II. — PLAIES

Les plaies d'ordre chirurgical sont devenues plus fréquentes à mesure que le pancréas a cessé d'être pour l'opérateur un noli me tangere. Relativement nombreux sont les cas dans lesquels, au cours d'une extirpation de tumeur, notamment pendant une gastrectomie, le pancréas s'est trouvé lésé accidentellement ou de parti pris. Il suffirait encore de citer les pancréatectomies, qui sont nécessitées parfois par les tumeurs solides ou des kystes de la glande.

Cette première catégorie de plaies ne saurait être ici que signalée. 11 en est de même de celles qui, d'une façon exceptionnelle, sont produites par un corp étranger ayant perforé le tube digestif. Dans le cas de Lambron, par exemple, une arête de poisson ayant traversé la paroi duodénale était venue se ficher dans le pancréas.

Les faits qui constituent à proprement parler les plaies du pancréas sont ceux dans lesquels l'organe se trouve lésé de dehors en dedans soit par le projectile d'une arme à feu, soit encore par la lame d'un instrument tranchant ou piquant. C'est donc au cours des tentatives de suicide, après les rixes, ou sur les champs de bataille, qu'on observe les plaies du pancréas.

Les plaies par armes à feu sont les plus fréquentes, quoique exceptionnelles.

La violence atteint ordinairement l'organe à travers la paroi abdominale antérieure ; cependant, pour les plaies par armes à feu, la pénétration s'est faite souvent en arrière au voisinage de la colonne vertébrale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les plaies du pancréas diffèrent suivant les cas. Celles qui reconnaissent comme origine l'action d'une arme blanche présentent un trajet glandulaire plus ou moins comblé par un caillot sanguin ou au contraire une solution de continuité soit à bords tranchants, soit à bords contus. Parfois il s'agit

(1) Lesniowski et Maliniak, Przeglad chirurgiczny i ginekologiczny, 1908.

d'une (Macération plus ou moins étendue de l'organe. La quantité de sang épanché varie avec le siège et la profondeur de la blessure.

Il est rare de voir une plaie de l'abdomen n'intéresser que le pancréas. Il faut pourtant citer ici le cas d'Auvray, où, dans le cours d'une tentative de suicide, une balle de revolver, pénétrant dans la région épigastrique, passa entre le côlon et l'estomac sans toucher ces viscères et vint blesser le pancréas.

On note des blessures de l'estomac, de l'intestin grêle, du côlon et des autres organes placés au voisinage du pancréas. En ce qui concerne les plaies par armes à feu, Mayo Robson a établi une statistique qui montre, à part la blessure du pancréas, des lésions de l'estomac 9 fois, du foie 7 fois, du petit épiploon 4 fois, du diaphragme 3 fois, delà rate, de l'intestin grêle, du gros intestin, chacun 2 fois, du rein, du cœur, de la veine porte, chacun une fois.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les signes des plaies du pancréas sont impossibles à décrire ; il n'y a le plus souvent que ceux marquant l'existence des plaies pénétrantes de l'abdomen. Toutefois on a pu constater l'écoulement par l'orifice cutané de suc pancréatique.

COMPLICATIONS. — Elles tiennent au shock, à l'hémorragie ou à l'infection de la cavité péritonéale; elles sont alors d'ordre banal. On peut, au contraire, observer une complication tenant bien à la lésion du pancréas : c'est la nécrose graisseuse, qui s'offre avec les caractères que nous lui décrirons plus loin. Elle a en particulier été observée à l'autopsie par Kindt et d'autres auteurs.

Il faut aussi signaler les hernies du pancréas, qui viennent compliquer les grandes plaies abdominales. L'organe hernie forme une tumeur plus ou moins prononcée.

On peut encore observer la suppuration du pancréas et, d'une façon tardive, des formations kystiques tenant vraisemblablement à la lésion des canaux pancréatiques et siégeant soit dans la glande, soit dans l'arrière-cavité des épiploons, comme cela se rencontre dans les contusions.

DIAGNOSTIC. — Il reste incertain dans la grande majorité des cas. On ne peut avoir que quelques présomptions tenant au siège de l'orifice ou des orifices cutanés, à la direction de l'arme. Exceptionnellement la constatation de l'écoulement, par la plaie, du suc pancréatique, permettra de formuler un diagnostic précis.

PRONOSTIC. — Le pronostic est grave. Il est bon de remarquer cependant qu'un certain nombre de blessés ont été observés avant l'ère antiseptique, ou encore que les patients n'ont pas été soumis à un traitement chirurgical. En l'absence de celui-ci, la terminaison