ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE CERVICALE

L'incision cutanée doit être faite assez bas et être assez longue pour permettre d'aborder l'œsophage en un point aussi rapproché que possible du siège du corps. Elle doit avoir au moins 10 centimètres, et partir à 1 centimètre environ au-dessous de la fourchette sternale, pour remonter suivant le bord antérieur du muscle sternomastoïdien jusqu'au cartilage cricoïde.

Le malade est dans le décubitus dorsal, la tète en extension :

la face tournée du côté droit, un coussin résistant placé sous les épaules, la tête débordant en arrière et portant à faux; la région opératoire est bien mise en évidence.

Après avoir incisé la peau et l'aponévrose cervicale superficielle, on divise avec les doigts le tissu cellulaire compris entre le muscle sterno-mastoïdienet le corps thyroïde, de façon à laisser en contact avec le muscle les vaisseaux et nerfs de la

région, qu'un écar- Fij,^ 31. — (Jîsophagotomie. — A, veine jugulaire ; B. tour attirera en artère carolide; ce, DD, vaisseaux lliyroïdiens supérieur et intérieur ; E, trachée ; F, muscles sousmasse en deliors. hyoïdiens; G, G, sterno-mastoïdien coupé ; H, sonde

On peut être cm- de Vacca; I, ressort de la sonde; L, tige de la sonde, barrasse par la présence du muscle omo-hyoïdien et, si l'on peut le récliner facilement, le meilleur paiti à prendre est de le sectionner. De même, l'artère thyroïdienne inférieure sera incisée entre deux ligatures.

Le lobe gauche du corps thyroïde peut, dans quelques cas, être hypertrophié et mas({uer complètement la trachée et l'œsophage. II faut le récliner en dedans; mais on ne fera aisément cette manœuvre ([u'après avoir sectionné les muscles sterno-hyoïdienet sterno-tliyi'oïdien, dont les chefs seront réunis après l'opération.

On arrive alors sur la trachée, et l'on reconnaît en général sans trop de difficulté l'œsophage, qui vient saillir en arrière et de côlé, ayant sur la partie libre de sa face antérieure le nerf réccurent gauche.

Avant l'ouverture du conduit, il est nécessaire de reconnaître ce nerf afin d'éviter de le sectionner en ouvrant Toesophage, accident qui est arrivé plusieurs fois. Pour courir moins de risques de l'intéresser, il sera utile de pratiquer V incision œsophagienne aussi près que possible de la face postérieure de ce conduit.

Après cela, il ne reste qu'à ouvrir l'œsophage, sur lequel on fait une incision de 4 à 5 centimètres, aussi bas que le permet le champ opératoire ; pour ce faire, pincez l'œsophage avec une pince à griffes et. l'ayant ainsi fixé, sectionnez-le en vous assurant bien que la muqueuse ne vous a pas échappé; en un mot que vous êtes bien dans la lumière du conduit.

Si, par suite d'inflammation ou de toute autre cause, on arrivait difficilement à distinguer l'œsophage, une sonde à bout olivaire, ou même recourbée, introduite par la bouche, permettrait de le trouver facilement.

SOINS CONSECUTIFS. — Une sonde en caoutchouc rouge^ conduite par la plaie jusque dans l'estomac, est laissée à demeure pendant une dizaine de jours ; on aura soin de la fixer par un point de suture à l'une des lèvres de l'incision. Chez notre opéré, elle fut retirée vers le dix-septième jour, et l'alimentation fut immédiatement reprise par les voies naturelles ; mais dix à douze jours nous paraissent suffisants.

Naturellement, on ne fera pas de suture, ou seulement un ou deux points ; tamponnement léger à la gaze iodoformée ou salolée.

Duplay et Terrier, d'autres encore sont d'avis de suturer quand l'œsophage n'est pas trop altéré ; mais ces conditions n'existent pas; et dans les cas où la suture a été pratiquée, elle n'a pas donné une guérison plus rapide ; les fils ont cédé, et tout s'est passé comme si l'on avait laissé la plaie non réunie.

Onpeutpermettie l'alimentation par la bouche dès le douzième jour. Chez notre malade, nous avions prolongé quelque peu cette période, à cause de l'altération de l'œsophage.

Un fait qui paraît certain, c'est la rareté sinon Vabsence des rétrécissements consécutifs à l'œsophagotomie. Sur 110 ou l'20 observations de sujets opérés et guéris, nous voyons seulement Krônlein et Billroth obligés d'intervenir deux fois sur les mêmes malades, mais pour des corps étrangers déjà volumineux i noyaux de prune, fragment d'os) arrêtés dans l'œsophage. Pour nous, plus de trois ans et demi après l'une de nos opérations, nous n'avons pas trouvé de difficulté au cathétérisme pratiqué avec une grosse olive.

Œsophajfotoinie. — Gatrostomic préalable. — Dans les cas où ranciennett- du séjour du corps étranger, son volume, son

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MEDIASTINALE. 71

irrégularité, permettraient de redouter la dilacération de l'œsophage au moment des tentatives d'extraction, on pourrait, comme nous l'avons conseillé et tenté, faire la gastrostomie préalable. Le malade peut s'alimenter, et l'on n'a pas à se préoccuper de l'a ire passer une sonde à demeure dans un conduit dont les parois sont plus ou moins altérées. Cette prudence est justifiée par ce fait que, à la suite de l'œsophagotomie externe, on a été parfois dans lirapossibilité de placer une sonde à demeure, ce qui eut pour conséquence la mort par inanition.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MEDIASTINALE.

Dans la séance du 4 février 1891, Ouénu a communiqué à la Société de chirurgie, en son nom et en celui de Hartmann, un nouveau procédé pour pénétrer chirurgicalement dans le médiastin postérieur. Il décrit les divers temps de l'opération de la manière suivante :

1° Incision verticale des téguments à égale distance de la ligne médiane et du bord spinal de l'omoplate ; l'épine scapulaire en indique la limite supérieure; le bistouri s'arrêtera inférieurement après un trajet de 12 à 15 centimètres ;

2° Incision de quelques fibres trapéziennes ;

3° Incision du rhomboïde ; c'est le seul muscle qu'il soit nécessair de sectionner ;

4° On tombe alors sur le bord externe du muscle sacro-lombaire, qu'on récline en dedans pour arriver directement sur l'angle postérieur des côtes ;

5° Résection costaleportantsurles deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes, dans une étendue de 2 centimètres.

On crée ainsi un orifice suffisant pour introduire la main, décoller, et refouler la plèvre et le poumon, et arriver très facilement dans le médiastin postérieur.

L'auteur choisit le côté gauche pour l'opération. A gauche, en effet, la plèvre se porterait directement d'arrière en avant le long des corps vertébraux pour gagner le sternum.

A droite, au contraire, après avoir tapissé les corps vertébraux, la plèvre s'insinuerait sous l'œsophage et le tapisserait postérieurement en formant un cul-de-sac dans toute la partie située au-dessous de la crosse de la veine azygos.

Quénu et Hartmann ont eu surtout en vue l'extraction des corps étrangers fixés dans l'œsophage.

Potarca s'est livré ii des recherches sur le même sujet, et ses travaux sont des plus intéressants.

Au début, il a cherché, lui aussi, à pénétrer dans le médiastin postérieur par le côté dorsal gauche; mais il a vite acquis la conviction qu'atta(|uer l'œsophage par ce côté était chose impraticable

« tant à cause -des nombreux vaisseaux intercostaux qui barrent le chemin qu'à cause de laorte qui contracte des adhérences intimes avec la plèvre niédiastine gauche ».

Une série de coupes pratiquées sur des sujets congelés lui a montré que la plèvre médiastinale droite n'empêche pas du tout d'arriver à l'œsophage, à la condition de ne pas dépasser la huitième ou neuvième vertèbre dorsale. Depuis cepoint, la voie vers l'œsophage par le côté droit n'est plus libre, la plèvre recouvrant entièrement l'œsophage. Mais, si l'on reste au-dessus de ce niveau, excepté la grande veine azygos, on ne trouve pas du côté droit d'organes importants : cette veine^ n'est pas un obstacle sérieux; on peut la refouler ou la sectionner entre deux ligatures; elle constitue même un point de repère précieux ; car, dèsqu'on Tarencontrée au fond de la plaie, on sait qu'immédiatement en avant se trouve l'œsophage.

Du côté gauche, choisi de préférence par Ouénu et Hartmann, on rencontre l'aorte qui barre le chemin et oblige à passer en avant ou en arrière d'elle. D'après Potarca, il serait impossible de passer en arrière à cause des réseaux artériels et veineux situés entre l'œsophage et la colonne vertébrale.

Hartmann dit qu'il passe en avant; mais sur ce point ses expériences et celles de Potarca sont en désaccord complet. A partir de la quatrième dorsale, la plèvre médiastinale gauche recouvre l'aorte : or les chirurgiens parisiens affirment avoir pu facilement la refouler, tandis que Potarca déclare qu'il a pu, malgré toutes les précautions, éviter la perforation du sac pleural. Potarca affirme, en outre, que les auteurs précités n'ont pu atteindre l'œsophage entre la racine des bronches et le diaphragme. Pour arriver à ce résultat, il faudrait que la fenêtre thoracique gauche intéresse des portions costales inférieures à la cinquième. 11 a tenté de telles interventions du côté gauche sur le cadavre et a toujours retrouvé les difficultés causées par l'adhérence intime de la plèvre avec l'aorte. « On peut se demander si, dans des cas où le corps étranger se serait arrêté au voisinage du cardia, l'opération de la gastrotomie ne serait pas préférable à l'œsophagotomie intrathoracique.

D'autre part Potarca, se rappelant les tentatives infructueuses faites par Severeanu pour extraire par la voie cervicale un dentier fixé dans la portion thoracique, estime qu'il vaut mieux choisir la voie médiastinale.

Manuel opératoire. — Voici maintenant le manuel opératoire suivi par cet auteur.

1° Le sujet couché sur le ventre, faire, à égale distance du bord spinal de V omoplate droite et des apophyses épineuses des vertèbres dorsales, une incision de 15 centimètres de longueur et dont le centre correspond au niveau de la quatrième vertèbre dor.sale. Section

DE LA GASTROTOMIE. 73

successive des plans suivants : de la peau, fascia snperftcialis, aponévrose du trapèze, aponévrose du rhomboïde, fibres inférieures des deux petits dentelés ; passer dans l'interstice du sacrolombaire et du long dorsal, pour couper et désinsérer le muscle transversa ire épineux ;

2° Résection sous-périostée de 3 centimètres des troisième, quatrième et cinquième côtes, dont les sections rasent les apophyses transverses des vertèbres correspondantes. Il décolle ensuite la plèvre des fragments vertébraux des côtes et de la colonne vertébrale sans la perforer. On aperçoit alors au fond de la plaie la grande veine azygos, dont la crosse correspond au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Immédiatement devant elle, on reconnaii f œsophage, qui est à une profondeur de 10 centimètres de la plaie cutanée.

DE LA GASTROTOMIE POUR EXTRAIRE LES CORPS ÉTRANGERS ARRÊTÉS DANS LA PARTIE INFÉRIEURE DE L'ŒSOPHAGE.

Jusqu'à ces dernières années, la seule opération qui ait été pratiquée pour extraire les corps étrangers de l'œsophage ayant résisté aux diverses manœuvres d'extraction était l'œsophagotomie. En 188G, Richardson, appelé à donner ses soins à un homme qui avait avalé un dentier, trouva le corps situé très bas, au-dessus du diaphragme et, n'espérant pas arriver à l'extraire par une incision œsophagienne, proposa et fit la gastrotomie.

Il fut amené à cette idée par la connaissance d'un certain nombre de cas de gastrotomies pratiquées pour dilater des rétrécissements du cardia ou de la partie inférieure de l'œsophage (1).

Dans tous ces cas, l'ouverture faite à l'estomac a toujours été très petite et juste suffisante pour l'introduction de bougies ou de dilatateurs de petit diamètre.

Richardson dit «{iiil n'a pas rencontré dans la littérature de cas où l'œsophage ait été exploré avec les doigts et la main introduits dans l'estomac.

Après avoir fait des recherches anatomiques sur lesquelles nous reviendrons plus tard, Richardson se décida à pratiquer l'opération de la gastrotomie, et il le fit de la façon et dans les conditions suivantes (2) :

Opération. — Une incision de G pouces do long; (lll ceuliniètres) l'ut faile à 1 pouce et demi (38 millimètres) et parallèlement au bord des deux côtes sur l'hypocondre gauche. Elle commençait au bord externe du droitde l'abdomen à .1 pouces (76 millimètres) du cartilage xiphoïde et s'étendait en dehors et en bas; paroi abdominale rapidement incisée couche par couche; hémostase parfaite et ouverture du péritoine. L'ouverture abdominale est maintenue par

(1) Faits de Loretta, Rer};niann, Scliattauer, Wcinlcchncr, Randolphe Vinslow.

(2) Richardson, Boslon med. Journ., 18S6, p. 567-573.

un crochet en Ta chaque extrémité. L'estomac apparut vide, dans sa situation normale. Examen externe du cardia et de tout l'estomac pour voir si le corps pourrait être trouvé et délogé par des manœuvres. Rien ne fut découvert, soit dans l'estomac, soit dans rorifice diaphrae:mati(jue. L'estomac fut alors tiré aussi loin que possible hors de la cavité abdominale et placé sur une serviette stérilisée.

Une petite incision de 1 pouce et demi (38 millimètres) fut d'abord faite à travers la paroi stomacale, commençant au pylore et s'étendant en haut et en arrière à égale distance des deux courbures. Les parois étaient très épaisses et vascularisées Hémorragie assez abondante due à un réseau vasculaire volumineux et sinueux; on l'arrêta avec des pinces hémostatiques lisses.

Après deux essais infructueux pour introduire des instruments dans l'œsophage à travers cette petite ouverture, incision agrandie sufTisamment pour permettre lintroduction de la main et de l'avant-bras. L'intérieur de l'estomac fut nettoyé avec des éponges, et on fixa les bords delà plaie par des crochets en T. Quelques difficultés pour trouver le cardia. Le médius et l'index furent alors introduits dans l'œsophage jusqu'à ce que fût senti le râtelier, dont les dents tournées en bas étaient enchâssées dans une masse de granulations molles. La main fut retirée et une longue pince introduite dans l'œsophage, sur l'index comme conducteur. Les essais d'extraction furent infructueux. La main réintroduite dans l'estomac put, par des manœuvres faites avec douceur, détacher l'extrémité gauche du corps, puis celle du côté droit, et le corps fut alors facilement saisi et extrait sans instruments.

La muqueuse stomacale fut réunie par une suture continue au fil de soie pour pouvoir réprimer l'hémorragie qui se pioduirait à l'enlèvement des pinces.

Surface péritonéale réunie par trente-six sutures de Lembert au fil de soie espacées de 3 16 de pouce il™™,o . La réunion était parfaite. L'estomac fut alors rentré dans l'abdomen et des sutures ordinaires à deux étages appliquées sur la plaie extérieure. Quoique peu de sang se fut échappé, la cavité péritonéale fut soigneusement épongée. A la fin de l'opération, le pouls du malade était plein et fort.

Opéré le o août, le malade partait en convalescence le 18 septembre.

L'année suivante, un autre chirurgien américain, J. Bull, sinspirant des observations de Richardson et encouragé par son succès, pratiquait encore la gastrotomie pour extraire un noyau de pèche arrêté à la partie inférieure de l'œsophage d'un jeune garçon. L'âge du malade et la nature du corps lui firent choisir un manuel opératoire particulier, et nous trouverons dans la publication les motifs qui l'ont amené à employer ce procédé aussi ingénieux.

29 Aoùl. — Juste une semaine après l'accident, l'opération était prati(juée en présence de quelques chirurgiens. Anesthésie à l'élher. Une sonde à boule d'ivoire fut passée et rencontra le corps toujours à 13 pouces des dents. On donna deux ou trois petits coups sur le corps, pensant que, grâce à la suppression du spasme, le corps pourrait être refoulé. Essais infructueux de passer au delà du corps une fine bougie et un crochet d'argent.

La cavité abdominale fut ouverte par une incision médiane de 3 pouces de long (17 millimètres , s'étendant du cartilage de la neuvième côte à 2 pouces

DE LA GASTROTOMIE. 75

environ au-dessus de l'ombilic, rextrémité supérieure de lincision étant déterminée par le point où disparaît la matité hépatique. On découvrait ainsi une porlion de la paroi antérieure de l'estomac, et sa grande courbure à environ 2 pouces et demi du pylore, tandis que, dans l'ang-le supérieur, on apercevait le bord inférieur du lobe gauche du foie. L'index pouvait sentir les battements du cœur à travers le diaphragme, mais ne rencontrait pas de corps étranger à l'orifice œsophagien. L'estomac était vide. On reconnaissait le pylore, et on choisissait pour l'ouverture stomacale un point situé à .3 pouces (77 millimètres) du pylore et à égale distance des deux courbures, endroit où les vaisseaux superficiels sont moins volumineux. Cette portion de l'estomac fut attirée hors de l'incision abdominale et deux fils de soie passés à travers la paroi stomacale en ligne verticale à une distance de 2 pouces (5 centimètres) l'un de l'autre. Entre les deux fils, incision de 1 pouce un quart (32 millimètres) par laquelle s'échappent des gaz et quelques gouttes de liquide brunâtre. Deux nouveaux fils de soie furent passés à travers les extrémités de l'incision stomacale, de façon à bien les tenir, et, après avoir placé des éponges aux angles de l'incision abdominale, le doigt fut introduit dans l'estomac, directement en arrière vers la colonne, puis en haut jusqu'à l'ouverture du cardia. Le doigt obturait complètement la blessure, de façon que rien ne pouvait s'échapper de l'estomac. Grâce à cela, l'auteur put refouler la paroi stomacale de façon à pousser le doigt aussi loin que possible. Dans cette manœuvre, la paroi antérieure avec les fils qui la retenaient suivait le doigt dans la cavité stomacale et était repliée sur lui, comme le scrotum invaginé dans l'examen du canal inguinal. Le corps ne put être senti que lorsque le doigt fut entré complètement dans l'œsophage.

Le noyau de pêche se présentait ayant une de ses faces aplatie enchatonnée dans la muqueuse, et un léger eiïort fut fait pour le soulever avec l'ongle, de façon que son extrémité se tourne en bas. Une pince recourbée fut itnmédiatement passée sur le doigt; le corps fut saisi, et la paroi antérieure de l'estomac fut alors attirée au dehors avec les fils, le doigt continuant à boucher l'ouverture stomacale. Un ou deux efforts d'extraction avec cette pince et une autre pince droite furent infructueux, quoique le corps fût bien saisi.

Le chirurgien se décida alors à pousser le corps de bas eu haut. Le doigt fut introduit, une fine bougie passée par le cardia jusque hors de la bouche, et une petite éponge de 1 pouce de diamètre sur 1 pouce et demi de long fixée à l'extrémité inférieure de la sonde avec un fort fil de soie dont on laissa un bout assez long. L'éponge tirée en haut rencontra une faible résistance, mais lo corps, quoiqu'il parût se déplacer, ne put être letiré. Une éponge plus grosse fut alors attachée au fil de soie resté libre. Elle réussit à entraîner le corps jusque dans la bouche, où on le saisit avec les doigts.

Pendant ces manœuvres, les premiers fils de soie passés dans l'estomac retenaient celui-ci en dehors de l'incision abdominale, tandis que les seconds, j)lacés aux angles de lincision sloniacale, rendaienl plus facile liulroduclion du doigt dans l'intérieur.

Quelques gouttes de liquide brun s'échappaient de temps en temps, mais étaient absorbés parles éponges placées de chaque côlé de l'incision.

La gucrisoii était complète an bout de quinze jours. L'auteur attire l'attention sur quelques points de sa niéthotle opératoire :

1" La petitesse de Fincision stomacale juste suffisante pour livrer passage à un doigt;

2° L'invagination de la paroi antérieure de restomac ;

3° L'usage de fils passés dans les parois stomacales, dontla traction amène l'oblitération de l'incision sur le doigt, de façon que celui-ci agit comme un tampon et prévient l'issue des liquides;

4° La modération des manœuvres faites sur l'estomac, qui n'a jamais été attiré au dehors de plus de 2 pouces et dans la cavité duquel il n'y a jamais eu qu'un doigt.

Il reconnaît que, s'il n'a pas dû introduire la main dans l'abdomen, cela lient au jeune âge et à la minceur de la paroi abdominale de son malade, mais que, chez l'adulte, il serait nécessaire de passer la main et une partie de Cavant-bras dans la cavité péritonéale pour pouvoir refouler la paroi stomacale jusqu'à l'orifice du cardia sur le doigt introduit dans l'incision stomacale.

Il ajoute qu'il n'a pas cru devoir prolonger les tentatives d'extraction par l'estomac, de crainte de déchirer les parois œsophagiennes peut-être ulcérées, tandis que l'extraction par la bouche lui paraissait sans danger, vu l'état de la muqueuse assurément saine dans la partie supérieure et la petitesse du corps. Ce dernier était, selon lui, situé au niveau du bord supérieur de la cinquième côte.

Il estime que l'opération de Richardson est très précieuse pour les corps étrangers de la partie inférieure de l'œsophage, et il base son jugement sur l'innocuité des deux opérations pratiquées par Richardson et lui-même dans ce but, ainsi que sur une statistique de Richardson des gastrotomies faites pour des corps étrangers de l'estomac.

Pour un corps étranger qu'on sentait à 32 centimètres de l'arcade dentaire, chez un sujet porteur, dit-il, d'un rétrécissement, Korte(l), ayant inutilement tenté l'extraction par les voies naturelles, fit la gastrotomie et parvint à introduire de bas en haut, par le rétrécissement qui siégeait immédiatement au-dessus du cardia, un drain armé de deuxfils de soie et à attirer ainsi le corps étranger dans le pharynx. Le drain fut fixé dans le rétrécissement, le fil supérieur sortant par la bouche, l'inférieur par la plaie abdominale. Au bout de cinq jours, le drain fut enlevé ; la fistule stomacale se ferma rapidement ; guérison.

Ces observations montrent, de la façon la plus évidente, l'utilité de la gastrotomie pour extraire les corps étrangers de la partie inférieure de l'œsophage. Mais dans quelles conditions doit-on la pratiquer?

Richardson a pris soin de l'indiquer lui-même, et nous ne saurions mieux faire que de reproduire les conclusions auxquelles il est arrivé après de nombreuses recherches.

Il trouve que la distance des incisives supérieures au cardia est en

(1) KoHTE, Conyrcs des (■hiriir(jiens nlleinunds, 1896.

DE LA GASTROTOMIE. 77

moyenne de 14 pouces eL demi (36'^'", 7). Celte dimension nous paraît un peu inférieure à ce qu'elle est réellement, et nous en trouvons Texplication dans ce fait que la mesure a été prise la tête étant en défiexion complète. La longueur du cartilage cricoïde au cardia est, d'après lui, de 7 pouces et demi en moyenne, soit 19 centimètres. Ilconclut que tout corps étranger situé à plus de 13 pouces des incisives ou plus de 6 pouces du cricoïde doit être extrait par lagastrotomie. Les raisons pour lesquelles on doit préférer cette opération à Toesophagotomie dans ces cas sont les suivantes :

1° Toutes les fois que Ton pourra extraire un corps avec le secours seul des doigts, on devra y avoir recours, car on agit avec plus de sécurité et d'intelligence. Or le doigt introduit par une incision cervicale ne peut guère dépasser le bord inférieur de la crosse de l'aorte, tandis qu'à travers le cardia les doigts peuvent remonter jusqu'à 3 pouces (7''™, 5) au-dessus de la terminaison de l'œsophage;

2° Les corps arrivés en ce point sont en contact moins intime avec les organes importants, le cœur, l'aorte, les plèvres, d'où une plus grande sécurité pour l'extraction par en bas. Plus haut, au contraire, à 3 pouces, l'œsophage est en rapport étroit avec ces organes, et il est dangereux de risquer la déchirure des parois œsophagiennes en ce point;

3" Le trajet que le corps aura à parcourir sera bien moindre, et si une lésion des tuniques de l'œsophage a provoqué des abcès de voisinage, il sera bien plus facile et plus sûr de faire vider ces collections dans l'estomac.

Nous croyons que ces observations sont parfaitement justes et suffisantes pour légitimer la gastrotomie.

La manière d'intervenir a été également étudiée par Richardson, et il adopte, en somme, le manuel opératoii-e qu'il a eni{)loyé dans le cas où il a pratiqué la gastrotomie.

L'incision oblique et parrallèle aux cotes lui parait préférable à toute autre, lorsqu'on se propose d'introduire la main dans l'estomac. Si Ton croit pouvoir, avec le seul secours des instruments, arriver à extraire le corps, on peut alors faire l'incision médiane, qui sera plus commode, ([uoique l'incision oblique pcM-mette la même manœuvre.

Cette dernière a encoH! l'avantage do. permelire (lallirer au dehors une plus grande partie de l'estomac et de facililer ainsi le choix du point où on l'ouvrira.

L'auteur, sans attribuer une granthî importance aux inconvénienis des inau(ruvres manuelles dans l'intérieur de l'estomac, recommande cependani d'essayer toujours le passage d'instruments par une [tetile boutonnière stomacale. l*ar cette méthode, il a pu, dans plusieurs expér-iences cadavériques, arrivera saisir et à extraire d(>s corps situés dans l'œsophage au delà de l'atteinte des doigts. Le meilleur nujyen

de pratiquer cette manœuvre est le suivant : lestomac, attiré hors de Tincision abdominale, est maintenu par un aide qui tire sur lui suffisamment pour redresser la petite courbure. L'instrument est alors passé dans l'estomac par une petite ouverture et suit la poulie formée parle redressement des bords de la petite courbure. Pendant ce temps, la main gauche introduite dans la cavité péritonéale saisit le cardia par sa face externe et ne permet pas à l'instrument de s'égarer dans le cul-de-sac que vient former la grande courbure au niveau de lorifice œsophagien.

Si cette manœuvre ne réussit pas, il ne faut pas hésiter à ouvrir l'estomac d'une façon plus large, en évitant les réseaux vasculaires, et à introduire dans sa cavité la main pour aller à la recherche du corps. Dans ce dernier cas, l'incision oblique permet d'agir plus à l'aise, comme nous lavons déjà dit.

Bull préfère l'incision abdominale médiane, parce que, dit-il, le cardia est ainsi plus à portée, élant lui-même à peu près sur la ligne médiane, et la colonne vertébrale servant de guide pour aller à sa recherche. Quoique dans son observation il n'ait pas introduit la main dans la cavité péritonéale, il croit que pour un adulte chez qui la paroi abdominale est moins souple on ne pourrait agir de même; mais, dans tous les cas, il pense que Ion peut se contenter d'une incision stomacale tout juste suffisante pour l'introduction du doigt. Celui-ci refoule devant lui la paroi antérieure de l'estomac et pénètre dans le cardia sans trop de peine.

Le traitement consécutif à l'opération est des plus simples. Des lavements nutritifs permettent au malade d'attendre au moins quarante-huit heures. Après ce temps, on peut donner quelques liquides par la bouche, et au bout d'une semaine le patient peut reprendre l'alimentation commune.

En somme, la gaslrolomie semble e'ire ropéralion de choix pour les corps étrangers situés à la partie inférieure de Vœsophage. Ainsi qu'on a pu le voir au chapitre précédent, l'œsophagotomie a bien été pratiquée quelquefois pour des corps situés très profondément, mais au prix de quelles difficultés et de quels désordres?

Aussi croyons-nous devoir conclure avec Bull : « Comme règle générale, on peut agir sur tous les corps engagés dans l'œsophage par une opération sur le cou, s'ils sont arrêtés à la portée du doigt opérant dans la blessure œsophagienne. Cette distance est de 6 pouces à partir du cartilage cricoïde, selon les mensurations de Richardson. Au delà de ce point, la gaslrolomie serait nécessaire et probablement sûre et efficace. »

Nouscroyons pouvoirtirerde cestravaux les conclusions suivantes:

1° La fourchette sternale correspondant à la troisième vertèbre dorsale, on peut admettre que l'œsophagotomie cervicale, aussi basse que possible, j)ermet d'atteindre, à laide du doigt ou d'une pince, un

corps étranger situé à quelques centimètres plus bas. Comme le dit justement Hartmann, l'obliquité en bas et en avant des côtes est un fait qu'il ne lautpas oublier, et région cervicale n'est pas synonyme de segment du cou correspondant aux vertèbres cervicales. Une incision cervicale permet d'aller plus bas qu'on ne le supposerait a priori;

2° Quant aux corps étrangers arrêtés au niveau de la bifurcation des bronches (cinquième doi-sale), on un peu au-dessous, jusqu'à la septième, huitième au maximum, si Hartmann, Krônlein estiment qu'il faut encore chercher i les extraire par l'œsophagotomie externe {et nous partageons cel avis), on ne peut disconvenir que la voie médiastinale ne soil parfaitement justifiée ;

3° Mais plus bas, à partir de la huitième dorsale, en raison des rapports étroits de l'œsophage avec la plèvre, nous conseillerions de recourir à la gastrotomie.

Comment doil-on la pratiquer? D'accord avec von Hacker, nous pensons qu'il est vrainient bien difficile d'atleindre le cardia à l'aide d'un seul doigt introduit par l'estouiac : il y a bieu 20 centimètres de la plaie pariétale au cardia, et, par une petite incision à la paroi antérieure, même en refoulant le doigl coiffé de l'estomac dans la cavité abdominale, on a beaucoup de peine à atteindre le cardia. Aussi, la plupart des chirurgiens, Thiriar, Trendelenburg, Uuadflief, Bluysen (1), et plus récemment Delorc (2), durent-ils recourir à une ouverture large, permettant l'introduction complète de la main dans l'estomac. Il semble que l'on délaisse par nécessité le procédé de Wilms ; on sait que ce chirurgien attribue les difficultés précitées à la situation trop près du pylore de l'incision gastrique. Pratiquant celle-ci sur la grosse tubérosité, il introduit l'index gauche dans l'estomac, enferme ce doigt, en serrant sur sa racine, une suture en bourse séro-séreuse (pour éviter tout épanchement), réduit l'estomac dans le ventre, et, à l'aide du doigt, explore l'oesophage. Il a pu, de cette fagon, retirer un dentier fixé entre les huitième et neuvième doi sales, à 0 ou 7 centimètres du cardia.

Il nous semble imj)()rtant do signaler encore ces indications pratiques, fournies par Sencert : après incision de la pai-oi antérieure de l'estomac, au miiieu de la grosse tuhéi-osilé, et introdu(Hion de l'index droit à la manière de Wilms, il saisit avec la main gauche la petite courbure (h; l'estomac, qu'il attire en bas et à droite. Il fait ainsi bâiller en partie l'orifice du cardia; le doigt int astomacal se dirigée /)erpendiculairenient sur \a petite courbure devenue rectiligne et l'atteint; il n'y a plus (pi'à suivre celle surface pendant 1 ou 2 centimètres, pour atteindre le cardia et y [)énélrei-.

La gaslrotomie pour corps étrangers de lœsophage a fourni d'excellents résultats.

(1) Soc. (le chir. de l'nris. 1006.

(2) Lyon mihl., \<M)S.

YIII

Le titre même de ce chapitre indique que nous éliminerons de notre étude tous les faits de réduction du calibre de l'œsophage d'origine extérieure, par compression, déplacement, etc., ou tenant simplement à un spasme de sa tunique musculaire. Nous n'avons en vue que les atréties consécutives à la cicatrisation des plaies résultant de lésions traumatiques, de brûlures ou d'ulcérations.

ÉTIOLOGIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le plus souvent, les rétrécissements cicalriciels succèdent à lingestion de liquides caustiques ou brûlants : parfois une inflammation chronique de l'œsophage, une ulcération (Debove), la syphilis (?j, peuvent déterminer la formation dune sténose. Dans un certain nombre de cas (Gônther), il serait impossible de reconnaître nettement l'origine de l'aiTection.

Les rétrécissements cicatriciels consécutifs aux brûlures peuvent siéger dans toute l'étendue du conduit alimentaire; parfois c'est suitout aux deux extrémités qu'ils sont le plus marqués. En général difl'us, irréguliers, portant sur la totalité ou une partie de la circonférence, ils diffèrent des rétrécissements produits par le c^.ntactd'un corps étranger, qui eux sont localisés à la région atteinte.

Nous formulons celte dernière opinion d'après les auteurs. A notre avis, il faut de graves désordres pour qu'un rétrécissement survienne dans ces conditions. Nous avons cité ailleurs un fait de sphacèle partiel de l'œsophage par suite du séjour dun caillou traité par lœsophagotomie externe, sans qu'il y ait eu de sténose consécutive. On a longtemps admis quil n'existait pas de dilatation en amont de l'obstacle (West), bien qu'on ait pu en observer exceptionnellement. Sencert, Garel, Guisez, grâce à l'endoscopie et à la radioscopie, ont établi qu'il y avait toujours une petite poche au-dessus du rétrécissement. Les parois peuvent être plus ou moins altérées, friables; aussi le cathétérisme devra-t-il toujours être fait avec la plus grande prudence. Histologiquement, on constate l'existence d'un tissu fibreux remplaçant en grande partie les éléments normaux des diverses tuniques œsophagiennes.

Mais l'hypertrophie musculaire peut être telle que le rétrécissement semble prolongé vers le haut, quelquefois vers le bas, par une atrésie tapissée de muqueuses saines, aussi étroite que le rétrécissement calleux proprement dit.

RETRECISSEMENTS CICATRICIELS DE L'ŒSOPHAGE. 81

L'intensité de l'action caustique, essentiellement variable, peut détenniner depuis de simples brides, plus ou moins valvulaires, en croissants, en anneaux jusc|u'aux altérations profondes qui transforment le conduit œsophagien en tissu résistant, privé de tonte élasticité.

Un point sur lequel von Hacker (1) a particulièrement appelé l'attention est la persistance même, dans les cas les plus graves, d'un conduit d'une lumière, si bien que Voblitération complèle anatomiqiiement doit être bien rare, si elle existe. Dans le cas où on ne la retrouve pas facilement, cela tient à son siège plus ou moins «xcentrique, à des plis longitudinaux sus-jacents à la stricture.

D'après Hamburger, s'il n'existe qu'un rétrécissement, c'est au cardia ; s'il y en a deux, le second est à la partie supérieure; linféirieur est ordinairement le plus serré. Von Hacker est moins absolu : d'après lui, un rétrécissement unique peut se trouver à l'un quelconque des points normalement rétrécis de l'œsophage, dans les endroits où des organes voisins diminuent son calibre ou déterminent un changement de direction.

Dans la région cervicale, ce sera vers le cricoïde ; dans le thorax, ce sera vers l'aorte, les bronches, l'hiatus diaphragmatique.

Sur 100 cas, von Hacker notait 32 rétrécissements multiples, parfois de forme tubulaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'apparition des phénomènes de sténose a été précédée d'une péiiode plus ou moins longue de souffrances, de dysphagie, parfois tics signes d'intoxication, succédant immédiatement à l'ingestion de liquides caustiques et toxiques. C'est souvent ixxi moment où le malade croit revenir à la santé que surgissent les pi'emiers signesderétrécissement. Peuàpeu la gène delà dc'glulition iuigmente ; malgré une mastication parfaite, le choix dalimenls de consistance molle, la précaution de boire entre chaque gorgée, le malade n'avale que lentement, péniblement. Lesliquid(^s eux-mêmes Unissent par ne plus passer ; les régurgitations deviennent constantes; en même temps Télal général s'aggrave, et la mort surviendrait si Ion ne parait à l'inanition.

Le diagnostic s'étal)lit à la lois par les commémora lil's el j)ar l'exploration de l'o'sophage.

Nous avons dit quil valait mieux employer tles bougies en gomme que les tiges de baleine ; on procédera toujours avec la |)lus grande prudence. En général, le diagnostic esl facile à poser ; et nousn'insisteronspas sur les caractères propres au spasme de l'œ^sophage, au cancer, exposés ailleurs.

Nous n'attachons ((uune inqxM'Iaiice secondaire au raleiilissement

(1) Ucbcp die iiacli VcriUzuiig'oii enstchendcn iioizer("ihrc:i \'crcnfçerungoii, Wicn, 1.S99.

Chirurgie. XIX. 6

82 MICHEL GANGOLPHE. — MALADIES DE L'ŒSOPHAGE, de la déglutit ion (douze ou quinze secondes au lieu de quatre) constaté à rauscultalion.

Actuellement, Toesophagoscopie s'impose demblée ; ce serait nous exposer à des redites que dinsister sur les services inappréciables quelle peut rendre.

Récemment encore Cuisez (1) relatait 2(3 cas de rétrécissements cicatriciels infranchissables de lœsopliage, dont 6 gastrostomisés qui avaient été guéris grâce à l'œsophagoscopie.

Tous ces rétrécissements étaient consécutifs à l'ingestion de caustiques et infranchissables au cathétérisme ordinaire; 6 avaient été gastrostomisés, et les autres étaient sur le point de l'être , l'alimeniaticn avec les liquides étant devenue impossible.

L'œsophagoscopie a permis de retrouver un petit perluis à situation souvent excentrique, d'y passer une bougie filiforme et ensuite de faire de la dilatation.

Fis- 32. — Rélrccissement cicatriciel de Fig. 33. — llcLiécissenient cicatriciel,

l'œsophage. Aspect œsophagoscopique Aspect œsophagoscopique (Gross

(Gross et Sencert). et Sencert).

On pourra combiner l'œsophagoscopie à l'exploration au moyen des rayons Rontgen (déglutition de bismuth).

Le pronostic est grave, car, abandonnées à elles-mêmes, ceslésions entraînent ordinairement la mort, soit par inanition, soit par lésions de voisinage (perforation, suppuration), ou encore par tuberculose. Même traitées et guéries chirurgicalement, elles restent exposées à la récidive.

TRAITEMENT. — Les indications thérapeutiques varient considérablement, suivant la nature, l'étendue, le siège, le nombre des rétrécissements : mais ce qui domine, c'est la perméabilité ou la non-perméabilité à l'instrument explorateur. Toutes les fois que l'on pourra franchir un rétrécissement, on aura les plus grandes chances de réussir sans intervention sanglante ; par contre les rétrécissements infranchissables peuvent exiger une gastrostomie

(1) GuisEz, Soc. mid. des hop., Paris, 26 nov. 1908. — Guisez, Rev. de chir. 1008, n» 3.

d'urgence, opération qui permettra à la fois l'alimenta tien, le cathétérismo quelques jours plus tard, par suite de la cessation du spasme.

Disons tout d'abord, d'après von Hacker, qu'il n'existe pas d'exemple probant d'oblitération complète de l'œsophage, et ensuite que l'endoscopie a permis de constater à peu près toujours une lumière, un pertuis plus ou moins étroit, à position plus ou moins excentrique, mais réelle. Dès lors, la dilatation sera le procédé de choix.

Dilatation. — Dilatation progressive temporaire. — Bouchard a fait construire une série de bougies cylindro-coniques régulièrement calibrées (fig. 34), analogues à celles employées pour l'urètre. La thèse de son élève Lesbini contient tous les détails concernant sa méthode de traitement.

D'après Lesbini, la sonde doit être laissée en place durant cinq à huit minutes au plus, en ayant la précaution de recommander au malade de tenir la tète penchée en avant, pour éviter la pénétration de mucosités dans le larynx, dont la sécrétion est momentanément augmentée.

On agira lentement, avec prudence, sans déterminer de violence.

Le même numéro sera passé à plusieurs séances consécutives; celles-ci n'auront lieu que tous les deux ou trois jours. D'après Lesbini, la dilatation ne devrait pas être portée au delà de 15 à 19 millimètres pour les enfants de deux à quinze ans, de 20 à 2'2 millimètres chez les adultes (1).

La durée du traitement est certainement assez longue; en outre, si l'on veut éviter les récidives, il est nécessaire de continuer à passer des sondes au moins une fois par mois.

La (lilalation hrasr/iie de Flechter est une méthode dangereuse et qu'il vaut mieux laisser dans l'ombre. Il en est de même du cathétcrisnie forcé.

(1) Lksuim, Traitement des réti-écissemeuls œsophagiens par la dilatation temporaire progressive, d'après la méthode de Bouchard, Thèse de Paris, 1873.

Fig. 34. — A, bougie dilatatrice de Bouchard: B, C, 1). dilatateurs de Verneuil, Velpeau, Trélal.

Nous ne voudrions pas proscrire d'une façon absolue le procédé de Schreiber (dilatation au moyen de l'eau) et de Reiclimann (air comprimé), puisque lun d'entre eux, combiné à la gastrostomie, a donné un bon résultat entre les mains de Jaboulay.

Nous citerons les tentatives de dilatation laites par Jameson et Sénator au moyen de cordes à boyaux ou de tiges de laminaire.

La dilatation immédiate progressive de Le Fort nest pas autre chose que lapplication à lœsophage de la méthode usitée pour les rétrécissements de l'urètre.

Elle consiste essentiellement à introduire, à la suite dune bougie conductrice fine, armée dun pas de vis, une série de bougies cylindro-coniques de grosseur progressivement croissante. Dans certains cas de rétrécissements assez souples, peu étendus, cette méthode peut rendre des services : nous serions même disposé à la mettre en vedette, étant donnée son utilité dans la thérapeutique des rétrécissements de l'urètre. On n'est pas tenu de pousser avec rapidité la dilatation : on peut aller aussi lentement qu'on le veut et, d'autre part, on évite, grâce à la bougie conductrice, tout tâtonnement. On réduit, par suite, à son minimum l'irritation de l'œsophage

On peut enfin combiner cette méthode à celle de Bouchard, du moment où l'on est parvenu à introduire facilement une bougie d'un certain calibre, en abanbonnant l'emploi du conducteur.

Quant à la dilatation permanente au moyen d'une bougie laissée en place depuis quelques heures jusqu'à un jour, on pourra certainement l'utiliser dans le cas de rétrécissement serré, difficile à franchir. Bien que ne possédant pas de donnée personnelle, il est permis d'en conclure, par analogie avec ce qui se voit pour l'urètre, que c'est un moyen à employer et susceptible de rendre de grands services.

Les données que nous venons d'exposer supposent que Ton a affaire à un rétrécissement de gravité médiocre, assez facile à franchir ; mais si, après un examen prudent, on ne peut passer facilement une petite bougie, on devra se servir de i'œsophagoscopie.

Combinée parfois avec de petites scarifications, avec l'œsophagotomie interne, la dilatation sera faite constamment, comme toutes ces manœuvres, sous le contrôle de l'œil.

Lœsophagotomie interne, imaginée par Maisonneuve en 1851, est loin de présenter les mêmes avantages et surtout la môme innocuité que l'urétrotomie interne. Malgré les efforts de son auteur, de Lannelongue. Trélat (fig. 34 , Dolbeau. Tillaux, Le Dentu. Rose, Schiltz, on tendait de plus en plus à l'abandonner; les hémorragies, les phlegmons périœsophagiens avaient trop souvent entraîné la mort des opérés (:27 sur 100, Mackensie). Cependant Schiltz aurait sauvé tous ses malades (9 cas, 9 succès).

ActuellemenL grâce à Temploi de lœsophagoscopie, l'œsophagotomie interne a pris une place importante dans le traitement des rétrécissements. Déjà Le Dentu avait insisté sur les services que peuvent rendre les scarifications, les petits débridements, et signalé leur innocuité relative. Son instrumentation, sa méthode étaient fort difï'érentes de celles de Maisonneuve. Ayant fait construire une série de lames dont les premières, très peu saillantes, entamaient à peine le rétrécissement, il procédait, en plusieurs temps, en séances successives. Guisez ayant repris cette idée, employa, sous le contrôle direct de r<Psophagoscope, un instrument rectiligne, procédant de celui de Le Dentu, et obtint les brillants succès que nous avons signalés.

Voici son manuel opératoire (1). L'anesthésie générale est le plus souvent nécessaire; les malades seront donc couchés; si l'on agit sous simple cocaïnisalion, la position assise sera la meilleure ; elle facilite beaucoup rintroduction des tubes. Une solution de cocaïne adrénaline appliquée au tiers supérieur de Lœsophage, à l'aide de longs porte-coton, facilite beaucoup l'introduction du tube.

L'orifice supérieur de l'œsophage étant reconnu, le tube est introduit sous le contrôle de la vue, ou à l'aide du mandrin demi-souple qui empêche d'accrocher les aryténoïdes.

On reconnaît et l'on assèche avec la pompe aspiratrice la poche sus-jacente aux rétrécissements, et l'on recherche les vestiges de la lumière œsophagienne, le pertuis resté libre. Il y a là des difficultés réelles, tenant à la situation plus ou moins excentrique, ou cachée sous un pli, de l'orifice.

Il faut alors cathélériser le pertuis à l'aide dune fine bougie en gomme, no 4 ou 5, que l'on remplace ensuite par celle de l'œsophagotome, destinée à conduire à sa suite la lige rigide.

Certain de la situation de l'instrument, on fait deux ou trois scarifications au moyen de la plus étroite des lames, et Ion dilate ensuite parfois jusqu'au n^ '2i ou '26. Le malade est laissé à jeun le premier jour ; le lendemain, il peut avaler lait, bouillon, etc. On fera une nouvelle séance de dilatation dix ou douze jours plus lard.

D'après Guisez, les rétrécissements courts, valvulaires, sont les plus justiciables de l'œsophagotomie sous l'œsophagoscopie: ceux situés près du cardia seraient plus faciles à traiter, parce (piils sont forcément plus courts que ceux à siège plus élevé.

La méthode endoscopique n'est permise que si l'on peut découvrir nettement un pertuis qui admette une bougie liliforuie, tout comnu' dans l'urètre rétréci le passage de la fine bougie conductrici' est la conditioJi sineqwt non de l'urétrotomie interne.

L'électrolyse, préconisée autrefois par Bœckel, Stern, Fort, a briié-

(1) (juisez, De la cLii'f dos ri'irocisscmcnfs cicatriciels ù forme i;'r;i\'i' par 1 tesophagoscopie (Rev. de chir. lOOS.)

ficié aussi de Tendoscopie ; ses résultats moins connus ont été cependant assez probants pour justifier ce regain d'actualité (1).

C ithétérisme rétrograde. — Le rétrécissement est-il infranchissable ? — et nous avons insisté sur la rareté de plus en plus grande de ces cas, grâce aux résultats merveilleux fournis par Tœsophagoscopie, — on devra pratiquer la gasfroslomie, à la fois dans le but de nourrir le malade et de cherchera dilater le rétrécissement de bas en haut, puisqu'on navait pas pu le franchir de haut en bas.

Bien souvent, on aura Tagréable surprise, en réitérant les tentatives de cathétérisme, infructueuses jusqu'alors, de passer la sonde.

On sait que la mise au repos de l'œsophage par la gastrostoraie supprime l'élément spasmodique.

Egeberg, en 1837, avait émis l'idée du cathétérisme rétrograde, que Trendelenburg tenta le premier, sans succès, en 1877.

C'est en 1883 que Bergmann put, par une fistule gastrique préalablement établie, arriver à franchir un rétrécissement jusque-là infranchissable et guérir son malade.

Schatauer, Carponetto, Lindner, etc., suivirent cet exemple avec succès.

La plupart des chirurgiens se contentent de pratiquer sur la face antérieure de l'estomac une petite incision, permettant l'introduction d'un doigt dans sa cavité. Celui-ci va à la recherche du cardia et sert à guider une bougie de bas en haut. Mais la manœuvre n'est pas facile; aussi Delagenière (2) préfère-t-il recourir à une gastrostomie large, grâce à laquelle la main entière pénètre dansl'estomac.

Une bougie fine, étant ainsi conduite de bas en haut jusque dans la bouche, on peut employer la dilatation progressive de diverses manières : Kendal-Franks (3) fixait une lanière de gaze à l'extrémité de la bougie et la ramenait ainsi de haut en bas, à travers le rétrécissement. Von Hacker employait la dilatation sans fin, au moyen d'un grand fil sortant par la fistule gastrique et la bouche ; il attachait à ce fil des tubes de drainage, de calibre croissant, dilatant soit de haut en bas, soit de bas en haut, les laissant en place chaque jour, pendant une demi-heure ou une heure (i).

Weinlechner, Maydl, Franck se servaient d'olives d'ivoire ou de bougies.

Si on n'arrivait pas à passer la première bougie de bas en haut,

(1) GuisEz, Pull, et mém. de la soc. franc. d'oto-rIuno-la.ryn(jolor/ie ; Congrès de 1908.

(2) Delagenière, Arch. prov. de chir., 1904.

(3) Kendal-Fraxks, Lancel, 1894.

(4) Lieblein a rapporté récemment deux observations d'autant plus intéressantes que les malades, revus sept ans après repérât ion. continuaient à avaler facilement tous les aliments et se trouvaient en parfaite santé. Ces deax faits prouvent que le cathétérisme sans fin peut donner des résultats durables [Beitrage zur klin. Chir., 1908).

on pourrait essayer de faire avaler au malade un fil muni de nœuds ou d'une peliLe balle de plomb à son extrémité ; on chercherait ensuite à attirer le fil dans l'estomac (procédé de Kraske).

Une fois le fil placé, la dilatation se fera sûrement. Péters en obtint ainsi un résnltat excellent.

Le rétrécissement peut être d'une consistance telle qu'on ne constate aucun progrès, et Ton peut être conduit à faire une œsophagoiomic à la ficelle^ comme Abbé : ce procédé, applicable surtout d'après lui aux rétrécissements cicatriciels situés à la partie inférieure de l'œsophage, nécessite l'ouverture simultanée del'œsophagc {au cou) et de l'estomac. Ceci fait, voici comment il opère : après avoir franchi le rétrécissement avec une fine bougie et guidé au moyen de celle-ci la ficelle qui traverse le rétrécissement, on introduit rapidement une bougie conique ({ue l'on pousse par l'orifice du cardia jusqu'à ce qu'elle ne puisse pénétrer davantage. Celte bougie étant tenue par un aide, l'opérateur imprime à la ficelle des mouvements de scie et divise le tissu du rétrécissement, dont la tension est maintenue par la bougie. A mesure que les tissus sont sectionnés, la bougie est poussée davantage, de manière à opérer la tension d'une façon permanente. Cette pratique est continuée jusqu'à ce que l'œsophage, au niveau du rétrécissement, ait été ramené à son calibre normal. La compression des tissus divisés étant maintenue pendant toutle temps que s'opère la section, la perte de sang est nulle.

Dans un cas, il suivit cette technique, faisant introduire par le cardia des bougies de plus en plus grosses, à mesure que le tissu cicatriciel était divisé. Les suites de l'opération furent des plus sim})les : on laissa d'abord pendant quehjues jours une sonde œsophagienne à demeure ; celle-ci enlevée, la fistule du cou se cicatrisa spontanément. On continua alors à nourrir l'opéré par la fistule gastrique ; celle-ci fut oljlilérée à son tour et l'alimentation reprise par les voies naturelles. Deux mois après l'opération, la guérison paraissait complète et le cathétérisme œsophagien avec les grosses sondes des plus faciles.

Dans un cas où le cathétérisme était extrêmement pénible chez, une jeune fille qui avait sui)i la gastrolomie pour un rétrécissement cicatriciel, Jaboulay imagina de dilater l'œsophage au moyen de l'air comprimé. Il fit construire pour cela des sondes spéciales, portant vers leur tiers inférieur un m uichon extérieur de caoutchouc long de 9 centimètres, communiquant avec l'intérieur de la sonde par des trous creusés sur elle à son niveau et pouvant être, par suite, distendu par une insufllation ou une projection d'air faite à l'extrémité librede cette sonde. Cette insufllation se faisait au moyen d'une poirtî (Ml caoutchouc <pii s'adaptait à la sonde et dont la capacitif est calcidée ave(U'elle du manchon pour distendrez celui-ci d'environ 25 à:}() niillimèlres. Un robinet permet d'cimpêcher l'air insufilé de

sortir de l'appareil. On comprend le mécanisme du traitement ; la sonde est introduite, puis l'on insuHle la poche ; on retire lentement, très lentement la sonde. Il en résulte une pression élastique, plus douce et infiniment moins douloureuse que celle des cathéters ordinaires ; ajoutons que la malade i^uérit.

Les rétrécissements absolument infranchissables, même après (jastrostomie, par conséquent aussi bien de bas en haut que de haut en bas, constitueront, grâce à l'endoscopie, une infime minorité. Sencert a pu ainsi obtenir d'excellents résultats en semblable occurrence.

L'œsophayotomie externe faite au-dessus ou au niveau du rétrécissement ne peut être que très exceptionnellement pratiquée, en raison de la diffusion des lésions. Waldenburg. Mikulicz, ayant fait nne boutonnière cervicale, ont pu introduire des bougies et dilater un létrécissement situé plus bas.

(iussenbauer a débridé directement parla même voie une sténose cicatricielle.

L'œsophagotomie externe a été faite dans la région cervicale par Gross (1) (5 cas, 4 morts), par von Hacker (10 cas, 6 morts ., Pickenback (9 cas, 4 morts).

La création d'une bouche œsophagienne {œsophagostomie) audessous de l'obstacle, toujours pour les raisons sus-énoncées, doit être bien rarement possible. Taranget, cité par Hartmann, relate le fait d'une religieuse qu'on alimenta pendant seize mois par une plaie œsophagienne faite au-dessous du point rétréci.

Uœsophagotomie externe intrathoracique a été faite deux fois [Rehn [-2) et Llobet (3i (^morts)].

L'œsophagectomie ou résection de la portion œsophagienne rétrécie, suivie de suture bouta bout des extrémités du conduit, a été pratiquée deux fois au cou avec succès par Braun (4) et Kendal- Franks (5).

Certainement cette opération ne peut avoir que des indications restreintes, vu les conditions de situation facilement abordables, d'étendue minime, que doit présenter le segment à extirper. Il est A'rai que, depuis von Hacker (6), plusieurs chirurgiens ont eu recours à Yautoplastie pour combler la brèche existant entre les deux bouts de l'œsophage. L\esophagoplastie cervicale donnera peut-être, dans certains cas, de beaux résultats ; mais Vœsophagoplastie intrathoracique est évidemment impossible, et on se trouve forcé, pour rétablir le i)assage des aliments, du bout œsophagien supérieur au

(1) Gross, Trp.ns. of the Amer. Sargery Assoc, 1885. [1) Reh\. XXVII" Clonçjrès Soc. ail. de chir., 1898.

(3) Llodkt, Ilec. de chir., ]{)00.

(4) Bkaj.n, Deulsche Zeitschr. fur Chir., 1901. (3) Kendal-Franrs, Brit. ined. Joiirn., 1894. \(5) Von Hackkh, Cenlrahl. f'iir CItir.. 1891.

bout inférieur, de recourir à d'autres procédés. C'est ainsi que l'on a préconisé une opération qui a pour but d'aboucher la grosse tubérosité de l'estomac avec une portion de l'œsophaoe située au-dessus du rétrécissement : elle est à la sténose du cardia ce que la gastroantéro-anaslomose est à la sténose du pylore.

Von Hacker en rapporte l'idée àBergmann; mais c'est lui qui écrit le mot : œsophago-gaslroslomie.

En 1895, Riondi lait connaître ses recherches expérimentales; en 1903-1904, (iosset, Sencert, ('tudientlonguement le manuel opératoire de Vœsophago-gaslroslomie Iransdiaphrdgmaliqae.

Les indications en sont restreintes; pour que cette opération soil possil)le, il faut qu'il s'agisse d'un rétrécissement court, annulaire, siégeant très l)as, de façon à ce que Ton puisse anastomoser le bout supérieur œsophagien avec le cône gastrique attiré dans le thorax.

Nous renvoyons aux travaux de Gosset et de Sencert [\] pour la description de la technique.

Toujours dans le même but, Wullstein (2) (de Halle), dès 1904, a d(''crit un procédé d'cpsophagop/dslie qui consisle à établir un canal culanê en continuation avec l'œsophage par son extrémité supérieure. Wullstein abouche ensuite son nouvel œsophage dans le jéjunum.

Les procédés de Gli'ick et Houx (3) sont des modifications de celui de Wullstein : mais, tandis que CAuck relie l'œsophage cervical à la bouche d'une gastrostomie par un tube de caoutchouc , Roux emploie dans ce même but une anse intestinale capable de se contracter péristalti(|uement. Gliick a présenté un malade opéré d'après sou procédé et qui s'alimentait dune manière satisfaisante.

Voici en quoi consisieVœsophago-JéJuno-gastrostomie de Roux.

L'opérateui* choisit la partie supérieure du jéjunum à cause de sa proximité immédiate, de sa bonne musculature et de son mode de vascularisation.

En elïet, les artères du jéjunum naissent parallèlement de la convexité d'arcades à un seul étage qui encadrent des esjtaces blancs considérables. Ces arcades du jéjunum sont abondamment fournies, et les espaces invasculaires permettent des entailles transversales très longues ; il suffit donc de sectionnei' entre deux ligatures les piliers des arcades et de trancher |)arallèlement à celle-ci dans les espaces blancs pour un segment intestinal de longueur considérable et fourni d'un peigne vasculairo dont le dos est représenté par la convexité des arcades arléi'ielles et les dents parles rasa recta.

En conservant comme pédicule un ou plusieurs piliers artériels. on pourra obtenir dans les deux sens une anse intestinale presque:

(1) Sen(:i:ut, La chiruirgic de l"(i-so|)liii,no llioraciiiue et aljdnmiiial, [>. ir)0.

(2) WuLLSTiîiN, Cenlralbl. fur Chir., 1!)08.

(3) Roux, Sem. méd., 23 janv. 11)07.

isolée et de longueur imlélei-minée, ce qui permettrait d'implanter le bout inférieur en quelque point que ce soit, dans Teslomac, même au cardia.

On peut se représenter aussi une œsnphago on phavyngo-jéjimostomie directe avec vidange en Y du bout supérieur du jéjunum.

Voici la description donnée par Roux : saisissant l'anse jéjunale ordinairement choisie pour la gastro-entérostomie antérieure, à cause delà longueur de son uk'so, nous en avons calculé le segment nécessaire pour aller de la bouciie à l'estomac.

Le segment isolé entre deux jiinces, nous avons rétabli la continuité du jéjunum au moyen de bouton de Murphy; puis, sur le segment isolé, nous avons sectionné entre deux ligatures, en commençant par le haut, quatre ou cinq des artères menant aux arcades de première grandeur, sur lesquelles prennent naissance les vasa recla, contrôlant à mesure la circulation artérielle dans les arcades, dont les coniluents restaient intacts.

L'artère suivante, servant de pédicule nourricier, nous avons retourné le bout inférieur de l'anse vers la face antérieure de l'estomac, dans laquelle nous lavons implanté aussi près que possible de la petite courbure, après avoir également échancré quelque peu le mésentère dans l'espace blanc, })our ne pas comprimer le côlon transverse.

Il fallait ensuite conduire le plus haut possible le bout supérieur du segment isolé ; il atteignait le cou très facilement et aurait louché le menton si nous n'avions craint de gêner la circulation.

Puis, au moyen d'une pince de Richelot, on fouille sous la peau du thorax jusqu'au-devant de la poignée du sternum, en restant un peu sur le côté pour ne pas couder troj) fortement l'anse intestinale qui va y être conduite et pour atteindre plus tard rœso})hage dévié. En ouvrant la pince et en imprimant à celle-ci un mouvement de va-etvient, on fait un canal dans lequel le jéjunum muselé d'une compresse est attiré avec la plus grande facilité : on constatealorsàla sortie que l'extrémité supérieure sembhî normale, que ses artérioles battent et que ses parois se contractent. Dans la crainte d'éprouver quelques difficultés, pour alimenter notre malade, et afin de laisser au repos les parois de l'intestin que nous désirons voir s'accoler au plus tôt à celles du tunnel sous-cutané, on remet la sonde œsophagienne dans le conduit ; on lie même celui-ci par-dessus la sonde pour éviter toute souillure de la plaie, et on fixe le pourtour de l'intestin aux bords de la plaie cutanée.

Enfin on échancré le fascia du grand droit à gauche, très peu aussi le muscle, pour loger le pédicule et l'intestin sans trop de compression, et on suture la plaie épigastrique.

Dans les joiu's qui suivent, on voit sous la peau l'anse intestinale se contracter très activement.

Il ny a aucune régurgitation, et lepéristaltisme fonctionne normalement.

Il est ainsi démontré qu'on peut pédiculiser sans inconvénient pour la vitalité de l'intestin un segment jéjunal assez long pour recevoir au bas du cou le bout supérieur de l'œsophage et que cet intestin est capable de rendre les services qu'on lui demande.

Herzen (1) {de Moscou) a modifié ce procédé; à son avis, ropération de Roux présente les inconvénients suivants : 1" longue durée et difficulté de l'opérai ion ;

2° Longueur considérable de la section mésentérique ;

3° Possibilité d'une torsion du pédicule ;

4° Compression du côlon transverse.

Herzen, pour diminuer ces inconvénients, opère en trois temps :

r Transplantation de l'anse à la région cervicale ;

2° Implantation dans l'estomac:

3° Réunion avec l'œsophage.

Pour éviter la compression du côlon transverse, on peut faire passer l'anse à travers le méso-côlon et le grand épiploon. Ce procédé permetun abouchement plus facile de l'anse dans un deuxième temps, parce que cette anse passe directement devant l'estomac.

En suturant l'angle de l'incision mésentérique et l'intestin aux deux extrémités de la perforation du méso-côlon, on empoche toute torsion du pédicule.

En laissant la partie inférieure deFanscen continuité avec l'intestin, •on assure beaucoup mieux sa nutrition que par l'étroit pédicule de Roux, où passent seulement une artère et une veine mésentérique.

Pour compléter son premier temps, Herzen implante le bout <luodénal de la section intestinale dans la partie inférieure de l'anse mobilisée.

Le premier temps consiste, en somme, en une jéjiinofilomie rêlrocolique antct/wraeitjue el cervicale en F.

Herzen a opéré ainsi un malade de vingt ans atteint d'un rétrécissement œsophagien par suite d'ingestion d'acide sulfurique. Il pratiqua, le 10 septembre 1907,1e premier temps (jéjunoslomie cervicale •en Y). Le 4 octobre, il exécute le second temps [implanlalion de ianse mobilisée (in niveau de la pelile courbure avec rêsedion de 20 centimètres de elle anse, ([ui était exubérante).

Le 17 novembre iy;)7, troisième temps [section de l'œsophage el ■anastomose cpsnphaçjD-inteslinate).

Une pelile fistule intestinale se déclara. Le malade fut alors nourri par une sonde introduite par la bouche.

Le vingt et unième jour, la fistule se ferma, la sonde fut enlevée

(1) HuRZEX, VII' Coiif/ràs russe de chiriirjie.

et le malade nourri pai" la bouche. Actuellement il mange du pain et de la viande : le périslaltisme de l'anse eclopiée est satisfaisant, et lierzen a présenté au Vil" ( longrès russe de chirurgie son malade bien portant et enchanté du fonctionnement de son nouvel œsophage.

NÉOPLASMES DE L'ŒSOPHAGE

A. — Tiiiiieurs bénig:iics.

Les tumeurs bénignes de l'œsophage sont des plus rares : un certain nombre d'entre elles mériteraient même le plus souvent d'être dénommées tumeurs du pharynx. Toutefois, comme elles plongent dans l'œsophage, par suite de leur pédiculisation, nous leur maintiendrons cette étiquette (1).

Qu'il s'agisse de productions kystiques (kystes dermoïdes, kystes à épithélium ciliéj ou de papillomes, fibromes, myomes, leur tendance à revêtir la forme polypoïde est à peu près constante.

L'observation suivante relatée par!\Iinsky montre dans tiueilcs circonstances particulièrement jjizarres on peut observer parfois ces tumeurs polypoïdes de l'oesophage.

Une paysannede soixante-cinq ans environ vint consulter >L Koch pour une tumeur cylindrique qui faisait issue hors de la bouche, au niveau de la commissure droite, et descendait plus bas que le menton. Au dire de la malade, ce néoplasme avait apparu subitement huit jours auparavant et n'avait jamais causé aucun trouble antérieurement. A l'exploration digitale, il était facile de sentir le pédicule plonger du côté de l'orifice supérieur de l'œsophage, derrière le larynx.

Koch enleva le polype d'un coup de ciseau de Cooper. La tumeur présentait une longueur de 14 centimètres et une circonférence variant entre 7-°',5 et 3 centimètres. L'examen histologicjue démontra qu'elle était principalement formée de tissu conjonctif, de filtres musculaires lisses, de tissu adipeux et de fibres élastiques.

Ces éléments renfermaient de nombreuses cavités remplies de sang et de fdjrine. La surface du polype n'était pas constituée [)ar une couche de muqueuse, mais par du tissu conjonctif en partie recouvert de fibrine, sans structure épithéliale.

(1) KoEMG, Traité de chir. — Gross. Pallml. el clin, cliir., 1900, t. III, p. 187. — Hartmann, Traité de chir., t. Y. — .Iea.nnkl, ICnci/cl. inlern. de chir. — Bert, Du traitement des rétrécissements cancéreux de l'u-sophajie : étude des divers procédés, Thèse de Lyon, 1896. — Vergez, De la gastrotomie à l'heure actuelle, Thèse de Bordeaux, 1S96. — Guisez, Du dias;nostic par 1 oesopha,y:oscopie des sténoses et en particulier du cancer de l'ij'sophage [.\rchives des maladies de l'appareil dif/esiif et de la nutrition, iuin 190S).

Minsky conclut de son observation et trautres analogues recueillies dans la littérature médicale que la plupart des polypes (csophagiens et pharyngiens tirent leur origine d'une anomalie congénitale, peutêtre d'un développement excessif dun arc branchial nayant [las sulji la métamorphose régressive qui fait disparaître normalement ces organes à une époque précoce de la vie embryonnaire.

Le pronostic présente les mêmes divergences, que nous venons de noter dans les symptômes. Dans les cas à issue fatale, les sujets succombent soit à l'inanition, soit à l'asphyxie, soit encore à une hémorragie abondante.

Le trailement variera suivant le siège du polype. D'une manière générale, seuls ceux de la portion cervicale sont justiciables de l'extirpation, soit par les voies naturelles, directement, ou après rejet dans la bouche par des vomissements provoqués.

L'œsophagotomie externe peut permettre d'intervenir utilement.

Minsky estime néanmoins que la sonde œsophagienne devra être employée contre l'inanition pour ceux situés dans la portion Ihoracique.

Ouant aux polypes développés près du cardia, .on pourrait tenter de les enlever après gastrotomie préalable.

B. — Cancor de l'œsophag-e.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 11 est difficile de préciser le siège de prédilection du cancer de Icesophage. Tandis que Zeid^er le regarde comme plus fréquent à la partie inférieure, .Mackensie croit que c'est l'inverse. Tout le monde est à peu près d'accord pour attribuer à ceux de la partie moyenne une proportion de 2.5 p. 100.

Au point de vue histologique, il s'agit d'épithélioma du type pavimenteux.

Nous emprunterons à la collection de !\L-R. Tripier la description anatomo-pathologique suivante, qui donne une idée fort exacte de l'aspect des lésions.

Sur un sujet de soixante-sept ans. qui auraitcommencé àpréseider les signes d'un cancer de la^sophage, deux mois seulement avant lu mort, on nota les détails ci-joints. Il exi' te au niveau de la partie moyenne de l'œsophage une tumeur dont la portion manifestement saillante sur tout le pourtour de la muqueuse du conduit alimentaire mesures centimètres de longueur. L'œsophage est rétréci sur toute cette étendue par la présence delà tumeur, qui fait corps avec la paroi, donnant à celle-ci une dureté et une rigidité bien accusées avec un épaississement de l™^5 à '1 centimètres au moins, ainsi (pi'on peut le constater sur la coupe. Ace niveau, le tissu de la tumeur est d'une coloration blanc jaunâtre. Sur la surface récemment

sectionnée, on voit ({ue cette teinte est due à la présence de nombreuses petites nodosités au milieu d'une substance grisâtre. Ailleurs la teinte est un peu plus rosée ; mais sur elle se détache plus nettement encore la coloration blanchâtre de quelques petits nodules de la grosseur d'une tète d'épingle.

La surface internede la tumeur, de coloration jaune sale, brunâtre sur certains points, a un aspect légèrementgranuleux,qui paraîttenir à sa constitution nodulaire; mais on trouve aussi des dépi-essions irrégulières produites parles ulcérations. La plus profonde est située sur la partie antérieure de l'œsophage, à la partie moyenne de la tumeur. C'est une anfractuosité profonde ; deux autres sont placées de chaque côté, un peu au-dessus et au-dessous.

La limite supérieure de la tumeur est marquée par un léger bourrelet qui occupe tout le pourtour de l'œsophage, suivant une ligne un peu festonnée et dont les parties plus élevées semblent encore se continuer plus haut par la présence de petites nodosités jaunâtres.

La limite inférieure est plus irrégulière, présente des festons plus étendus, plus aigus ;i les nodosités sont plus nombreuses sur la muqueuse située au-dessous de cette limite ; elles sont plus visibles^ parce que la muqueuse est plus vascularisée. En un point même, la muqueuse est décollée. Rien à signaler au-dessus ni au-dessous de la portion malade de l'œsophage; par contre, à son niveau, il existe des altérations importantes des organes voisins. L'aorte descendante adhère à la portion de l'œsophage où se trouve la tumeur, et, en détachant ce vaisseau par la dissection, on voit que des nodulesjaunâtres ont déjà envahi sa tunique externe sur plusieurs points. En avant età droite, il existe une adhérence intime de la tumeur avec la partie inférieure de la trachée et les premières divisions bronchiques; ces parties sont reliées par un tissu conjonctif épais, de coloration blanchâtre, d'aspect dense, fibreux, dans lequel se trouvent comprisdes vaisseaux, des nerfs, des ganglions tuméfiés, dont le volume varie de celui d'une noisette à celui d'une amt^nde et qui, sur la coupe, offre une surface blanchâtre et indurée ; en somme, cette masse scléreuse comprend tous les organes du médiastin situés en avant de l'œsophage (fig. 35).

En passant un stylet dans l'ulcération centrale, on pénètre profondément dans une excavation ayant les dimensions d'une amande» située au centre de la masse indurée et qui communique d'autre part avec la bronche gauche par une ouverture circulaire de 2à 3 millimètres de diamètre. La bronche ne parait pas autrement altérée; poumon droit un peu atélectasié, exsudât blanc jaunâtre à la base. Par le raclage de la coupe de la tumeur, on obtient un liquide laiteux.

Le rétrécissement paraît dû en grande partie à la dissémination des nodules dans les plis de l'œsophage ; ces nodules forment des traînées

Fij^. 35. — Cancer de l'exlrémilc inférieure de l'œsophage, s'arrêtant sur les limites nicincs du cardia. (Collection |lî. Tripier.)

Fig. 3(). — Cancer de 1 œsophage. On voit sur celle pièce deux tumeurs complètement distinctes, sc]iai'ées par des tissus absolument sains. La plus petite, située au-dessous, parait être une grede de néoplasme primitif développé au-dessus. (Collection R. Tripier.)

longiliidinales, lilanl à une grande distance de la masse principale cl formées de nodules arrondis variant du volume dune tcle dcpinole à celui dune lentille. Quelques-uns paraissent limités à lamu([ueuse ou à la sous-muqueuse ; d'autres sont plus profonds. Rien de semblable à la partie supérieure, ce qui montre que, si la lésion avait de la tendance à s'étendre à la fois en haut et en bas par ces plis, c'était encore plutôt en bas, non seulement par ces plis, mais aussi à distance, dans des points disséminés, soitpar inoculation de la muqueuse, soit parles voies lymphatiques.

La grelTede particules épithcliomaleuses au-dessous de la tumeur, primitive, sur l'œsophage, plus rarement dans l'estomac, est un fait à retenir (fig. 3fi .

Ouant à la généralisation, elle serait moins fréquente que ne l'admettait Peti-i, 5U p. 100; toutefois on l'a observée assez fréquemment dans le foie, les poumons, les os.

On verra, à propos des complications du cancer de l'œsophage, <juclle est sa tendance à l'extension de proche en proche.

SYMPTOMATOLOGIE. — Beaucoup plus fréquent dans le sexe masculin (sept fois plus, Zenker), le cancer se présente, avec son maximum de iréquence, de quarante-cinq à cinquante-cinq ans. Lhéréditt', l'alcoolisme paraissent jouci- un certain rôle dans son apparition.

Le début de l'atïection est marque par de la dysphagie et de la douleur.

Cette dernière se fait sentir au moment de la déglutition, et le malade la localise ordinairement entre les épaules, ou à la n'gion cervicale. Ouant à la dysphagie, elle traduit l'état de spasme réflexe causé par l'ulcération, bien plus que la gène mécanique due au volume de la tumeur. Peu marquée, intermittente, n'existant que pour certaines catégories d'aliments, elle s'établit peu à peu d'une façon permanente. Le sujet, après avoir avalé, rejette peu d'instants après les aliments; des mucosités glaireuses, sanguinolentes, accompagnent ces pseudo- vomissements ; des sensations pénibles de brûlure même au moment du passage des liquides, ajoutent aux souflVances du malade. Progressivement, et afin de les éviter, celui-ci établit une sélection dans son alimentation et, bien avant que le calibre de l'œsophage soit très sensiblement effacé, il s'est décidé à une nourriture uni(juement constituée de purées très claires, d'œufs crus. de lait.

La nutrition devient de moins en moins facile, et l'amaigrissement, qui n'avait pas tardé à se manifester, augmente considérablement. Nous avons vu certains sujets perdre sous nos yeux 12 ou J5 kilogrammes, alorsqu'ilscontinuaient àabsorber3 litres de lait par jour, des œufs, du bouillon. La cachexie cancéreuse et l'inanition amènent

les sujets à un vérilable état squelettique. Huit à dix mois environ suffisent pour déterminer la mort.

Il suffit de parcourir l'énumération ci-jointe des diverses complications du cancer de l'œsophage pour se rendre compte de sa rapide et inexorable fatalité.

Des complications du cancer de l'oesophage (1). — Hémorragies. — Ordinairement le cancer de l'œsophage ne s'accompagne pas d'hémorragie bien abondante; quelques mucosités teintées de san^ sont le seul résultat de l'ulcération épithéliomateuse. Par contre, l'exploration, les cathétérismes peuvent déterminer des hémorragies profuses, parfois foudroyantes. L'aorle est généralement en cause, mais la carotide gauche, la sous-clavière droite, la seconde intercostale droite, la branche droite de l'artère pulmonaire ont été la source d'hémorragies mortelles.

Siippuralions périœsophagiennes. — A côté des suppurations circonscrites, développées au voisinage même de l'épithéliome, déterminées par la présence de germes septiques, de débris alimentaires, on a vu des suppurations diffuses envahissant tout le médiastin.

Envahissement du larynx. — Certains cancers siégeant à la partie supérieure de l'œsophage envahissent le larynx et produisent assez rapidement des troubles de la phonation et de la respiration. Jai vu un malheureux porteur d'une canule placée après trachéotomie et d'une sonde à demeure introduite à travers le rétrécissement œsophagien afin de permettre l'alimentation.

Lésions des nerfs récurrents. — Gomme le dit Galliard, l'œsophage est pour les nerfs récurrents, le gauche surtout, un dangereux voisin; déjà, à propos des corps étrangers, nous attirions nous-mème l'attention sur la fréquence de la paralysie de la corde vocale gauche, ('/est la dysphonie, la voix bitonale qui dhabitude frappe l'observateur; lorsqu'on examine le larynx, on trouve la corde vocale gaucho en position cadavérique. Comme la dégénérescence ne se limite pas longtemps aux filets de l'appareil piionateur, les désordres respiratoires ne tardent pas à s'associera la dysphonie, la paralysie récurrentielle devient complète.

En pareil cas, la trachéotomie s'impose et permet seule de prolonger la vie du patient.

Lésions du corps t/u/roïde, de la trachée et des bronches. — 11 est bien rare d'observer des lésions du corps thyroïde; il n'en est pas de même pour la trachée et les bronches. Ces organes peuvent être atteints de diverses fa(^ons. L'œsophage cancéreux peut comprimer la trachée, les bronches, en les refoulant, et amener la mort par asphyxie : ce <pn est tout à fait exceptionnel. On a encore signah' le développement à distance de noyaux cancéreux sur un poiut de

(1) G.vi.LiAiin, Méd. mocl., ISOC ; Tr.iUé de médecine de BnorARDKL, t. I\'. Chirurgie, XIX. 7

l'arbre respiratoire. Le plus souvent, il y a continuité entre lesnoyaux trachéo-bronchiques et la masse primitive.

Au point de vue clinique, Tinfiltration de la trachée se traduit, comme la compression, par une dyspnée sans cesse croissante, sans dysphonie; on constate en même temps l'atténuation ou la suppression du murmure vésiculaire. S'il s'agit seulement de l'oblitération de Tune des deux grosses bronches, on noie le souffle caractéristique.

Mais l'envahissement des tissus par l'épithélioma donne lieu le plus souvent à des perforations, à des fistules œsophago-trachéales ou œsophago-bronchiques.

Sur 100 cancers œsophagiens, Mackensie a trouvé :

Nombre de cas.

Perforations t raclic-ales 20

— de la bronche droite 7

. — de la bronche gauche 6

1° Les communications anormales les plus fréquentes sont celles <iui se font avec la trachée. Elles constituent exactement la moitiédes cas observés:

•2° Viennent ensuite les fistules bronchi(pies qui entrent pour un quart dans la statistique générale ;

3° Les fistules œso-bronchiques affectent une prédilection trèsmarquée pour le côté gauche ;

4° Inversement, les fistules œso-pulmonaires se rencontrent presque uniquement du côté droit.

Parmi nos '23 cas de communication œso-pulmonaire, nous n'en trouvons que dix où les auteurs aient indiqué avec quelque précision à quelle hauteur s'était établie la fistule. Sur ces dix cas, sept fois la communication avait lieu avec le lobe inférieur; trois fois seulement elle se faisait avec le lobe supérieur. De ces chiffres découle la cinquième proposition suivante ;

5" Les fistules a^so-pulmonaires ont une préférence marquée pour la base des poumons.

Le tableau ci-joint permet de se rendre compte de la proportion relative de ces lésions :

Nombre de cas.

a . I Trachée 73

: Bronche gauche 20 J

b.^ — droite 7 V 33

( — non désigné 7 )

i Poumon droit 13^

c. j — gauche 2^23

( — non désigné 8 ;

(1 . 1 Communications multiples 10

Les dix cas de communications multiples se décomposent de la sorte :

L'œsophage commiiniqiu' avec :

Nombre de cas.

La bronche gauche et la trachée. 4

Les deux bronches 2

— et la trachée 1

La bronche droite et la trachée 1

— et le poumon droit 1

La trachée et le poumon droit 1

On peut enfin voir quelle est la fréquence de ces perforations dans les diverses aifections de roesophage; de beaucoup le cancer est le plus souvent observé.

Perforations dues à l'évolution dun néoplasme 68

— dues au séjour de corps étrangers dans l'œsophage 11

Perforations produites par la pression de la canule à trachéotomie 1

Perforations dues à la présence d'un rétrécissement cicatriciel 4

Perforations dues à des causes inflammatoires, aiguës ou chroniques, œsophagiennes ou périœsophagiennes, à la tuberculose ganglionnaire 17

.Perforations produites par un ulcère simple de l'œsophage... 3

Compression par une poche anévrysmate 1

Troubles trophic[ues de l'ata.xic 1

L'ouverture des voies aériennes se traduit par la respiration bruyante, le râle trachéal, la dyspnée et surtout les quintes de toux au moment où le malade avale des aliments, notamment des liquides. En même temps les sujets rejettent des aliments, des mucosités plus ou moins teintées. On peut observer l'issue de Tair par la sonde servant à un cathétérisme.

Une telle situation ne peut se prolonger : il faut immédiatement recourir à l'alimentation par la voie rectale ou à la gastrostomie ; un opéré d'Heydenreich survécut dix-sept jours.

Lésions des poumons. — Le développement de noyaux secondaires cancéreux dans les poumons est démontré, mais il est tout à fait rare. Il n'en est pas de môme de la gangrène pulmonaire, conséquence du cancer et de sa propagation aux voies respiratoires.

Comme le fait remarquer Galliard (1), les microbes pathogènes qui pullulent à la surface de l'ulcération œsophagienne sont susceptibles d'aborder le poumon par trois voies :

1° Par la voie sanguine, embolies septiques;

2" Par pénétration directe à la suite de perforations trachéales, bronchiques ;

3° Par pénétration directe à la suite de perforations pidmonaires.

Les deux premiers modes de pénétration sont moins habituels que

(1) Galliard, Traité de médecine de Brouardel, t. IV.

le troisième. Les matériaux anatomo-pathologiques abondent : on note le plus souvent la contiguïté entre les foyers pulmonaires et le cancer de l'œsophage.

Tantôt la communication est directe, tantôt un trajet plus ou moins étendu les réunit: ce dernier peut être constitué par un ganglion ramolli.

Le diagnostic de la gangrène pulmonaire s'établit d'après l'expectoration fétide, les hémoptysies, la fièvre ; mais ces symptômes peu- A'ent faire défaut et la lésion rester latente.

L'apparition de broncho-pneumonie, de pneumonie, a été signalée ; ces complications sont habituellement rapidement mortelles.

Nous avons signalé la fréquence de la tul)erculose chez les sujets atteints de rétrécissements cicatriciels; nous trouvons cette même association avec le cancer de l'œsophage.

Les conditions si défavorables de l'alimentation justifient cette prédisposition à l'infection ijacillaire.

Lésions des plèvres. — Le cancer pleural, avec épanchement sérohématique, la pleurésie séro-fibrineuse, purulente ou gangreneuse, ont été signalés. En ce qui concerne la pleurésie, il faut, comme pour les complications pulmonaires, faire jouer aux microbes pathogènes un rôle plus important qu'à l'influence de la compression ou de l'irritation des nerfs pneumogastriques.

Lorsque l'œsophage communique largement avec les plèvres, il livre passage aux solides et aux liquides, rarement à l'air et aux gaz.

Dans les cas où le pneumothorax se produit, il faut toujours rechercher la fistule broncho-pleurale coïncidant avec la fistule œsophago-pleurale .

Lésions du cœur et du péricarde. — Consécutivement aux périœsophagites, aux suppurationsdiffusesoucirconscritesdumédiastin, on peut noter l'apparition d'épanchements séro-purulents péricardiques, la perforation du péricarde. Les noyaux cancéreux peuvent même se propager au cœur et donner des plaques de gangrène du myocarde.

La compression de la veine cave et de ses branches n'est pas exceptionnelle ; on a vu aussi la thrombose de l'azygos.

Lésions du squelette. — Dans certains cas, la tumeur envahit de proche en proche les tissus, atteint le rachis ou la clavicule, le sternum et y détermine des noyaux secondaires : sur quelques sujets, il n'y avait pas continuité enlre la lésion osseuse et le néoplasme primitif: le mécanisme de la métastase était seul admissible.

Lésionsdes viscères abdominaux. — Lecancer de l'estomac coïncide assez souvent avec celui de l'œsophage. Tantôt il n'y a pas d'interruption entre les deux localisations néoplasiques : tantôt le cardia est indemne, et les nodules gastriques se développent à distance.

J^près l'estomac, le foie paraît le plus souvent atteint. ,

DIAGNOSTIC. — Quand on se trouve en présence d'un homme d'une cinquantaine d'années, présentant sans motifs apparents de la dysphagie, un certain degré d'amaigrissement, il y a de grandes chances pour qu'il s'agisse d'un cancer de l'œsophage. Nous avons suffisamment insisté sur la nécessité d'une exploration prudente pour ne pas y revenir. La radioscopie, l'œsophagoscopie et le cathétérisme permettront de reconnaître et de localiser la lésion. D'après (luisez, Fétiquelle de cancer esl trop souvent employée à la légère ; au moins 1 fois sur 10 ce diagnostic était erroné (exactement 16 fois sur 180 cas de cancer présumé, examinés à l'œsophagoscope).

On se méfiera des anévrysmes de l'aorte, et l'on recherchera soigneusement les signes fournis par l'examen du système circulatoire.

Si des ganglions apparaissent dans les creux sus-claviculaires ou môme à l'aine, le diagnostic devient encore plus évident (Tostain).

Il est tout à fait exceptionnel d'observer le cancer à l'état latent : il y a toujours un degré plus ou moins marqué de dysphagie.

Castellino a communiqué deux cas de cancers siégeant au niveau de la deuxième vertèbre dorsale. Il existait une pulsation laryngotrachéale qui n'était pas modifiée par l'inspiration profonde. Ce phénomène était dû à ce que le néoplasme poussait en avant la trachée et la mettait en contact avec l'aorte; le diagnostic qui fut posé, en se basant sur ces constatations, a été confirmé à l'autopsie.

TRAITEMENT DU CANCER DE L'ŒSOPHAGE. — Il résulte donc de ce qui précède que traiter un malade atteint de cancer de l'œsophage signifie le plus souvent, et comme on Ta dit : permettre à celui-ci de mourir de son cancer au lieu de mourir d'inanition, et le terme de traitement du cancer de l'œsophage devient alors synonyme de : moyen d'alimentation artificielle. Or ces moyens sont fort nombreux^ et on peut, pour les classer, prendre comme base le mode d'alimentatation qui est, nous le répétons, le but essentiel que Ton se propose d'atteindre.

Nous diviserons donc ces procédés de la façon suivante :

I. Traitement cuii.vTn-- pouvant s'appliquer presque uniquement aux cancers du tiers supérieur de l'organe : cpsophagcctomie.

II. Traitement pa.lli\tu\ — I" Procédés permcllnnl rdlimentation par les voies naturelles : dilalalion temporaire^ dilatalion permanente, dilatation forcée, cautérisation, électrolijse, œs'iphorjotomie interne, sonde à demeure et œsophago-tubage .

2" Procédés destinés à alimenter le malade par la création chirurgicale d'une bouche artificielle : a. bouche œsophagienne : (csophagoslomie ; b. bouche gastrique : gastrostomie.