I.AYI

1° Complications locales. — La séparation diaépiphgsaire survient

souvent assez tard: elle se fait insidieusement entre deux pansements: elle évolue au milieu des désordres qui tiennent à la suppuration. Elle se traduit par une altitude nouvelle du membre ou d'un segment • lu membre qui obéit à la pesanteur ou à l'action musculaire et se dévie. Dans certains cas, on peut croire à une luxation : le siège exact de la mobilité anormale, la sensation d'un frottement dur et sec, la grosse crépitation fixeront le diagnostic.

Le décollement épiphysaire proprement dit est beaucoup plus rare qu'on ne le croit généralement ' Lannelongue). Il est rarement complet,

OSTÉOMYÉLITES.

sauf à l'extrémité supérieure du fémur; il s'accompagne souvent d'une pyarthrite : comme la séparation diaphysaire, il donne lieu à une attitude et à une mobilité anormales (Lannelongue) (1). Il peut en exister plusieurs simultanément (Garré) (2). Ce décollement peut survenir d'une façon aiguë (Klose) ou d'une façon lente, insidieuse, parfois sans suppuration (Dor). Quant à l'é piphyse décollée, elle peut être éliminée, ou disparaître par résorption ou bien se consolider.

La fracture spontanée diaphysaire est facile à constater ; on note une mobilité anormale, survenant après un effort ou un traumatisme insignifiant ; l'impotence fonctionnelle, la crépitation, la déformation consécutive, les trajets fistuleux conduisant vers un gros foyer nécrosique, font facilement reconnaître la lésion, dont la guérisonest possible et môme fréquente. Cependant cette complication, fréquente au fémur, peut favoriser et augmenter l'infection osseuse et donner lieu à une septicopyohémie nécessitant l'amputation (Ollier). Ces fractures, accompagnées souvent de séquestres, peuvent se consolider (Aubry, Humbert) mais avec un cal vicieux (fig. 26). A côté de malades guéris en quelques semaines (Berger, Picqué), il en est d'autres qu'il faut immobiliser pendant sept à huit mois (E. Bceckel). Ultérieurement le raccourcissement est compensé parfois partiellement par l'irritation indirecte du cartilage conjugal, d'où un allongement compensateur (Ollier, Garré).

La luxation spontanée s'observe surtout à la hanche. Son mécanisme est variable. Tantôt on note une diminution de volume de la tête fémorale, un agrandissement du cotyle par ulcération de son bord poslérieur, une destruction partielle de la capsule, surtout à ses attaches postérieures et une destruction du ligament rond (Lannelongue). Dans ces conditions, la luxation pathologique est inévitable.

(1) Lannelongue, Ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur {Congrès, de pédiatrie de Bordeaux, août 1895, et Bull, méd., 25 août 1895).

(2) Garré, Beitr. zur klin. Chir., 1893.

Chirurgie. V. 4

<fly~g.

Fig. 26. — Cal vicieux consécutif à une fracture spontanée sur un fémur atteint d'ostéomyélite (Pièce n° 354 du musée Dupuytren) (in Thèse Tillaye).

Quant au sens du déplacement, il est dicté en quelque sorte par le siège des ulcérations capsulaires et cotyloïdiennes. Il suffit, étant données ces altérations, d'une attitude physiologique un instant favorable, comme la flexion de la cuisse combinée avec la rotation en dedans; or, comme il y a une pyarthrite concomitante, cette attitude est fatale et la luxation aussi. Les mouvements du sujet dans son Jit peuvent produire le même résultat. En somme, pour que la luxation puisse être produite par l'action musculaire seule, il faut qu'il y ait une lésion préalable et parfois étendue des surfaces articulaires et de l'appareil ligamenteux (Lannelongue). M. Le Dentu constata aussi ces lésions dans un cas de luxation spontanée ayant nécessité la résection.

Verneuil expliquait plus volontiers ces luxations par les altérations •des parties molles avec relâchement de la capsule, par les attitudes vicieuses résultant de la contracture musculaire et par les ulcérations osseuses.

L'adénite est rare dans l'infection osseuse à staphylocoque doré, a moins qu'il n'existe une lymphangite de la plaie ou une association microbienne.

L'érythème, la lymphangite, l'érysipèle, le phlegmon circonscrit, le phlegmon par diffusion, le phlegmon diffus, la septicémie gazeuze, peuvent s'observer ici comme dans toutes les autres variétés d'infection des autres tissus. La pyarthrite n'est pas toujours une complication à proprement parler : c'est un symptôme inhérent à l'affection si la cartilage conjugal est totalement ou partiellement intra-articulaire. Dans tous les cas, on note tous les intermédiaires entre l'hydarthrose et la pyarthrose.

Signalons les ulcérations des vaisseaux du voisinage, l'artère poplitée surtout. Tillaye (1) en a rapporté de nouveaux exemples.

2° Complications générales. — Comme l'infection des autres tissus, l'infection osseuse aiguë à staphylocoque doré peut se compliquer de septicémie, de pyohémie et de septico-pyohémie. Parfois aussi on voit, vers le troisième ou quatrième jour, ces pneumonies bâtardes se développer et emporter le malade. Évidemment on peut observer en outre des endocardites, péricardites, myocardites, phlébites, du melœna (Molle) (2), etc. Les formes aiguës hypertoxiques ne sont pas rares (Surmont et Colle) (3).

L'embolie graisseuse a été observée au cours de l'ostéomyélite traumatique ou spontanée. Cette complication a été signalée au cours de l'ostéomyélite spontanée par Waldeyer, Niederstadt, Flournoy, Scriba, Finotti (4), Déjerine. Dans des recherches expérimen-

(1) Tillaye, Ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur, Thèse de Paris,

(2) Molle, Thèse de Lyon, 1894.

(3) Surmont et Colle, Écho médical du Nord, 1902.

{i) Fi>otti, Deutsche Zeitschvift f. Chir., Bd. XXXVI et XXXIX.

OSTÉOMYÉLITES. 51

taies encore inédites faites en collaboration avec Achard, nous avons reproduit ces embolies graisseuses en introduisant dans le canal médullaire du tibia des fragments de laminaires imbibés de culture de staphylocoque.

Les lésions du rein expliquent la fréquence de l'albuminurie (Verneuil, Mouret). Lubbert, Lannelongue et Achard ont constaté la présence du staphylocoque doré dans les urines. La bronchopneumonie est fréquente chez les tout jeunes enfants [Aldibert (1), Dardenne (2), Braquehaye (3), Lamothe (4)]. La vaginalite à staphylocoques a été signalée par Lexer (5). L'hyperleucocytose est très fréquente [Joseph (6), Glarni (7)].

Complications consécutives précoces. — Hyperostose ; hyperaccroissement: hypoaccroissement ; exagération des courbures diaphysaires. — L 'hyperostose précoce évolue d'une façon insidieuse. Pendant sa convalescence, l'enfant se plaint de douleurs intermittentes occupant la partie autrefois malade: ce sont des élancements, comme des piqûres, des brûlures profondes. Ces douleurs surviennent surtout la nuit; elles sont quelquefois calmées par le mouvement. L'os à leur niveau est augmenté de volume; la pression avec les doigts réveille la douleur et la rend intolérable. Le membre a subi une légère atrophie; ses parties molles sont flasques, le système pileux est très développé; les veines sous-cutanées sont très dilatées. L'augmentation de volume de l'os se produit et en épaisseur et en longueur; elle occupe non seulement le point où existait l'ostéomyélite, mais aussi les régions voisines où elle se propage peu à peu, plutôt vers la diaphyse que vers l'épiphyse. Les éminences apophysaires augmentent ainsi de volume. L'hyperostose ne siège pas toujours sur toute la circonférence.

Les lésions peuvent en rester là, ou bien il se forme des abcès, des foyers de nécrose, et nous entrons dans le domaine de l'infection osseuse prolongée, que nous allons bientôt étudier.

Avant de décrire les troubles de l'accroissement des os, raccourcissement dus aux lésions des cartilages de conjugaison, rappelons simplement que ce point de physiologie pathologique a été bien étudié par Duhamel, Flourens, Stanley, Parise, Baizeau et Herpin, P. Broca, Ollier, Helferich (8), Ghillini (9), Nové-Josserand (10), etc. Celui-ci, par ses expériences bien conduites, a montré que l'irritation

(1) Aldibert, Revue mensuelle des maladies de l'enfance, juin 1894.

(2) Dahdenne, Thèse de Toulouse, 1894.

(3) Braquehaye, Gaz. hebd., 1895.

(4) Lamothe, Thèse de Paris, 1898.

(5) Lexer, Congr. des natur. allemands, septembre 1895. {6j Joseph, Beitr. zur klin. Chir., Bd. XXXIII.

\1) Glarni, Clinica moderna, mai 1903.

^8) Helferich, Archiv f. Anal, und l'hysiol., 1877. (9) Ghillini, Archiv f . klin. Chir., Bd. XLVI p. 850. 10) Nové-Josserand, Rev. de chir., 1894

aseptique du cartilage diaépiphysaire ne produit pas toujours l'accroissement, mais bien l'arrêt du développement.

Ceci étant dit. il faut remarquer que, parmi les complications

Fig. 27. — Inflexion osseuse fémorale postostéomyélitique. — F, fémur; T, tibia; R, rotule ; a, angle formé par la rencontre de la portion de l'os a-d, développée depuis le début de l'ostéite, avec la diaphyse ancienne. Le cartilage de conjugaison s'est de plus en plus éloigné de la diaphyse, à mesure qu'il fournissait des couches osseuses nouvelles. Cette partie osseuse nouvelle s'est infléchie sur la portion ancienne pendant qu'elle était encore peu résistante, attirée en arrière par les muscles fléchisseurs; b, perforation par laquelle était sorti un séquestre (Ollier, Encyclop. intern. de chir.).

consécutives prévues de l'ostéomyélite, Y accroissement exagéré de Vos en longueur, Y hgperaccroissement est fréquent. Aussi, quand un os voisin ne peut suivre ce développement exagéré, il en résulte des déplacements, des subluxations, des déviations du pied ou de la main et une courbe sinueuse de l'os trop long. Le fait s'observe surtout à la jambe et à l'avant-bras : pied valgus ou rarus, poignet.

OSTÉOMYÉLITES.

uarus ou valgus, etc. L'état de congestion habituelle du membre malade, l'existence de foyers juxtaépiphysaires latents peuvent expliquer cet allongement. Parfois celui-ci porte sur un os voisin, c'est l'allongement hypertrophique, symplomatique ou par congestion active d'Ollier. « Il serait le résultat de l'accélération de la nutrition dans un membre dans lequel la persistance d'un foyer inflammatoire sur un de ses segments amène une hypertrophie partielle ou même générale de son squelette « (Ollier) (fig. 18 et 19). Qe

Fig. 28. — Inflexion osseuse tibiale postostéomyélitique. — F, fémur; R, rotule; T, tibia. Le tibia présente une flexion en avant de la diaphyse sur l'épiphyse, qui est elle-même un peu luxée en arrière du fémur ; A, cavité séquestrale juxtaépiphysaire ; B, épiphyse ; C, diaphyse : entre les deux, angle saillant en arrière indiquant le déplacement de la diaphyse sur l'épiphyse (Ollier).

fait peut expliquer certaines inégalités des membres réputées congénitales. Quand le siège de l'ostéomyélite est exceptionnellement à la partie moyenne de l'os, on observe l'allongement de ce dernier; si l'infection empiète sur l'épiphyse, on note plutôt le raccourcissement (Haaga).

Uhypoaccroissement précoce ou arrêt de développement, partiel ou total, on le conçoit aisément, est plus rare. Si ce cartilage conjugal a été détruit en partie ou en totalité, la longueur de l'os en souffre d'autant et proportionnellement à la valeur ostéogénique du cartilage. L'on sait en effet que tous les cartilages conjugaux n'ont pas la même valeur dans l'accroissement en .longueur de l'os: il y a des cartilages très fertiles et d'autres dits peu fertiles sur le même os. Parfois tout un membre est arrêté dans son développement (fig. 30).

Les ankyloses, subluxations, attitudes vicieuses, inflexions exagérées, redressements anormaux, s'observent ici comme pour toutes les lésions épiphysaires infectieuses ou non infectieuses.

54 PL. M AV CL Al RE. — MALADIES DES OS.

La diminution de résistance de l'os peut entraîner comme conséquence des décollements épiphysaires, des glissements épiphysaires, des incurvations diaphysaires et aussi des fractures (fig. 21,22).

La médullisation résultant de la propagation de l'ostéite au tissu osseux juxtaépiphysaire mobilise l'épiphyse, si des couches osseuses sous-périostiques sécrétées en abondance ne viennent pas servir d'attelle extérieure. Mais habituellement cette disjonction n'est que temporaire, et une virole périphérique sert à fixer les os.

La pesanteur, les contractions musculaires peuvent déterminer l'affaiblissement, la déformation d'un segment du squelette. Parfois, quand il y a eu décollement épiphysaire, il se crée une sorte d'articulation, une véritable amphiarthrose qui permet aux parties disjointes de glisser l'une sur l'autre [Ollier, Oberst (1), Mondan (2), Bérard (3)]. Ainsi, au genou, nous aurons à décrire, parmi les déformations acquises, des inclinaisons latérales déterminant le genu valgum ou le genu parum et des inclinaisons antéro-postérieures formant le double genou , le poignet va rus ou valgus (Ollier, etc.) (fig. 29).

Au niveau des diaphyses du fémur et du tibia surtout, les courbures de la diaphyse s'exagèrent d'une façon très notable sous l'influence du poids du corps

Fig. 29. — Disjonction de l'extrémité juxtaépiphysaire supérieure de la diaphyse tibiale d'avec lépiphyse correspondante. Inclinaison de la jambe en dedans (Ollier;.

(1) Oberst, Des déformations osseuses dans l'ostéomyélite {Mùnchner med. Wo~ chenschr., avril 1890).

(2) Mondan, Lésions atrophiques des membres, Thèse de Lyon, 1882.

(3) Bérard, Complications articulaires de l'ostéomyélite {Bull, méd., 190^>).

OSTÉOMYÉLITES.

Fïg. 30. - Double décollement dyaphysaire, à la suite d'ostéites juxtaépiphysaires, intérieure du .fémur à gauche et supérieure du tibia à droite (Ollier, Encyclop. inlern. de chir., t. IV) y H

(Ollier, Oberst, Magnin (l),Tillaye (2), etc.) (fig. 31). La radiographie

montre les épaississements des os. Nous en représentons un exemple

figure 32 ["radiographie de Tillaye].

Les déviations du col fémoral sont assez fréquentes (Duclaux) (3),

Caubet (4) dans l'ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur. Infections surajoutées. — L'infection osseuse à staphylocoques peut

se compliquer d'une infection osseuse à bacilles de Koch par infection endogène ou exogène. Kraske (5) en a rapporté deux observations ; dans l'un des cas, il fut possible de constater que les couches supérieures seules des bourgeons contenaient le bacille de Koch.

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAI- SON. — Nous avons pris comme type de notre description la marche aiguë de l'infection osseuse à staphylocoques dorés. Mais, comme dans toutes les infections, on conçoit aisément qu'il existe des infections suraiguës ou foudroyantes; la mort peut survenir par infection générale en trente-six heures et même moins (Lannelongue, Ollier, Reynier, Kraske).

Ainsi, tantôt la marche est simplement aiguë, et, pour adopter une moyenne, la période de début dure deux à trois jours, et aussitôt apparaît l'abcès souspériostique. Si le traitement est précoce et la vitalité de l'os peu atteinte par l'infection ou ses complications, la guérison survient dans l'espace de un à deux mois.

Dans la variété subaiguë, la vitalité de l'os peut être plus atteinte; des

séquestres se forment, et la suppuration persiste jusqu'à élimination

naturelle ou chirurgicale. La durée ici varie de six mois à un an. Ici

on peut croire à l'ostéotuberculose (Garré).

La terminaison de l'affection est des plus variables, puisque c'est

ou la mort rapide, ou la guérison définitive, ou l'infection et la sup-

Fig. 31. — Goudure de l'extrémité supérieure du fémur droit par ramollissement inflammatoire (Poncet).

(1) Magnin, Thèse de Lyon, 1903-1904.

(2) Tillaye, Ostéomyélite de l'extrémité inférieure 1905, avec figures (J.-B. Baillièrei.

(3) Duclaux, Ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur t. Gazelle des hôn.. fév. 1907.

(4) Caubet, Gazelle des hôp., fév. 1907. <(5) Kraske, Centralhl. f. Chir., 1885, n°

du fémur. Thèse de Paris, Thèse de Paris, 1905.

il» 7, p. 809.

OSTÉOMYÉLITES.

Fig. 32. — Radiographie d'un fémur ostéomyélitique à grande courbure diaphysaire

(P. Tillaye).

puration prolongée. Notons enfin que celle-ci nest pas toujours symptomatique d'un séquestre infecté. En effet, dans quelques cas

Fig. 33. — Double fracture spontanée sur des os atteints d'ostéomyélite sur le membre inférieur gauche. — A, fracture du fémur au-dessous du trochanter ; B, fracture du tibia au tiers inférieur (Ollier, Encyclop. inlern. de chir.).

que nous avons observés à l'hôpital Trousseau, notre maître, M. Jalaguier, nous fit remarquer que Ion trouvait parfois, après trépanation

OSTÉOMYÉLITES. 59

et évidement, un tissu médullaire congestionné, grisâtre par places, mais sans abcès ni séquestres ; cette altération médullaire suffisait pour entretenir la suppuration.

DIAGNOSTIC. — Ouand les phénomènes généraux sont prédomi-

Fig. 34. — Arrêt cTaecroissement du cubitus à la suite dune ostéite juxtaépiphysaire inférieure de cet os. Continuation de l'accroissement du radius, qui s'est contourné sur lui-même, retenu qu'il était par ses attaches à l'extrémité inférieure du cubitus (d'après une figure de M. Poncet). (J'ai pu observer également un cas semblable.)

nants, on peut croire à l'existence d'une fièvre lijphoïde à cause de l'aspect typhique que présente l'enfant, à une méningite à cause de la céphalalgie intense, à une fièvre érnptive en incubation, etc. Les cliniciens les plus consommés ont commis ces erreurs. Chez un enfant ou un adolescent qui présente de la fièvre, il faut toujours, dans les cas de diagnostic incertain, examiner attentivement tout le squelette.

pour y déceler un point douloureux, un gonflement plus ou moins révélateur.

L'erreur de diagnostic autrefois la plus fréquente et commise souvent dans les services de médecine où entre directement l'enfant, .c'est la confusion avec le rhumatisme articulaire aigu. Pour éviter cette erreur, il fautdistinguer méthodiquement la douleur osseuse de la douleur articulaire. Il faut faire son exploration doucement et en commençant à palper loin de la partie malade ; on habitue l'enfant à l'examen, on gagne peu à peu sa confiance, dit justement Lannelongue, et Ton arrive progressivement sur le point malade ; on constate alors que le maximum de la douleur répond bien à l'os lui-même et non à l'articulation voisine. De plus, en soulevant le membre, les mouvements articulaires imprimés sont sans douleur, ce qui permet d'éliminer le rhumatisme.

Faut-il faire le diagnostic avec ce que l'on appelle la fièvre de croissance ? C'est que l'existence de celle-ci est douteuse pour quelques auteurs. La fièvre de croissance serait caractérisée par des douleurs osseuses juxta-épiphysaires et un accroissement rapide de la taille du sujet soit spontanément, soit au cours d'une infection larvée. De plus les douleurs sont généralisées à presque toutes les épiphyses (Bouilly) (1).

Dans l'ostéomyélite, les douleurs sont plus localisées et il y a de la fièvre.

L ostéomyélite aiguë tuberculeuse ou infection osseuse aiguë à bacille de Koch et localisée au niveau du bulbe de l'os est possible : mais, à notre connaissance, il n'en existe pas d'observation très nette. Dans un cas de M. Poncet, rapporté par Condamin, on trouve, il est vrai, le bacille dans des fongosités accompagnant des hyperostoses fémorales consécutives à une ostéomyélite aiguë décroissance; mais cette infection bacillaire de l'os était-elle primitive ou secondaire? D'autre part, quelques ostéomyélites de croissance évoluent insidieusement comme la tuberculose osseuse ; mais, faute d'inoculations faites dès le début, le diagnostic exact restera toujours douteux.

Chez les tout jeunes enfants, l'ostéomyélite peut simuler la pseudoparalysie syphilitique ou maladie de Parrot. Cet auteur s'y est trompé avant d'avoir décrit cette affection. Mais l'intensité de la fièvre, les phénomènes généraux, la douleur locale, la suppuration et l'abcès sous-périosté fixeront le diagnostic le plus souvent.

\J ostéomyélite syphilitique tertiaire n'a pas un processus aigu, sauf dans le cas d'infection surajoutée. On sait, en effet, que les affections syphilitiques pures ne suppurent pas en général : mais il n'en n'est plus de même en cas d'infection mixte. Ainsi, à la Société anatomique, M. Thibierge a présenté le squelette d'un nouveau-né qui

(1) Nous reviendrons plus loin sur cette affection, que nous avons classée parmi les formes atténuées.

avait succombé à une ostémoyélite fémorale avec décollement épiphysaire : l'enfant était manifestement hérédo-syphilitique, et la lésion osseuse était très probablement d'origine spécifique ; le pus, au niveau du décollement, contenait le staphylocoque doré. Les cliniciens expérimentés ont quelquefois observé, chez des enfants ou adultes syphilitiques, des poussées d'ostéomyélite aiguë parfois même suppurée, que le traitement spécifique faisait disparaître. Notre maître, le professeur Duplay, en a rapporté une observation. On peut voir parfois une ostéomyélite infectieuse à staphylocoques dorés évoluer en même temps qu'une ostéomyélite gommeuse chez le même individu (Gangolphe). Dans tous les cas, quand la suppuration se produit au cours d'une infection osseuse syphilitique, le pus est un liquide visqueux et contient des séquestres parcellaires.

Une simple contusion avec épanchement sanguin, une fracture sous-péviostée se reconnaîtront facilement par le fait d'un traumatisme antérieur. Mais il faudra bien observer l'enfant, car le traumatisme peut faire naître une ostéomyélite dite spontanée.

La lymphangite se reconnaîtra à ses réseaux allongés verticalement, allant aboutir aux ganglions engorgés: il y a une plaie comme porte d'entrée et d'où part la rougeur. Le gonflement est moins diffus, moins profond, les veines sous-cutanées ne sont pas dilatées. Le diagnostic est assez facile, et cependant les premières fois que l'on observe des ostéomyélites on croit volontiers à une simple lymphangite.

Dans le phlegmon diffus, l'empâtement énorme du membre, la douleur généralisée et non localisée à l'os, son siège variable et non au niveau du bulbe de l'os, la présence d'une plaie, porte d'entrée, l'absence de ce réseau veineux sous-cutané si dilaté, etc., éclaireront le diagnostic. Mais, comme l'ostéomyélite peut se compliquer de phlegmon diffus, on comprend que, dans le remarquable livre de Chassaignac sur la suppuration, beaucoup de cas décrits sous le nom de phlegmon diffus ne soient que des ostéomyélites.

C'est avec l'étude des ostéomyélites chroniques que nous discuterons le diagnostic avec l'ostéite névralgique, syphilitique, rhumatismale, blennorragique, l'ostéosarcome, etc.

La radiographie facilitera beaucoup ces divers diagnostics (Bech)(l).

DIAGNOSTIC DES VARIÉTÉS MICROBIENNES. — Ostéomyélites à streptocoques. — D'après les observations de Lannelongue, Achard, Chipault, Fischer et Lévy, Millier (2), Klemm (3), Lexer (4), le début

(1) Bech, Journ. of Ihe American med. Ass., 1902.

(2) Voth-MÏ'ller, Mûnch. med. Wochenschr., 1893 (n0' 47 et 48).

(3) Klemm, Sammlung klin. Vortr&ge, 1899.

(4) Lexer, Ostéomyélites à streptocoques et à pneumocoques (Arch. f. klin. Chir., Bd. LVII).

paraît être aigu, rapide, intense et ressemblant aux formes graves des ostéomyélites à staphylocoques. Mais, à moins que l'infection ne se généralise en présentant les caractères de la pyohémie, 1 état général ne tarde pas à présenter une détente que justifient d'ailleurs les modifications locales des parties malades. La fièvre, précédée ou non de frisson, après avoir été intense, tombe en deux ou trois jours. Les douleurs spontanées seraient moins intenses, la suppuration est plus précoce, évidente, plus étendue, diffuse et abondante. La peau est rouge, érysipélateuse, lymphangitique, œdémateuse ; on ne voit pas se dessiner sous la peau le réseau veineux si remarquable de l'ostéomyélite à staphylocoques. Le pus de l'abcès sous-périosté est moins dense, très abondant, moins coloré : le foyer purulent est rapidement formé. L'inflammation des ganglions tributaires est presque la règle. « Il semblerait que le streptocoque suit les voies lymphatiques, tandis que le staphylocoque suit la voie veineuse surtout » (Lannelongue). Enfin, dans cette variété d'infection osseuse, les séquestres seraient moins étendus et moins fréquents. Les pyarthrites ici seraient plus graves que les pyarthrites à staphylocoques.

MM. Lannelongue et Achard ont décrit en outre une forme d'ostéomyélite atténuée à streptocoques, comme ont semblé le démontrer l'évolution lente des cultures et l'insidiosité des symptômes présentés par l'enfant.

Ostéomyélites à pneumocoques. — Ce qui les caractérise, c'est la prédominance de l'arthrite, l'absence fréquente d'abcès sous périostique et la tendance rapide à la réparation prompte des lésions malgré leur étendue. Leur gravité est moindre (Lannelongue et Achard, Lexer, Fischer et Lévy, Pùterer, Perutz, Verga, Bolognesij.

Nous étudierons plus loin les ostéomyélites à bacilles d'Éberth : quant aux ostéomyélites à microbes associés ou à microbes anaérobies, leur diagnostic clinique est impossible actuellement.

PRONOSTIC. — Le pronostic de l'infection osseuse aiguë à staphylocoques dorés est grave, parce qu'il dépend de l'intensitéde l'infection, des complications articulaires ou viscérales, de l'état de résistance du sujet et de la précocité du traitement. On voit, en effet, des formes graves, foudroyantes, dans lesquelles, malgré un traitement précoce, le sujet est enlevé rapidement par l'infection générale [Lannelongue, Surmont (1)].

La suppuration prolongée peut épuiser le malade, qui meurt de septicémie chronique, avec dégénérescence amyloïde, etc. , comme dans toutes les suppurations chroniques. Le trajet osseux peut à la longue subir la dégénérescence épithéliale(Friedlander(2), Bauby (3), Cargues (4).

(1) Surmont, Ostéomyélite hypertoxique {Écho méd. du Nord, 1902).

(2) Friedlander, Deutsche Zeistschr. f. Chir., Bd. XXXVIII.

(3) Bauby, Arch. prov. de chir., 1902.

(4) Cargues, Thèse de Toulouse, 1902.

OSTÉOMYÉLITES. 63

Bauby et Cargues ont rapporté 49 cas de dégénérescence épithéliale des foyers ostéomyéli tiques ; 33 fois elle siégeait au tibia. Le point de départ serait l'épidémie qui entoure l'orifice fistuleux d'un lambeau de peau invaginée.

Le pronostic éloigné est aussi à considérer, car la guérison n'est parfois qu'apparente. Plus tard, en effet, des abcès, des nécroses tardives, indiquant Finfection prolongée du tissu médullaire, peuvent survenir et donner lieu à des accidents que nous allons étudier.

B. — OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

La guérison de la première atteinte de l'infection n'est ici qu'apparente, et plusieurs mois et plusieurs années après : une hyperostose, un abcès, une nécrose se développent soit au niveau du point primitivement lésé, soit dans un autre point du squelette. Quelques auteurs donnent le nom d'ostéomyélite retardée à cette infection prolongée : il y a souvent en effet une première poussée aiguë peu importante, passant parfois inaperçue, et c'est plus tard que les accidents dus à l'infection prolongée apparaissent.

Cette forme a été entrevue par Gerdy, indiquée par Gosselin, mais admirablement décrite par Lannelongueet son élève Comby. On note ici de nombreuses altérations: hyperostoses, nécroses, abcès, fistules, ostéalgies, etc. Des accidents tardifs apparaissent parfois très tard: dans un cas, ce fut à l'âge de soixante-dix ans (Lannelongue), après avoir sommeillé pendant un demi-siècle. Ollier a rapporté un fait analogue. Bosquier (1) signale un cas où l'infection se réveilla trente-neuf ans après la crise aiguë.

Hyperostose tardive. — Anatomie pathologique. — Elle présente les mêmes caractères que ceux que nous avons décrits avec l'hyperostose précoce considérée comme complication immédiate. Quelquesunes de ces hyperostoses sont intermédiaires entre les précoces, qui suivent immédiatement la suppuration, elles tardives, qui s'observent parfois à des époques très éloignées. Celles-ci sont partielles ou générales.

L hyperostose tardive partielle est tantôt limitée à un point de la périphérie osseuse, tantôt circonférencielle : cette dernière variété est la plus commune. Le plus souvent elle occupe la partie de la diaphyse qui confine à l'épiphyse, le bulbe de l'os, et elle progresse soit vers la tête, soit vers le corps de l'os. Ces hyperostoses de formes variées sont le plus souvent sessiles, parfois cependant pédiculées, et peuvent par leur forme et leur situation simuler une exostose de développement. Quand elles sont irrégulières, ce sont des stalactite-

(1) Bosquier, Bactériologie des ostéomyélites chroniques {Journ. des Se. méd. de Lille, 15 nov. 1898).

ou des lamelles ou des plaques plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, qui tendent par leur réunion à engainer l'os ancien. Elles sont formées par un tissu compact, de dureté de plus en plus grande H pouvant aller jusqu'à l'éliurnation. Dans les ostéomyélites de vieille date, ces hyperostoses partielles ont une large base ; leur surface est irrégulière, semée de crêtes et de sillons, criblée d'orifices irréguliers.

Quant aux hyperostoses cireonférencielles ou totales, elles donnent à l'os la forme d'un fuseau dont le renflement est quelquefois séparé de l'épiphyse par un véritable étranglement. L'hyperostose peut s'étendre d'une façon régulière ou irrégulière à toute la longueur de l'os. Nous représentons un cas d'ostéomyélite prolongée du fémur (fig. 35), avec hyperostose en haut et cavités pseudokystiques en bas; en général, l'hyperostose est irrégulièrement distribuée. Des stalactites osseuses peuvent réunir deux os voisins ; elles peuvent contourner une coulisse tendineuse et la transformer en canal plus ou moins régulier. A la coupe, on trouve des lésions de condensation et de raréfaction osseuse. La raréfaction peut aller en quelques points jusqu'à la formation de cavités régulières ou anfractueuses. Elle estdonc éburnéeou spongieuse. L'état vermoulu s'observe également ici. Cet état peut être très marqué et rendre l'os méconnaissable. Les coupes des hyperostoses générales présentent aussi tous les états de raréfaction et de condensation osseuses. Sur une coupe transversale, si l'hyperostose est totale, la surface est lisse et le canal médullaire a disparu. Si l'hyperostose est seulement partielle, on trouve des cavités plus ou moins irrégulières.

Les parties en connexion avec l'os hyperostose sont souvent lésées ; le périoste est épais, adhérent à l'os et à la peau si l'os lésé est superficiel. Le tissu cellulaire, les muscles, les tendons et les ligaments sont reportés de la surface de l'os primitif à la surface de Fos nouveau, probablement par une ossification lente et progressive des fibres tendineuses (Lannelongue). Les masses musculaires sont atrophiées, la peau irritée, les poils très développés, tout le segment

Fig. 35. — Ostéomyélite chronique d'emblée (Obs. personnelle) (1).

Il) Soc. de ehir., mai 1907.

Fig. 3G. — Ostéite diffuse, ayant Fig. 37.— Ostéite diffuse, quarante ans de durée

débuté dix ans auparavant ^Collection Lannelongue au musée Dupuytren). — T, hyperosfose totale du tibia. Le canal médullaire a disparu en grande partie ; A, abcès osseux; B, abcès osseux pourvu d'une membrane pyogénique (M) : P, productions périostiques.

(Collection Lannelongue). Homme de cinquante-deux ans ayant eu une ostéite diffuse aiguë à l'âge de douze ans. — K, S, tissu osseux, très raréfié au niveau de la diaphyseet del'épiphyse ; P, produits périostiques, criblures et ulcérations à la surface de l'os; E, grandes cavités anfractueuses irrégulières, tapissées par une membrane dense, iibreuse et contenant un liquide séreux; F, canal médullaire.

Figures empruntées à la thèse de Dubaï Chirurgie. V.

du membre présente une atrophie en masse, tous les organes voisins peuvent être sclérosés, mais les vaisseaux et nerfs sont habituellement respectés : toutefois la phlébite n'est pas rare. Les stalactites osseuses péri-arliculaires peuvent aller d'un os à un autre et déterminer l'ankylose.

Toutes ces hyperostoses restent rarement simples; elles se compliquent parfois de poussées inflammatoires avec abcès, fistules, nécrose et ostéites fongueuses, les fongosités n'étant plus, on le sait, pathognomoniques de la tuberculose (Lannelongue).

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début de ces hyperostoses est plus ou moins tardif après l'apparition des premiers accidents ; la tuméfaction osseuse présente les caractères que nous avons déjà décrits en partie (Voy. Anqtomie pathologique). Elles siègent au niveau du bulbe de l'os en général ; tantôt elles sont irrégulières, tantôt elles ont la forme de fuseau, la plus grosse partie se trouvant près de l'épiphyse primitivement malade: mais elle speuvent s'étendre plus loin vers la diaphyse et jusqu'à l'épiphyse opposée, de sorte que tout le segment du membre est déformé. A son niveau, les parties molles sont épaissies, œdématiées, adhérentes ; les veines sous-cutanées sont dilatées, les poils hypertrophiés: la température locale est élevée. Avec la croissance, la cicatrice diaépiphysaire devient diaphysaire. A la palpation, l'hyperostose est douloureuse en un point plus spécialement. Là aussi se produisent des douleurs spontanées souvent nocturnes. Ces douleurs, véritables ostéalgies infectieuses, indiquent bien souvent l'existence soit d'un petit foyer demédullile infectieuse, soit d'un abcès intraosseux au centre de l'hyperostose : si celle-ci est munie d'une large cavité, l'os peut se fracturer.

Le diagnostic de ces hyperostoses tardives est à faire avec l'ostéosarcome, l'ostéite dite rhumatismale ou mieux les pseudo-rhumatismes osseux, l'ostéopériostite blennorragique, l'ostéosyphilis acquise ou héréditaire, etc. Pour éviter des répétitions, nous envisagerons ce diagnostic à propos des infections osseuses atténuées, où nous retrouverons encore des hyperostoses (1).

Abcès des os dans l'ostéomyélite ou infection osseuse prolongée (2). — C'est ici le lieu d'étudier les abcès des os, qui, comme la nécrose, ne constituent pas d'ailleurs une entité morbide; c'est pourquoi nous ne les étudions pas dans un chapitre à part. Ces suppurations collectées doivent être étudiées au cours de la description de l'ostéomyélite, de la périoslite albumineuse, delà tuberculose, de

(1) Voy. plus loin, p. 73 et suiv.

(2) Consulter surtout : Golay, Thèse de Paris, 1879. — Gosselin, Dicl. de mêd. et chir. pral., art. Ostéite névralgique, et Heydenreich, Dict. encyclop. des Se. mèd. — Lannelongue et Comby, Ostéomyélite prolongée (Arch. gén. de méd., 18x3). — Bloche-Ehrich, Mùnch. med. Woch., 1896, n° 30. — Longuet, Progr. méd., 1900. — Thompson, Edinburgh med. Journ., avril 1906.

OSTÉOMYÉLITES. 67

la syphilis et même au cours des infections osseuses par les amibes (1). Nous n'envisagerons ici que les abcès postostéomyélitiques, c'est-à-dire à staphylocoques dorés. Ces collections purulentes sont parfois précoces et s'observent au cours même de l'évolution de l'ostéomyélite aiguë et, dès lors, ou bien ils s'ouvrent à la surface de l'os par une ouverture spontanée, véritable trépanation naturelle, ou bien ils évoluent chroniquement, insidieusement et ne donnent lieu à des accidents que tardivement, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent.

Le plus souvent ces abcès ne surviennent que très tard, et ils constituent un des accidents caractéristiques de l'infection prolongée de la moelle osseuse. Ils siègent souvent au centre des hyperostoses sus-décrites, au niveau de la portion juxtaépiphysaire de l'os. S'ils sont volumineux, ils peuvent déterminer des fractures spontanées ou des séparations diaphysaires. Plus souvent ils donnent lieu à la production de couches osseuses condensées : la surface de l'os se hérisse de mamelons: l'abcès d'abord sous-périostique devient intraosseux par le dépôt de ces couches osseuses. Pour P. Broca et pour Ed. Cruveilhier, ces abcès sont extramédullaires, c'est-à-dire en dehors du canal. Pour Lannelongue, ils peuvent se rencontrer dans tous les points et de la diaphyse et de l'épiphyse, dans le tissu spongieux le plus souvent.

Ces abcès des os d'origine ostéomyélitique doivent évidemment être bien distincts des faux abcès, c'est-à-dire des infiltrations purulentes du canal médullaire.

Dans une statistique de 113 cas faite par Golay, l'os de prédilection est le tibia (81 fois), le fémur (9 cas), l'humérus (5 cas), clavicule (2 cas). Les os plats ou les os courts sont rarement atteints.

Sur 161 cas, Thompson signale les localisations principales suivantes : le tibia 119fois, soit 63 fois à l' extrémité supérieure, ï'2 fois à l'extrémité inférieure, 1 1 fois dans le diaphyse, extrémité inférieure du fémur 18 cas, humérus 18, radius i. cubitus 2.

Leur siège est dans les os longs et le plus souvent au voisinage «lu bulbe de l'os et non dans l'épiphyse, comme le pensaient Ed. Cruveilhier et Gosselin ; ils ont un volume variable, comme l'ont montré les observations de David, Brodie, P. Broca, Ollier, Gosselin, Ed. Cruveilhier, Duplay, Golay, etc. Depuis les abcès à contenu franchement purulent jusqu'aux pseudo-kystes des os avec ou sans sérosité, on trouve tous les intermédiaires (Lannelongue).

La forme de la cavité est généralement régulière, parfois sphéroïdale ou piriforme, parfois lacunaire, avec une membrane limitante, disent quelques auteurs.

Le pus en faible quantité, quelques grammes à peine le plus

(1) Flexner, Americ. Journ. of med. se, janvier 1893.

souvent, est en général très épais, presque caséeux ; il peut contenir un ou des séquestres, parfois simplement des fongosités ; les lamelles osseuses périphériques sont raréfiées (fîg. 35). Dans son évolution, l'abcès gagne la surface de l'os ; il s'évacue, et une fistule osseuse, souvent très petite et qui ne peut être caractérisée, persiste intarissable (Duplay). L'ouverture cutanée, infundibuliforme, est souvent entourée par des ostéophytes. La fistule est unique ou multiple; son trajet est rectiligne ou tortueux et irrégulier ; parfois, par le l'ail de l'ostéite productive, la cavité de l'abcès disparaît plus ou moins complètement. Ici encore on comprend facilement que des fractures spontanées puissent se produire. Les articulations voisines de ces abcès peuvent être le siège d'épanchements séreux ou suppures. Dans d'autres cas, l'abcès évoluant vers l'épiphyse trépane le cartilage diarthrodial, d'où une pyarthrose secondaire ; la propagation de la suppuration à la synovite articulaire peut se faire aussi par les parties molles, parles culs-de-sac synoviaux.

Quand l'abcès est diaphysaire, ce qui est rare, il peut être au centre de Los, dont le canal médullaire est cloisonné par des diaphragmes osseux complets (tig. 36). Cette lésion centrale irrite le périoste, qui produit des périostoses rendant l'abcès encore plus profond. Ces abcès centraux diaphysaires sont parfois multiples; M. Berger a montré à la Société de chirurgie (1879) deux abcès du canal médullaire dont l'origine remontait à dix ans; ils étaient séparés par une portion du canal médullaire contenant encore de la graisse jaune. Bloch a rapporté un cas semblable. Ce sont là des cas exceptionnels, car l'abcès est presque toujours unique. Parfois les parois de l'abcès ont la dureté et le poli de l'ivoire (Bloch) (1).

Ainsi le siège de l'abcès est variable ; tantôt il est nettement souspériosté ; tantôt il n'atteint que la lame externe du périoste (Duplay); il est extrapériostique ou mieux parapériostique. Dans l'abcès souspériostique, les lésions osseuses sont constantes et varient depuis la simple congestion jusqu'à la nécrose plus ou moins étendue. Celle-ci peut siéger sur presque toute une diaphyse, le cubitus dans le cas de L. Magnus. L'os est souvent hyperostosé. Dans l'abcès parapériosté, le périoste est toujours un peu congestionné ; la poche est formée par du tissu sclérosé ; la surface interne est souvent lisse, fibreuse ; la paroi est difficile à décortiquer. Cette paroi est nettement fongueuse dans les abcès qui relèvent de la tuberculose (Lannelongue).

Quant à ce que l'on est convenu d'appeler les faux abcès osseux, cavités sans liquide (Gosselin), nous en reparlerons à propos des ostéites dites névralgiques ou ostéalgies, comme le fait d'ailleurs Heydenreich, qui étudie les abcès des os, les faux abcès des os et l'ostéite névralgique dans un seul et même chapitre. D'après Bloch,

(1) Bloch, Revue dorthop., 1894, p. 284.

OSTÉOMYÉLITES. 69

entre L'ostéomyélite la plus aiguë, l'abcès des os et l'ostéomyélite névralgique, il n'y a qu'une différence de degré et non de pathogénie.

Heydenreich n'admet guère l'ostéite névralgique ; pour lui, il s'agit le plus souvent d'abcès des os pour lesquels la trépanation n'a pu être faite en bon lieu.

Pour 0. Bloch, l'ostéite à forme névralgique de Gosselin n'est en somme qu'une forme d'ostéomyélite infectieuse. Dans deux cas d'ostéite névralgique, il a fait cultiver des fragments de tissu osseux trépanés, et des cultures de staphylocoques blanc et doré ont été obtenues. Il y a donc une analogie de cause entre l'ostéomyélite, l'ostéite névralgique et l'abcès des os. Sur quinze sujets ayant présenté la symptomatologie des abcès des os, il a trouvé douze fois de faux abcès, c'est-à-dire des cavités ou des granulations, et que l'on aurait appelées « faux abcès des os ».

Bloch (1) a examiné le pus de quinze abcès osseux ; onze fois il a trouvé le staphylocoque doré ou le blanc ou les deux associés. Colzi (2) a trouvé Yaureus dans deux cas. Et ces microbes ont été trouvés non seulement dans le contenu des cavités, mais encore dans le tissu osseux situé autour de la cavité dans huit cas (Bloch). M. Ouénu, dans un cas, n'a pas trouvé de microbes dans le pus. Kurt-Mueller (3), Schnitzler (4) ont chacun dans un cas reconnu la présence du staphylocoque doré. Dans deux cas personnels fabcès de la tète numérale), il s'agissait aussi du staphylocoque doré.

L'abcès finalement peut se résorber, et il ne subsiste à sa place qu'un peu de tissu osseux plus ou moins altéré, et à son centre quelques fongosités osseuses qu'il ne faudrait pas toujours considérer comme tuberculeuses. Dans d'autres cas, si on n'intervient pas, le pus finit par s'ouvrir au dehors après un temps bien indéterminé. Il se produit une fistule qui apparaît quelquefois en un point éloigné du siège primitif de la lésion, c'est-à-dire sur la diaphyse ou parfois près de l'épiphyse opposée. L'abcès est dès lors transformé en fistule ; souvent, si celle-ci persiste, c'est qu'il y a un séquestre concomitant : c'est l'abcès osseux avec séquestre (Lannelongue). Parfois il existe en un autre point du squelette des hyperostoses simples, ce qui facilite beaucoup le diagnostic.

SYMPTOMATOLOGIE. — Dès le début de la formation de l'abcès surviennent des douleurs intolérables. P. Broca, Lée, attribuaient celles-ci à la distension excessive du tissu osseux par la collection liquide épanchée dans une cavité à parois inextensibles. Erichsen les attribuait à la distension du périoste par l'os augmenté de

(1) Blot.h, Rev. de chir., 189i, p. 575.

(2) Colzi, Lo Sperimentale, 1889, p. 502.

(3) Kurt-Mceiler, Centralbl. f. Bakter., 1S93.

(4) Schnitzi.eh, Centralbl. /'. Bakter., 1H91

volume ; mais il est à noter que l'incision de cette membrane ne calme pas les douleurs. Ollier et S. Perret invoquent l'étranglement des végétations entre les lamelles osseuses. Gosselin les explique plutôt par une névrite des filets nerveux terminaux dans les os. Gros, Kolliker, S. Duplay font jouer un rôle important à la turgescence des vaisseaux. Cette congestion, développée et exagérée par la marche, par la station debout, explique les paroxysmes, les battements douloureux el les accès de douleurs de forme névralgique Duplay . Dans un cas du professeur Ollier. M. Renaut trouva en contact avec la cavité une membrane granuleuse, très riche en tubes nerveux de Remak en voie de prolifération, c'est-à-dire de la névrite.

Quoi qu'il en soit, l'os est tuméfié dans la région juxtaépiphysaire de la diaphyse, l'extrémité supérieure du tibia le plus souvent ; la pression est douloureuse, la peau est parfois un peu plus chaude à ce niveau, plus vasculaire, plus pileuse, avec sudation circonscrite; la tuméfaction est régulière, sans fluctuation. La température générale est de 38° à 38°, 5, fait très important pour le diagnostic (Gangolphe). Pour expliquer leurs douleurs, les malades ont des comparaisons saisissantes : c'est l'étau qui serre l'os, la vrille qui le perfore, etc. < les douleurs si intenses s'accompagnent bien vite d'insomnie, d'hypocondrie, etc. : elles se calment parfois quelque tempspourreparaître ensuite plus violentes que jamais, au dire du malade. S'il s'agit du membre inférieur, la marche, la station debout, la position déclive augmentent ou font apparaître la douleur. La marche de la lésion est chronique. Il est des cas dans lesquels l'abcès n'a aucune tendance à s'ouvrir au dehors, et des malades ont soulTertpendant douze, quinze, vingt-cinq ans. sans que le diagnostic soit fait, l'os n'étant pas augmenté de volume. L'examen radiographique fait à ce moment montre les contours de l'abcès.

La terminaison de l'abcès est variable : il peut persister indéfiniment, disent les auteurs, cela veut dire de longues années, quarante ans dans un cas de Hodge ; il peut se compliquer d'abcès superficiels, de lésions articulaires, d'allongement de l'os ; quelquefois la douleur cesse tout à coup et s'explique par ce fait que le pus vient de s'évacuer sous le périoste, par suite d'une trépanation spontanée.

DIAGNOSTIC. — Il sera facilité par la radiographie (Guyot)(l). Il est à faire avecla syphilis osseuse, le tubercule circonscrit, l'ostéite névralgique, l'ostéosarcome central au début. L'ostéosarcome a une marche plus rapide : à sa période d'état, il s'accompagne de crépitation parcheminée, issue du néoplasme à travers sa coque osseuse, battements, expansion de la tuméfaction, etc.

Le tubercule circonscrit formant ou ne formant pas un abcès est plutôt épiphysaire. et le pus est plutôt caséeux. Les douleurs ostéo-

1 <ii yot, Association pour l'avancement des sciences, 1906.

OSTÉOMYÉLITES. 71

copes de la syphilis sont surtout nocturnes et siègent plutôt sur le corps de Los. Quant à Vosléile névralgique, c'est encore un protée, comme nous le verrons plus loin. Quand les commémoratifs ne pourront aider à faire le diagnostic, il faudra recourir à la trépanation exploratrice, qui sera en même temps curative, même si on ne trouve qu'une cavité irrégulière sans pus (Gosselin).

PRONOSTIC. — Le pronostic esl grave, car, si la lésion persiste, elle peut provoquer l'hypocondrie, parfois même le suicide (1).

Nécroses de ï infection prolongée ou nécroses tardives. — Ces nécroses tardives caractérisant l'ostéomyélite prolongée ressemblent beaucoup, par leur évolution, aux nécroses précoces que nous avons décrites à propos de l'infection osseuse aiguë. Ce qui est particulier ici, c'est leur apparition souvent très longtemps après un premier accident aigu. La forme, les dimensions, le nombre, les rapports des séquestres varient à l'infini. Entre la séparation diaphysaire totale et la poussière osseuse qu'on rencontre dans les cavités d'hyperostose, on trouve tous les degrés intermédiaires. Ici encore le séquestre peut être épiphysaire, juxtaépiphysaire ou diaphysaire, superficiel ou profond, libre ou adhérent ou invaginé par l'os nouveau ; il peut présenter la forme de celui-ci, s'il s'agit de la mâchoire inférieure, par exemple, ou d'un autre os plat ou d'un os court, etc. Cet os nouveau, mal irrigué, peut s'infecter à son tour et se nécroser. L'ouverture des fistules, qui se produisent tardivement, est déprimée, adhérente, à bords rigides et non béants, fongueuse, à bords décollés comme dans les lésions tuberculeuses. La pression sur les téguments qui les avoisine ne fait pas sourdre ces masses caséeuses. ni ces fongosités pâles mollasses que l'on expulse des trajets ossifluents bacillaires. Les parois de la fistule sont plutôt sèches et non infiltrées de fongosités. Si on donne au stylet la forme nécessaire pour lui faire parcourir les sinuosités du trajet fistuleux, on arrive sur une surface osseuse dénudée, sèche, immobile, ou bien encore dans une cavité intramédullaire renfermant des débris osseux, durs, irréguliers, mobiles (séquestres en grelot). Ces séquestres, avec leur aspect gothique, se différencieraient aisément des séquestres tuberculeux, blanc, jaunâtre, infiltrés de pus ou condensés, d'après Gangolphe. Parfois le séquestre reste formé de tissu sain, bien que séjournant dans un abcès depuis quarante ans, dans un cas de Cornil et Ranvier.

Le segment de membre peut être criblé d'orifices fistuleux, les uns déprimés, les autres bourgeonnants et recouverts de croûtes épaisses. Nous donnons un exemple de ces lésions (fig. 29). Les cicatrices adhèrent à l'os. Comme nous l'avons déjà dit, la permanence

(1) Pour compléter ce qui a trait aux abcùs des os en général, voir dans ce fascicule les articles : Tuberculose osseuse, Syphilis osseuse. Përiostite ulbumineuse, et Traitement de l'ostéomyélite prolongée.

des trajets fistuleux peut se compliquer de dégénérescence épithéliomateuse de leur revêtement et de l'os lui-même [Quénu (1), Poncet, Nicoladoni (2)]. Dans ce cas, on note une sécrétion horriblement fétide, malgré les lavages ; les séquestres sont noirs comme de l'ébène el exilaient une odeur putrilagineuse. L'extension du processus est d'autant plus limitée que l'épithélioma pavimenteux s'enfonce dans des cavités intraosseuses cloisonnées; aussi l'amputation à distance dans le segment malade pourrait suffire comme intervention (Gangolphe .

Lésions articulaires dans l'infection osseuse prolongée. — Outre les pyarthrites tardives, qui sont possibles ( Lannelongue), l'ostéomyélite prolongée peut donner lieu à des ostéarthrites chroniques, plastiques, ankylosantes, caractérisées par la déformation des surfaces articulaires, de la sclérose des ligaments, de la synoviale, etc. Tillaux, Salmon, Lautier, Wassilieff, D. Mollière, Kirmisson, Garré (3) ont attiré l'attention sur l'hydarthrose récidivante déterminée par l'existence de foyers ostéomyélitiques. L'épaisseur de l'épiphyse malade devra fixer le diagnostic, ainsi que la longue durée etla répétition de l'affection. Dans le cas de Garré, on décela la présence du Staphylococcus aureus dans le liquide articulaire. Ce qui est caractéristique ici, c'est l'intensité des douleurs plutôt épiphysaires que ostéoarticulaires. Le malade demande, exige même l'amputation, qui d'ailleurs a été faite plusieurs fois.

Au point de vue microbiologique, c'est encore le staphylocoque doré qui, dans l'infection osseuse prolongée, est la cause de la persistance des lésions. Jaboulay a décelé sa présence dans trois cas; il a pu cultiver ce microbe et reproduire expérimentalement une affection analogue à l'ostéomyélite aiguë. Dans deux cas, Colzi a trouvé la staphylocoque doré dans les foyers fongueux non supputas: Rodet fit la même constatation et la même expérience. Dans un cas, Nepveu nota la présence du staphylocoque blanc ; de même dans un cas de Netter terminé par pyohémie. Le staphylocoque blanc n'est donc pas toujours moins redoutable que la staphylocoque doré.

La marche de ces lésions tardives est des plus irrégulières et la durée des plus variables. Dans certains cas, ce ne serait plus une prolongation de l'infection osseuse, mais une récidive ou mieux une réinfection sur un locus minoris resistentiœ. Kraske, Garré, Deuning, Kôhler, Rinne, cités par Gangolphe, admettent cette opinion. Pour Gangolphe, ces récidives n'ont pas une grande tendance à la diffusion.

La terminaison par guérison spontanée et définitive est rare. On le comprend aisément ; étant donnée la texture de l'os, l'infection y

(1) Quknif, in Durand, Éphithélioma des cicatrices, Thèse de Paris, 1888. 12) Nicoi,ai>oni, Arch. f. klin. Chir., 1889, p. 9. Voy. plus loin : Épilhélioma des os.

(3) Garue, Beilrii'je zur klin. Chir., 1894

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persiste presque indéfiniment. Nombreuses sont les complications : ulcérations artérielles ou veineuses (des vaisseaux poplités surtout), fracture spontanée, ostéoarthrite chronique, variété ostéomyélitique, dégénérescence tuberculeuse ou épithéliomateuse des trajets fîstuleux, septicémie lente, etc.

DIAGNOSTIC. — Lorsque ni le traumatisme ni le phosphorisme osseux ne peuvent être invoqués, les nécroses et ostéoarthrites tardives dépendent presque toujours d'une ostéomyélite prolongée précédée d'une ostéomyélite aiguë antérieure, souvent bien légère, il est vrai. Quelques diagnostics sont à discuter cependant.

Vexostose de croissance n'est pas aussi régulière que l'hyperostose; elle n'est pas douloureuse, en général, pendant son évolution, à moins de compression nerveuse ou autre; elle est souvent multiple, symétrique; la marche de l'affection n'est pas la même; son siège, son évolution sont caractéristiques.

Le diagnostic de ces nécroses ostéomyélitiques tardives avec Y ostéomyélite tuberculeuse est parfois difficile. Assurément ici lesfongosités sont, en général, nombreuses; de plus elles sont spécifiques, et l'inoculation ou la recherche du bacille en démontre la nature; l'orifice cutané de la fistule est en cul-de-poule avec des fongosités exubérantes ; il en sort des débris caséeux et, au début, de la sérosité avec des grumeaux; les séquestres sont rongés, lamellaires, spongieux ; si on explore avec le stylet, on tombe le plus souvent sur un foyer osseux dans lequel le stylet entre en déterminant le « cri de la carie ». Le siège du foyer osseux tuberculeux est plutôt épiphysaire et non diaphysoépiphysaire. Par un examen attentif, on reconnaîtra ces nuances.

Tels sont les signes différentiels les plus importants utilement invoqués dans les cas types ; mais, dans les cas douteux, dont il ne faut pas cependant exagérer la fréquence, l'examen bactériologique fixera seul le diagnostic.

Poncet (1) a fait remarquer que chez les vieillards on peut parfois observer des ostéomyélites aiguës primitives.

Dans Yosléosyphilis tertiaire et acquise, la suppuration est plus rare, moins abondante, moins franche; il y a des périostoses dans certains os de préférence : tibia, cubitus, clavicule; il y a d'autres lésions tertiaires, des traces de lésions secondaires; et puis le traitement spécifique, donné de suite en cas de doute, tranche souvent l'hésitation par le résultat qu'il détermine.

La radiographie -ou Vincision exploratrice seront utiles pour diagnostiquer certaines formes de sarcome au début (Becker) (2).

(1) Poncet, in Thèse de R. Paul, Lyon, 1896.

(2) Becker, Deutsche Zeilschr . f. Chir., 1900.