NOIVEAI TRAITÉ DE CHIRURGIE

l'UBLIÉ SOUS LA DIRECTION DK

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET

MICHEL GANGOLPHE,

Professeur agréjj^é à l;i Faculté tle médecine de Lyon, Chirurgien-major honoraire de l'Hôtel-Dieu.

Tandis que certaines lésions de l'œsophage méritent surtout d'être connues à cause de leur extrême rareté, mais peuvent être signalées rapidement, d'autres affections se présentent avec une telle fréquence (juil faut réserver la première place à l'étude de leurs symptômes et de leur traitement. C'est pour ce motil" que les chapitres consacrés aux corps étrangers, aux rétrécissements cicatriciels et néoplasiques de l'œsophage, ont été, de préférence, l'objet de considérations «•Uniques et opératoires importantes.

Lors de notre première édition, l'œsophagoscopie était pratiquement à son début ; ses résultats encore bien précaires ne paraissaient pas avoir modifié sensijjlement les indications thérapeutiques.

Sans doute nous en signalions l'emploi, mais à côté et bien loin de celui du cathétérisme ; il n'en n'est pas ainsi aujourd'hui, et le lecteur pourra juger, au cours de cet article, des immenses avantages (\m résultent de son emploi méthodique et rationnel, (^^e n'est plus à l'aveugle que Ton aborde le traitement des corps étrangers et surtout des rétrécissements de l'œsophage ; le siège de l'obstacle, son importance, sa nature, sont reconnus, et souvent l'acte opératoir(^ peut s'effectuer sous le contact direct de l'œil, et cela à '21, 30 centimètres et davantage des arcades dentaires.

Certains rétrécissements, considérés comme inl"ranchissai>les au cathétérisme le plus délicat, le plus exercé, soni lacilcnicnt IVanchis et opérés grâce à l'endoscopie.

Chirurgie. XIX. l

Parallèlement à ces magnifiques résultats, nous avons tenu à signaler la série des travaux que depuis Nassilod". Ouénu et Hartmann, Potarca, de nombreux chirurgiens n'ont cessé de publier sur la chirurgie de l'œsophage thoracique et abdominal. La hardiesse de certaines tentatives opératoires a pour motif et pour excuse Textrème gravité du mal auquel elles s'adressent.

Mouton, Du calibre de l'œsophage et du cathétérisnie œsophagien. — Lesbim, Thèse de Paris, 1874. — Mehnert, Arch. fur klin. Chir., 1899. — Potarca, Du médiastin postérieur et en particulier du trajet des plèvres niédiastines postérieures {(Presse méd., 1898). — Sencert, contribution à l'étude du médiastin postérieur {Revue de méd. de l'Est, 1903). — Ancel, Sur les culs-de-sac pleuraux rétro-œsopliagiens {Soc. de biol., Nancy, 1903). — Comte, Des accidents du cathétérisnie de l'œsophage. Thèse de Paris, 1877. — Sainte-Marie, Des difTérents modes d'exploration de l'œsophage, Thèse de Paris, 1875. — Hambïirgeh, Analyse par Hénocque (Gaz. hehd., Paris, 1870-1872). — Dcpi.ay, Soc. de chir., Paris, 1874. — Baréty, liev. de méd., Paris, 1884. — Bozzim, Der Lichllciler, ■VVeiniar, 1807. — Mikulicz, Centralbl. fiir Chir., 1881. — Waldenburg, Berlin, klin. Wochenschr., 1870. — Von Hacker, Handbuch der Chir. von Bergmann, Bruns und Mikulicz, Bd. III; Die Œsophagoscopie (Zietiragre zur klin. Chir., Bd. XX; Ueber die Entfermung von Freundkorpern ans der Speirerohre mitels CJEsophagoscopie (Beitrâge zur klin. Chir., 1900). — Rosenheim, Berlin, klin. Wochenschr., 1895. — Gottstein, Miltheilùnqen aus der Grenzgebielen der Medicin und Chir., 1901. — Killian, Les résultats diagnostiques et thérapeutiques obtenus par les méthodes endoscopiques directes, dans les cas de corps étrangers de l'œsophage et des voies respiratoires (Ann. des mal. de Vor. et du lar., 1902). — Duperons, Thèse de Bordeaux, 1902. — Guisez, Trachéo-bronchoscopie et œsophagoscopie, J.-B. Baillière, cdit., 1905. — Henrard, Vingt-deux cas d'extraction de corps étrangers métalliques de l'œsophage sous l'écran radiocospique [Congrès intern. d'èleclrologie et de radiologie médicale, Amsterdam, 1908). — Terrier, De l'œsophagbtomic, Thèse de Paris, 1870. — S. Dui-lay, De l'œsophagotomie [Arch. gén. de méd., 1871). — Nassiloff, Vratch, ls88, n° 25. — QuÉNU et Hartmann, Des voies de pénétration chirurgicale dans le médiastin postérieur {Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1891). — Jacob Potarca. L'œsophagotomie intratlioracique par le médiastin postérieur, Thèse de Bucarest. 1894 {Roumanie méd.). — Lévy, LIeber die Resektion der ('ardia {Centralbl. fur Chir., 1894). — Rémy Gaillard, De l'intervention sanglante dans le traitement des corps étrangers de l'œsophage, portion thoracique, Thèse de Lyon. 1894. — SiROT, Contribution à l'étude des communications lîstuleuses entre l'œsophage et les voies aériennes, Thèse de Lyon, 1899. — Ob.vlinsky', Wiener klin. Wochenschr., 1896. — Biondi, Congresso chirurgico Italiano, 1895. — KocHER, Chir. Operationslehre, 1897. — F"orgue, Congrès franc, de chir., 1897. — Rehn, Lévy et von Hacker, XXVII'^ Congrès des chirurgiens allemands. — S.vLAVERT, De la gastrostomie parle procédé valvulairede Fontan, Thèse de Lyon, 1899. — Bourienne, Contribution à l'étude de rœso[)hagotomie par la voie thoracique postérieure, Thèse de Paris, 1899. — Llobet, L'opération de Nasilo^^■. La première intervention à Buenos-Ayres {Rev. de chir., 1899). — Dobromislow, Œsophagectomie transpleurale ( Vralch, 1900). — Hartm.vnn, art. ŒsoniAGE {Truite de chir., Duplay et Reclus, t. V). — Enderlen, Deutsche Zeilschr. fur Chir., I!i01. — Gangolphe, Précis des opérations d'urgence, 1901. — Faure, Extirpation de l'œsophage thoracique {Presse méd., 1903). — Von Hacker. Technik der collaren und dorsalen Mediastinotomie {Archiv fur klin. Chir., 1901. — Demoulin. QiiÉNu et Tuffier, Soc. de chir., Paris, 1903. — Gross, De l'œsophagotomie externe pour corps étrangers de l'œsophage chez les enfants {Hev. mens, des mal.de l'enfaice, lOO.'î). — Gosset, De l'œsophago-gatrostomie transdiaphraj;mati(|ue, 1903. — Sencert, La chirurgie de l'œsophage thoracique et abdominal, Thèse de Aancy, 1904 ; Surla chirurgie du cardia [Rer.degyn.etdechir. abdominale, 1905); Indications thérapeutiques et traitement des rétrécissements infranchissables de l'œsophage (/ieu. de chir. ,1901). — Wullstein, Cen<ra//)i. fur Chir-, 1908. — Roux,.Sefname médicale, 1907. —Wiener, Journ.de chir.. 1908;etc...

Ktendii du pharvnx à reslomac, l'œsophage commence au niveau du disque inlermédiaire, à la sixième et à la septième vertèbre cervicale, et se termine au niveau de la onzième dorsale. Il occupe ainsi successivement les rt'gions cervicale, thoracique et abdominale.

Au point de vue chirurgical, on peut dire qu'il commence au niveau du cartilage cricoïde, à 15 centimètres des arcades dentaires, pour se terminer au cardia.

La longueur moyenne de l'œsophage est de 22 à 25 centimètres, dont 4 ou 4,5 pour la portion cervicale, IG à 18 pour la portion thoracique, 2 à 3 pour la portion abdominale. Tout instrument destiné à explorer l'œsophage ou à pénétrer dans l'estomac doit donc présenter une longueur d'environ 50 centimètres.

Dans un travail publié par notre élève Remy Gaillard, nous nous sommes préoccupé de faire connaître la distance des incisives au sternum, dans le but de préciser les voies d'accès, les indications opératoires dans les cas de corps étrangers.

Voici les données que nous pouvons fourni)' sur ce point :

Sur le cadavre congelé d'une femme, nous avons trouvé la distance des incisives au cardia ég-ale à 37 centimètres; à la fourchette sternale, portion thoracique de l'œsophage, de 20 centimètres.

Chez un homme mesurant 1",70, nous avons trouvé le cardia distant des incisives de 40 centimètres et l'ouverture thoracique à 21 centimètres des dents.

Une femme de l'",55 présentait une longueur totale bucco-œsophagienne de 39 centimètres, et la fourchette sternale était à 1 7"™, 5 des incisives.

Un homme de l'",74 el une femme de 1"",60 donnaient comme mesure des incisives au sternum, l'un 20 centimètres ctTautre 19''°', 5.

Il est difficile évidemment d'établir une mesure moyenne, surtout que, comme le montre un tableau de Richardson portant sur <piatorze cas, il n'existe pas de proportion entre la taille de l'individu et la distance du cardia aux incisives. Les dimensions de la portion suprasternale et de la portion thoracitjue sont égalemeni très varial)les suivant les individus, dont le cou est plus ou moins long.

On peut dire cependant (pie, chez la femme, ces dimensions sont un peu moindres et sont de 18,5 à 19 centimètres pour la portion extrathoracique et de 37 centimètres environ pour la longueur lolale.

Chez l'homme, la distance des incisives au sternum est de 20 centimètres en moyenne, et la distance au cardia de 39 à 40 centimètres environ.

Pour Tillaux, la distance entre le cartilage cricoïde et la fourcliette du sternum varie entre 4'='", 5 et 8 centimètres, et la taille de ces

sujets ne diflerait que de 3 millimètres. En se reportant aux tableaux fournis par le même auteur sur la longueur de la portion cervicale de la trachée, du cricoïde au sternum, longueur qui, évidemment, est la même pour l'œsophage, on voit les chifl'res varier de 5 à 6, 7 et môme 8 centimètres.

Tous les auteurs sont d'accord pour admettre qu'il n'y a pas de rapports constants entre la taille du corps et la longueur de l'œsophage. Ces données ont été confirmées encore dans le travail de Strauss (Berlin, 1884).

La direction de l'œsophage n'est pas parallèle à la colonne vertébrale, ainsi que le croyaient Richet et Chassaignac, erreur d'ailleurs relevée par Mouton au moyen des moulages qu'il a obtenus de l'œsophage sans ouvrir la cavité thoracique. Sur la coupe verticale et médiane, mentionnée plus haut, nous avons vu, en elîet, que l'œsophage, immédiatement en contact avec la colonne vertébi'ale à son entrée dans le thorax, s'en sépare aussitôt .en continuant en ligne sensiblement droite la direction qu'il a dans le cou, jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dorsale. En ce point, il forme un angle arrondi de 25° environ et se dirige presque perpendiculairementjusqu'àl'ouverture diaphragmatique. Le lieu de changement de direction correspond aux oreillettes, dont l'œsophage est séparé seulement par le péricarde.

Le calibre de l'œsophage n'est pas uniforme : il existe trois points rétrécis : le premier à son origine, le second à 7 centimètres plus bas, à l'endroit même où l'œsophage se dévie à droite, le troisième à sa terminaison. Dans ces trois points. Mouton a trouvé 14 millimètres. Mais il faut remarquer que le rétrécissement inférieur tient surtout aux libres musculaires du diaphragme. Par une distension brusque, ou, si l'on aime mieux, extemporanée, les points rétrécis supérieurs atteignent 18 ou 19 millimètres; la partie inférieure mesure 25 millimètres et la partie moyenne de l'œsophage, qui est la plus extensible, arrive à 35 millimètres.

L'œsophage présente une certaine rf//a/a6i///e; celle-ci pourrait atteindre, d'après Morosolî, 2 centimètres, sans lésions de la paroi.

Lesbini, étudiant les plus fortes dilatations aux((uelles on peut soumettre l'œsophage sans inconvénient suivant l'âge, le sexe et la taille des sujets, indique les chiffres suivants :

De deux à cinq ans lô millimèlres.

De huit à onze ans 18 ■ —

Chez la femme "JO —

Ciiez riioinme 21 —

On pourra donc toujours^ si l'œsophage est normal, introduire sans danger, chez l'adulte, des luhes d'un calibre de /.) à IS millimèlres ou des olives de même dimension.

Chez l'enfant au-dessous de dix ans. on ne dépassera pas 1 2 millimèlres.

Ajoutons que l'œsophage étant compris entre le cricoïde, la trachée en avant, la colonne vertébrale en arrière, il faudra se servir de préférence d'olives aplaties et non olivaires (Chassagny).

Quant aux dimensions de lœsophage chez l'enfant, nous rappellerons que, chez le nouveau-né, d'après Mouton, la distance qui sépare du cardia le bord gingival supérieur est de 17 centimètres environ. Il évalue à 6 millimètres le calibre de l'œsophage dans ses parties les plus étroites.

Nous compléterons ces renseignements par les données recueillies par Gaillard sur la forme et les diamètres de Vœsophage observés sur des sujets congelés.

L'œsophage va s'aplatissant progressivement de la région cervicale au point où il change de direction et où sa lumière ne mesure pas 2 millimètres. Puis ses parois s'écartent de nouveau, de façon à lui donner sur la coupe une forme elliptique jusqu'au cardia.

Le diamètre antéro-postérieur du calibre œsophagien était, sur la coupe verticale, de 1 centimètre au niveau de la neuvième vertèbre dorsale et gardait la même dimension jusqu'à la terminaison du conduit.

Nous avons pu mesurer le diamètre perpendiculaire au précédent, sur six coupes transversales passant par le thorax et pratiquées sur le cadavre d'un homme de quarante ans :

Première coupe, passant par la troisième vertèbre dorsale, à 1 centimètre au-dessus de son bord inférieur et à 16 millimètres au-dessous de la fourchette sternale, 0= 12 millimètres;

Deuxième coupe, passant entre la deuxième et la cinquième vertèbre dorsale, D= 12 millimètres;

Troisième coupe, passant par le corps de la sixième vertèbre dorsale à 15 millimètres au-dessous tle son bord supérieur, D= 12 millimètres sur 2"™, 5 antéro-postérieur;

Quatrième coupe, passant entre la septième et la huitième vertèbre dorsale, D= 13 millimètres:

Cinquième coupe, passant entre la neuvième et la dixième vertèbre dorsale, D— 16 millimètres;

Sixième coupe, passant par la onzième vertèbre dorsale, à 1 centimètre de son bord supérieur, D=: 24 millimètres.

Sur ce sujet, l'œsophage présentait quelques différences avec celui de la femme sur laquelle était faite la section verticale. Il est cependant deux points parfaitement semblables : rai)latissemenl progressif de l'œsophage jusqu'au niveau de la cin(juième vertèbre dorsale et raccroissemenl de son calibre jusqu'au voisinage du cardia.

Une seconde coupe verticale et médiane sur un sujet congelé nous

a montré les mêmes dispositions et, de même que sur la première coupe, la paroi de l'œsophage devient plus épaisse à mesure que sa lumière augmente.

La (lisUinceà laquelle se trouve l'œsophage des téguments au niveau de la fourchette sternale nous a paru présenter quelque intérêt au point de vue opératoire. Elle est un peu variable avec les sujets; m;ds, sur les coupes que nous avons observées, nous ne l'avons jamais trouvée inférieure à 5 centimètres. Dans un cas, elle était de 7 centimètres.

Au niveau de la onzième vetèbre dorsale, où se termine l'œsophage, celui-ci était c/Zs/r/n/r/e /a colonne vertébrale de 22 millimètres, chez la femme dont on a fait la coupe antéro-postérieure, et de 19 millimètres chez un homme de quarante ans, dont nous avons pu consulter quelques coupes inédites dues à M. Teslut.

Dans un certain nombre d'observations d'œsophagotomie, nous avons vu mentionné un phénomène, dont la connaissance peut, dans quelques circonstances, faciliter l'extraction des corps situés à la partie supérieure de la portion thoracique de l'œsophage, c'est la mobilité du conduit suivant son axe. Grâce à elle, Eve a pu, dans le cours d'une œsophagotomie externe pour corps étranger, attirer l'œsophage assez haut pour sectionner un rétrécissement cicatriciel, situé à la partie supérieure de l'œsophage thoracique. Dans deux cas successifs, M. Roux a, par la même manœuvre, pu prolonger l'incision œsophagienne jusqu'au point où étaient fixés les corps (un dentier et un morceau de verre), dont l'extraction, jusque-là impossible, devint dès lors très facile.

Rapports. — Nous distinguerons successivement les rapports de l'œsophage : 1" au cou ; 2° dans sa portion thoraco-abdominale.

1° Portion cervicale. — Situé immédiatement en arrière de la trachée, l'œsophage est en rapport en avant avec la portion membraneuse de ce conduit, dont il est séparé par un tissu cellulaire lâche, ('"est là un excellent pointde repère ; les anneaux de la trachée, si faciles à reconnaître et à sentir, doivent servir de guide pour la recherche de l'œsophage, bien que nous ne soyons j)as partisan de l'incision m(''diane préconisée par Nélaton.

En arrière, l'œsophage répond à la colonne vertébrale recouverte par les muscles et les aponévroses pré vertébrales; sur les côtés, il est en rapport médiat avec le lobe gauche du corps thyro'ide. Le nerf récurrent droit est situé le long de son bord droit, le récurrent gauche sur sa face antérieure ; aussi faut-il. quand on pratique l'œsophagotomie à gauche (ce qui est la règlej, se porter le plus possible sur la face postérieure, atin de ménager le nerf. Sur les côtés, notons encore les vaisseaux thyroïdiens et surtout l'artère thyroïdienne inférieure gauche.

2" Portion thoracioue. — Dans le niédiastin postérieur, l'œsophage répond en avant à la bifurcation des bronches, principalement à la bronche gauche, qui laisse même son empreinte sur la face antérieure du conduit alimentaire et présente des points d'insertion à ([uelques fibres musculaires œsophagiennes. La fréquence des lésions de la bronche gauche dans les cas de cancers, de corps étrangers de Tœsophage, s'explique par ces connexions. A noter aussi Texistence en ce point, et au-dessous, de paquets ganglionnaires, capables en se caséifiant d'ulcérer l'œsophage. Au-dessous des bronches, l'œsophage répond en avant au péricarde, en arrière au canal thoracique, à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, à du tissu cellulaire lâche, renfermant des ganglions.

Sur les côtés, il répond à droite au feuillet droit du niédiastin ; à gauche, à la crosse de l'aorte, carotides primitive et sous-clavière gauches. On sait que laorte, placée à gauche de l'œsophage, le croise pour venir se placer en arrière, puis un peu à droite : les deux organes figurent un X à branches allongées, l'œsophage en avant, l'aorte en arrière.

Les deux nerfs pneumogastriques côtoient l'œsophage, le gauche en avant, le droit en arrière.

Rapports de la plèvre avec l\eso})hage. — Les rappports avec la plèvre ont été l'objet d'importants travaux.

Les faces latérales du médiastin ne sont pas constituées, comme on le disait jadis, par les plèvres médiastines allant directement d'avant en arrière du pédicule pulmonaire et au-dessous du ligament pulmonaire à la saillie des corps vertébraux : non, la plèvre médiastine droite, au lieu de se diriger directement d'avant en arrière, s'insinue de dehors en dedans, dans lem(';diastin, et forme un cul-de-sac qui se dirige en arrière de l'œsophage, plus ou moins vers la plèvre gauche. Pour Jonnesco, le cul-de-sac pleural rétro-œsophagien commence au niveau de la crosse de l'azygos, où il est très peu marqué, et se termine au niveau du diaphragme, où il très accusé. De plus, la plèvre gauche s'insinue, elle aussi, en arrière de l'œsophage entre l'aorte et lui, et forme un (;ul-de-sac inter-aortico-œsophagien, qui commence sur la crosse de l'aorte et va en s'accentuant vers le bas. Ancel a vu, dans un cas, la plèvre droite former un cul-de-sac si profond (juil s'enfonçait vers la gauche, franchissait la ligne médiane et dépassait la petite azygos qui existail seule, recouvrant loute la face postérieure de l'œsophage. La plèvre gauche, de son côté, formait un cul-de-sac rétro-aortique venant au contact du cul-de-sac rélro-œsoj)hagien droit ; de telle sorte que les organes du médiasiin étaient comme i-eliés à la colonne pai' une sorte de niéso postéiMcur- On verra pins loin (]uelle est l'imj^ortance de celte donnée analo. mique.

On a tlonné le nom de ligament de Morosoll" à une masse de tissu

cellulaire plus ou moins dense, qui relie les fonds des culs-de-sac pleuraux droil et gauche en arrière de l'œsophage.

3° Portion abdominale. — L'œsophage traverse le diaphragme, à travers un hiatus situé en avant de l'orifice qui donne passage à l'aorte. En rapports intimes dans ce trajet avec les piliers du diaphragme et l'extrémité inférieure du ligament interpleural, il répond dans l'abdomen en avant à la face supérieure du ligament triangulaire gauche et à la tace inférieure du lobe gauche du foie; en arrière, il repose sur le pilier gauche du diaphragme. A gauche, il est en rapport avec la grosse tubérosité de l'estomac ; à droite, il répond à l'échancrure qui sépare le lobe de Spiegel du lobe gauche du foie.