que cette dernière allure clinique peut être observée, surtout si les sujets ont lu quelques ouvrages de médecine.

La durée de l'œsophagisme est des plus variables: Senley cite un cas (jui aurait persisté quinze ans, Raynaud vingt ans, Lasègue trente ans. J'ai cathétérisé trois années consécutives (chaque fois à des intervalles de plusieurs mois, il est vrai) la malade dont j'ai parlé plus haut. Ordinairement le spasme disparaît en quelques heures ou ({uelques jours.

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En dehors de la gêne, des craintes que ces phénomènes occasionnent au patient, on peut dire que le pronostic est certainement bénin. Il est permis de douter des assertions de Power, Ra} naud, d'après lesquelles la cachexie, la mort par inanition pourraient être la conséquence de cette névrose. Il n'en est pas de môme du cardiospasme. Diagnostic. — Les circonstances spéciales dans lesquelles apparaît Toesophagisme, la variabilité, labrusquerie, l'intensité des phénomènes, Tâge, le sexe des sujets, et plus encore le cathétérisme, permettront d'établir rapidement le diagnostic.

On choisira pour l'exploration une olive de calibre maximum, l'I non des derniers numéros. Le sujet ne manquera j);is de se récrier ■en voyant vos préparatifs. Rappelez-vous qu'il faut agir pour l'œsophage comme pour lurètre. De même que vous passez plus facilement une bougie exploratrice urétrale de bon calibre dans le cas ■de spasme, de même vous introduirez plus facilement dans l'œsophage une olive un peu volumineuse. Il est bon d'administrer la veille un peu de bromure de potassium. Faites également un badigeonnage du pharynx à la cocaïne. Ordinairement vous butez dès l'orifice de l'œsophage; maintenez la pression et brusquement l'olive passe, parcourant librement le conduit alimentaire jusqu'au cardia. Vous constaterez, en retirant l'instrument, la régularité des parois oesophagiennes, régularité qui s'accuse par l'absence de ressauts, d'arrêts. Je me sers habituellement de grosses bougies plombées. Il est exceptionnel que le spasme siège à la partie inférieure. La nécessité du cathétérisme s'impose dans tous les cas de dysphagie, si l'on veut poser des indications thérapeutiques rationnelles. On sait que certaines tumeurs cancéreuses du pylore ou de l'estomac ont donné lieu parfois à des phénomènes de spasme réflexe du ccMé" <le l'œsophage.

Nous connaissons un cas de gastrostomie pratiquée pour un cancer du pylore. Bien que l'on ait dit que l'intervention fasse cesser le spasme, nons pensons qu'il est préférable d'éviter une erreur de diagnostic par un examen complet. A-t-on établi qu'il s'agit d'un spasme (h* l'œsophage, on se préoccupera de rechercher s'il est primitif, idiopathique ou symptomatiijue d'une lésion plus éloignée, mais patente. Celle-ci deviendra dès lors l'objet de lattention et des soins du chirurgien.

Les rétrécissements spasmodiques supérieurs les plus frécpients el certainement les moins graves otTrent un aspect caractéristique à l'endoscopie. Normalement, l'image endoscopique montre à la partie supérieure de l'œsophage une lumière circulaire et étroite dont les bords, constitués par la paroi muqueuse, sont presque en contact l'un avec l'autre.

Cette lumière œsophagienne subit très fortement l'influence des mouvements respiratoires; elle s'élargil pendanl l'ins/firdlion, se

rétrécit pendanl rexpiralion; dans les cas de rétrécissements spasmodiques, cette lumière est réduite à un point de l'orme plus ou moins étoilée, par suite des plis convergents de la muqueuse soulevés par la contractionmusculaire. Elle ne subit pas Tinfluence de la respiration. B. Les Rétrécisseinents spasmodiqucs inférieurs. — Ils sont peu connus, sont infiniment plus graves. En 1877, Zenker et Ziemmsen en publiaient 18 cas : il s'agissait d'individus morts à la suite de troubles très marqués de déglutition et chez qui Tautopsie n'avait révélé qu'une dilatation énorme de l'œsophage, sans trace de sténose. Ces auteurs pensaient que la dilatation était la conséquence d'une atonie musculaire. Pour d'autres, il s'agirait dune paralysie du pneumogastri(|ue.

Strumpell. en 1881, émit l'idée que cette dilatation était Ig conséquence d'un spasme du cardia; toutefois, il admit qu'elle était due à une coudure de l'œsophage au niveau de l'hiatus œsophagien du diaphragme. En 1882, Mikulicz se servit de l'endoscope et établit définitivement l'existence du cardiospasme, qui fut anatomiquement prouvée par Leichtenstern en 1891. Cet auteiu', d'après une autopsie faite deux heures après la mort, établit la l'ig. lo. — Ketrecissemeiit ,.éalité du spasme du cardia comme cause de

spasmodique du cardia. . , ,, . ,

Aspect œsophagosco- duatation de 1 œsophage ; depuis, les obser-

pique(Grosset Sencert). valions sc sont multipliées en Allemagne (Nesser, Gutentag, Dauber, Martin, Rosenheim). Sencert, en France, en a fait une très bonne étude. Signalons enfin le travail de Bensande et Rivet (1).

On pourrait distinguer deux formes cliniques du cardiospasme : une forme aiguë, une forme chronique.

Forme aiguë. — Un individu en pleine santé se trouve brusquement, dans l'impossibilité de déglutir même des liquides : le cathétérisme révèle un obstacle, environ à 40 centimètres des arcades dentaires; l'œsophagoscope montre l'intégrité complète de la muqueuse jusqu'au cardia; à ce niveau, la lumière se présente sous l'aspect d'un orifice rétréci, étoile, plissé et immobile pendant les mouvements respiratoires; la muqueuse est un peu rouge, mais intacte. Essayet-on de pousser lœsophagoscospe. on ne passe pas. Par contre, sous Tanesthésie chloroformique ou après l'emploi de la cocaïne, l'instrument passe facilement.

La radioscopie faite sous l'écran, le sujet avalant une bouillie au bismuth, est un excellent moyen de recherche.

(1) BE>SANtiEet Rivet, I,es dilatations dites idiopathiqucs de rœsophag:e ArcMives^ des mal. de l'app. diyeslif et de la nutrition, 1908).

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Enfin l'examen du contenu œsophagien révélera l'absence d'acide chlorhydrique libre.

Malgré le début aigu, brusque, en général entre vingt et quarante ans, il s'agit d'une atlection parfois longtemps latente, ainsi que l'a démontré Neuraann. Les signes sont, en somme, ceux d'une sténose ; il y a d'abord simple régurgitation, puis vomissements tardifs et abondants : dans certains cas existe une véritable rumination.

Le cardiospasme chronique (Riimpel, .Mïmchwedi, Myosgun, 1897- 1899; Sencert, 1907) peut s'accompagner d'accidents très graves; il existe du reste une altération très notable de l'œsophage, qui est dilaté un peu au-dessus de l'hiatus œsophagien du diaphragme. La muqueuse, parfois saine, est le plus souvent le siège d'une inflammation marquée, sous forme d'ulcérations, érosions muqueuses en coup d'ongle ; tantôt la dilatation est fusi forme, du calibre du gros intestin ; tantôt sacciforme, presque diverticulaire. Ordinaii-ement les funi(}ues musculaires sont hypertrophiées.

11 existe assez souvent de la })ériœsophagite : certaines ectasies sont partielles, limitées, sus-diaphragmatiques. constituant le préestomac, ou sous-diaphragmatiques. formant l'antre cardiaque (Luschka). Le plus souvent les dilatations sont généralisées (1).

Traitement. — Le traitement par excellence est le cathétérisme. Broca le pratiquait avec l'idée de guérir les ulcérations qui, d'après lui, siégeaient dans l'œ.sophage et amenaient des accidents nerveux analogues à ceux observés dans les cas de fissures à l'anus.

On se servira soit des olives, soit de grosses bougies en gomme, ou de grosses sondes de caoutchouc rouge préalablement munies d'un fort mandrin de plomb. On recourra aux badigconnages cocaïnés.

Ouelques séances de cathétérisme suffisent en général |)our amener la guérison. 11 est important d'agir simultanément sur le système nerveux central par l'administration de bromures, de valériane, de belladone, (iarel a ol)tenu (rcxcrllonts n-sullats |)nr la iar.idisalion faite siu' les côtés du cou.

Nous avons vu que c cardiospasme pouvait comporter un pronostic beaucoup plus sévère, (iliiksmann a traité avec succès la dilatation fusiforme de l'oesophage par les lavages à l'eau chaude ot les courants faradiques. Cahen, de son côté, aurait obtenu une très notable amélioration par la dilatation rétrograde. Mais il est mieux de recourir aux badigconnages cocaïnés, au cathétérisme, cl enfin aux courants de haute fré([uence i(Juis(V.). Huber (1) a été forcé de faire une gastrostomie. Nous avons enfin signalé (p. '-^'7') la l'ormidablc opération de Riessinger.

I) lIuiiEH, Contrib. à li-tude des dilatations itliopatliiqiu-s di- l'œsopliaire (C'orrespondenzhlall fiir schneizcr Aerzte, 1908).

38 MICHEL GAyCOLPHE. — MALADIES DE LŒSOPHAGE.