TROISIÈME PHASE. PHASE DE NÉCROSES. DES NÉCROSES EN GÉNÉRAL

— Disons tout d'abord que, sous le nom de nécrose, il faut entendre non pas une entité morbide, mais la mortification ou gangrène du tissu osseux à la suite de causes bien diverses.

Au point de vue historique, rappelons encore que ce fut Antoine Louis (1774) qui, après les travaux de Duhamel (1743), sépara la carie de la nécrose. Elle fut étudiée ensuite par Chopart, Troja et Wiedmann, puis, dans leurs thèses de concours, Michon et Sanson différencièrent encore autant qu'ils le purent la carie de la nécrose. Dès lors on considérait ces deux lésions presque comme des entités morbides, la carie caractérisant la scrofule des os, et la nécrose la gangrène des os. Les recherches sur la tuberculose osseuse permirent peu à peu de distinguer la nécrose tuberculeuse (A. Xélaton, Volkmann, Lannelongue, Kœnig, Ollier, etc.); puis les patientes études faites sur ce que l'on appelle maintenant l'ostéomyélite aiguë de croissance par Reynaud, Chassaignac, Klose, Gosselin, E. Bœeke!. Busch, Lannelongue, Ollier, etc., permirent d'étudier ce qu'il faut classer maintenant sous le titre de nécrose à staphylocoques dorés- D'autres recherches beaucoup plus récentes permettent d'admettre des variétés bien moins fréquentes de nécrose à streptocoques, à pneumocoques, à bacilles d'Éberth, par infection syphilitique, par infection mixte, etc. Enfin les nécrose-, dites trophiques, dont le type est représenté par la nécrose phosphorée (ou mieux le phosphorisme osseux) connue depuis longtemps, permettent de décrire, à côté des nécroses septiques, des nécroses aseptiques. // n'y a donc pas une 3 mais bien des nécroses, dont les caractères différentiels ne sont pas encore bien déterminés el qui gagnera ici il à être étudiées spécialement

La nécrose n'est donc pas une maladie, c'est le reliquat ou la terminaison d'un grand nombre de lésions osseuses infectieuses ou non infectieuses.

(1) Le Pktit, Thèse de Lyon, 190ô

Dans la nécrose septuple, les produits solubles sécrétés par les microbes jouent probablement un grand rôle à côté des embolies microbiennes. Le résultat de cette mortification, c'est-à-dire le séquestre, est parfois absorbé ou résorbé et peut disparaître spontanément, c'est ce que l'on a appelé V ex foliation insensible; le plus souvent, le séquestre persiste indéfiniment et conserve les dentelures et irrégularités qui s'étaient produites dès le début et non toujours par le fait des bourgeons charnus séquestrophages ou par les myéloplaxes. Les séquestres de l'ostéite condensante seraient plus lourds que les autres.

Sous le nom de nécrose sèche, on a donc une nécrose caractérisée par l'absence de toute inflammation et de toute régénération osseuses, et survenant après une fracture le plus souvent. Au cours de la tuberculose, nous aurons à décrire ce que Virchow a appelé la carie sèche. Ici il n'y a aucune réaction de voisinage, aucune tendance à la suppuration, il y a simple atrophie interstitielle pouvant quelquefois faire croire à l'arthrite sèche.

Un fait intéressant, c'est l'évolution de la nécrose sans suppuration que Kortweg avait à tort appelée nécrose aseptique; il est maintenant bien démontré expérimentalement que l'infection osseuse peut évoluer sans suppuration, et d'ailleurs, cliniquement, la tuberculose et la syphilis osseuse démontraient ce fait depuis longtemps, de même que l'étude du phosphorisme osseux.

A côté de ces nécroses infectieuses sans suppuration, mais qu'une infection surajoutée fait suppurer, y a-t-il des nécroses aseptiques par troubles chimiques ou vasculaires ou nerveux! Le fait n'est plus douteux maintenant. Si, expérimentalement, Billroth, Ollier, Busch n'ont pu produire de nécrose en liant les artères nourricières des os, cela prouve que les moyens de nutrition de ceux-ci sont très nombreux, et les collatérales ne permettent pas de provoquer l'anémie nécrosante. Les recherches de Hartmann (1855), de H. Mollière, montrent seulement l'existence probable des embolies osseuses microbiennes et leur rôle dans la nécrose. Ni la dénudation de l'os ni la destruction de la moelle ne provoquent nécessairement la nécrose. Dans la nécrose aseptique, les éléments du tissu osseux — * * 1 1 1 détruits directement, ou bien ils succombent à une anémie ou à une insuffisance nutritive. L'ostéite condensante peut donner naissance à cette nécrose aseptique. En somme, les troubles vasculaires ne joueraient plus qu'un faible rôle dans la nécrose, s'il fallait en croire les recherches modernes. Cependant le rôle des vaisseaux iif peut rti»' nié dans certaines nécroses traumatiques, dans les fractures fermées, dans certains cas d'anévrysmes, dans les nécroses par les caustiques, les agents thermiques, brûlures, gelures. Certes les troublescircula toires n'ont plus l'importance que Jobert leur attribuait, mais il ne faut pas considérer leur influence comme nulle (Kcenig).

OSTÉOMYÉLITES. 33

Quant au système nerveux, il joue un rôle évident dans la nécrose : Ogle, en effet, a signalé des nécroses consécutives à l'excision du sciatique pour un névrome. Letiévant, après une section du médian, a observé une nécrose de la troisième phalange: Fremy a décrit des tumeurs axillaires qui, par la compression des nerfs du plexus brachial, avaient déterminé la nécrose de l'humérus et la formation d'ostéophytes périostiques (1). La nécrose aseptique d'origine vasculaire ou nerveuse est donc bien rare, mais elle existe, on ne doit pas la nier.

Les produits nécrosés à éliminer, les séquestres septiques ou aseptiques, peuvent être résorbés par les bourgeons charnus qui rongent leur surface et pénètrent dans les canaux de Havers (Lannelongue et Vignal). Ce travail de résorption interstitielle ou de nécrose sans séquestre est le résultat de l'activité cellulaire. Les ostéoblastes tapissent les canaux de Havers dilatés des lamelles osseuses, les entament, et il en résulte une élimination du fait de l'ostéite raréfiante. L'os infecté réagit par destruction (nécrose) ou par hyperplasie (hyperostose), ou par ces deux processus simultanément. La nécrose est consécutive à la compression qu'exerce sur les vaisseaux le pus renfermé dans les canaux de Havers. Elle peut se produire aussi par le fait de l'ostéite condensante. Cette masse condensée, privée de vaisseaux, va se mortifier; tout autour d'elle il se formera de l'ostéite raréfiante (fig. 12, p. 27) et des bourgeons charnus qui isolent ainsi la partie privée de vie. « L'os vivant se retire de l'os mort » (Kiener et Poulet). Ollier admet deux variétés de séquestres : 1° le séquestre primitif, résultant d'une mort rapide d'un os sain et qui est dur, éburné; 2° le séquestre secondaire, résultant de la mortification d'un os déjà malade et qui est raréfié le plus souvent, fait fréquent dans l'infection osseuse parle bacille de Koch. Nous reviendrons plus loin sur Y élimination^ la tolérance, la résorption plus ou moins complète des séquestres à propos de l'ostéomyélite prolongée et des ostéomyélites atténuées.

Les séquestres primitifs sont blancs, lisses, de formes très variables suivant qu'ils siègent sur les os longs, les os plats ou les os courts. Les séquestres secondaires sont tantôt des séquestres éburnés, et cette éburnation est due à une hypertrophie de- Irabécules : l'os esl anémié sans follicules tuberculeux, comme nous le verrons à propos de l'ostéo-tuberculose; parfois ce sont des séquestres de carie; parmi ceux-ci, les uns sont constitués par de petits fragments de tissu spongieux a vasculaires; les autres sont encore vasculaires, atteints d'ostéite raréfiante et pouvant se résorber. Comme quelques-uns de ces séquestres sont encore vasculaires, il est juste de dire que séquestre n'est pas synonyme de nécrose (Ollier), c'est-à-dire d'os mort.

Au voisinage du séquestre, les parties osseuses contiguës sonl

(1) Voy., sur ce point, les expériences décisives de SchilT, Nasse. Dufourt, in GA>GOLPHii, Maladies infectieuses et parasitaires des os, p. 65.

Chirurgie. V. 3

irritées et réagissent en proliférant. Les eouchespériostiques osseuses

peuvent acquérir une grande épaisseur, surtout chez l'enfant, dans les cas de nécrose centrale fig. 16). Si la nécrose est superficielle, ces périostoses sont moins abondantes, mais la moelle du canal médullaire peut s'ossifier Poulet et Bousquet . Dans la nécrose cylindrique totale, il se forme périphériqùement un véritable manchon

pjg te — Nécrose aseptique du tibia. Séquestre isolé contenu dans une cavité close (Poulet et Bousquet .

périostique (fîg. 17) perforé par les cloaques, surtout à sa partie inférieure ; la moelle est le plus souvent détruite, parfois ossifiée totale-: ment ou par places (fig. 18).

Disons, en terminant cette étude d'ensemble sur la nécrose, que le séquestre à staphylocoques ne ressemble pas au séquestre à bacille de Koch. Celui-ci conserve souvent certaines attaches, quoique faibles, avec l'os; il est souvent encore vasculaire. La variété des séquestres est donc très grande et, ainsi que le fait remarquer Gangolphe, la nécrose ne s'effectue pas par un mécanisme toujours identique.

Le séquestre à staphylocoques est un séquestre mort, qui doit être éliminé : c'est un corps étranger septique. Le séquestre syphilitique ne donne lieu à de la suppuration que s'il y a infection surajoutée ; il est souvent parcouru par des bourgeons, ce qui le rend vermoulu et prêt à être résorbé. Quand on observe ces séquestres, il y a toujours simultanément infection et suppuration; les hyperostoses syphilitiques sont toujours vasculaires.

A propos de la syphilis osseuse, nous aurons encore à décrire ces séquestres vermoulus, troués et criblés d'orifice et de conduits hélicoïdaux si caractéristiques, etc., portant les traces du tissu gommeux qu'ils ont contenu.

Les séquestres par infection mixte, séquestre-; tuberculeux surtout, sont le- mieux tolérés (Gouillioud, Gangolphe).

En somme, on voit que nous avions raison de dire qu'iV n'y a pas une, mais bien des nécroses, dont les caractères différentiels demanderaient à être mieux précisés, car il y a là encore pour nous bien des inconnues.

Revenons maintenant à l'étude des nécroses au cours de l'ostéomyélite delà croissance par infection osseuse à staphylocpques dorés. 1° Des nécroses aiguës à staphylocoques dorés. — L'infection osseuse

Fig. 17. — Ostéite diil'use de l'extrémité ^ inférieure du fémur droit, datant de trois mois lorsqu'on a pratiqué l'amputation de la cuisse. — Garçon de treize ans ^Collection Lannelongue). — N, séquestre compact de la diaphyse en partie libre et en partie invaginé : X, gros séquestre du tissu spongieux Mire; S, séparation complète de l'épiphyse et de la diaphyse: P, productions périostiques très prononcées.

(Pièces rdu musée l)upuvtren, déjà 1

de I

Fig. bS. — Ostéite diffuse du fémur droit, datant de quatre mois. — Garçon de quatorze ans (Collection Lannelongue .

— P, produits périostiques b'i's prononcés ; K, cavité suppurante située à l'union de l'épiphyse avec la diaphyse et communiquant avec l'extérieur; 0 os atteint d'ostéite raréfiante el pré sentant un certain nombre de cavités (c,e,c); S, cavité creusée clan- l'épiphyse.

«produites dans la Thèse <le Dobar,

■ille)

à staphylocoques et suppurative ne serait pas toujours suivie de nécrose ; celte nécrose manquerait dans un dixième des cas. Le fait est possible, mais bien rare, et, pour être affirmatif, il faudrait, à notre avis, avoir suivi les malades pendant toute leur existence.

Quoiqu'il en soit, la nécrose apparaît avec une fréquence extrême : 559 cas ont abouti 490 foisà la nécrose, soit 87 p. 100, et l'issue spontanée des séquestres a été notée 10 fois à l'humérus sur 55 cas ; 5 fois au fémur sur 157 cas : 5 fois au tibia sur 225 cas (statistique de Haaga).

Dans les cas de nécrose rapide, le séquestre a la structure normale de Los, tandis que, si le séquestre est le résultat d'un processus plus lent, il est généralement raréfié (Poulet, Gangolphe).

Déjà, dans les huit ou dix premiers jours après l'apparition de la suppuration, on peut trouver, au milieu du pus du canal médullaire, de fines aiguilles osseuses et même de petites lamelles complètement libres. Plus tard on trouve des séquestres plus ou moins volumineux, encore adhérents soit à la surface de l'os, soit dans le tissu compact confinant au canal médullaire, soit au niveau des surfaces irrégulières décollées si l'épiphyse est séparée delà diaphyse. Parfois un tiers, un quart, la moitié d'une diaphyse peuvent former un séquestre; parfois même toute une diaphyse peut être nécrosée. La séparation du séquestre se fait plus rapidement vers l'extrémité que vers le milieu de la diaphyse. Il est évident que la nécrose occupe une épaisseur plus ou moins grande de l'os.

M. Lannelongue a beaucoup insisté sur ce fait que, tant que les parties nécrosées ne sont pas séparées de l'os sain, on n'est pas en droit de conclure à la nécrose, à moins qu'on ne reconnaisse déjà le sillon caractéristique du travail de démarcation. L'os véritablement nécrosé prend une couleur jaunâtre : il est sec, d'une coloration uniforme, sauf au niveau des points de sa séparation, où il est aréolaire et quelquefois rouge ou noirâtre.

Au cours de l'infection osseuse aiguë à staphylocoques dorés, il faut distinguer plusieurs degrés de nécrose. Ce sont : 1° une nécrose qui ne porte que sur les plus fines lamelles du tissu réticulaire (séquestres parcellaires) ; 2° une nécrose qui détache du tissu spongieux des épiphyses quelques petites esquilles ayant un aspect compact ou aréolaire et de la diaphyse des lames plus ou moins étendues ; 3° une nécrose à la fois superficielle et profonde comprenant le tissu spongieux d'un os long ou la table externe d'un os plat ; 4° une nécrose de l'os néoformé.

I>an> presque tous ces cas, la partie nécrosée a conservé à peu près intacte sa structure ; c'est ce que Ollier appelle des séquestres primitifs, l'os étant pour ainsi dire foudroyé par les produits microbiens.

Cependant le mécanisme de ces divers degrés de nécrose est assez

complexe. Pour les aiguilles osseuses que Ton trouve libres dans le canal médullaire, pour les petites esquilles du tissu spongieux médullaire, comme elles sont privées de vaisseaux à l'état normal, on comprend facilement que la moindre inflammation les sépare du reste de l'os. La nécrose deslames peu étendues delà surface de ladiaphyse ou de l'épiphyse est due à l'ostéite raréfiante, qui les sépare insensiblement et leur donne parfois un aspect « gothique ».

La nécrose étendue d'une portion de la diaphyse est due à plusieurs causes. Les troubles circulatoires jouent un rôle, à notre avis, bien que l'on cherche actuellement à restreindre leur importance. Les capillaires, les veinules, les artérioles s'oblitèrent parle fait de la suppuration et au niveau du périoste et dans le tissu osseux compact, le tissu spongieux du canal médullaire, mais pas partout, ce qui explique pourquoi toute la diaphyse n'est pas nécrosée, grâce à la circulation collatérale, qui se rétablit assez facilement [Siraud (1), Lexer (2), Bauby, Dieulafé (3)].

De plus l'ostéite condensante, en rétrécissant les canaux de Havers, les oblitère et abolit toute circulation ; le séquestre est dès lors « éburné ». Il n'a pas de siège exclusif, ses limites ne sont pas toujours nettes. Il y a parfois des séquestres à la fois raréfiés et compacts, nécrosés complètement ou partiellement, c'est-à-dire contenant encore du tissu osseux vivant.

Non seulement l'infection et l'oblitération des vaisseaux, non seulement le décollement du périoste et les éléments médullaires jouent un rôle dans la production de ces nécroses, mais le tissu osseux compact lui-même n'est pas insignifiant dans le processus nécrosique.

Quanta la nécrose de toute une diaphyse, elle a pour cause immédiate et unique la désunion de cette diaphyse avec tous ses points d'union (4).

2° Réparation des lésions. — Ce qui est curieux dans l'anatomie pathologique de l'infection osseuse, c'est que le travail de réparation se fait en même temps que le travail nécrosique (Lannelonguc). Ici la moelle suppure et l'ait un abcès ; là elle fait de l'os, parfois suffisamment pour réparer, parfois en excès : c'est de l'ostéite condensante avec ses inconvénients. Ce travail marche très rapidement, là surtout où l'irritation a été moindre. A la limite du décollement du périoste, on voit se former des périostoses ; à la surface de la diaphyse

(1) Siraud, Artères des os longs, Thèse d'agrégation, P. iris, 1N95.

(2) Li:.\kr, Recherches sur les artères des os, Berlin, 1904, et Ostéomyélites expérimentales (Arch. f. klin. Chir.. Bd. LUI, LXXI et LXXIII).

(3) Dieulafé, liull. méd., déc. 190(ï, et Piollet, Artères nourricières des os longs {Jnnrn.il de l'anulomie, 1905).

(4) Pour compléter ce qui a trait à la nécrose en général, voy. articles de Ribffei sur la nécrose traumalique et les généralités sur les expériences physiologiques el pathologiques de l'ossification et p'us loin : Infection osseuse prolongée, Osléolubereulose, Osléosyphiiose, Nécrose phosphorie.

décollée se déposent des lamelles osseuses nouvelles, parfois même là où le périoste a été détruit.

Tous les éléments de l'os concourent à cette réparation : périoste, tissu compact, tissu médullaire extra et intraosseux, et le canal central renferme parfois un bouchon central osseux. Dans les sillons,, conduits, gouttières que nous avions vu se former et grandir au début de l'infection osseuse, on voit se déposer de nouvelles couches ossçuses.

L'os à ce moment présente des aspects bien divers ; en général, sa surface est irrégulière, cannelée, grisâtre, rugueuse; il est de médiocre consistance. Tantôt dans son ensemble il est raréfié, tantôt il est éburné fig. 17 et 18), tantôt à la fois raréfié et éburné, ce qui est le cas le plus fréquent. Dans les cas de pandiaphy site, on peut trouver le canal médullaire cloisonné avec des compartiments les uns sains, les autres plus ou moins malades.

I le qui est important, c'est que cet os nouveau se développe le plus souvent au-devant, c'est-à-dire excentriquement par rapport à l'os ancien. Malgré tout, il est souvent irrégulier, incomplet: il présente des ouvertures, descloaques ou fora mina (Troja), qui conduisent vers l'os « primitif » (fig. 19 et 20). C'estqu'au centre persiste un fragment <»— eux, un séquestre sur lequel les éléments médullaires n'ont plus assez de prise pour le détruire. Ce séquestre infeclé, qui n'a pu être éliminé à temps, s'est laissé entourer et surprendre parle tissu osseux néoformé. Ce séquestre est parfois situé au centre d'une cavité plus ou moins close et tapissée par des fongosités, c'est le séquestre « en grelot », « central », « imaginé », etc. : la suppuration est déversée au dehors par une des « cheminées ». Le séquestre peut être cylindrique, annulaire, diaphysaire total, il peut se fracturer ; l'hyperostose engainante qui l'enveloppe lui forme comme un manchon.

Dans les décollements épiphysaires, ou mieux dans les séparations diaphyso-épiphysaires, des ossifications nouvelles se présentent sous la forme de longues lames osseuses en général assez fragiles, d'où la possibilité de leur fracture.

Ainsi, d'une manière générale, l'ostéogenèse de l'os est-elle exagérée après l'infection osseuse à staphylocoques, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de nécrose, et ce n'est qu'exceptionnellement que la réparation ne se fait pas. Cependant les hyperostoses et la croissance anormale de l'os par irritation du cartilage diaépiphysaire ne sont pas aussi fréquentes que l'atrophie osseuse par destruction du cartilage diaépiphysaire.

On note souvent, en effet, l'affaiblissement de l'os par destruction d'un cartilage diaépiphysaire, par raréfaction ou résorption osseuse déterminant soit des décollements épiphysaires; soit plus tard des fractures spontanées. Parmi les déformations des membres consécutives à la destruction du cartilage diaépiphysaire, notons le pied

OSTÉOMYÉLITES-

valgus ou varus, le yenu valgum ou varum, le poiguet varus ou valgus, le coude valgus ou varus, etc.

La séparation de la diaphgse se produit entre la diaphyse et l'épiphyse; mais la désunion a presque toujours lieu au-dessous du cartilage, dans l'épaisseur même de la portion diaphysaire, et le vrai

PL

Fig. 19. — Pièce de nécrose (Musée Dupuytren). La presque totalité de la diaphyse de l'humérus est nécrosée. L'os nouveau est complètement solide. On voit les cloaques, ouvertures qui laissent apercevoir le grand séquestre invaginé mobile et libre dans la cavité de l'os nouveau (malade opéré par Dupuytren).

Fig. 20. — Nécrose imaginée de la partie inférieure du fémur. Cet os est ainsi coupé en trois portions : A, le fragment supérieur; on voit à sa partie inférieure un grand trou l'ail avec des couronnes de trépan; B est le fragment inférieur ;on constate que le séquestre est invaginé du côté «les condyles ; G est une tranche de l'os qui montre la texture aréolaire de l'ossification (Musée Dupuytren».

décollement diaépiphysaire est rare (Lannelongue . Suivanl les articulations, celle séparation diaphysaire esl tantôt Intra, tantôl extraarticulaire; elle peut évidemment être partielle ou totale Le siège de la disjonction explique pourquoi le cartilage conjugal esl intact, car, par sa face diaphysaire, il possède encore une couche normale de tissu osseux. On trouve souvent «les traces de- réparation au pourtour des parties désunies.

La cause immédiate de ces séparations diaphysaires, c'est la suppuration intraosseuse au niveau du point où la diaphyse s'unit àl'épiphyse; d'ailleurs c'est toujours là que siègent des abcès les plus volumineux fig. 15;. Mais, s'il y a séparation diaphysaire, il n'y a pas pour cela nécrose du fragment osseux séparé, si le périoste est conservé et si le cartilage diaépiphysaire n'est pas intra-articulaire. Suivant l'intensité du processus, cette séparation diaphysaire présente une marche plus ou moins aiguë. On comprend dès lors, d'après ce siège, pourquoi la séparation épiphysaire est fréquente dans l'infection à staphylocoques et rare dans l'infection à bacilles de Koch : ici la lésion siège en pleine épiphyse et elle n'est pas aussi diffuse.

Les apophyses peuvent se séparer comme les épiphyses l'Lannelongue).

Les fractures spontanées sont plus rares (Verneuil, Aubry, Kaufmann. Patey, Lannelongue, Picqué, Simon, etc.). Elles surviennent plus tardivement, vers la fin du premier mois, et par le mécanisme de la nécrose. Elles siègent le plus souvent dans le quart supérieur ou inférieur de la diaphyse. En ce point, si la diaphyse est nécrosée sur une grande partie de son épaisseur, si la portion restante est envahie par l'ostéite raréfiante, la fracture spontanée est inévitable. Le trait de fracture est souvent irrégulier et siège soit au niveau des points nécrosés, soit au niveau de l'os en tissu sain, mais anémié par des ulcérations. Quelquefois il y a plusieurs fragments, et la fracture est dès lors communitive.

Les lésions anatomiquessont les mêmes quand il s'agit d'os courts ou d'os plats (Lannelongue, Frôhner) (1). Quand il s'agit d'os courts, on observe des complications articulaires très fréquentes, au niveau de la rotule par exemple (Lannelongue) (2). Pour les os plats, les complications du côté des organes et cavités voisines sont loin d'être rares, comme nous le verrons à propos de la symptomatologie.

Nous ne pouvons que signaler des lésions concomitantes ou consécutives à des parties molles voisines : muscles, aponévroses, ligaments, artère-, veines, nerfs, etc. Signalons, d'autre part, comme dans toute infection, des lésions rénales étudiées par Xeuretter. Salomon, Verneuil, Mouret, Barrette, Ribbert. Babès, etc. Pour Rodet, les lésions rénales ne sont pas constantes dans les cas subaigus, mais elles sont la règle dans les cas aigus. Ce sont des infarctus suppures ou des taches jaunes représentant des amas ou colonie- de microbes. Signalons encore L'existence possible d'embolies pulmonaire-.

SYMPTOMATOLOGIE. — La mardi.- <1<- l'infection os-ruse à staphylocoques don''- est fréquemment -i aiguë que la subdivision de

1 Frôhner, Arch. f. klin. Chir., 1889. p. 78.

2 Lannelongue, Ostéomyélite de la rotule (Bull, méd., août 1895).

révolution en périodes est forcément un peu factice, comme le dit Lannelongue. Néanmoins, pour simplifier la description de la symptomatologie, nous admettrons trois périodes.

1° Période de début. — L'incubation est souvent presque nulle, et ce sont les phénomènes locaux qui apparaissent les premiers. C'est une douleur ordinairement très vive que l'entourage attribue volontiers à un traumatisme ou à un rhumatisme. Cette douleur est continue, rarement intermittente ; rapidement elle devient intolérable. Au même point, les parties molles sont le siège d'un gonflement dont le maximum répond à l'union de la diaphyse avec l'épiphyse; ce gonflement s'étend en longueur dans la direction de la diaphyse et en circonférence sur son pourtour; suivant la localisation de l'infection, l'articulation voisine estou n'est pas prise, cela varie etdépend du siège intra ou extra-articulaire du cartilage conjugal. Au début, ce gonflement fait corps avec Los, ses limites sont vagues ; il ne fait donc pas tumeur à proprement parler. A son niveau, la peau présente sa coloration normale ou bien mate, luisante, parfois déjà rosée ou rouge; rapidement la peau est œdémateuse et sillonnée de veines souscutanées dilatées (Lannelongue).

A la palpation, la tuméfaction est résistante, collée contre l'os, douloureuse à la pression, comme le prouvent les cris de l'enfant et la résistance qu'il oppose à l'examen.

L'exploration de l'os est des plus essentielles : elle doit être faite méthodiquement en procédant des parties saines vers le point malade (Lannelongue).

En procédant ainsi, on voit que, faible sur la diaphyse au delà du gonflement, la douleur devient intolérable au niveau de celui-ci, et en un point de ce gonflement la douleur est beaucoup plus vive qu'ailleurs: c'est presque toujours à l'union de la diaphyse avec l'épiphyse, c'est là qu'existe déjà ou se développe l'abcès souspériosté.

Après cette recherche de la douleur osseuse en son point maximum, si on veut imprimer des mouvements au membre, on détermine des douleurs atroces, comme s'il y avait une fracture.

Une palpation attentive permet souvent de réconnaître l'existence d'un bourrelet profond à la limite du gonflemenl : elle indique d'une façon à peu près certaine un décollement et un abcès sous-périosté envoie de formation, sinon déjà formé: tantôt celle suppuration apparaît au bout de vingt-quatre heures, tantôt au bout de plusieurs jours. Du côté de l'épiphyse, ce bourrelet est moins net. Quelques muscles du voisinage sont vite contractures ; l'impotence fonctionnelle est presque complète. Notons comme exceptionnelles quelques éruptions cutanées, arrondies, larges de i à ;"> centimètres, rosées, régulières, siégeant sur l'abdomen et les membres, ne' disparaissant pas sous la pression, dans un cas que nous avons observé dans le

service du professeur Lannelongue. C'est ce que Ton aurait appelé autrefois de la scarlatine chirurgicale.

Si le point osseux malade est enfoui au-dessous d'une couche épaisse de muscles, à la hanche, par exemple, on note simplement un changement de forme de la région ; la peau n'est pas encore changée comme coloration, elle n'est pas encore œdémateuse; à la palpation, les parties molles recouvrantes sont tendues et offrent une résistance exagérée. Dans ces cas, l'empâtement profond est bien difficile à sentir et encore plus à délimiter.

Les symptômes généraux h cette période initiale sont variables; il n'y a pas de frisson initial, et la fièvre n'apparaît qu'après la douleur locale. Bientôt le malade éprouve de la courbature, des douleurs vagues, un peu d'agitation, parfois des convulsions. La température s'élève rapidement à 40° ou au delà ; le pouls devient rapide, « l'aspect du malade est souvent celui d'un lyphique ou d'un rhumatisant très gravement atteint » (Lanneonguc .

Le début par des phénomènes généraux s'observerait quelquefois : mais rien ne dit que, dans ces cas, l'examen local ait été fait complètement. Ce mode de début est possible cependant; le délire et l'agi- 1 al ion extrême du petit malade attirent seuls tout d'abord l'attention.

2° Période d'état. — La douleur empêche bientôt, le malade de dormir, et chez quelques enfants « ce n'est qu'un cri continu ». C'est une douleur excruciante, comme dans beaucoup d'ostéalgies, et le moindre mouvement l'exaspère.

La deuxième période est surtout caractérisée par la formation de l'abcès sous- périoste. Celui-ci évolue souvent très rapidement, parfois avec une rapidité foudroyante. Si l'on veut sentir la fluctuation pour les abcès profondément situés sous des masses musculaires, il faut prendre le membre à deux mains, en l'entourant autant qu'on le peut de l'une, pendant qu'avec l'autre on cherche à renvoyer le flot de pus vers la première main (Roux, Chassaignac). On ne devra donc pas rechercher la fluctuation dans le sens de la longueur du membre, car le pus fuse sur la face opposée du membre quand il entoure toute la circonférence de l'os, ce qui est très fréquent. Parfois, pour percevoir cette fluctjjation, il faudra avoir recours à la chloroformisation et faire comprimer par un aide la poche à ses limites périphériques.

Quand le pus a fusé dans les parties molles voisines après avoir perforé le périoste, les points fluctuants sont nombreux ; les abcès siègent souvent dans deux poches superposées ; ils sont en bissac ou en bouton de chemise.

Si l'abcès s'ouvre spontanément au dehors, le pus est le plus souvent épais, dense, fétide. Il contient parfois des gaz (Lannelongue,

OSTÉOMYÉLITES. 4a

Kœnig) (1) et presque toujours des gouttelettes graisseuses provenant de la moelle de l'os (Chassaignac, Roser).

Si on explore le trajet avec le stylet ou le doigt, on tombe sur une surface osseuse dénudée plus ou moins étendue ; la surface de l'os est plus souvent rugueuse et irrégulière.

Ce qui caractérise l'abcès sous-périoslé à -staphylocoque doré, c'est qu'il s'accompagne de dilatations veineuses sous-cutanées; il est très douloureux, la température est élevée, il n'y a pas d'adénite concomitante (Lannelongue).

Un ou plusieurs abcès peuvent se développer au voisinage du premier; ils indiquent que l'infection osseuse s'est propagée dans le canal médullaire. Mais ces abcès consécutifs évoluent moins bruyamment que les premiers; leur évolution est, en effet, souvent insidieuse. Chez les enfants en bas âge, les foyers sont souvent multiples (Aldibert, Dardenne, Braquehayei: les décollements épiphysaires et les pyarthrites sont fréquentes, et la terminaison souvent fatale Swoloda (2).

Les complications articulaires sont assez fréquentes et précoces. Ce sont : l'hydartrhose, la pyarthrose pour les formes aiguës que. seules, nous étudierons maintenant.

L'hydarfhrose de voisinage est exceptionnelle, car elle passe rapidement à la suppuration, et, pour Lannelongue, l'arthrite est le plus souvent purulente d'emblée. Quand le cartilage est articulaire, la pyarthrite est inévitable. Parfois l'épanchement est à la fois périarticulaire et inlra-articulaire, et c'est lorsqu'on a ouvert l'abcès souspériostique que l'on acquiert la certitude de l'existence de l'épanchement articulaire si la jointure reste distendue. Si l'ostéomyélite est bipolaire, la suppuration peut exister dans les deux articulations extrêmes.

Dieren (3) a divisé un peu schématiquement les arthrites ostéomyélitiques en précoces et en tardives. Les précoces surviennent brusquement ou succèdent à une hvdarthrose. A la hanche, elles peuvent simuler la coxalgie tuberculeuse. Parmi les arthrite tardives, il distingue : 1° une forme chronique évoluant avec peu de s\ diplômes et se terminant par une ankylose fibreuse ; 2" une forme subaiguë, séreuse ou purulente, à évolution bénigne et :'i guérison rapide après l'arthrotomie.

Certains cas de synovites calarrhales suppurées et infantiles, décrites surtout par Smith, Wright, Bâcher, Heubner, Krause (4), Koplick et Arsdale (5), doivent être, d'apès Lannelongue, Jalaguier,

il K.CENIG, Ostéomyélite putride. Amputation tic cuisse; évidement du canal médullaire Centrulhl. f. Chir.. 1SN0, n° 1 i). {2) Swoloda. Wiener Min, Woch., t s»»7 . n° 4.

(3) Dieheu, Centrulhl. /'. Chir., L880, p. 673.

(4) Krause, Archiv. /'. klin. Chir., 1889, p. 187.

(5) Koplick et Arsdale, Amer. Journ. ofmed. se.. 1892.

Owen (1), considérées comme des pyarthrites ostéomyéli tiques, le point osseux dénudé passant inaperçu.

Ces pyarthrites ostéomyélitiques à staphylocoque doré ne sont pas d'une gravité énorme, comme semblent le démontrer les observations rapportées.

Nous signalerons simplement les pyarthrites pyohémiques survenant au cours de l'évolution de l'infection osseuse, et qui sont bien rares maintenant, car je n'en ai jamais vu. Les altérations articulaires sont moindres dans ces cas. Ces deux genres de pyarthrite (pyartbrite par infection de voisinage et pyarthrite par pyohémie) peuvent se rencontrer chez le même sujet (Lannelongue). Chez les tout jeunes enfants, les arthrites, pyarthrites et les décollements épiphysaires sont fréquents et coexistent fréquemment.

Telle est révolution d'un cas type; mais on a distingué quelques variétés localisées : diaphysaire, diaépiphysaire, apophysaire.

La variété locale diaphysaire est caractérisée surtout par la dénuda tion de toute la diaphyse, les épiphyses sont intactes : malgré Tétendue de la lésion, la guérison pourrait avoir lieu sans nécrose.

Dans la variété locale diaépiphysaire, l'évolution se propage très vite dans la diaphyse et l'épiphyse aussi: les désordres articulaires presque constants rendent cette variété plus grave.

Dans la variété locale apophysaire, l'évolution est variable. Il peut y avoir avortement de l'infection, pour ainsi dire, et une hyperostose seule indique l'existence passée de l'infection. Suivant l'expression de Poncet, c'est une ostéomyélite larvée. S'il y a suppuration, les lésions et les complications possibles du voisinage sont les mêmes que pour la variété locale précédente.

A cetle période d'état, des infections ostéomyélitiques secondaires peuvent se développer indistinctement sur tous les autres os du squelette, indépendamment des poussées secondaires que l'on peut observer sur le même os ; le fait est très fréquent pour le tibia et constitue V ostéomyélite bipolaire dOllier. Ou bien, à distance, on note des douleurs diaépiphysaires qui sont passagères ou persistantes et ne sont suivies ni de suppuration ni d'hyperostose; ce sont des foyers d'ostéomyélite larvée.

A celte période d'état, les symptômes généraux sont les mêmes que pour la période de début.

Le délire est parfois très marqué; Lannelongue rapporte l'observation d'un enfant qui se levait, marchait sur le membre malade et se sauvait dans les cours de l'hôpital Trousseau.

L'albuminurie est fréquente. Dès celte période, des complications viscérales sont possibles; nous les étudierons plus loin.

3° Période terminale. — La lerminaison est une des suivantes :

I Owen, Semaine médicale, 30 novembre 1898.

OSTÉOMYÉLITES.

1° résolution: 2° guérison après évacuation de l'abcès; 3° nécrose et passage à l'état chronique; 4° mort par septicémie ou complications viscérales. La résolution est bien rare : elle aboutit à l'hyperostose. Dans les formes bénignes, l'affection marche rapidement vers la guérison. Après l'ouverture de l'abcès, le périoste se recolle ; l'os se recouvre de bourgeons charnus provenant des sillons et des dépressions agrandies de la surface, et la portion d'os primitivement dénudée subsiste, ou bien elle est résorbée et se trouve rapidement remplacée par un os sain, et cela par un mécanisme encore obscur.

A la radiographie, on constate Té pais sis se ment énorme de l'os, comme le mollirent les figures 21 et 22.

Dans les cas de nécrose peu étendue, on voit le foyer suppuré se limiter: une ou plusieurs esquilles se détachenl et s'éliminent par la fistule: puis celle-ci se ferme, el la guérison survient.

La séparation diaphysaire peut survenir dune façon soit aiguë, soit insidieuse ; elle s'<>l>ser\e surtout au tibia el au fémur. L'épiphyse décollée peut être éliminée par fragments, ou disparaître par résorption; ou bien la consolidation peut encore survenir.

Parfois une diaphyse a perdu ses connexions avec une nu les deux épiphyseset même avec le périoste; niais, comme fa" délimitation de la nécrose n'est jamais bien nette au début, il faut Laisser la répa-

Fjo, ai. — Ostéomyélite tin péroné, devenu aussi volumineux que le tibia (Obs. pers.).

ration se faire et ne pas se hâter de pratiquer l'élimination artificielle, qui, faite d'emblée, serait trop étendue.

Un nouvel os, en effet, puisant son origine à des sources multiples, aux épiphyses et dans les points intermédiaires du périoste décollé,

recouvrir plus ou moins complètement la diaphyse nécrosée.

Celle-ci sera invaginée dans un os de nouvelle formation, et, dès lors, on pourra intervenir utilement, comme nous le verrons plus complètement à propos du traitement. L'os régénéré est un peu plus court, car la contraction musculaire raccourcit la gaine périostique.

Quand il y a deux os, comme à la jambe, à l'avant-bras, l'os régénéré est le plus souvent aussi long que l'os primitif.

Si les nécroses de la -totalité d'un os sont très rares, il n'en est pas de même des nécroses partielles deladiaphyse.

Celles-ci ont des points de prédilection. Ainsi, à l'extrémité inférieure du fémur, les séquestres siègent souvent dans l'espace triangulaire délimité par la bifurcation inférieure de la ligne âpre (Ollier). On trouve souvent, en ce point, des séquestres compacts ayant la l'orme d'un V à sommet supérieur: la base du Y répond à la ligne de conjugaison, et c'est par là que l'articulation du genou est surtout envahie. La partie antérieure de la ligne conjugale qui répond au cul-de-sac sous-tricipilal est aussi une voie par laquelle se produit l'infection de la cavité articulaire. Quoi qu'il en soit, ces séquestres fémoraux peuvent léser l'artère fémorale ou poplitée ou

Fijr. 22. — Ostéomyélite chronique du fémur, opérée il y a quarante ans par A. Nélaton (Obs. pers.).

OSTÉOMYÉLITES.

les articulaires. Tillaye en a rapporté des exemples que nous reproduisons (fig. 23, 24 et 25). Nous en avons observé un cas typique dans le service de notre maître le professeur Le Dentu. Ollier rapporte un cas analogue dans lequel l'amputation fut nécessaire.

Signalons maintenant quelques variétés terminales.

Gosselin a décrit une variété se terminant sans abcès ni nécrose. La guérison se produit rapidement, et le malade ne conserve qu'une hyperostose, quelquefois avec ankylose si l'articulation voisine a été Lésée. Comme nous le verrons, cette hyperostose peul en imposer pour un ostéosarcome, surtout si, l'hyperostose étant irrégulière, il se produit une fracture spontanée.

La variété (V ostéomyélite ou d'infection osseuse à staphylocoque uniquement souspériostée a été et est encore admise par quelques auteurs. Ici le foyer de suppuration n'envahirait pas les parties profondes ; le pus évacué, le périoste se récolle, et la guérison survient sans nécrose. Cette infection superficielle se distinguerait des infections plus profondes par une douleur moindre, une fluctuation très précoce; par L'absence du bourrelet périphérique

terminant l'induration; les complications articulaires ne seraient pas fréquentes; la nécrose serait toujours très limitée ou nulle. Gosselin décrivait, en outre, la forme séquestrante, la variété diaépiphysaire et la variété avec décollement épiphysaire, ou mieux avec séparations diaphysaires. Ce sont ces types, qui ont servi de type pour notre description.

Signalons la variété typhoïde, dans laquelle ce sont les symptômes généraux qui prédominent: la forme hypertoxique, celle qui lue sanque la suppuration se soit produite: mais la moelle osseuse pullule de staphylocoques (Reynier). La mort survient ici par septicémie générale ou par complication viscérale néphrite, méningite, 1mm-

Fig. 23. — Aspect du membre inférieur cliez un malade atteint d'ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur avec grande courbure diaphysaire Thèse de Tillaye).

PL. MAUCLAIRE.

MALADIES DES OS

chopneumonie, etc. . Nous ne décrirons pas ici les particularités qui concernent l'ostéomyélite du crâne, du rachis, des côtes, etc. Nous renvoyons aux fascicules de ce Traité consacrés à la pathologie de ces régions.

Complications immédiates. — Comme dans toutes les infections, les complications immédiates de Tinfection osseuse aiguë à staphylocoques dorés sont nombreuses : de plus elles sont locales ou générales.

fîjfuxJlu^

Fig. 24.— Grande courbure diaphysaire Fig. 25. — Séquestre fémoral dans le antéro-postérieure du fémur Pièce 353. creux poplité (Pièce n° 355 du Musée Musée Dupuytren) (in Thèse de Til- Dupuytren (in Thèse de Tillaye).