I. — PANCRÉAS ANNULAIRE
Il s'agit là d'une affection rare qui paraît avoir été signalée pour
PANCREAS ANNULAIRE. 15
la première fois en 1862parEcker(deFribourg). Jusqu'à ces dernières années, son histoire n'avait guère plus tenté les pathologistes.
En 1910 Lerat (1) en a fait le sujet d'un travail important que nous mettrons largement à contribution pour la rédaction de cet article. Il est fondé sur le rapprochement de six observations.
ÉTI0L0GIE. — Le pancréas annulaire a été rencontré aux différentes périodes de la vie. La malade de Vidal était une petite fille de trois jours. Ceux d'Ecker Symington, de Lerat, avaient atteint l'âge adulte. Le sujet observé par Sandras comptait soixante-dix ans.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le pancréas annulaire consiste en une conformation spéciale de la tête du pancréas, qui se dispose en anneau complet autour de la deuxième portion du duodénum. On a vu des pancréas entourer d'une façon partielle la partie initiale de l'intestin grêle. Ce sont là des constatations d'autopsie faites en particulier par Genersich, Siraud. Ce pancréas atypique pourrait, d'après Lerat, être désigné sous le nom de pancréas en crochet; s'il est peut-être comme une ébauche de pancréas annulaire, il ne saurait être étudié et confondu avec lui; il doit en rester tout à fait distinct.
L'anneau glandulaire formé par la portion anormale du pancréas varie d'importance suivant les sujets. Il a de quelques millimètres à 3 centimètres de hauteur. Le duodénum est ordinairement dilaté au-dessus du bracelet pancréatique ; il se rétrécit d'une façon plus ou moins marquée pendant la traversée de l'anneau pour prendre audessous un diamètre encore exagéré ou au contraire normal.
Le duodénum, dans le cas de Lerat tout au moins, était facile à décoller du tissu glandulaire. Chez le sujet de Genersich, la cavité gastrique était dilatée, et la paroi se trouvait épaissie.
La portion anormale du pancréas paraît parcourue par un canal excréteur central sur lequel se branchent des canalicules et qui va se jeter dans le Wirsung.
Un rameau artériel venant de la pancréatico-duodénale ou de l'hépatique pénètre dans l'anneau d'arrière en avant. La circulation veineuse se résume en un gros vaisseau allant à la mésentérique supérieure.
PATHOGÉNIE. — On a pu voir dans le pancréas annulaire le résultat d'une malformation ou d'un processus inflammatoire chronique. Villar dit : « Il n'y aurait rien d'impossible à ce que le pancréas annulaire ne soit qu'une conséquence de la pancréatite chronique. »
Cette inflammation, qui pousse des prolongements venant ainsi
(1) Lerat, Acad. royale de méd. de Belgique, 1910.
16 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.
enserrer le duodénum d'une façon complète, surprend par son importance et par sa régularité. La constatation du pancréas annulaire chez le nouveau-né dans le cas de Vidal, la longue durée des troubles digestifs chez la malade de Lerat nous paraissent plaider fortement en faveur d'une origine congénitale. Il en est de même du canal excréteur, des vaisseaux volumineux trouvés dans l'anneau glandulaire. La pancréatite pourrait simplement exagérer et mettre en évidence l'anomalie de l'organe.
Cette pathogénie ne s'éclairera que grâce à de nouvelles observations.
SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — On ne saurait donner actuellementune descriptionclinique de l'affection. Les signes qui la marquent sont variables. Chez la malade de Vidal, c'était avant tout ceux d'une occlusion hautsituée : l'enfant avait rendu son méconium, il n'y avait pas de ballonnement, le vomissement suivait chaque tétée. D'une façon générale, le pancréas annulaire se présente avec les allures d'une sténose sous-pylorique. Chez la malade de Lerat existaient des signes de pancréatite chronique.
Le diagnostic n'a jamais été fait avant la laparotomie. On peut même concevoir qu'au cours de celle-ci la lésion soit méconnue ou reste douteuse. On hésitera entre un rétrécissement fibreux ou cancéreux du pylore, un néoplasme du pancréas, une pancréatite chronique et un pancréas annulaire. Seul l'examen attentif de la région, la connaissance exacte de l'affection pourront permettre un diagnostic pendant l'intervention chirurgicale.
TRAITEMENT. — On ne peut faire un choix qu'entre la résection de l'anneau pancréatique et la gastro-entérostomie.
Cette gastro-entérostomie a pour but évident de permettre au contenu du tube digestif de contourner l'obstacle duodénal. Elle a pour elle la simplicité et la rapidité de son exécution. La gastroentérostomie a fourni à Vidal un brillant succès. En sera-t-il toujours de même ? Ce qu'on a appris dans ces dernières années sur le nonfonctionnement de la bouche anastomotique lorsque le pylore demeure perméable même partiellement et aussi la possibilité d'ulcère peptique du jéjunum, paraissent à Lerat constituer des arguments qui s'opposent à l'utilisation de la gastro-entérostomie.
La résection a contre elle, au moins a priori, la difficulté et peutêtre la gravité opératoire, mais elle a l'avantage de s'attaquer directement à la lésion.
Cette résection avec ou sans décollement du duodénum présentera probablement des difficultés variables suivant les degrés de fusion ou au contraire d'indépendance du duodénum et du pancréas. Elle a été exécutée avec succès par Lerat, et l'opération semble
HERNIES DU PANCREAS. 17
avoir été simple. Facilement séparé du tissu glandulaire, le duodénum a repris sous l'œil même du chirurgien son volume normal. Cette observationde Leratet celle de Yidaleonstituent les deux seuls exemples de traitement chirurgical du pancréas annulaire, et ils ne permettent évidemment pas de conclure entre deux méthodes qui chacune ont amené la guérison du patient.
