DILATATION DE L'ŒSOPHAGE. — DIVERTICULES
Il n'en est pus de même pour les sténoses cicatricielles : quand les rétrécissements ont été produits par des brûlures étagées, on remarque des dilatations superposées entre les points rétrécis, d'où un aspect légèrement monililbrme.
L'ectasie congénitale est très étendue, a un aspect fusifornie, régulier.
Zenker a vu l'œsophage ectasié atteindre des proportions considérables, 47 centimètres en longueur, 14 centimètres en largeur. En même temps, la tunique musculaire s'hypertrophie considérablement, la tunique mucjueuse restant intacte, bien (|u'elle ait présenté des points de ramollissement avec végétations. Letulle a relaté un fait tout aussi intéressant et qui n'avait donné lieu, en clinique, à aucun symptôme. Al'autopsie, l'œsophage, extrêmement dilaté, se présentait sous la l'orme d'une poche cylindroïde, terminée en bas parun cardia normal. Les parois de ce canal énorme sont épaisses. La circonférence de l'organe mesure 14 centimètres. Cette poche est remplie de détritus blanchâtres en grande partie composés par lépithélium desquamé de la muqueuse œsophagienne. Celle-ci est intacte, mais, fait remarquable révélé par l'examen histologique, sur aucun point on ne put retrouver de glande muqueuse. Dans un autre cas, présenté par Baume, celles-ci existaient, mais la muqueuse était érodée avec points hémorragiques.
Quelle part doit-on faire à la congénitalité dans ces cas de dilatation? L'opinion des auteurs ditïère : pour certains (Mikulicz), elle serait peu importante, le cardiospasme dominant toute la palhogénie; pour d'autres, le rôle de ce dernier serait nul.
Czerny(l)a fait l'autopsie d'unedilatation fusiforme de l'œsophage dont le cathétérisme était impossible ; aussi ne croit-il pas à la théorie pathogénique de Mikulicz (cardio-spasme). Lectasie œsophagienne étant en général combinée à la gastrectasieet à l'entéroptose. il croit que l'étiologie de tous ces cas est semblable et rappelle celle de la maladie de Hirschprung.
Nous ne connaissons qu'un casoùla dilatation fusiforme de l'icsophage ait donné lieu à une intcM-vention chirurgicale; le voici relaté succinctement :
Rissinger (2) : une dame de (|uarante-trois ans présentait depuis douze ans les signes d'un diverticule œsophagien bas situé: la radioscopie démontra une ectasie presque uniforme occupant toute la l)ortion thoracique de l'œsophage.
Les troubles fonctionnels étant très sérieux, vomissements qu»)tidiens, oppression, douleurs interscapulaires, insomnies.
Rissinger résolut de l'nircunc (esophcu/oplica l iii-e : on établit dabord
(1) Congrès des chirnrj/iens nlleinands, 1901.
(2) Congrès des chirurgiens allemands, 1904.
28 MICHEL GAXGOLPHE. — MALADIES DE LŒSOPHAGE.
une fistule gastrique, puis, au l)out de troissemaies.on lailla un lambeau cutanéo-musculaire. dont la base s"étendait de la troisième à la huitième apophyse épineuse dorsale. On réséqua des quatrième, cinquième, sixième, septième côtes, un morceau de 6 centimètres de long; on décolla la plèvre, et on put isoler l^esophage élargi, à parois indurées, de la deuxième vertèljre dorsale jusqu'au diaphragme. On fixa l'œsophage et on arrêta l'opération par suite de collapsus. Quelques semaines plus tard, on la termina en excisant de l'œsophage une bande longue de 15 centimètres e( large de 2 à 3 centimètres.
Cette malatle guérit et fut présentée au Congrès.
DIVERTICULES.
Hokilansky, Zenker et Ziemmsen ont divisé les diverlicules en deux grandes catégories: diverticiiles par traction, diverticules par propulsion il.
Les diverticules par traction, très petits, siègent en général assez, bas, au voisinage du hile du poumon, des bronches.
Zenker et Rokitansky les attribuent à la traction exercée sur la paroi œsophagienne par d'anciennes lésions inflammatoires terminées par sclérose, comme <ela j)eut arriver à la suite d'abcès du médiastin. de thyroïdites, d'adénopathies, surtout de pleurésies. Fait important, ces diverticules auraient une paroi exclusivement muqueuse (Zenker et Ziemmsen), d'où le danger de perforation par des corps étrangers.
Les connexions de ces diverticules avec les organes voisins sont des plus variables et expliquent les nombreuses et graves complications auxquelles ils peuvent donner lieu. A part les adhérences aux ganglions caséifiés, il en existe avec la trachée, la plèvre, les bronches, l'aorte, le péricarde, l'artère pulmonaire.
Vue parla face interne de l'œsophage incisé, la cavité de ces diverticules apparaît plus ou moins pleine de mucus, de pus, de matières alimentaires. Ouantaux parois, elles seraient parfois réduites à quelques fibres musculaires doublant la muqueuse.
Les diverticules par propulsion sont de beaucoup les plusnombreux et les plus importants (fig. 14).
Le fait qu'ils siègent ordinairement à l'union du pharynx avec l'œsophage, point où l'on observe également les fistules congénitales du cou. milite en faveur d'une prédisposition rowjénitale. D'abord simplement déjjrimée en ce point, la paroi finit, sous l'influence de la pressiondesalinients, par se laisser dilater : un diverticule est créé
(1) Bien que Reicluiiaiiii et d'autres aient publié des faits de di\ertieules siégeant à la partie moyenne et intérieure de l'œsophage et échappant à cette classiiication, Delamarre et Descazals estiment qu'il s'agit là de pseudo-diverticules, à cause fie l'absence de revêtement pavimenteux.
DIVERTICULES.
qui ne fera (jne s'accroitn^ par la suite. Le volume de petit au début, finit par devenir très considérable. Zen en trouve plusieurs ol'lrant le volume d'une tète d'en! a observé dont le diamètre longitudinal était de 12 centimètres. La poche présente naturellement sa partie rentlée dans le point le plus déclive. Quand on examine les parois qui la constituent, on voit qu'elle est formée, en certains points, par les tuniques normales ou à peu près telles, mais que sa plus grande partie comprend uniquement la couche muqueuse, simplement doublée du tissu cellulaire avoisinanl. Aussi a-t-onobserv*'
la pocli ker, sur ant. Ka'
e, très •27 cas.
n'm: vu
Fij;-. li. - Diverticulcs. - DiverLicules du pharynx cl do ru-sophiiKe (,(i;ipri's Hartmann) (1).
le développement de })hlegmons péridiverticuiaires dus à la i)erroration par des corps étrangers d'origine alimentaire.
SYMi>TOM.\Tor,o(;ij:. — Les (ictasies liées aux rélrécissenicnls cicatriciels ou néoplasiques (?) se révèlent en clinicpic par les svinj)|ômes mêmes de la maladie primitive : nous n'insisterons «lonc pas. Quant aux dilatations coriffcnilales, diverticulaires, elles peuvcMd pendant longtemps reslcr absolumenl lalenbvs, juscpi'au niomcnl où la poche a ac(|uis certaines dimensions. On i-emarcpic aior- imc
(1) H.\HTMA.\\, Traili'- de cliii-urj^ic puhlii' soi Hici.rs. t. \'.
-'cLion de l)i ri.w l'I
30 MICHEL GANGOLPHE. — MALADIEvS DE L ŒSOPHAGE.
dvsphagio 'spéciale : les aliments avalés vont s'accumuler dans la poche qu'ils remplissent, et celle-ci, comprimant le conduit alimentaire, s'oppose à la déglutition. Aussi les malades disent-ils avaler plus facilement au début du repas. Le larynx peut être comprimé, de même que les récurrents ou la trachée; il en résulte des troubles de la respiration, de la phonation. Enfin on trouve encore, à certains moments, une tuméfaction molle, pâteuse, correspondant à la poche remplie de matières alimentaires. En la comprimant, le malade la réduit en la vidant : des régurgitations spontanées ou provoquées se produisent, et le sujet expulse des aliments plus ou moins altérés.
Diagnostic. — Nous n'avons en vue que le diagnostic des diverticules proprement dits, car les dilatations cylindro'ides peuvent ne se révéler par aucun symptôme, et celles qui sont la conséquence d'un rétrécissement cicatriciel ou néoplasiquesont unépiphénomène négligeable, dominé parles symptômes propres à l'afîection primitive.
On peut dire que l'existence dune tumeur cervicale augmentant de volume pendant les repas, susceptible de se vider avec un bruit spécial sous la pression du doigt, constitue avec l'odeur fétide le seul signe pathognomonique. Il est certain qu'il n'y a nulle analogie, entre ces manifestations et celles de Tœsophagisme, d'un rétrécissement cicatriciel, cancéreux. Nous ne croyons pas non plus que l'on puisse commettre de confusion entre les diverticules et certains goitres rétro-œsophagiens, parfois capables de donner de la dysphagie.
Enfin la percussion et l'auscultation, l'analyse des symptômes permettront facilement de distinguer un anévry.srae de l'aorte de lan'ection que nous avons étudiée. Actuellement la radioscopie. Tœsophagoscopie, fournissent de précieux éléments en diagnostic.
Quant au cathétrrisme, il n'arrive qu'en seconde ligne. On .se servira soit d'une sonde en caoutchouc rouge munie d'un mandrin en baleine s'arrètant à 5 ou 6 centimètres de l'extrémité libre de l'instrument; soit encore, ce qui nous paraît préférable, de cette même sonde rendue plus rigide par un mandrin de plomb.
On est sûr, avec (pielques précautions, de ne pas perforer la paroi de l'œsophage ou du diverticule.
Ordinairement, la sonde pénètre directement dans le diverticule dont l'axe prolonge celui de l'œsophage : puis l'extrémité <le l'instrument vient buter contre le fond du cul-de-sac.
La distance de ce dernier aux incisives est variable : elle était de 40 centimètres dans un cas de Mintz. Parfois on peut se demander si la sonde n'a pas pénétré jusqu'à l'estomac.
L'examen des liquides et matières retirés par le tube peut permettre de trancher le diagnostic. Bychowski rapporte un cas dans lequel il put, par deux cathétérismes successifs, retirer (sujet à jeun) une première fois un liquide neutre, jaunâtre : la seconde, un liquide contenant nettement de l'acide chlorhydrique. 11 est évident que la sonde
DIVERTIGULES. 31
s'('4ait engagée successivement dans le diverticule, puis dans l'estomac.
Certaines manœuvres peuvent faciliter la pénétration de l'instrument jusque dans l'estomac : pour ce faire, un sujet de Neukirch n'avait qu'à incliner la tète du côté du diverticule.
On peut, en tout cas, constater i[ue le calibre de l'œsophage est libre et admet de grosses bougies.
L'œsophagoscopie permet de constater objectivement les diverticules; les résultats jadis obtenus par Rosenheim, von Hacker, Kilian. se sont améliorés, et Ton ne saurait se dispenser d'y recourir.
La laryngoscopie peut offrir de réels avantages quand le diverticule a un siège élevé, l'^nfin l'emploi de la radioscopie rendra les plus grands services.
Évolution et pronostic. — L'évolution est fort longue, parce que ce n'est que peu à peu que la poche devient considérable et, eu comprimant l'œsophage, rend l'alimentation impossible.
La cachexie, la tuberculose, d'autres complications, telles que les perforations, finissent par amener la mort.
La fréquence des complications est assez grande.
Zenker. sur '11 observations, trouve que la morl ne fut imputable que 13 fois à l'évolution du diverticule lui-môme. Presque toujours l'issue fatale est la conséquence de l'ouverture du diverticule dans un des organes du cou ou du thorax.
Les diverticules par traction, en raison même de leurorigine, sont particulièrement dangereux. En outre Ritter les a accusés de favoriser le développement de tumeurs malignes, à cause de l'irrifalion due à la stagnation des aliuumts.
Quantaux diverticules parpropulsion, ils occasionnent surtout des troubles en raison de leur volume.
Traitement. — Si le diagnostic est établi de Ixume heure, alors que le diverticule est de faible dimension, on peut, par certains artifices, empêcher l'atfection de s'aggraver. On recommande au sujet d'avaler seulement de petites bouchées, bien mastiquées, d'incliner la tète, de presser sur le cou, suivant que ces manœuvres compriment la poche et empêchent la pénétration desalimeids. Neukirch a nourri son malade à la sonde pendant plusieurs mois; ralimentation se fil ensuite régulièrement, sauf quelques régurgitations de temps à autre. Herkham a employé av^ec succès une bougie coni(}ue de guttapercha, recourbée à son extrémité inférieure, pour éviter sa pénétration dans le sac. ('-lia(|U(' jour il faisait des séances de calhétérisme, d'un quart d'heure à une demi-heure. Au bout d'une M'inaine, le malade avalait plus facilenuMit les li([uides : j)eu à peu la pociu^ cervicale se ratatina et, eii(|uatre mois et soixante et onze séances, le malade se nourrissait normalement.
Malheureusement, il eu est rarement ainsi, et W^w doit alors recourir à rextirj)aliou. L'incision est celle de j{es(ij)hagotomie
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cxierne : uik' lijyi^ature provisoire est jetée sur le eollet du sac, au ras de l'œsophaa^e ; on seetionne circulairement les tuniques externes, puis la mu(jueuse mise à découvert est liée par deux ligatures, entre lesquelles on la coupe au Ihermocaulère. On l'ait alors quelques points de suturt^ pour enfouir sous les tuniques externes le moignon de la muqueuse adhérant à l'œsophage. On extirpe enfin la poche.
La plaie cutanée sera largement drainée et tamponnée à la gaze; on nourrira le niahide au moyen de lavements alimentaires, ou bien on passera une sonde à demeure par la bouche. Bien que nous n'ayons pas d'expérience personnelle sur ces cas, nous serions même d'avis de passer une sonde par la plaie même, comme dans l'œsophagotomie externe. On la retire au bout de huit à dix jours, et le sujet peut salimenterdircctement par les voies naturelles ; malgré l'issue de quelques parcelles alimentaires, la plaie se ferme très rapidement, ainsi que nous l'avons observé. Neuf opérations ont donné trois morts, (jirard ^de Berne) a tenté d'éviter les dangers provenant de l'ouverture et de l'extirpation diidiverticuleen linvaginant simplement dans l'œsophage et en oblitérant le sac ainsi retourné par deux ou trois étages de suture en bourse. Le bourrelet ainsi formé ne proémine pas trop dans l'œsophage ; le malade a t'té nourri à la sonde à demeure passant par une narine. Il obtint ainsi deux succès dans deux cas. Nous estimons, comme l'auteur, que ce procédé n'est guère applical)le qu'aux diverticules cervicaux et de petit volume. KoMiig conseille de faire la gastrostomie préalable dans le but de faire une extirpation aussi complète que possible du diverticule : une sonde œsophagienne est laissée pendant huit jours. La plaie du cou guérie, la perméabilité de l'œsophage constatée par le cathéter, on referme la fistule stomacale. Nous pensons qu'il ne faut recourir à ce procédé que si l'on prévoit de trop graves désordres du côté de l'œsophage.
La Société des sciences médicales de Bruxelles s'est récemment occupée de cette question, et, coup sur coup, deux observations de cure radicale de diverticules traités par l'extirpation y furent discutées. Depage (I), signalant son observation personnelle, rapporte à ce propos les quinze cas connus de diverticules de l'œsophage opérés et guéris. Bergmann est le premier chirurgien qui, en 1870, réussit cette opération; il fut suivi par Kocher. Billroth. Konig. von Manduch. Bayer, Butlin, Mixter, de Wilzel.
La conclusion à tirer de ces observations est que l'extirpation d'un diverticule de l'œsophage au cou est une opération possible et dont les résultats sont très favorables.
Dès le onzième jour, dans le cas de Goris, qui appuie les conclusions de Depage. la guérison était complète, et il ne s'écoulait pas une parcelle alimentaire par la plaie.
!1) Soc. belge de chir.. Biiixelles 1900.
ŒSOPHAGISME. — CARDIOSPASME. 33
L'exlirpalion des diverticules de l'œsophage est donc une opération excellente en elle-même. Elle a été sanctionnée par la clinique pour l'œsophage cervical. Pour ce qui est de l'œsophage Ihoracique, je suis convaincu que, au même titre que les corps étrangers, les rétrécissements et le cancer, les diverticules de l'œsophage sont justiciables de l'intervention. Récemment Lotheisen (1) a proposé une nouvelle opération dans les cas de diverticules œsophagiens bas situés : il propose d'anastomoser le fond du diverticule avec la grosse tubérosité de l'estomac à travers une ouverture faite au diaphragme. Comme il n'ouvre pas la cavité pleurale, ce procédé est plus simple que celui de Sauenbruch, qui consiste à opérer dans la chambre pneumatique et à anastomoser avec la paroi latérale de l'œsophage un cône gastrique attiré dans la plèvre.
Enfin, si on ne peut faire la cure radicale à cause du siège profond thoracique du diverticule, la gastrostomie s'impose.
