I. Traitement cur.vtie. — OEsophagcclomic . — Le nombre des
cas dans lesquels on a tenté d"enlever un cancer de l'œsophage est encore très restreint.
Il résulte, en elîet, des recherches de Marwedel (1) que, dans la plupart des cas, cest une laryngectomie qui a conduit à une œsophagectomie partielle, tandis que les cas où la résection a été tentée pour un cancer primitif et limité de l'œsophage sont excessivement rares (œsophagectomie primitive).
Qu'elle soit donc primitive ou secondaire, Tœsophagectomie est toujours une opération exceptionnelle, ce qui est dû, comme il serait facile de le démontrer, aux trois raisons suivantes :
1" A ce que Tœsophage nest pas accessible facilement dans tout son parcours;
2" A ce que la portion la plus facilement accessible (peut-être même la seule accessible) est justement celle où le cancer se développe le plus rarement;
3" A ce qu'il est nécessaire, pour que l'intervention soit légitimée, que Tétat général du malade soit bon et que la lésion soit limitée aussi strictement que possible à l'œsophage.
Marwedel, en analysant rigoureusement les observations parues, n'a trouvé que sept cas dans lesquels l'opération a pu se borner aune résection annulaire de l'œsophage. Aussi n'est-il pas encore possible de juger de la valeur de cette opération. Jusqu'à présent, les résultats sont peu brillants, il faut en convenir, car sur ces 7 cas, 3 sont morts des suites de l'opération. En voici du reste le détail :
Czerny, survie de treize mois ;
Von Langenbeck, mort des suites de l'opération ;
Von Bergmann, mort des suites de l'opération;
Novaro, mort de récidive au bout de sept semaines:
Billroth, mort des suites d'une « fausse route », sept semaines après l'opération :
Mikulicz, survie de onze mois;
Von Hacker, mort des suites de l'opération.
A ces sept cas, Marwedel en ajoute un huitième opéré par Czerny. Cinquante-troisjoursaprès l'intervention : la plaieétantcomplètement fermée, l'opérée quitta l'hôpital. Elle pouvait déglutir des bouillies, mais il fallait passer la sonde chaque jour pour empêcher la formation d'un rétrécissement.
Pour la portion Ihoracique, les résultats sont nuls jusqu'à présent.
Œsophagoplastie. — Lorsque, après une résection étendue del'œsophage,iln'est paspossible d'en réunir bouta boutles deux extrémités, le chirurgien doit tout tenter pour rétablir la continuité du tube digestif. Von Hacker s'est le premier préoccupé de cette question, et il lit une
(1) C. Marwedel, Ein Fall von Resektion des Œsopliaf,'us bei Carcinom {Bei- Iriige zur Chir., Bd. XIV, p. 3, et Xntur. me.d. Vereia, Ileidelberg, 25 juin 1895).
œsophagoplastie immédiate sur un sujet auquel il avait réséqué 4 centimètres trœso|)hat;e pour cancer. La malade mourut quelques heures après.
Novaro, Hochenegg, Narath montrèrent par leurs tentatives que Ton peut remplacer un segment assez considérable (4 centimètres envii'on) de muqueuse œsophagienne par des lambeaux cutanés, sans trop troubler la déglutition.
L'œsophagoplastie reste une opération difficile, à résultats incertains, et applicable seulement à la région cervicale.
Malgré ces chilîres, nous estimons que Lœsophagectomie hâtive est parfaitement indiquée : malheureusement, le diagnostic n'est ordinairement établi qu'à une période déjà ancienne de la maladie.
En pareil cas, autrement dit quand il s'agit d'une œso|)hagectomie tardive, nous conseillons ï abstention ou du moins la gastrostomie.
Il faut convenir que cette dernière opération, simplement palliative, paraît préférable à l'extii-palion de <( la partie supérieure de l'œsophage, du larynx, d'un goitre, dune partie du sympathique, etc. », extirpation <pii ne peut même pas avoir la prétention d'être radicale.
L"opéré ne peut être nourri que par une sonde passée à travers la brèche faite aux parties molles du cou. Sans doute, on a essayé d'améliorer cette situation au moyen de Vœsopliagoplastie^ en reconstituant, au moyen de lambeaux cutanés pris au cou, le segment réséqué de l'œsophage (von Hacker, 1887).
Pouls en aurait obtenuundemi-résultat: le malade mourut de pneumonie, alors que la déglutition commençait à se faire par la bouche.
Si Vœsophageciomie est rarement applicable à la région cervicale, il en est ainsi à plus forte raison dans la région thoraco-abdominale ; les observations ci-contre témoignent de l'audace du chirurgien, mais ne sont guère susceptibles de modifier notre opinion. Faure a pratiqué le premier, à deux reprises, la résection de r(Esophage Ihoracique ; ses deux malades succombèrent.
Wendel rapporte deux cas de cancers du cardia, opérés par Brauer <lans la chambre de surpression.
Dans le premier, il s'agissait d'un jeune homme de vingt-six ans. Diagnostic couliruH' |)ar excision préalable d'un fragment à l'aide de l'œsophagoscope de Killian. Le thorax fut ouvert dans le sixième •<\space intercostal gauche, sur une longueur de K) centimètres.
La tumeur avait déîjà gagné le diaphragme et le pounu)ii, et l'ablation ne put êtrt; faite. La malade survécut <pialre mois.
Le second cas est celui d'une grosse tumeur du segment inlérii'ur de l'œsophage et de la région voisine de l'estomac. On réussit facilemenl à séparer les pneumogastriques et à isoler la portion thoraciquc du néoplasme. Le diaphragme fut sectionné circulairement à •(]uelque distancer de l'orifice (csophagien.
Alors seulement on reconnut l'envahissement de la })ctiLe cour-
bure; il fallut couper les deux pneumogastriques qui plongeaient dans la tumeur.
L'extirpation terminée, il ne restait de Testomac qu'un segment semblable à de lintestin. La section de l'œsophage fut fermée, et l'on Téunit latéralement à laide d'un bouton l'œsophage et l'estomac.
Le malade succomba le lendemain.
Plus récemment Wiener (1) (de New-Yorck) a pratiqué, après résection costale ostéoplastique, l'excision de la petite courbure de l'estomac et de la partie inférieure de l'œsophage. Avant de sectionner totalement l'œsophage, il place deux fils de soie de manière à éviter la rétraction du bout supérieur. La section gastrique est alors complètement suturée; l'œsophage est réimplanté et maintenu en place par des sutures. Pendant une semaine, les suites furent relativement bonnes; le huitième jour, on nota que le liquide introduit par la bouche passait en partie par la plaie.
Le onzième jour, la malade succomba.
A l'autopsie, on constata la désunion complète de l'œsophage et de l'estomac avec un écart de 2 centimètres et l'existence d'un volumineux abcès sous-phrénique.
IL Traitement PALLIATIF. — A. Procédés permettant l'alimenlalion par les voies naturelles. — Nous renverrons à l'excellent travail de notre élève Bert {'2) pour tout ce qui concerne l'emploi de la dilatation temjioraire ou permanente, de la dilatation forcée, de la cautérisation, de Vélectrolyse, de Vœsophagotomie interne.
A notre avis, ces divers procédés thérapeutiques n'ont qu'un intérêt histori(jue et doivent être abandonnés.
Par contre, Yœsophago-tubage et la sonde à demeure méritent de retenir notre attention en raison des services qu'ils peuvent rendre.
Sonde à demeure. — Appliqué pour la première fois par Boyer en 1799, ce procédé,oublié pendant un siècle,a été repris par Krishaber en 1880 et compte de nombreux partisans. Forgue et Reclus, Le Fort, Kirmisson. Gougenheim, Pollosson, Bouveret, Garel l'ont employé avec avantage et le préconisent : nous-mème avons inspiré sur ce sujet la thèse de Pouy (1890) (3).
Toutefois nous ne pensons pas que l'on doive en faire un usage trop hâtif; en outre, nous l'abandonnerions volontiers maintenant pour l'œsophago-lubage. Les avantages de ce dernier procédé sont évidents.
La sonde àemployer doit autant que possible ôlre en caoutchouc
(1) Wiener (de New-Yoï-k), Joiirn.de chir., p. 951, 190S.
(2) BiîHT, Traitemenl des rétrécissements cancéreux de l'œsophage, Thèse de Lyon, 1896.
(3) Pouy, Do l'emploi de la sonde à demeure dans le traitement d^s rétrécissement cancéreux de l'œsophage, Thèse de Lyon, 1890.
rouge avec mandrin de plomb ; lextrémité supérieure sera fixée dans une narine ou à une commissure. En tout cas, ne pas l'employer tant que l'alimentation suffisante par les liquides est possible. Il nous est arrivé de laisser la sonde à demeure pendant vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures seulement et de redonner une perméabilité très suffisante à Toesophage pendant sept, huit, dix jours.
La sonde à demeure, l'œsophago-tnijage, font, comme la gastropexie, tomber le spasme.
Fig:. 37. — (ïilsoijhajço-luba^e. — 1. A, bougie conductrice ; lî. tube court (canule destinée à rester à demeure) ; C, sonde à bout coupé pourvue à son extrémité terminale dune palitc olive de nickel G' ; D, D, fils de soie permettant de retirer le tube court. — 2. L'instrument est monté.
(Jl£su/}liago-lul)a(je. — Procédé de Si/nioiids. — Contrairement à tout ce qui est écrit, c'est à Leroy d'Kliolles qu'il fautattribuerla première tenlalive de tubage (œsophagien. M. de Lavacherie (1) rapporte eu
(1) De Lavachkuie, De l'd'îophagotomie, Bruxelles, isiô, p. 4S, et Foli.in, loc. cil., p. 122. Quoique nous n'ayons pas à faire d'historinuc, il nous a paru intéressant de signaler ce détail, destiné à montrer une fois de plus que ce qui est. considéré comme nouveau est bien souvent ancien.
106 MICHEL GAyCOLPHE. — MALADIES DE L'ŒSOPHAGE.
<î(Tel robservalioii d'un malade atteint de cancer de l'œsophage et chez lequel M. Leroy d'Eliolles « enfonça à travers le rétrécissement une canule creuse, avec lintention de la laisser à demeure : elle était formée d'ivoire dépourvu de son phosphate de chaux au moyen de lacide nitrique. Cette tentative n'eut aucun succès : des douleurs se manifestèrent, et l'on ne put ni extraire ce corps étranger, ni le pousser plus bas ...
Cestévidemmentlàune tentative peuencourageante, etl'on conçoit aisément qu'elle soit tombée dans l'oubli. Aussi n'est-ce que beaucoup plus tard que ce procédé fut repris et perfectionné en Angleterre par sirMorel .Mackensie, puis vulgarisé en 188ipar ChartersSymonds(l). (> dernier en a perfectionné la technique et précisé les indications ; aussi rien n"est-il plus juste que de désigner celle-ci sous le nom de procédé de Symonds.
D'Angleterre, le procédé passa en Allemagne, où il fut défendu par le professeur Leyden et ses élèves Renvers et Wentzoldt ; nous le voyons également employé en Italie par Nicolaï et en Amérique par Micher et d'autres. Tous en obtinrent d'heureux résultats. A Paris, au contraire, Kirmisson s'élève contre l'emploi des tubes courts. Dans un mémoire lu à lAcadémie de médecine dès 1888, il fait à cette méthode un certain nombre de reproches, et depuis, à notre connaissance, l'œsophago-tubage a été complètement abandonné chez nous.
Les principaux reproches faits à l'œsophago-tubage sont les suivants :
Les difficultés de Vintroduclion ou de Vexlraclion, ïohturalion du tube, son action sur le néoplasme.
Bert a fait construire l'appareil ci-dessous, permettant l'introduction et l'extraction facile de /«6es ouverts à leurs deux extrémités, <lifficiles à obturer par conséquent. Quant à l'action du tube sur le néoplasme, tandis que Leyden pense ({ue la canule joue en quelque sorte un rôle proteccteur par le fait que la surface du néojdasme ne se trouve plus perpétuellement exposée au frottement du bol alimentaire, Owen lui attribue une action irritante.
Les observations publiées dans l'un et l'autre sens tiennent probablement, comme le fait remarquer Paviot, à des différences de structure des néoplasmes eux-mêmes.
Kirmisison pense quau-dessus du tulje court peuvent se faire des accumulations de détritus, d'aliments, etc. Gela est possible, mais, ainsi que le dit Bert, des inconvénients analogues peuvent se présenter avec la sonde à demeure; entre celle-ci et la paroi œsol)hagienne, la salive, des débris alimentaires peuvent s'in-inuer et séjourner.
L'appareil de Bert(fig. 37), qui procède à la fois du principe de la
(I)Chahters Svmonds, liiùl. nisJ. Jonrii.. 1SS7, vol. I.
<lilatation sur conducteur de Verneuil et de Tinstrumentation de Leyden, se compose de plusieurs pièces.
Il comprend une longue tige de baleine, démontable en deux parties, sur laquelle, après avoir pratiqué le cathéf érisme du rétrécissement, on fait glisser le tube muni de ses fils en le poussant avec une sonde à bout coupé, pourvue à son extrémité terminale d'une petite olive de nickel. Les fils de soie et les nœuds qui les rattachent au tube doivent être aussi solides que possible et vérifiés à plusieurs reprises avant rintroduction. Le plus souvent, le tube remonte facilement ; aussi <-"est à ce moment qu'ont été signalés les ruptures des fils.
Ce dernier accident n"a du reste rien entraîné de fâcheux dans plusieurs cas (Symonds, Weis, Leyden, etc.) où il est survenu.
Dans un cas de Leyden, la canule est restée en place dans la sténose pendant dix mois sans aucun inconvénient.
Le malade porteur d'un tube se nourrit lui-même, goûtelesaliments, les avale ainsi que sa salive ; enfin il n'éprouve pas la gène et les douleurs qui sont la conséquence du contact de la longue sonde à demeure avec les fosses nasales, le pharynx ou la cavité buccale.
Les avantages du procédé de Symonds sont évidents : aussi conseillons-nous d'opérer ainsi :
1° Lorsque le degré du rétrécissement permel lintroducliou d'une sonde à demeure, calibre suffisant (n° 16} pour ne pas faire craindre de perpétuelles obturations;
2° Lorsque la tumeur ne donnera pas facilement lieu à des hémorragies ou même de grosses mucosités sanglantes.
B. Procédés destinés à permettre V alimentation par la création (Viine bouche artificielle. — d^sophagostomic. — La création d'une fistule œsophagienne au-dessous du point rétréci est une opération que Ion ne peut qu'exceptionnellement tenter, ce qui s'explique [)ar les menées raisons que nous avons déjà données à propos de la rareté de l'cesophagectomie. Boehmers'appuiesur la statistique pour défendre cette opération ; mais, comme le fait remarquer Bert, ce n'est qu'en remaniant les chillVes que l'auteur est arrivé a une léthalité <lê 'l'i p. 100 ; un pourcentage brut donnerait 09 p. 100.
Nous pensons que l'intervention est au moins aussi grave (pie la gastrostomie, mais que dans certains cas elle peut lui être préférée.
Nous repoussons l'œsophagostomie combinée au calh('lérisme préconisé par Graser. On soumet ainsi le malade aux inconvénienls de l'fcsophagostomieetdu cathétérisme dilatateur.
Gastrostomie. — G'esl à Kgb(M'g- (pie revient le mérite d'avoir le premier proposé la gastrostoinie coin me traite meut des rélrécissemeuts de l'œsophage. Dans son Mémoire, lu eu 1837 à la Société médicale de Christiania et pvdjlié en 1840, il étudie les moyens « d'ouvrir ujie voie vers la cavité de l'estomac, soit pour injecter une ([uautité convenable
d'aliments, soit pour attaquer les rétrécissements de l'œsophage par leur partie inférieure, commeon le fait pourlesoblitérations ducanal de l'urètre ».
Blondlot (de Nancy) (1841), puis Bassereau (18i3), pratiquèrent deslistules gastriques à des chiens dans un but expérimental. D'autre part, Petel (de Cateau-Gambrésis) proposait, dans le cas de rétrécissements infranchissables de l'œsophage, de créer une bouche stomacale après avoir préalablement établi des adhérences entre l'estomac et l'abdomen, à l'aide d'une grande aiguille courbe les traversant tous deux.
Sédillot pratiqua le premier ce qu'il appelait la « gastrotomie fistuleuse » le 13 novembre 1849, et une seconde l'ois en janvier 1863 ; il eut deux insuccès.
Les échecs se multiplient, et il faut arriver en 1875 pour relever les premiers succès dus à Sydney Jones et Verneuil.
Ultérieurement, Lanelongue (de Bordeaux) (1879), Schônborn^ Trendelenburg, Kïister, obtenaient de nouveaux succès.
La gastrostomie en deux temps, conçue par Nélalon, était exécutéo par Hovse. Peu à peu la technique suivie était l'objet de remaniements nombreux, dans le but de parer à l'écoulement du contenu stomacal au dehors et de prévenir Tauto-digestion des bords de la plaie par le suc gastrique.
Girard (de Berne) pro[)osa de créer un véritable sphincter à l'orifice gastrique, enentre-croisant des bandelettes musculaires empruntées h la paroi abdominale (1888).
Hahn cherche à faire jouer un rôle analogue aux cartilages costaux (1890). Witzel s'efforce de créer un repli valvulaire.
Terrier s'en tient au procédé de Verneuil, qu'il modifie en établissant la continuité de la muqueuse et de la peau.
Poucet (1) préconise la gastropexie et la gastroslomie post-cicatricielle.
Signalons enfin les procédés de Peugniez, Pénières, Ullmann : celui de Ssabanajew suivi et quelque peu modifié par Franck, Villar^ Jaboulay (:2).
Valeur de la gaslroslomic. — Dans une thèse relativement récente,. Annéquit (3) concluait au bannissement de la gastrostomie dans la thérapeutique du cancer de l'œsophage, ens'appuyant sur le fameux dilemme de Lagrange : ou bien la maladie est peu avancée et l'opération est inutile, parce que le malade peut vivre sans gastrostomie ; ou bien la maladie existe depuis longtemps et l'opération est inutile,, parce que le malade va mourir.
(1) PoxcET, Mercredi mêJ., 1892.
(2) Peuoxiez, id., 1893. — Piîmères, ArcUives provinciales de ctiir., 1893. — ViLLAR, Bull. Soc.de chir., 1894.1893. — Jaboulay, Gazelle hebd. de méd. et de chir., 1894.
(3) Annéquit, Gontrihution à l'étude de la irastrostomie, Thèse de Bordeaux, 1885.
Plus récemment, Bousquet (1), dans sa thèse inaufj^urale, arrivait aux conclusions suivantes :
«Lagaslrostomie clans lesrétrécissemenlscancéreux de l'œsophage est une bonne opération palliative ; elle doit èlre préférée aux autres interventions (jui s'adressent à l'organe malade. Seule elle permet une alimentation facile et procure un grand soulagement. »
La différence qui existe entre ces conclusions montre bien les progrès réalisés en quelques années par la gastrostomie.
En théorie, nous nous rattacherions volontiers aux conclusions de Bousquet. Il est incontestable qu'un malade gastrostomisé de bonne heure avec une fistule empêchant convenablement le reflux du. suc gastrique présente, au point de vue d'une longue survie, le maximum de chances. Mais, en pratique, nous ne saurions conclure ainsi.
En effet, que faut-il pour arriver à cet heureux résultat? 11 faut tout d'abord une intervenlion. C'est évident. Mais, à ce sujet, deux cas peuvent se présenter. Ou bien l'intervention est précoce, du bien elle est tardive. Dans le premier cas, la gastrostomie est pratiquée sitôt le diagnostic fait, alors que lemalade s'alimente encore suffisamment et qu'il n'est pas cachectisé. C'est la gaslrostomieprëvenlive. Dans le deuxième, au contraire, l'intervention est tardive, le. malade cachectisé n'avale plus. C'est la gastrostomie de nécessité. -
Bien qu'il soit impossible de fixer le taux de la mortalité de .la gastrostomie, étant données surtout les conditions absolument différentes dans lesquelles les chirurgiens la pratiquent, on peut dire que les chiffres se sont singulièrement abaissés depuis Zésas.
Zésas donnait une mortalité de 83 p. 100: Le Fort, de 74, "2 p. 100 ; Gross, de 70 p. 100 (en 1884).
Deux ans plus tard, Knie rapporte 1G7 gastrostomies avec 56 guérisons, soit 66, G p. 100 de mortalité :
Heydenreich (1887) arrive à 57 p. 100;
Karl Johnsen(1888), 42 p. 100.
Bref, le pourcentage s'abaisse de plus en plus jusqu'à la statistique personnelle (1895) de Mikvdicz (34 cas, 6 morts), soit 17,5 p. 100. Malgré les résultats incontestablement supérieurs (piil présente, JNIikulicz se demande « s'il convient dinlervem'r dans le cancer de l'œsophage »? 11 résout .innnédiatement cette (piestion j)ar l'affirmation, et il a raison, car la gastrostomie permet seule de prolonger quelque peu la vie dans un grand nombre de cas.
Gastrostomie préventive. — Nous ne sommes ])as plus partisan de la gastrostomie préventive que de toute autre méthode de traitement, tant que le malade peut s'alimenter dune fafjon suffisante. .J'ai actuellement, depuis trois mois, dans mon service, un sujet porteur -d'un néoplasme de l'œ'sophage ; tous les signes clini(iues permettent
. (1) Bousquet, Thèse de Paris, 1890.
du moins de laffirmer. Je n'ai même pas voulu lui faire un calht'-tcrisme explorateur, de crainte de provoquer quelque hémorragie, en raison des mucosités, des glaires sanguinolentes qu'il rejette parfois. Cet homme prend chaque jour '1 litres de lail, une demidouzaine dœufs crus, du bouillon, du vin. Pourquoi lui imposer une bouche stomacale ? A quoi servirait cette fistule ? Mais je suis bien décidé à la gastrostomie. du moment où Talimentation sera devenue impossible.
II est à croire que la cachexie cancéreuse l'aura enlevé avant même que cette éventualité surgisse.
Frœlich a insisté après beaucoup d'autres sur les difficultés d'imposer la gastrostomie préventive et. au contraire, sur les bons effets de la gasiropexie dans les rétrécissements cancéreux.
Entre la gasiropexie et la sonde à demeure ou l'œsophago-tubage, nous n'hésiterions pas. Nous choisirons plidôt ces derniers; on peut avoir, répétons-le, les plus grandes difficultés à retrouver Festomac préalablement fixé par gastropexie.
Gastrostomie de nécessité. — Quand le malade ne peut plus avaler, même des liquides, si le cathétérisme est douloureux, pénible, difficile, à plus forlc rwson impossible, la gastrostomie s'impose.
Nous conseillons de la faire en un temps.
Données anatomiques. — L'estomac, caché enplusou moins grande partie par le lobe gauche du foie, souvent aussi dissimulépar le côlon, qu'il importe alors de récliner par en bas, présente une situation verticale. Cruveilhier et Sappey lui assignent une direction à la fois horizontale et transversale. D'après Testut et la plupart des auteurs, il est vertical aussi bien à l'état de vacuité qu'à celui de réplétion. Dans ce dernier cas, sa petite courbure se redresse ; mais la direction générale n'est pas sensiblement changée, le grand axe ne variant que
fort peu.
Le cardia est situé à 2 ou 3 centimètres au-dessous d-e l'orifice que présente le diaphragme à l'œsophage. Il est dominé en haut et à gauche par la portion la plus élevée du grand cul-de-sac. En arrière, il correspond au côté gauche du disque qui réunit les neuvième et dixième vertèbres dorsales et en avant à l'union des sixième et septième côtes gauches avec le sternum.
Le pylore et le cardia sont situés à peu près sur le même plan vertical médian. L'orifice pylorique correspond à un plan vertical, mené par le bord droit du sternum sur le prolongement même de ce bord, à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'ombilic.
C'est à peine si le pylore dépasse la ligne médiane à droite de 2 à 3 centimètres.
La petite courbure reste néanmoins sur la ligne médiane ou un peu à gauche.
La grande courbure, dirigée de bas en haut et de gauche à droite,
descend u\\ peu au-dessous d'une ligne horizontale passant par le bord inférieur du cartilage de la neuvième côte, ligne qu'elle ne dépasse pas dans ses positions les plus élevées. Cette ligne délimite d'ime part, avec le rebord des fausses côtes à gauche, le bord antérieur tranchant du foie à droite d'autre part, une aire triangulaire au niveau de hupielle le l)istouri doit sûrement rencontrer lesloniac.
Le sommet de ce triangle correspond approximativement au point où le cartilage de la neuvième côte gauche s'unit à celui de la huitième. Labbé a bien indiqué le moyen de trouver ce point de repère.
Notons maintenant la nécessité de ne pas inciser sur le trajet des vaisseaux (jui apparaisssent sur la face antérieure du viscère, et rappelons la mobilité de la muqueuse slomacale sur les plans séromusculaires. La ponction au bistouri doit être faite franchement, sinon on s'exposerait à ne pas ouvrir l'estomac et simplement à décoller la muqueuse sans la perforer.
Procédés divers. — Psous nous bornerons à donner un aperçu sommaire des très nombreuses modifications apportées au manuel opératoire de la gastrostomie.
(lirard (1888) incise verticalement au milieu du muscle droit et ouvre le péritoine; de chaque côté, il dissèque dans le muscle droit un pont charnu large de 12 à 15 millimètres (>t long de 10 centimètres. 11 entre-croise ces deux faisceaux muscidaires, et dans leur intervalle il attire l'estomac et le suture à la peau. Il espère créer ainsi un véritable sphincter à la bouche gastrique.
Von Hacker (1889) pratique également l'incision en plein muscle droit, mais sans faire l'entre-croisement comme (iirard.
Hahn (1890), après avoir incisé la paroi parallèlement au rebord des fausses côtes gauches, va par cette plaie à la recherche de l'estomac et le fixe ensuite dans une deuxième incision faite dans le huitième espace intercostal, ('echerelli (^18941 place la fistule dans le septième espace intercostal, au voisinage même de la plaie. Ces deux procédés sont dangereux. Après avoir fixé l'estomac à la peau, NN'itze! l'incise obliquement, cheminant entre la musculeuse el la mmpieuse, de façon à faire de cette dernière une véritable valvule, une soupape qui se ferme par l'effort même du li((uide tendant à refluer (') cas, 5 succès).
Ulmann (1894) fait subir au repli stomacal attiré à la paroi une torsion sur son axe. Stamm (1894) a cherché, lui aussi, à faire ime sorte de sphincter musculaire.
Ssabanajew (1890) conseille l'opération suivante : 1 " Tucision parallèle au rebord costal gam-he, à 1"",5 environ en (h'dans de ce rebord et intéressant la paroi tout entière, y compris le péritoine ;
2° A travers cette incision, il recherche l'estomac, saisit et attire à lui un repli d'environ deux travers de doigt de longueur ;
3° Six points de sutures (non perforantes) fixent l'estomac au péritoine pariétal, de manière à laisser le pli stomacal en dehors de la cavité abdominale et au-dessus des sutures :
4" A deux travers de doigt au-dessus de l'incision première, on en pratique une deuxième, parallèle à la précédente et n'intéressant •([ue la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On décolle ce pont cutané. Le pli stomacal est attiré au-dessus de ce pont et fixé au sommet de rincision supérieure, que Ton rétréci par quehjues points, si elle est trop grande. La ponction de Testomac est faite en cet endroit.
Villar : 1° suture lestomac non seulement au péritoine pariétal, mais encore à la couche musculo-aponévrotique ;
2° Il fixe le pli stomacal à l'incision supérieure par une double rangée de points de suture ainsi placés : la fixation du pli à la peau par des fils ne comprenant que la séreuse et une partie de la musculeuse ;
3" Le second étage de sutures comprenant la muqueuse et la peau mises en continuité à la façon de Terrier.
Jaboulay fait une incision verticale latérale en plein muscle droit, attire l'estomac à travers cette boutonnière, puis incise les téguments sur la ligne médiane parallèlement à la plaie ; il décolle ce pont cutané, attire au-dessous de lui lestomac et le fixe dans l'incision médiane, cherchant ainsi à créer un trajet oblique, pourvu d'un .sphincter.
Tous ces procédés qui cherchent à atteindre un même but, créalion d'un trajet oblique, étroit, pourvu d'orifice se fermant automati([uement en quelque sorte par un sphincter ou une valvule, ne donnent pas de résultats sensiblement différents de ceux fournis par le procédé de Terrier. Très rapidement, en elfet, l'obliquité disparaît; (piant au rôle du sphincter, il paraît négligeable.
Plus importante, à notre avis, que ces points de technique, est la question du moment où Von doit faire l'oiiverlure de Veslomac.
Faut-il opérer en un temps, ou doit-on remettre aune époque plus ou moins éloignée la ponction de l'estomac fixé ainsi préalablement à la paroi ?
Nous sommes partisan de l'ouverture en un temps, et c'est également l'opinion de la plupart des chirurgiens : toutefois nous ne rejetons nullement la pratique préconisée par Poucet et qui consiste, après avoir fixé l'estomac à la paroi, à le ponctionner à l'aide d'un lénotome, plusieurs jours et même plusieurs mois plus lard. Le point important est d'indiquer nettement, à l'aide d'un fil non perforant traversant la paroi stomacale (à l'exception de la muqueuse, par conséquent) le siège de la future ponction.
C'est sur ce fil qu'il faudra se guider, sous peine de passer à côté du viscère.
Nous connaissons des cas de mort par suite d'erreurs ainsi commises, la sonde destinée à alimenter le malade ayant été placée en plein péritoine.
Ainsi que nous lavons dit, dans un cas où nous avons eu recours à la gastrostomieen deux temps, nous avons évité un pareil accident. Sous rinfluence d'efforts de toux et de vomissements, les sutures avaient cédé. En résumé, nous conseillons de recourir au procédé de Fontan et d'ouvrir l'estomac séance tenante (1).
Voici, du reste, la technique opératoire de ce procédé, telle que Fontan l'a exposée lui-même au" Congrès français de chirurgie en 1896:
w Une incision de 8 centimètres étant faite parallèlement et à 2 centimètres du rebord costale gauche, et l'estomac découvert, je le fais saisir à l'aide d'une longue pince à dents de souris et attirer en dehors, de façon à avoir trop d'étoffe. Autant que possible, la pince est placée sur la face supérieure et près de la petite courbure. On a ainsi une hernie conique de l'estomac dont le sommet est maintenu par la pince fixatrice et dont la base est aussitôt fixée aux lèvres de la plaie pariétale par une suture aux crins de Florence. Cette suture en couronne réunit la séreuse viscérale au péritoine pariétal à l'aide de douze à quinze points rapprochés de 15 millimètres environ.
« Cela fait, sans que la pince lâche prise, on refoule en dedans le cône stomacal ainsi attiré et qui constitue alors un cul-de-sac en doigt de gant, dont la pince occupe l'axe.
« Il est ainsi facile de former de chaque côté de cette pince, et suivant le grand diamètre de la plaie, un pli creux au niveau duquel la séreuse s'adosse à elle-même et qu'on fixe avec une suture séro-séreuse au calgut.
« La pince est alors retirée, laissant entre les deux portions suturées un canal semblable à la cavité d'une mitre d'évêque ; la valvule est ainsi constituée.
« On y glisse, à la place de la pince, un bistouri aigu qui en ponctionne le fond, et, dans cette cheminée, on introduit à frottement
(1) Fisclicr (') fixe l'estomac, et, pendant les trois jireniiers jours, nourrit les malades à l'aide de lavements; le quatrième, on commence l'alimentation par l'estomac. A cet eflct, on fait pénétrer dans celui-ci une line aiguille de Pravaz unie par un tube de caoutchouc à une seringue. Après injection de 50 à 00 grammes de liquide, on retire l'aiguille. Cinq heures plus tard, on recommence la môme petite opération, en ayant soin de piquer le même point de la paroi stomacale.
Au bout de cinq à six jours, on se sert d'une aiguille plus l'ortc, par laquelle on peut faire passer une bouillie alimentaire. Il se forme ainsi dans la paroi stomacale un canal oblique, l'aiguille étant toujours introduite jiar le même point.
Les parois du canal s'adossent et ne permettent pas l'issue de liquides gastriques,
(') FiscHEH, Congrus des chirurgiens alleinands, 1896,
Chirurgie. XIX. 8
une sonde ronde n° 24 de Charrière, destinée à assurer l'alimentation du malade. Pour plus de sûreté, on fixe par un point de catgut la sonde contre le bord séreux de son canal. Enfin on rapproche les téguments autour de la sonde et on les suture, de façon à ne laisser paraître aucune partie crucntée. «
Fig. .'J8. — Schéma : l'estomac est attiré au dehors et fixé par des points de suture au péritoine pariétal. — P, paroi abdominale; E, cavité stomacale; a, suture séro-séreuse: S, sonde qu'on introduit au premier temps.
La gastroslomie ainsi pratiquée ne présente rien de bien difficile; les différents temps sont simples et bien déterminés ; la sonde, qui doit fournir à l'alimentation et que Ton introduit par la valvulve dans
la cavité stomacale (6 à 7 centimètres environ), est une sonde de la filière Charnière, de calibre s'étendant du n" 20 au n° 24.
La sonde une fois fixée ne doit plus être touchée, sauf pour injecter, matin et soir, des aliments dans l'estomac.
L'alimentation est complétée par l'administration journalière de lavements alimentaires. Mais l'alimentation par le rectum est impuissante à soutenir les forces ; aussi faut-il alimenter le plus tôt possible par l'estomac, en se rattachant à ce principe : donner peu, et souvent. La sonde peut être enlevée ordinairement huit jours après l'opération ; on se borne alors à ne la mettre qu'au moment des repas. On a remarqué la tendance qu'a le trou à se fermer dès que la
Fig. 39. Schéma de la \ alvule. — S, sonde ; E, cavité stomacale: P, paroi abdominale; a, suture séro-séreuse; b, point qui fixe la sonde à la séreu=e ; V, valvule.
sonde n'est plus à demeure; pour parer à cet inconvénient, il faut seulement laisser la sonde en place pendant un jour ou deux, puis l'enlever de nouveau et ne la remettre qu'au moment des repas.
J'ai modifié(l) légèrement ce procédé en pratiquant la ponction du pli stomacal au moment où il est saillant en mamelon à l'extérieur. On est certain de ponctionner entièrement la paroi stomacale et de ne pas glisser la sonde entre la muqueuse et la musculeuse, ce qui pourrait arriver peut-être en procédant autrement.
(1) Gangolphe, Précis des opérations durgence, 1001. — Sala vert, De la gastrostoniie par le procédé valvulaire de Fontan, Thèse de Lyon, 1899.
