VIII. Ostéomyélite chronique d'emblée

I. Ostéomyélite larvée. — Ostéalgies infectieuses. — Hyperostoses. — Ostéites névralgiques. — Il s'agit ici soit de simples douleurs au niveau du cartilage diaépiphysaire et survenant soit au cours, soit indépendamment d'une ostéomyélite suppurée. Nous retrouverons dans l'étude de la fièvre de croissance ces ostéalgies infectieuses diaépiphysaires qui surviennent à la suite d'une infection quelconque de l'économie fièvre éruptive, angine, etc.). Mais ici il n'a pas d'accroissement de la taille très marqué: la douleur est passagère ou continue: le plus souvent elle disparait au bout de peu de temps, ou bien elle augmente et fait place soit à la simple hyperostose. soit à la suppuration.

Les hyperostoses ont déjà été étudiées précédemment, à propos de l'ostéomyélite prolongée. Ici, dans l'ostéomyélite larvée, au lieu d'être consécutives à une première infection aiguë, elles sont primitives. L'anatomie pathologique, la symptomatologie nous sont donc connues. Le diagnostic est à discuter; d'une manière générale, il faut toujours tenir compte de l'âge du sujet et de ses antécédents et de la marche de la lésion. — On sait que, dans Vostéosarcome, l'hyperthermie locale est bien faible; le siège est plutôt épiphysaire, il n'y a pas d'hyperthermie générale : il n'y a aucune tendance à la formation d'une fistule conduisant sur un foyer osseux. Au début, cependant, le diagnostic sera parfois hésitant et nécessitera une incision exploratrice.

\S ostéotuberculose épiphysaire larvée ne se reconnaîtra que si la suppuration tuberculeuse survient.

L'ostéite dite rhumatismale, ou mieux les pseudo-rhumatismes osseux, les ostéalgies infectieuses ou infections osseuses par des agents encore mal connus et non étudiés, ne donnent lieu qu'à des

OSTÉOMYÉLITES. 75

douleurs passagères, se traduisant peut-être par une légère hyperostose. Ces pseudo-rhumatismes osseux sont encore à peine entrevus (Dor). Les ostéalgies névropathiques (tabès, hystérie, osléomalacie) se reconnaîtront à l'existence d'autres symptômesconcomitants.

La périostile blennorragique se reconnaîtra aisément, car il s'agit simplement de légères périostoses.

Uosléosyphilis tertiaire et acquise donne lieu à des hyperostoses : mais celles-ci sont stationnaires, et il y a en même temps des périostoses très nettes sur plusieurs os : l'hyperostose syphilitique n'aboutit pas à la suppuration ou à la nécrose, à moins d'infection surajoutée. On recherchera dans les antécédents l'existence des lésions secondaires, et dans l'état actuel l'existence d'autres lésions tertiaires, iritis, rétinite, orchite, etc.

Dans la syphilis héréditaire tardive, les déformations osseuses sont caractéristiques : tibia en lame de sabre (tibia de Lannelongue), lésions dentaires, lésions oculaires, surdité, lésions cutanées, etc. Ici encore, à moins d'infection surajoutée, il n'y a pas de suppuration.

Grâce aux antécédents, on reconnaîtra facilement Y ostéomyélite traumatique prolongée (fracture ou traumatisme ancien, etc.). Grâce à un examen approfondi et sous le chloroforme, grâce à la radiographie, on fera le diagnostic avec les affections articulaires, les pseudo-coxalgies surtout. Quant aux abcès des os symptomatiques d'une ostéomyélite larvée, leur symptomatologie est la même que celle que nous avons donnée précédemment.

C'est ici que nous reparlerons encore des ostéites névralgiques décritesparGosselin,Heydenreieh,Bloch, LeDentu(l),Duplay(2),etc.

Pour Gosselin et Heydenreich, tantôt la lésion est insignifiante, tantôt il s'agit d'un abcès osseux ou d'un point d'ostéite raréfiante.

D'après Bloch, d'après ses recherches bactériologiques, il s'agit d'une ostéomyélite atténuée avec ostéoporose sans suppuration. Pour Ollier et Perret, il y a une névrite d'un filet nerveux intraosseux.

Pour le professeur Le Dentu, qui en a observé plusieurs exemples, tantôt l'ostéalgie existe sans lésion anatomique, comme le démontrent les trépanations; la douleur est intense, punctiforme et étalée; tantôt, l'ostéalgie est symptomatique d'une hyperémie osseuse, d'une ostéopériostite non suppurative simple ou tuberculeuse.

Tantôt l'ostéalgie est due à des lésions étendues représentées par des hyperostoses ostéomyélitiques, des abcès francs, des foyers d'ostéoporoses ostéomyélitiques, avec reliquats ou séreux ou fongueux, ou de petits séquestres.

Enfin il y a des ostéalgies sine maleria dues au rhumatisme et surtout à l'hystérie plus ou moins larvée.

(1) Le Dentu, État douloureux des os et des articulations (Presse me</., 1 S99 ; Clinique chirurgicale, Paris, 1904, J.-B. Baillière\

(2) Dupi.av, Ostéite névralgique (Cas. des hôp., 1897),

J'ai eu l'occasion d'observer un exemple de cette ostéite névralgique chez une névropathe qui avait eu quinze ans auparavant une ostéomyélite du tibia. Au niveau de la région antérieurement malade, il v avait une douleur diffuse d'une intensité extraordinaire sans fièvre. Une injection sous-cutanée locale de sérum fit disparaître les douleurs, alors que je me proposais de faire une trépanation.

II. Fièvre de croissance 1 . — Cette affection, qui présente encore bien des points obscurs, peut être considérée comme un type d'ostéomyélite atténuée des plus nets. Au cours de certaines maladies infectieuses, fièvres éruptives, granulie, la congestion, peut-être simplement amicrobienne, des cartilages conjugaux, suffit pour déterminer une augmentation de longueur de tous les os longs, d'où un accroissement presque brusque de la taille du jeune sujet. Comme nous le verrons à propos des ostéomyélites au cours des fièvres éruptives ou non éruptives. dans ces infections la moelle osseuse est toujours congestionnée, même quand la lésion ostéomédullaire n'a pas de tendance à la suppuration. Cette irritation de la moelle se propage au cartilage, et celui-ci, irrité par voisinage, prolifère.

Mais ces mêmes altérations du cartilage conjugal peuvent survenir sans infection initiale concomitante, du moins apparemment: c'est la le tvpe de la fièvre dite de croissance survenant à l'époque de la puberté; tantôt il n'y a pas de fièvre, c'est la poussée de croissance: tantôt il y a de la fièvre, c'est la fièvre de croissance proprement dite. Il s'agit bien ici d'un symptôme morbide et non d'un phénomène phvsiologique, ainsi que le fait remarquer Barbillon (2).

La poussée de croissance survient souvent sans cause. Au fond, il ne -agit peut-être pas d'une infection, à moins de supposer qu'il y a des microbes utiles à la croissance, comme il y a des microbes utiles à la croissance des minéraux, comme il y en a d'utiles à la digestion chez les animaux, à la fermentation de la terre pour la croissance des végétaux. Cette poussée de croissance, commune aux deux sexes, est donc aussi obscure dans sa pathogénie que la poussée menstruelle chez les filles. Quoi qu'il en soit, tout le monde a observé ces enfants qui, sans fièvre, présentent des points douloureux épiphysaires, petits foyers d'ostéalgie infectieuse: ou bien ils traînent la jambe après une légère fatigue. Si l'articulation est superficielle, il est facile de localiser le point douloureux au niveau de la région diaépiphysaire. Il faudra donc éviter de croire à une poussée rhumatismale qui s'accompagnerait de fièvre. Au bout d'un temps, assez variable suivant les cas, tout rentre dans l'ordre : l'en-

|li Regmer. Thèse de Paris, 1860. — Bouilly, Rev. de méd. et de chir., 1881. — AtiiERGER, Thèse de Paris, 1881. — Agnès Lowry, Thèse de Paris, 188 i. — Reclus, Cliniques de L'Hôtel-Dieu, 1888. — Si-ringer, Thèse de Paris, 1890.

(2) Barbillon-, Rev. mensuelle des maladies de l'enfance, janvier 1*92.

OSTÉOMYÉLITES. 77

tant ne se plaint plus et sa taille a extrêmement augmenté pour les personnes qui ont été quelque temps sans le voir.

La véritable fièvre de croissance n'est, somme toute, qu'un degré de plus; ici il est difficile encore d'admettre toujours une infection réelle. Entre la fièvre éruptive ou non éruptive accompagnée de poussées congestives diaépiphysaires avec augmentation de la taille et la fièvre de croissance sans porte d'entrée infectieuse évidente, il y a la plus grande ressemblance, quoique, cependant, qui dit fièvre ne dit pas toujours infection, comme le démontrent quelques lésions nerveuses. Quoi qu'il en soit, il faut distinguer les types suivants, d'après Bouilly et Reclus : a. forme aiguë rapide; 6. forme aiguë prolongée : c. forme traînante. Dans ces trois formes, ce qui est caractéristique, ce sont les douleurs épiphysaires avec une fièvre d'intensité variable; ce qui est accessoire, c'est l'épistaxis, parfois le ballonnement du ventre et un aspect typhoïde. L'accroissement énorme de la taille termine l'évolution de l'affection ; on note en même temps parfois des vergetures de croissances perpendiculaires à l'axe du membre et siégeant près des articulations.

DIAGNOSTIC. — Il est parfois embarrassant, et il est posé par exclusion. On songera à la fièvre typhoïde, à l'imminence d'une fièvre éruptive, au rhumatisme, à une arthrite tuberculeuse à foyer épiphysaire initial, etc. En somme, le pronostic sera réservé, car si de congestive la lésion devient suppurative, l'ostéomyélite typique évolue avec toutes ses complications possibles. Le repos est encore le traitement le meilleur, mais le malade sera étroitement surveillé pour que l'intervention ait lieu si l'affection tourne court vers l'ostéomyélite.

III. Certains cas, décrits sous le nom de périostite circonscrite de l'enfance ou de l'adolescence, sont assurément des formes atténuées d'ostéomyélite: en suivant bien le malade, on voit survenir plus tard les symptômes de l'ostéomyélite prolongée. Duplay, Trélat, P. Berger. A. Broca, Walther (in thèse d'Éven) ont décrit des faits très bénins d'ostéopériostite. Dans les cas de A. Broca et Walther, il s'agissait d'une infection par staphylocoque doré ou blanc évoluant d'une façon subaiguë et guérissant avec une suppuration des plus minimes. Certaines hydarthroses de l'enfance, parfois à répétition, seraient symptomatiques dans le cas de forme atténuée évoluant ou d'une façon aiguë en quelques jours, ou bien insidieusement (Trélat, Longnon, Garré) (1).

IV. Garré (2) a décrit une forme sclérosante non suppurée de l'ostéomyélite (Sklerosierende nichl eitrige For m), c'est une forme atténuée caractérisée par un épaississement de l'os. Au début de la

(1) Garhk, Beitr. zur klin. C/ii'r., 1894.

(2) Garhé, ibid., 1893. — Kustiïr, Congr. des chirurgiens allemands, 1897. — Lis- SAUi;n, Afonatschr. f. Unfallheilk., février 1905.

maladie, on observe la plupart des symptômes de la forme aiguë (fièvre, frisson, tuméfaction d'une épiphyse) ; puis tout à coup la maladie tourne court, la fièvre tombe, et il ne reste plus qu'un épaississement de l'os atteint. Pour Kocher, bon nombre de sarcomes des os guéris par l'amputation ne sont que des ostéomyélites scléreuses ; pour Bruns, celles-ci peuvent provoquer des fractures spontanées. Cette forme, suivant nous, peut rentrer dans une des précédentes. V. Périostite et ostéomyélite albumineuses. — L'affection nommée périostite albumineuse par Ollier, observée par lui en 1868 et décrite pour la première fois en 1884 par Poncet (de Lyon), fut ensuite étudiée par Gosselin sous le nom d'ostéopériostite albumineuse, par Nicaise (ostéopériostite séreuse), par S. Duplay (périostite externe rhumatismale), par Rudinger (ganglion périostal;, et plus récemment par Berg, Dor (1), etc.

La pathogénie est le point qui a été le plus discuté. L'affection a été reproduite expérimentalement par plusieurs auteurs. Vincent (d'Alger) détermine chez un animal une lésion osseuse intéressant spécialement le périoste et, dans la première phase des accidents inflammatoires, il note l'existence d'un épanchement léger, séreux et albumineux. Cet épanchement peut se montrer rapidement, affecter une marche aiguë que l'on retrouve en clinique : dans d'autres cas, au bout d'un certain temps, il passe à la purulence. D'autre part, au cours de la tuberculose expérimentale, on peut noter en divers points du corps des abcès séreux, albumineux. Pierre Delbet m'a dit en avoir observé un cas au déclin d'une fièvre typhoïde.

Le traumatisme est certain dans quelques cas, douteux dans d'autres. Son rôle est certain, car Roser et Rudinger ont signalé quelques laits de périostite albumineuse survenus à la suite de fractures. Il y aurait dans ces cas un rapprochement à faire avec les épanchements traumatiques sous-cutanés de sérosités. Pour Vollert et Rudinger, il s'agirait d'épanchement séro-muqueux, comme dans les ganglions du poignet.

Pendant la publication des premières observations, la pathogénie a été quelque peu vague.

En se basant sur les faits cliniques, Ollier, Poncet, Duplay ont invoqué, il y a quelque temps, le rhumatisme, et peut-être actuellement les mêmes auteurs invoqueraient l'« infection rhumatismale <>. Nicaise, Lannelongue,Heydenreich admettent tantôt le traumatisme, tantôt la tuberculo-.-.

Pour Roser, Schlange, Poncet, Lannelongue, Le Dentu (2), Dzierzanski, Berg, Garré, Bourlot (3), il s'agit d'une infection ostéomyélitique, le plus souvent atténuée.

(1) Dor, Arch. prov. de chir., janvier 1895.

(2) Le Dentu, Clinique inédite de l'hôpital Necker, 1893.

(3) BotRi.oT, Thèse de Paris, 1903, et Rondot, Thèse de Lyon, 1903.

OSTÉOMYÉLITES. 79

En somme, la plupart des auteurs admettent maintenant la théorie de L'infection atténuée. Déjà, en 1879, Nicaise écrivait que les exsudats séreux ne représentent qu'une des phases de l'inflammation, qui peut s'arrêter à ce degré, de même qu'elle peut transformer les épanchements séreux ou séro-purulents en purulents. De même que l'épanchement primitivement séreux peut rester séreux, de même l'épanchement déjà purulent peut redevenir séreux, toujours par le fait de la même cause, c'est-à-dire de l'infection atténuée.

Que celle-ci soit, dans certains cas, de nature tuberculeuse, le fait n'est pas douteux. Des cas d'abcès séreux tuberculeux ont été publiés par Lannelongue et admis par Roser, Dzierzanski, Poncet et Bousquet, Garré, Le Dentu, Heydenreich ; mais, pour les uns (Vellerl, Garré), l'abcès séreux n'est qu'une transformation des collections purulentes par dépôt de globules blancs ; pour les autres, l'abcès froid séreux est dû à une atténuation de virulence du bacille de Koch ou à un degré d'immunisation ou de plus grande résistance du sujet.

Mais le bacille de Koch n'est pas seul capable de produire la périostite albumineuse, il faut aussi invoquer les microbes pyogènes ordinaires, le staphylocoque surtout (1). Le fait est évident si on examine la marche de l'affection dans les observations rapportées. Ainsi, récemment, Roser el Grimmin, Garré ont noté chez le même sujet des lésions suppurées du squelette provoquées par une infection franchement ostéomyéli tique en un point, el des abcès séreux souspériostés sur un autre os. Lannelongue (2) admet aussi, pour bon nombre de cas, cette origine ostéomyélitique ; il admet, pour la périostite albumineuse ostéomyélitique, les deux processus qu'il avait admis pour la périostite albumineuse tuberculeuse : ou bien c'est le pus d'un abcès ostéomyélitique qui s'est modifié au point de devenir séreux ; ou bien c'est celle seconde interprétation vers laquelle il penche le plus volontiers : leliquidea été séreux d'emblée. Il rappelle que, dans les ostéomyélites de quelques mois de durée, il a signalé l'existence de cavités intraosseuses remplie- d'un liquide séreux. Quanl à expliquer celle production d'un liquide séreux à la place d'un pus franc, c'est là une question encore difficile à résoudre. lîeichel a admis ingénieusement une immunité relative contre les bactéries pyogènes, immunité due à une ostéite purulente antérieure ou à une faible virulence du microbe pathogène.

Ajoutons que M. Dor (3) (de Lyon) a noté, dans une collection séreuse péricostale, un microbe polymorphe qu'il a appelé Bacillus cereus citreus. Avec des cultures pures injectées dans les veines,

(1) Scholz, Ostéite ulbumineuse, dissertation inaugurale de Greifswald, analysée in Centralhl. /'. C/iir., 1893. — Ehrlich, Mûnch. med. Wochenschr., 1896.

(2) Lannelongue, Congr. franc, de Chir., 1893. — Caii.lebor, Origine tuberculeuse des kystes ganglionnaires et de la périostite albumineuse, Thèse de Paris.

(3) Dor, loc. cit., et Bah, Thèse de Lyon, 189 i

sans traumatisme préalable, il a reproduit une périostite albumineuse et une fois une ostéite infectieuse non suppurée caractérisée par une incurvation des deux humérus, des cubitus, des radius avec hyperostose et production dune exostose volumineuse sur l*un de ces o>. Ces os étaient incurvés comme dans le rachitisme. Dans une autre série d'expériences, M. Dor a pu obtenir des décollements épiphysaires -;ms suppuration en injectant des liquides de culture d'un staphylocoque atténué.

En résumé, dans l'épanchement de la périostite albumineuse, on trouve, au point de vue bactériologique, le staphylocoque doré, le plus souvent, parfois Yalbus : il faut citer aussi le bacille de Koch, le Bacillus cereus vitrais de Dor. le Bacillus subtilis Berg).

La périostite albumineuse n'est donc pas une entité morbide, « ce n'es! souvent que le premier stade d'une périostite suppurée "Lannelongue, Pohcet 1 . Dans tous les cas, d'après tout ce qui précède, on peut voir que nous avons eu raison, dans un travail précédent, de ranger la périostite albumineuse à côté de l'ostéomyélite chronique d'emblée sous le titre d' « ostéo-myélite atténuée albumineuse ».

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'exsudat occupe le plus souvent une petite cavité entre le périoste et l'os, quelquefois entre le périoste et les parties molles voisines. Les parois de la cavité ne sont jamais recouvertes d'un revêtement épithélial, et elles sont constituées seulement par le tissu conjonctif sclérosé.

L'exsudat est transparent ou à peine trouble, légèrement ambré, de consistance visqueuse et tenant quelquefois en suspension des gouttelette- huileuses provenant de la moelle osseuse. Il contient des leucocytes et des globules rouges. Entre le liquide transparent et le pus opaque crémeux, on peut rencontrer tous les intermédiaires Ollier). Ce liquide, d'après Hugounencq, ne renferme que très peu de phosphate de chaux (contrairement aux analyses de Kastus), ce qui démontrerait que l'os ne prend aucune part dans la formation de 1 exsudât. La matière albuminoïde était proportionnellement de 64 grammes pour 1 litre, et ses caractères physiques et chimiques la rapprochent beaucoup de la synovie ; ce liquide résiste très longtemps à la putréfaction. Quant à la mucine, que Ton a trouvée parfois, elle proviendrait des corpuscules du pus, pour Vollert, ou de la mucine contenue normalement dans le tissu conjonctif (Dzierzanski). Quelquefois le liquide ressemble à du blanc d'œuf . L'os au-dessous n'est pas toujours dénudé, et il est sain : parfois il y a un séquestre.

SYMPTOMATOLOGIE. — Elle fut étudiée par Poucet, Ollier, Takvorian, Terrier, Albert, Cazin. Nicaise. Catuffe, etc. Comme la patho-

] Poucet, Soc. de méd. de Lyon, 26 février 1894, et Bar, Thèse de Lyon, 1*0-1.

OSTÉOMYÉLITES. 81

génie, elle est variable ; ainsi, quand elle relève du bacille de Koch, elle est plus insidieuse que si elle est provoquée par le staphylocoque.

L'affection siège surtout sur le fémur, le tibia et l'humérus. Elle débute par une douleur plus ou moins aiguë de la région juxtaépiphysaire chez un adolescent. Le gonflement augmente rapidement et la fluctuation devient évidente. La réaction inflammatoire peut être faible ; cependant, dans quelques cas, elle peut simuler un véritable phlegmon (observation de îNicaise) ; mais ce processus aigu est exceptionnel.

S'il s'agit d'une périoslite albumineuse par bacille de Koch, l'évolution est des plus torpides, l'abcès siège souvent à côté d'une tumeur blanche (observation de Lannelongue), et le chirurgien croit tout d'abord à un abcès ossifluent ; le diagnostic n'est fait qu'après l'incision.

Il y a, en somme, deux types extrêmes avec des variétés intermédiaires.

Si l'on incise ou si l'on ponctionne la collection, on en retire un liquide albumineuxde quantité variable ; il est transparent, légèrement ambré, filant, de consistance visqueuse avec quelques gouttelettes graisseuses, des leucocytes et des globules rouges. L'os sousjacent n'est pas toujours dénudé, comme nous l'avons indiqué à l'anatomie pathologique.

Un foyer de nécrose avec suppuration peut évoluer encore chroniquement.

L'ostéopériostite albumineuse est chronique ou subaiguë ; la durée variable. L'épanchement peut se résorber et une hyperostose persister.

DIAGNOSTIC. — Il ne peut guère être fait qu'à l'aide de la ponction ou de l'incision, le chirurgien ayant admis un hématome ou un épanchement suppuré.

Le pronostic n'est pas grave.

VI. Ostéopériostite rhumatismale. — Pseudo-rhumatismes osseux, infections osseuses rhumatoïdes. — Ostéalgies infectieuses rhumatoïdes. — La nature infectieuse du rhumatisme est sinon démontrée, du moins bien près de l'être. Quoi qu'il en soit, comme l'infection rhumatismale se localise dans la synoviale articulaire, il peut donc également se localiser dans la moelle des os ; celle-ci n'est-elle pas un organe moitié lymphatique, moitié sanguin ? L'infection rhumatismale peut donc se localiser soit dans la moelle du canal médullaire, soit dans la moelle sous-périostée. Mais cette variété d'ostéopériostite présente également encore bien des points discutables [Chatin(l), Sacleux (2)].

(1) Chatin, Lyon médical, 1895.

(2) Sacleux, Essai sur l'ostéomyélite rhumatismale. Thèse de Paris, 1899.

Chirurcïe. V. fi

Le rhumatisme osseux a été admis par beaucoup d'auteurs (Adam, Roser, Gosselin, Ollier, Féréol, Cadiat, Archambault, Reynier et Legendre). Mais il est difficile de faire la distinction entre le rhumatisme vrai de Los et les pseudo-rhumatismes osseux, comme entre le rhumatisme articulaire et les pseudo-rhumatismes articulaires. Les pseudo-rhumatismes osseux sont en effet des ostéites infectieuses au cours de la grippe, d'une fièvre quelconque, de la blennorragie et de bien d'autres infections encore ignorées dans leur pathogénie (Roser) (1). Ces ostéalgies infectieuses rhumatoïdes sont assez fréquentes.

On a réellement affaire à un rhumatisme osseux quand, en même temps que les douleurs osseuses, surviennent des douleurs articulaires; il s'agit donc bien là d'une infection dite rhumatismale, qui se localise et aux articulations et à l'os. Mais ces cas sont-ils fréquents? Certes non, et bien souvent il doit s'agir d'une ostéite infectieuse au cours d'un pseudo-rhumatisme, et, en réalité, il faut peut-être^ne tenir compte que de ces cas d'ostéite qui cèdent devant le salicylate (cas de LeDentu)ou devant l'antipyrine (Chatin)(2). C'est pour toutes ces raisons que nous placerons l'ostéite rhumatismale parmi les infections osseuses atténuées comme la périostite albumineuse, qui, elle aussi, ainsi que nous l'avons vu précédemment, a été considérée pendant quelque temps comme de nature rhumatismale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Tout ce que l'on peut affirmer, c'est l'existence d'un gonflement du périoste. Son siège le plus fréquent est le tibia, la tubérosité antérieure parfois Archambault). Les vaisseaux de l'os sont dilatés ; le périoste est épaissi et passe à l'état fibreux (Cadiat). Adams faisait débuter l'ostéite rhumatismale dans l'articulation. Pour Cadiat, au contraire, l'ostéite est primitive et l'arthrite secondaire. Gosselin est éclectique entre ces deux dernières opinions. Ce qui est assez net, c'est l'hyperostose de toute une épiphyse atteinte, dit-on, d'ostéite plastique, sèche ou exsudative. L'ostéite raréfiante serait aussi parfois de nature rhumatismale (Poncet), de même que certaines médullites donnant lieu à des ostéalgies intenses.

Quant aux lésions osseuses dépendant du rhumatisme chronique, elles ne sont pas douteuses, mais elles relèvent de la pathologie interne, tout en ayant peut-être la même origine et pouvant succéder à une forme aiguë ou être chroniques d'emblée.

SYMPTOMATOLOGIE. —Elle est des plus nettes dans ces cas types où la lésion osseuse coexiste avec des flexions articulaires de même

(li Roser, Die pseudorlieumatische Knochen und Gelenkentzundung-en des Jun- ^lin^alter (Archiv (1er Ueilkunde, 1865). (2) Ciiatin, Lyon médical, 2 septembre 1894.

OSTEOMYELITES. 83

nature. L'os est gonflé, douloureux pendant la marche. La lésion n'aboutit jamais à la suppuration, ni à la formation des séquestres (Cadiat). Dans les cas rapportés, où une incision a été faite, c'est à un liquide séreux que l'on a donné issue.

Gosselin admettait trois formes : 1° l'ostéite rhumatismale des os longs sans arthrite concomitante : 2" l'ostéopériostite rhumatismale des extrémités avec arthrite rhumatismale ; 3° l'ostéoarthrite rhumatismale des os longs. Le chirurgien de la Charité décrivit surtout les formes qui débutent sur la diaphyse et qui s'avancent jusqu'à l'épiphyse, mais sans attaquer l'articulation, sans nier l'existence des ostéites rhumatismales consécutives à l'arthrite rhumatismale.

DIAGNOSTIC. — Il n'est pas facile, depuis que l'on sait que le staphylocoque, par exemple, peut donner lieu à des lésions subaiguës, de sorte que, comme pour les articulations, le diagnostic sera toujours bien difficile entre le pseudo-rhumatisme osseux (ostéalgie infectieuse rhumatoïde) et le vrai rhumatisme. S'il y a coexistence de fluxion articulaire franchement rhumatismale, le diagnostic est facile et s'impose. On songera aux infections tuberculeuses, syphilitiques, ostéosarcome au début, et surtout à l'arthrite névralgique et à l'ostéomyélite d'emblée.

VII. Infection osseuse scorbutique ou hémorragique. — Actuellement il est démontré que l'infection peut donner lieu à des hémorragies sous-cutanées (purpura) (Babès . La plèvre, le péritoine, la tunique vaginale (1), les synoviales articulaires (2) peuvent être le siège de ces hémorragies infectieuses ; pourquoi n'en serait-il pas de même de la couche ostéogène sous-périostée et de la moelle intraosseuse?

Le scorbut, dont la nature infectieuse est démontrée, donne lieu à de petits foyers sanguins sous-périostés, et ceux-ci quelquefois sont assez volumineux pour constituer de véritables hématomes : ces hémorragies peuventse produireaussi dans l'intérieur du tissu spongieux, au centre de la cavité médullaire. Rehn, qui a observé ces lésions sur plusieurs sujets, lésa trouvées localisées surtout aux os de la cuisse, du bras, etc., rarement aux côtes. Les articulations étaient toujours indemnes, dit-il ; cela nous étonne. La température n'était jamais normale ; la lésion évoluait chroniquement et s'esl terminée favorablement.

Pott (3) a rapporté trois cas de périostite scorbutique : les deux premiers atteignirent deux jumeaux et amenèrent la mort avec décollement périostique étendu. Le troisième enfant présenta en outre du

(1) Pl. Mauclaire, De quelques variétés rares d hématoeèles spontanées de la tunique vaginale (infectieuses, nerveuses) [Tribune méd., niais L895 .

(2) Pi.. Mauclaire, De quelques variétés rares d'hémarthrose (traumati [ues, hémophiliques, infectieuse*, nerveuses] (Tribune méd., niai 1894

(3) Pott, Mûnrh. merf. Wochenschr., 1891, p. 805.

décollement périostique du fémur, un épanchement dans les genoux peut-être aussi hémorragique. Knott (1), dans un cas bizarre, a noté les symptômes d'anémie pernicieuse avec hémorragies profuses etc. Dans bien de ces cas. il s'agit probablement de maladies

de Barlow.

Simon 2 . dans sa thèse, a réuni un certain nombre de cas de i raclure.- spontanées ou de décollements épiphysaires au cours du scorbut. L'os, le fémur et les côtes surtout sont ramollis, infiltrés d'une substance rouge gélatineuse. Mais les lésions histologiques ne sont pas nettement distinctes.

Tédenat (3) et son élève Abeille (4) avaient déjà signalé ces hémorragies sous-périostées au cours de certaines ostéomyélites. ' Sous le nom de maladie de Barlow ou de rachitisme hémorragique, on décrit une lésion osseuse rachitique avec des hémorragies souspériostées multiples ; il s'agit, je pense, d'une association du rachitisme et de F ostéomyélite scorbutique: aussi je renvoie l'étude de cette maladie au chapitre du rachitisme.

VIII. Ostéomyélite chronique d'emblée. — A côté des formes atténuées précédentes, il existe encore une autre forme, c'est l'ostéomyélite chronique d'emblée, décrite par Trélat et son élève Demoulin (5). Elle n'est pas admise volontiers par Lannelongue, en tant que chronique d'emblée, mais le chirurgien de l'hôpital Trousseau l'admet en tant qu'ostéomyélite atténuée, de même que Demoulin lui-même (6). Il s'agit ici d'une infection osseuse chronique qui n'aurait pas été précédée par les phénomènes aigus de l'ostéomyélite aiguë. Les nécroses, les hyperostoses, les abcès s'y trouvent, comme dans l'ostéomyélite prolongée.

Pendant longtemps, on ne connut comme ostéomyélite chronique d'emblée que celle qui succède aux traumalismes osseux, aux suppurations (Valette, Roux). En 1877, Baker décrivit un cas d'ostéomyélite chronique d'emblée non traumatique. Depuis, Demoulin (1888) et le professeur Berger en ont rapporté des observations. Au point de vue anatomo-pathologique, on note du tissu éburné, verdâtre pour la diaphvse ancienne nécrosée, du tissu spongieux rougeâtre, à petites cellules pour l'os médullaire : l'os périostique est formé par du tissu spongieux, mais plus dur que celui de l'os médullaire ; il n'y a pas de sillon de séparation entre l'os nouveau et l'os ancien. La nécrose est due à l'ostéite condensante. Les séquestres résultent de la mortification dune partie d'os déjà modifiée dans sa structure par la maladie: elle est tolérée comme un corps étranger aseptique. L'os ancien est

(1) Kkott, Britishmed. Journ., CCXXXII, février 1890.

2 Simon, Des fractures spontanées. Thèse d agrégation, Paris, 1886, p. 138.

3 Tédenat, Ostéopériostite hémorragique (Montpellier med., 1883, p. 222).

(4) Abeille, Ostéopériostite hémorragique, Thèse de Montpellier, 1884.

(5) Fubst, Archiv f. Kinderheilk., 1894.

(6) Demoulin, Thèse de Paris, 1888, et Exposé de titres a 1 agrégation, Paris, 1892.

OSTÉOMYÉLITES. 85

éliminé; l'hyperostose occupe le canal médullaire, et le séquestre est immobilisé par l'os périphérique et par l'os médullaire. L'os périostique ne se produit qu'au niveau du séquestre qu'il entoure ; l'os médullaire se continue sans ligne de démarcation avec le tissu spongieux des extrémités ; il a une structure spongieuse, moins dense et plusvasculaire que l'os périostique (fîg. 37). Les séquestres peuvent être tolérés fort longtemps, peut-être indéfiniment.

Des fractures spontanées sont possibles.

Les muscles sont graisseux, atrophiés.

ISétiologie est des plus obscures : le traumatisme, les fièvres éruptives se retrouvent parfois parmi les antécédents.

Les symptômes principaux sont la douleur et le gonflement. C'est la douleur qui ouvre la scène. Elle occupe tout l'os atteint ; sourde au début et rémittente, elle se calme par le repos, elle n'a pas de siège précis : rapidement elle devient intolérable. Le gonflement osseux porte quelquefois sur toute la longueur de la diaphyse, ou bien il est limité. Il est dû à l'os périostique nouveau qui se forme autour de l'os ancien. Ce gonflement n'affecte jamais la forme de gigot, de massue, qui est la caractéristique des ostéosarcomes. L'os peut avoir doublé de volume, mais sa forme générale est conservée. Ses crêtes sont disparues, sa surface est régulière. Le région malade peut offrir une élévation de température s'il y a une poussée inflammatoire profonde. La fracture spontanée est quelquefois le premier symptôme observé.

L'état général est bon, et il n'y a pasde fièvre au début. Cependant, dès la première période, une fracture spontanée ou la suppuration peu vont survenir. La contracture musculaire détermine des attitudes vicieuses. Une poussée d'ostéomyélite aiguë peut se greffer sur celle infection chronique. Dans des cas graves, tout l'os peu! être nécrosé, fracturé en plusieurs places, et un commencement de gangrène du membre peut nécessiter d'urgence une intervention radicale (P. Berger).

L'ostéomyélite chronique d'emblée peut aussi déterminer des ostéoarthrites chroniques simulant l'ostéoarthrite tuberculeuse Tillaux, Salmon, Lautier, etc.), et que nous avons déjà décrite. Quelquesfaits de Dor, que nous allons citer un peuplus loin, rentrent aussi dans ces cas d'ostéoarthrites chroniques d'emblée.

— Ostéomyélite chronique d'emblée (d'après Demoulin). — L'espace clair central représente ladiaphyse ancienne nécrosée comprise entre l'os périostique nouveau et la moelle centrale ossifiée.

La marche et la durée sont variables. Les terminaisons de l'affection peuvent être : la suppuration, la fracture spontanée, la guérison par hyperostose. Qu'il nous suffise de les citer.

Le diagnostic le plus important est à faire avec les ostéosarcomes centraux', les symptômes sont en effet les mêmes. Il faudra pensera une ostéomyélite d'emblée si l'on note une évolution lente dans la nui relie de la tumeur, une atténuation des douleurs par le repos, un gonflement osseux reproduisant assez exactement la forme de l'os, une consistance uniformément dure, une surface irrégulière de l'os. Dans Ions ]<■> cas où le diagnostic est impossible, cas fréquents, c'est à la trépanation exploratrice précoce qu'il faudra avoir recours (Trélat, Demoulin). La radiographie pourrait rendre quelques ser- \ ices.

Une ostéomyélite syphilitique peut également donner lieu à une erreur de diagnostic : il faudra se résigner à recourir au traitement « pierre de touche » pour trancher la question ; cependant il est à remarquer que l'ostéomyélite gommeuse siège plus fréquemment sur la diaphyse, et qu'elle n'a aucune tendance à évoluer vers la suppuration, à moins d'infection mixte surajoutée.

Le diagnostic avec Y ostéomyélite tuberculeuse insidieuse est bien difficile s'il s'agit d'une lésion survenant chez un sujet n'ayant aucune autre tare tuberculeuse. On se guidera surtoutsur révolution de l'affection, qui, dans le cas de tuberculose, évolue plus vite vers la suppuration. Dès lors il faudra faire l'examen bactériologique si les caractères mascroscopiques du pus, et les séquestres parcellaires ne permettent pas de conclure à l'infection osseuse par le bacille de Koch.

Comme nous le verrons, certaines ostéomyélites consécutives à une fièvre typhoïde peuvent présenter des caractères de chronicité et faire croire à une ostéomyélite chronique d'emblée. Il faudra songer à cette éventualité. Il faudra songer aussi au début à la possibilité d'une localisation osseuse de l'infection hydatique.

En somme, dans quelques cas, c'est l'incision exploratrice qui complétera le diagnostic jusque-là toujours un peu hésitant.

Le pronostic est grave, car rarement la lésion est circonscrite et partant guérissable par une opération conservatrice. Presque toujours le sacrifice du membre malade sera nécessaire, comme nou> le verrons dans le chapitre général du Traitement des différentes variétés d'ostéomyélites.