INFECTION PAR LE BACILLE D'EBERTH

HISTORIQUE. — Les localisations osseuses de l'infection typhique ont été signalées parBoerhaave (1728), Maisonneuve (1839), Chassaignac (1854), Drouin, Keen (1878), Mercier (1879). Jusque-là cette complication est simplement signalée. Puis, dans une série de thèses parues de 1878 à 1885, on commence à discuter la pathogénie. Mais l'infection osseuse par le bacille d'Eberthn'a pu être démontrée qu'à partir du jour où l'on admit le rôle pyogène de ce bacille. Dès lors il fallait distinguer, parmi les infections consécutives à la fièvre typhoïde, celles qui dépendent du bacille. d'Eberth et celles qui sont dues à des infections secondaires par le colibacille, le staphylocoque, etc. On conçoit que ce n'est que depuis peu que cette distinction a pu être faite.

PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La localisation osseuse de l'infection éberthienne survient parfois longtemps après la guérison de la fièvre typhoïde, quelquefois même huit mois après la guérison. Keen, sur 17 cas, a noté l'apparition de l'ostéomyélite K) fois dans les deux premiers septénaires, '21 fois de trois à six semaines et 10 fois plusieurs mois après.

Vyssokovitch a montré que la moelle osseuse est un des organes où s'accumulent de préférence les microbes qui, par une voie quelconque, ont pénétré dans les vaisseaux sanguins et sont entraînés par la circulation ; or le bacille d'Eberth ne fait pas d'exception à cette règle: la moelle osseuse chez les typhiques est toujours congestionnée (Neumann et Ponfick). Parmi les observations d'ostéoymélites dans lesquelles l'examen bactériologique dupus ou des tissus malades a démontré la présence exclusive du bacille d'Eberth, d'après Dehu (1) (en 1893), il n'y en avait que trois d'authentiques, dans lesquelles il s'agissait bien du bacille d'Eberth et non du colibacille, Dans bon nombre de cas, il s'agit donc d'infection secondaire à staphylocoque : nous en avons noté un cas chez un malade provenant du service de M. Moizard (2) ; les portes d'entrée pour ces infections secondaires sont nombreuses pendant la dothiénenlérie : ce sont les escarres, les plaies par vésicatoires, les érosions buccale, nasale, pharyngienne et autres, les ulcérations intestinales, etc. Parfois, au

(1) Voy. surtout : Chantkmksse et Widal, Soc. méd., 189.5. — Dehu, Thèse de Paris, 1893. — Klemm, Arch. /'. A/m. Chir., 1893, p. 863. — Pi.. Mauclaibe, Ostéomyélites de la croissance, 1894. — Achard et Bhoca. Gaz. méd., 1893. — Dupont, Thèse de Paris, 1891, n° 61. — Duclos, Thèse de Paris, 1895. — Brouardei. et Thoinot, Trailè de médecine, t. I, p. "728. — Del Vecchio et Parascandolo, Action pyogène du bacille typhique, du pneumocoque et du colibacille sur les os el les articulations [Riforma medica, 1895).

(2) In 77ièse de Haslé, Paris, 1892. — Schede a rapporté dix cas analogues.

lieu d'une infection secondaire simple, c'est d'une infection mixte qu'il s'agit. Dans ce cas, l'association du streptocoque avec le bacille d'Eberth est plus grave que l'association avec le staphylocoque (Vincent).

Le bacille d'Eberth peut séjourner longtemps dans la moelle osseuse, jusqu'au jour où un traumatisme, une fatigue, détermine le réveil de son activité ou de sa virulence. D'après Buschke, ce bacille peut pendant sept ans persister dans l'économie et reprendre sa virulence sous une influence quelconque. Même dans les cas où il semble n'exister qu'une périostite, c'est par la moelle des os que l'infection osseuse se propage. Ebermaier, en effet, dans plusieurs cas de périostite, a trouvé le bacille typhique dans la moelle osseuse voisine.

Colzi fit, au point de vue expérimental, des recherches sur l'infec tion osseuse éberthienne, chez le lapin. Il produisit onze fois sur quatorze la suppuration d'un foyer de fracture sous-cutanée, et rien dans les autres parties du corps. De ces onze lapins, quatre moururent le sixième, le onzième, le dix-septième, le quarante-huitième jour après l'inoculation. Dans plusieurs cas, le bacille typhique existait dans le sang, etc. Cela explique quelques faits de nécrose posttyphoïdique consécutive à des thromboses ou des embolies (cas de Murchison, Huguenin, Patry, Royer-Maurel).

Les premiers cas cliniques d'ostéomyélite à bacilles typhiques qui aient été signalés sont ceux d'Ebermaier. Puis Orloff publia un cas qui est un exemple de la persistante extraordinairement prolongée des bacilles typhiques vivant en colonies dans la moelle osseuse. Dans son observation, il n'y avait que des granulations, mais pas de pus ; le tissu osseux était très raréfié.

Dans le cas de Gornil et Péan, la peau était amincie, le périoste était épaissi, soulevé, facile à décoller, la surface de l'os était saillante, dure, épaisse : une cavité existait au-dessous des couches superficielles osseuses dans le tissu compact de la diaphyse. Cette cavité, d'environ 8 millimètres de diamètre, était remplie d'un tissu rosi', très vascularisé, demi-transparent, comme des fongosités de tumeur blanche. La paroi de la cavité était dure etéburnée; mais elle la séparait complètement de la cavité médullaire de l'os (fig. 38). Le foyer périostique et le foyer osseux sous-jacent étaient remplis par un tissu embryonnaire. Des cultures faites avec ces bourgeons décelèrent la présence des bacilles typhiques. Dans une observation que nous avons publiée avec P. Achalme (1), la malade, âgée de cinquante ans, éprouva au début de la convalescence des douleurs intolérables au niveau de l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du tibia. Il y avait à ce niveau un peu de rougeur et de tuméfaction.

(1) P. Achalme, Soc. de biol., 1890.

OSTÉOMYÉLITES.

En incisant celle-ci, nous trouvâmes à peine quatre à cinq gouttes d'un pus blanchâtre et bien lié et qui ne contenait que des bacilles d'Eberth. Helferich a observé soit dans le cours, soit dans la convalescence de la fièvre typhoïde, huit cas d'inflammation des côtes thoraciques, spécialement au niveau de leur partie cartilagineuse; dans la moi lié des cas, il y avait plusieurs côtes d'atteintes. Les fistules aboutissaient à une petite cavité remplie de granulations et au fond de laquelle se trouvait à nu le périchondre épaissi : le cartilage présentait souvent des calcifications et même des séquestres. Dans des

Fig. 38. — Ostéomyélite typhique (observation de Cornil et Péan). — A et B, loyers suppures osseux << en bissac », l'un sous-périostique, l'autre osseux.

cas analogues, Bergmann a également remarqué que le siège de prédilection était à l'union du cartilage avec l'os. Helferich n'ayant observé cette localisation qu'à partir de l'âge de trente ans, il pense qu'elle trouve une cause prédisposante dans les altérations osseuses régressives des cartilages costaux. Pour Albertin (1), il s'agit toujours primitivement d'une médullite déterminant une boursouflure de l'os.

Dans les vertèbres du typhique, on trouve fréquemment le bacille d'Eberth à l'union des vertèbres dorsales et des lombaires Frsenkel) (2), presque aussi fréquemment que dans les côtes et le sternum (Quincke), d'où la spondylite typhique dont nous parlerons plus loin.

Au point de vue bactériologique, tantôt on trouve le bacille d'Eberth seul (Chantemesse et Widal, Achard, Achalme et Mauclaire, Sultan, Mouisset, Cornil et Péan, Barbacci, Mackensie, Hanquet, Dupraz, Colzi, Melchior, H. Claude, etc.), tantôt il est associé à un autre microbe, le staphylocoque doré (Klemm), le colibacille (Klemm). La distinction entre le colibacille et le bacille d'Eberth n'a pas toujours été possible dans tous ces cas. Tantôt il y a infection éberthienne pure, tantôt infection secondaire simple par des microcoques, tantôt infection mixte.

(1) Albertin, Province méd., juin 1895.

('1) Fr.enkel, Mittheil. aus den Grenzgebiete der Med. und Chir., Bd. IX.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Au point de vue clinique, l'ostéomyélite typhoïdique (qu'elle soit à bacilles d'Eberth ou à staphylocoques, etc., la distinction n'est faite que depuis peu) fut décrite par Kenn, Mercier, Hutinel, Rondu, Terrillon, Bourgeois, Ed. Schwartz, Ebermaier, Sacchi, Valentini, Orlolï, Witzel, Bosnières, etc.

Cette complication osseuse de la fièvre typhoïde ne s'observe pas souvent, 5 fois sur 1600 typhiques Fiïrbringer), 8 fois sur 927 cas Dopfer . Tandis que le maximum de fréquence de la fièvre typhoïde s'observe de vingt à trente ans, il est curieux de constater que les complications sont plus fréquentes au-dessous de vingt ans. Après le tibia sont les côtes, qui sont le plus fréquemment le siège des lésions, soit à l'union du cartilage et de l'os, soit dans le cartilage lui-même. Enfin on a noté encore comme localisations les métatarsiens (Ebermaier), cubitus, radius, os coxal, phalanges. Personnellement, nous l'avons observé G fois au tibia, l fois au radius, 1 fois au cubitus, i t'ois aux côtes, 2 fois au sternum.

Comme nous l'avons déjà dit, le début est en général tardif; une seule fois la lésion s'est manifestée le treizième jour (Ebermaier . Dans tous les autres cas, c'est quand la fièvre est tombée ou même quand le malade est déjà entré en convalescence que l'infection osseuse locale apparaît, en moyenne, vers la septième ou huitième semaine, parfois plus tard encore, sept ans après dans le cas de Buschke l .

Le plus souvent, il est impossible d'assigner une cause quelconque à cette complication. Dans trois cas seulement, on a cherché une explication et on a incriminé : une fracture ancienne (Mouisset), un trauma Valentini , une lésion locale antérieure (Dupraz), etc. Certains auteurs ont pensé que la lésion se développe à la suite de choc subi par le malade que l'on porte dans la baignoire pour le traiter par la méthode de Brandt. L'extrémité supérieure du tibia, siège le plus fréquent de l'infection osseuse typhoïdique, est en effet le point le plus exposé à heurter soit le lit, soit la baignoire (2). Sauf notre observai ion femme de cinquante ans), la plupart des malades étaient encore jeunes : la suractivité physiologique de la moelle osseuse, à cet âge, se transforme aisément en inflammation sous l'influence du bacille (Fùrbringer . Ces ostéomyélites accompagnent souvent une rechute de la dothiénentérie (Dehu). Rarement plusieurs parties de squelette sont prises à la fois : les os longs sont les plus fréquemment atteints.

Chez un malade, j'ai noté la localisation simultanée aux deux tibias : au cubitus d'un côté et au radius de l'autre.

(\) Buschke, Forlschr. der Med., 15 août 1894.

(2) Dans un cas, j'ai constaté un gonflement très marqué et douloureux au niveau d'une ancienne fracture de côte, chez un malade convalescent d'une fièvre typhoïde depuis trois mois. Cette localisation était survenue sans trauma récent.

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Le type clinique le plus souvent observé est le suivant : le début est insidieux, la fièvre reparaît, les douleurs osseuses (ostéalgies infectieuses rhumatoïdes) d'abord vagues, deviennent intolérables, excruciantes, comme dans les abcès des os. La douleur se localise en un point après avoir été parfois pluri-osseuse ; les mouvements et la pression l'augmentent ; la douleur est plus vive la nuit et empêche le malade de dormir : elle peut disparaître spontanément comme la lésion, ou bien disparaître et revenir ensuite. Le gonflement est limité, il fait corps avec l'os ; la fluctuation est assez vague et, par l'incision, il s'écoule un pus jaune crémeux peu abondant, ou de la sérosité mélangée de sang. L'os est dénudé, épaissi, et la lésion parait surtout ou uniquement sous-périostée. La fièvre peut manquer pour Chantemesse et Widal, elleestconstante pour Klemm. La résolution pure et simple peut s'observer et s'observe même assez souvent. Dans tous les cas, la simple incision amène souvent une guérison complète et rapide. Mais il y a des cas rebelles, et de plus il peut se produire des récidives in situ, ou bien une autre localisation de l'infection osseuse peut évoluer en un autre point du squelette

VARIÉTÉS. — Mais, à côté de ce type, il en est d'autres et des plus polymorphes : M. Hutinel a admis plusieurs degrés. Dans le premier, la lésion est circonscrite, et elle ne produit aucun symptôme fébrile sérieux. La résolution se fait rapidement et complètement, sans laisser de troubles fonctionnels à sa suite. Dans ces cas, le périoste seul aurait été lésé. Dans un deuxième degré, les phénomènes inflammatoires sont plus accusés; il y a de la fièvre, la douleur est assez vive; la peau est rouge, œdématiée, mais la suppuration est limitée. Après incision, la réparation se fait assez vite, ou bien une nécrose superficielle prolonge la suppuration. Dans un troisième degré, l'os se déforme lentement, il se forme une hyperostose avec peu de douleur.

Mercier n'admet guère que la simple périostite; Rondu affirme l'existence «le l'ostéomyélite; Terrillon admet les trois degrés suivants : 1° la périostite avec abcès sous-périosté et peu de lésions osseuses; 2° la périostite avec ostéite simple ou nécrosante; 3° la périostite externe de Duplay. Plus récemment, Dehu admet au point de vue anatomo-pathologique : 1° l'ostéomyélite suppurative;2° l'ostéomyélite hémorragique (collection sanguine sous-périostée) rappelant ce que Tédenat avait déjà décrit; 3° l'ostéomyélite avec nécrose superficielle, formation d'un tissu de granulation et production d'une hyperostose ou d'une exostose. La forme suppurée dure peu, dit Dehu, un mois en moyenne. Dans les formes non suppurées. la lésion ostéomyélitique peut revêtir les caractères de l'ostéotuberculose : aussi Chantemesse et Widal ont-ils insisté sur l'évolution froide de certaines suppurations éberthiennes. La simple péri< slHe

albumineuse pourrait s'observer aussi, suivant un cas inédit de Pierre Delbet.

Quoiqu'il en soit, la tuméfaction osseuse peut se résorber, ou bien elle se caséifie : Yabcès froid, ainsi formé, s'ouvre au dehors, et une fistule se produit et conduit dans un foyer d'ostéomyélite caséeuse corticale. Quand la tuméfaction évolue plus franchement vers la suppuration, on trouve le pus typhique (Klemm), caractérisé par un liquide rouge brun (Klemm), quelquefois verdâtre (Dehandj, fluide, pauvre en éléments cellulaires, riche en détritus et possédant une odeur fade particulière. Pour Albertin, c'est « un pus sirupeux, hémorragique ». Ces caractères du pus typhique tiennent, d'après Klemm, à ce que le bacille d'Eberth n'est pas pyogène normalement. Comme le bacille de Koch, il exerce une action nécrosante sur les tissus et cause des lésions provoquées par ce microbe. On note la simple tuméfaction au début, puis la pseudo-caséification, avec formation d'un tissu granuleux et enfin la transformation liquide sirupeuse des éléments lésés. Pour Busche, le pus typhique n'a rien de caractéristique. En général, le pus est peu abondant. La formation d'un séquestre est rare.

Notons que, d'après Fûrbringer, les lésions osseuses peuvent précéder l'apparition des signes abdominaux de la dothiénentérie.

Rappelons qu'il faut bien différencier ces lésions dues au bacille d'Eberth des lésions osseuses survenant au cours de la fièvre typhoïde et dues au staphylocoque, le plus souvent, ou au streptocoque.

La spondylite typhique, par bacille d'Eberth, a été décrite par Quincke, Maragliano (1), Bonardi (2),Ély, Cheinisse(3), Germani (4). C'est une douleur rachidienne dorso-lombaire avec contracture des muscles spinaux, abdominaux et cruraux; la fièvre est légère. Elle n'aboutit pas à la suppuration, et l'on pense souvent à un mal de Pott au début.

MARCHE. — Dehu admet les quatre types suivants : 1° forme bénigne rhumatoïde se terminant spontanément par résolution ; 2° forme aiguë suppurée avec phénomènes généraux et locaux très accentués, aboutissant à la suppuration après quatre semaines environ; 3° forme chronique suppurée débutant plus tardivement, évoluant très lentement avec des symptômes inflammatoires réduits à leur minimum comme dans les abcès froids (Chantemesse et Widal) ; 4° enfin une forme non suppurée très douloureuse, procédant par des poussées intermittentes avec formation d'hyperostoses et d'exostoses. Ajoutons une cinquième forme représentée par un abcès

(1) Maragliano, Gaz. degli Ospedali, 21 juillet 1901. (2i Bonardi, Clin. med. italiana, 1901, n. 4. (3) Cheinisse, Sem. méd., 11 novembre 1903. (i) Germani, Gaz. degli Ospedali, 1904, p. 718.

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osseux enkysté et tardif. M. Picqué nous en a rapporté un cas observé avec son maître, le professeur A. Richet, chez un malade quinze ans après une fièvre typhoïde.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la forme rhumatoïde ne sera possible que si l'existence d'une dothiénentérie est reconnue dans les commémoratifs. La forme suppurée aiguë peut être confondue avec l'ostéomyélite classique des adolescents, c'est-à-dire à staphylocoques: mais l'ostéomyélite à bacille d'Eberth survient après la fièvre typhoïde ; «■Ile occupe plutôt la diaphyse; elle n'a pas de tendance à la diffusion.

La séro-réaction. si elle est positive, facilitera le diagnostic.

La forme chronique peut être confondue avec l'ostéotuberculose; mais ici la lésion occupe plutôt le tissu spongieux de l'épiphyse, gagne l'articulation; les douleurs ne sont pas plus marquées la nuit; la suppuration tuberculeuse diffère du pus éberthien, qui est bien lié sans grumeaux, crémeux, de couleur brune ou rougeâtre. Bref, comme toujours, c'est l'examen bactériologique qui fixera le diagnostic dans les cas douteux.

Dans la syphilis osseuse acquise, les lésions sont multiples, accompagnées d'autres accidents tertiaires; la suppuration est exceptionnelle, et le traitement spécifique tranchera les cas embarrassants.

PRONOSTIC. — Il est le plus souvent bénin; la résolution spontanée est possible : la nécrose n'a lieu que dans des cas graves, et il n'y a presque jamais de séquestres. La virulence du bacille typhique parait affaiblie, et, si la mort survient, elle n'est pas due à la localisation osseuse, sauf peut-être dans trois cas (Bosnières). L'hyperostose peut persister très longtemps encore après la guérison.

Infection osseuse par le colibacille. — Les rapports entre le bacille d'Eberth et le colibacille sont très intimes: aussi dirons-nous ici quelques mots sur les ostéomyélites à colibacilles.

Dans un cas de Klemm (l), où il s'agissait d'une ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur, l'examen bactériologique révéla la présence du bacille d'Eberth et du colibacille. Akermann (2) a étudié les lésions ostéomyélitiques expérimentales par le colibacille, et il conclut ainsi : Le colibacille injecte'- dans les veines d'un jeune lapin peut produire des lésions inflammatoires du système osseux. Au premier degré, ce sont des infiltrations cellulaires embryonnaires dans la moelle osseuse: puis, à un degré plus avancé, ce sont deabcès circonscrits sous le périoste ou dans l'os. Les lésions siègent au niveau de la région juxtaépiphysaire et dans l'épiphyse correspon-

(1) Klemm, Archiv f. hlin Chir., Bd. XLVIII, p. 794.

(2) Akermann, Arch. de méd. expérim., 1895, p. 330.

dante. Elles sont souvent multiples, unipolaires, ou bipolaires, siègent fréquemment au tibia et à l'extrémité inférieure du fémur. On peut noter ces formes chroniques dans lesquelles les lésions sont peu nombreuses et circonscrites: la nécrose est possible, et le séquestre s'entoure de productions osseuses périostiques. Pour produire ces lésions, la dose de microbes à injecter doit être assez grande. Somme toute, ;'i part ce dernier détail, les lésions ressemblent à celles qui sont déterminées par le staphylocoque doré. Des hémorragies intramédullaires, des pyarthroses concomitantes ont été observées. Dans le cas sus-énoncé de Klemm, il y avait des gaz, et il est difficile de faire la part de ce qui appartenait au bacille d'Eberth et de ce qui appartenait au colibacille. Le liquide épanché était brunâtre, sanguinolent, d'une odeur lié- fétide et contenait des parcelles nécrosées provenant des muscles, des lamelles fibreuses de la paroi. Nous avons rapporté plus haut un cas de septicémie foudroyante consécutive à une ostéomyélite de l'omoplate provoquée parle staphylocoque et le colibacille et observé dans le service de M. Le Dentu.

Infections osseuses consécutives aux autres fièvres éruptives. — Il est très probable qu'ici il ne s'agit le plus souvent que d'infections secondaires plus ou moins tardives par le staphylocoque ou le streptocoque, etc.

La périostite et l'ostéomyélite varioleuse ont ('-té signalées par J.-L. Petit, Lombard, Golgi, Barié, Xève, Colzi, Litten, Poncet, Orlh, Kolaczek (1), D. Colley, etc. Tandis que la périostite parait siéger plus fréquemment sur la diaphyse, l'ostéomyélite siège plus souvent au niveau de l'épiphyse. La périostite est fréquente au niveau du tibia, os très superficiel, l'infection se propageant facilement de la peau au périoste sous-jacent. Chiari (2) a décrit dans la moelle osseuse des varioleux tous les degrés de l'inflammation, jusques et y compris la nécrose. La médullite pure et simple est très fréquente, ce qui explique les douleurs osseuses si souvent observées pendant la maladie. Le siège esl dans les os superficiels, tibia ou bien clavicule maxillaire supérieur, etc.

Dans un cas observé avec Pierre Tessier, à l'hôpital Claude- Bernard, chez un nourrisson varioleux, nous avons noté une ostéomyélite à streptocoques avec décollement épiphysaire du tibia.

Nous sommes ici en présence de pseudo-rhumatismes osseux, c'est-à-dire d'infections osseuses rhumatoïdes, n'aboutissant pas toujours à la suppuration. Dans ce cas, nous sommes en présence de ces ostéalgies infectieuses rhumatoïdes, que nous avons déjà signalées bien souvent précédemment.

(1) Kolaczek. Deutsche med. Wochenschr., 1875, p. 16*5. — Vov. Millet, 77ièse de Lille, J903. — Mallorz, Zeilschrift f '. Heilkunde, 1894.

(2 Chiari, Ueber Osteomyel. variol. {Ziegler's Beitriige zur palh. Anat. , Bd. XII. p. 13). — Golgi, Rioista clin, di Bologna, 1873. — Josué et Roger, Lésions de la moelle osseuse dans les infections. Paris, i 902.

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A la suite de la varicelle, Kummer a signalé l'existence d'un abcès à staphylocoques au niveau d'un cal osseux consécutif à une ostéotomie datant d'un an. L'infection provenait probablement des pustules cutanées voisines.

Après la rougeole, nombreux sont les cas d'ostéomyélite du maxillaire inférieur (Salter, Fischer). Il s'agit ici probablement d'une infection surajoutée, d'origine buccale, comme aussi pour les cas d'ostéomyélite signalés au cours de la scarlatine, signalés par Albert (de Vienne), Braquehaye, Gangolphe.

Infections osseuses consécutives à la morve, à la grippe et à iérgsipèle, etc. — - Les osléopériostites morveuses sont primitives ou secondaires à des lésions voisines. Elles siègent surtout sur les os de la face : palatin, vomer, etc. S'agit-il là de lésions superficielles (Virchow) ou de lésions pyohémiques? Il est difficile de se prononcer.

Vosléopériostile grippale, suppurée ou non suppurée, a été observée par A. Riche!, Jarre, Moser (1), Witel, Isoard (2), F. Franke (3). Elle survient soit au cours, soit au décours de la grippe. La porte d'entrée paraît être les lésions de l'appareil trachéo-bronchique. Les microbes observés dans le pus ont été jusque maintenant les staphylocoques blanc et doré. L'évolution de l'infection est des plus variables; parfois elle est subaiguë et peut simuler au thorax une infection osseuse tuberculeuse. Dans deux cas d'ostéomyélite postgrippale, Ribbert a trouvé dans le pus deux fois le streptocoque pur. Dans un autre cas de suppuration post-grippale du tibia, il n'y avait pas de microbes.

Au cours de l'érgsipèle, on a noté soit des ostéalgies infectieuses rhumatoïdes, soit des osléopériostites, de même au cours de la diphtérie (Tramburti).