c LIVRAISON

Ces régions sont au nombre de trois sur chaque plan latéral ; savoir : 1 .° les côtés du cou, 2.° les épaules droite ou gauche, 3.° les parties latérales de la poitrine.

Les signes caractéristiques de la première région qui se présente assez rarement à cause de sa forme particulière , ne peuvent être fournis par cette région qui n’offre aucune marque sensible au toucher; mais ils proviennent des parties circonvoisines , telles que la clavicule , l’épaule , l’angle de la mâchoire inférieure , le bas de l’oreille.

La clavicule , les angles de l’omoplate et le bras font reconnaître l’épaule qui se présente plus fréquemment , parce quelle est plus arrondie , plus saillante , et quelle se moule pour ainsi dire sur le détroit abdominal.

Les parties latérales de la poitrine sont distinguées par les côtes , les espaces mous et allongés qui les séparent, les aisselles, les bras, le sternum et les hanches.

Les présentations des épaules , que j’ai choisies préférablement pour la description de l’opération manuelle , sont celles des régions latérales moyennes du corps de l’enfant. Les signes des parties circonvoisines , telles que la clavicule , l’omoplate , les premières côtes et le creux de l’aisselle , ne laissent aucun doute sur les caractères spéciaux des épaules. Leurs positions ne peuvent être bien distinguées qu’en portant le doigt explorateur un peu plus profondément.

Mais si la présence de l’épaule existe sans la sortie du bras , ce qui arrive rarement , on ne peut alors reconnaître au toucher qu’une tumeur peu volumineuse , assez semblable d’abord à celle que pourraient offrir le coude , le genou , la fesse et même la hanche.

Le plus ordinairement la présentation de l’épaule est accompagnée de l’issue du bras , qui se trouve quelquefois tellement abaissé que la main , le poignet et l’avantbras franchissent la vulve. Cet événement assez fréquent m’a engagé à faire dépeindre, dans les quatre dernières planches de la première livraison , les présentations diagonales des épaules avec la sortie des membres thoraciques , pour habituer les étudiants a mieux en distinguer les positions respectives , en introduisant plus haut le doigt indicateur , et même plusieurs doigts : ils pourront alors découvrir la clavicule , l’omoplate et les côtes ; car le bras sorti peut être contourné sur lui-même , et faire confondre les positions entre elles. Ils apprendront aussi que la présence du bras ne peut être un obstacle à la version pédalique , et que loin de le faire rentrer par de vaines tentatives , moins encore de l’arracher ou de l’amputer , il faut au contraire le fixer par l’application d’un lacs sur le poignet ; eut-on même la certitude de la mort de l’enfant. A cet égard je crois devoir rapporter l’observation suivante d’un accouchement manuel

Je fus appelé , il y a environ neuf ans , par un de mes confrères pour me rendre, à trois lieues de Prennes , auprès d’une fermière en proie aux plus vives douleurs de l’enfantement , depuis cinq jours. J’y conduisis sept étudiants en médecine ; nous trouvâmes le bras sorti , en quatrième position , ( ou présentation du bras gauche dorso-postérieure gauche. ) Trois femmes avaient exercé de si fortes tractions sur le bras qu’il paraissait à peine fixé au tronc. Malgré la certitude de la mort de l’enfant déjà tout putréfié , je pris la précaution de placer un lacs sur le poignet pour servir au besoin , et je fis assez promptement la version pédalique , en dirigeant la

longueur du tronc fœtal d’arrière en avant , sans l’éloigner de la deuxième curviligne diagonale : j’amenai les talons directement derrière la cavité cotyloïde droite : les pieds furent alors extraits en deuxième position. Je conservai donc le bras dans l’état où je l’avais trouvé avant l’opération ; les muscles étaient déchirés , et la clavicule luxée et séparée du sternum ; la peau seule fixait le bras au tronc. Celte observation prouve que la présence du bras sorti ne s’oppose point à la terminaison de l’accouchement manuel en allant à la recherche des pieds , et que l’amputation des membres thoraciques doit être proscrite.

La version pédalique , indispensable dans le cas de la présentation de l’épaule compliquée de la sortie du bras , ne peut être exécutée sans la réunion de plusieurs conditions préalables : 1 .° Lorsqu’il y a peu de temps que le bras est sorti, et que les parties de la mère ne sont ni tuméfiées ni enflammées , il faut de suite procéder à la terminaison de l’accouchement , après avoir bien reconnu la position de l’enfant.

â.° Si le bras est sorti depuis long-temps , ou si quelques praticiens ont exercé sur lui plusieurs tractions imprudentes ; enfin si les parties de la femme sont irritées , desséchées et très-enflammées par cette mauvaise manœuvre , on doit craindre que le col utérin fortement resserré sur le bras de l’enfant , ne devienne un obstacle presque insurmontable à la terminaison de l’accouchement. Il ne convient pas alors d’agir ; la saignée , les bains , les fumigations spnt les moyens auxquels il faut avoir recours.

3. ° Si les parties de la génération étaient simplement tuméfiées, boursoufflées sans inflammation , on peut procéder à l’opération manuelle sans être arrêté par cette circonstance.

4. ° Il arrive quelquefois que le bras de l’enfant est engorgé, violet, meurtri, et que l’épiderme se détache ; la gangrène et même le sphacèle partiel peut s’emparer de ce membre , et faire croire que l’enfant est entièrement privé de la vie ; erreur trop souvent commise ! Dans cette fâcheuse circonstance , le praticien habile et adroit se donnera bien garde d’amputer le bras ; il terminera l’accouchement manuel le plus promptement possible , afin de prodiguer à l’enfant les soins urgents que son état exige.

5. ° Mais si le bras plus ou moins ecchymosé et sphacelé paraît ne plus tenir au

tronc que par un lambeau de téguments, .à la suite des tractions violentes exercées

sur lui, et s’il est évident que le fœtus est mort, l’accoucheur annoncera les faits qu’il vient d’observer, et fera la version pédalique en conservant le bras dans l’état où il l’a trouvé.

6. ° Enfin appelé pour terminer un accouchement difficile dont on ne désignerait

point la qualité particulière , si le praticien reconnaît par le toucher la présentation de l’épaule privée du bras qui lui paraît arraché, avant de procéder à la version

pédalique, il doit se faire représenter le bras enlevé, afin qu’il ne soit pas accusé

de la mutilation de l’enfant.

Avant de procéder à la version pédalique, et pour s’en acquitter avec succès et promptitude, il ne faut pas s’en rapporter à la position du bras sorti, mais à celle

de l’épaule , afin d’éviter l’opinion vague et souvent erronée de plusieurs praticiens qui sont alors embarrassés dans le choix de la main d’introduction. Ces positions deviendront invariables, si le dos du fœtus, plus ou moins en rapport avec l’un des quatre segments utérins , sert de guide à l’accoucheur qui a reconnu au toucher la présence de l’épaule compliquée de la sortie du bras. L’exposé de ces quatre positions diagonales qui se trouvent dans la première livraison , est suffisamment détaillé pour les bien connaître. Je vais donc examiner les différentes positions admises par les meilleurs auteurs , et les manœuvres qu’ils enseignent.

Baudelgcque reconnaît quatre positions directes : les deux premières offrent la longueur du corps de l’enfant dirigée suivant le diamètre sacro-pubien. Dans la première , la tête et le côté du cou sont au-dessus des pubis , l’extrémité pelvienne audevant de la colonne vertébrale , la poitrine regardant la fosse iliaque gauche si l’épaule droite se présente , et la fosse iliaque droite lorsque c’est l’épaule gauche ; dans la deuxième position , la tête et le côté du cou sont également supposés audessus de l’angle sacro-vertébral et le côté de la poitrine au-dessus des pubis, de manière que le devant du thorax correspond à la fosse iliaque droite si l’épaule droite se présente , à la fosse iliaque gauche si c’est l’épaule gauche.

La longueur du tronc fœtal est supposée parallèle au diamètre bi-iliaque pour les deux dernières posilioiîs directes des épaules ; aussi dans la troisième la tête et le côté du cou de l’enfant doivent reposer sur la fosse iliaque gauche , et l’extrémité pelvienne sur la fosse iliaque droite ; le dos est situé transversalement sous la partie antérieure de la matrice si l’épaule droite se présente, et sous la partie postérieure de ce viscèi'e quand c’est l’épaule gauche. Enfin, dans la quatrième position des épaules, suivant le même auteur, la tête se trouve sur la fosse iiiaque droite et le bas du tronc fœtal sur la gauche ; le dos est situé au-devant de la colonne rachidienne si l’épaule droite se présente , et au-dessus des pubis si c’est l’épaule gauche. J’ai prouvé que la construction de la femme et la nature se refusent à l’admission de ces positions directes.

C’est avec raison que Baudelgcque considère la version péclalique comme la seule possible dans ce genre d’accouchement , et qu’il ajoute qu’on serait peu fondé dans tous ces cas à vouloir ramener la tête dans sa situation naturelle.

Réflexion. — Relativement à la manière d’opérer, l’auteur dit que la main droite convient exclusivement quand c’est l’épaule droite qui se présente en première position directe, et la main gauche lorsque c’est l’épaule gauche. Mais en insinuant la main droite le long de la partie postérieure et latérale gauche de la matrice , après avoir écarté l’épaule droite de l’entrée du bassin , il réduit la première position directe à la troisième diagonale de l’épaule et du bras droits, appelée dorso-postérieure droite, et dirige la longueur du tronc fœtal suivant la deuxième curviligne diagonale , la tête venant se placer au-dessus de la cavité cotyloïde droite; le plan antérieur du tronc correspond alors en avant et à gauche de la matrice. Je pense qu’il eut mieux valu réduire cette première position directe à la deuxième diagonale de l’épaule et du bras droits, en introduisant la main droite préférablement le long de la partie postérieure et latérale droite de l’utérus , parce qu’il eût porté la tête au-dessus de la cavité coty-

loïde gauche, et le plan antérieur du tronc fœtal en arrière et à gauche; celle position me parait plus avantageuse pour la terminaison de la version pédalique.

L’auteur commet la même méprise dans la première position directe de l’épaule gauche , puisqu’il introduit la main gauche en suivant la partie postérieure et latérale droite de la matrice , vers laquelle il porte l’extrémité pelvienne de l’enfant , et par conséquent la tête au-dessus de la cavité cotyloïde gauche. Il détermine par cette réduction la quatrième position diagonale de l’épaule gauche. Je pense également qu’il conviendrait mieux de réduire cette première position directe à la première position diagonale de l’épaule gauche , parce que le plan antérieur du tronc fœtal est dirigé en arrière et à droite.

La deuxième position directe de l’épaule droite doit rendre l’opération manuelle bien difficile en se servant de la main gauche , suivant l’indication de l’auteur qui réduit cette position à la première diagonale de l’épaule droite ( dorso-antérieure gauche ). Je préférerais opérer avec la main droite pour réduire cette deuxième position directe à la deuxième diagonale de l’épaule droite, suivant le procédé que j’indiquerai , par lequel la flexion naturelle ou la courbure du tronc fœtal se trouve toujours maintenue, sans nuire à l’existence de l’enfant.

Dans la deuxième position directe de l’épaule gauche , l’auteur se sert de la main droite pour la réduire à la deuxième position diagonale ( la présentation de l’épaule gauche dorso-antérieure droite ). Cette dernière position offre pour inconvénient dans l’opération manuelle la situation de la tête au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite. Il vaut mieux se servir de la main gauche pour continuer de ramener peu à peu la tète vers la cavité cotyloïde droite, et obtenir par cette méthode la première position diagonale de l’épaule gauche, parce que le dos vient correspondre au segment utérin-antérieur gauche : on opère alors plus sûrement et plus facilement la version pédalique.

Baudelocque conseille l’introduction de la main droite dans la troisième position de l’épaule droite, pour placer au-dessus des pubis le corps de l’enfant qu’il suppose toujours situé en travers et horizontalement. Mais il va à la recherche des pieds en dirigeant les doigts vers le côté droit de la mère et sur celui du fœtus; or, l’élévation de la main portée plus profondément dans la matrice , doit pousser l’extrémité pelvienne de l’enfant vers le fond de l’utérus, et la ramener plus ou moins dans la direction perpendiculaire: de plus, lorsque les pieds sont descendus à l’entrée du vagin, l’auteur prévient qu’il faut tirer presque uniquement sur le pied gauche, parce que cette troisième position directe a été réduite à la deuxième diagonale de l’épaule droite par la situation de la tête du fœtus au-dessus de la cavité cotyloïde gauche, et de l’extrémité pelvienne au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite. Dans cet état, les pieds sont ramenés à la quatrième posiiion qu’il faut réduire à la première , en tirant uniquement sur le pied gauche au moyen de la main droite qui doit être celle d’élection. Tel est le procédé méthodique , fondé sur les faits journaliers et les préceptes qui servent de base à la théorie de la version pédalique.

Le même auteur portant la main gauche le long du côté gauche de l’enfant ainsi que de la partie latérale droite et antérieure de la matrice, dans la troisième position

directe de 1 épaulé gauche , parait réduire cette position à la troisième diagonale , dorso-poste'rieure droite de cette région. Mais je pense qu’il est plus convenable de diriger avec la main gauche la tête vers la cavité cotyloïde gauche , l’extrémité pelvienne au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite, et de donner à l’épaule gauche la quatrième position diagonale, dorso-postérieure gauche. La terminaison de l’accouchement devient plus simple et plus méthodique.

La main droite est introduite par l’auteur , qui lui lait suivre la partie antérieure et latérale gauche de la matrice, lorsque l’épaule droite se présente en quatrième position directe, transversale, jusqu a ce qu’il parvienne aux pieds qu’il extrait en première position. Quand on réfléchit sur la terminaison de cette espèce d’accouchement , on voit que cette quatrième position directe est réduite à la troisième diagonale de l’épaule droite ( dorso-postérieure droite ), parce qu’il est plus facile de parcourir le plan latéral droit du tronc fœtal en portant la main en arrière et à gauche, où l’extrémité pelvienne se trouve dirigée, tandis que la tête est placée au-dessus de la cavité cotyloïde droite. Mais les pieds sont élevés en raison des efforts faits pour y parvenir; ils se rapprochent de la ligne perpendiculaire, sont saisis et amenés directement en première position, les talons étant entraînés derrière la cavité cotyloïde gauche. Cette version pe'dalique ressemble à celle qui est opérée dans la présentation de l’occiput dorso-postérieure droite.

Enfin dans la quatrième position directe et transversale de l’épaule gauche , Baudelocque dit qu’il faut insinuer la main gauche vers le côté droit de la femme ( où néanmoins la tête correspond ) , pour suivre le côté gauche de l’enfant , la hanche, la cuisse et le pied. Il paraît certain que l’auteur détermine par sa manœuvre la première position diagonale de l’épaule gauche ( dorso-antérieure gauche ) , en portant la tête au-dessus de la cavité cotyloïde droite et l’extrémité pelvienne au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche , puisqu’il recommande de tirer uniquement sur le second pied qui est le droit ; les pieds sont donc amenés en troisième position qu’il laut réduire à la deuxième , en agissant uniquement sur ce même pied droit. La terminaison de la version pe'dalique dans la présentation de l’occiput dorsoantérieure gauche est exécutée de la même manière.

M. Capukon annonce que chacune des faces latérales de l’enfant peut se placer de quatre manières différentes à l’entrée du bassin : dans la première position diagonale , la tète répond à la cavité cotyloïde gauche , et les pieds à la symphyse sacroiliaque droite ; mais sa face antérieure regarde la fosse iliaque gauche ( ou mieux le segment utérin-postérieur gauche ) , quand c’est l’épaule droite qui se présente ; ce qui constitue la présentation de l’épaule droite et du membre thoracique dorso-antérieure droite. Je prends pour exemple l’épaule avec issue du bras , qui forme la région moyenne du plan latéral du tronc fœtal.

La première position de l’épaule gauche est la présentation de cette région dorsopostérieure gauche. Les quatrièmes figures des troisième et cinquième planches contenues dans la première livraison , dépeignent ces différentes espèces de position.

Dans la deuxième position diagonale , admise par M. Capuron , la tête est située vers la cavité cotyloïde droite , et les pieds vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

La longueur du tronc du fœtus suit le trajet de la deuxième curviligne diagonale, et fait voir la présentation de l’épaule droite dorso-postérieure droite, troisième position diagonale, et la présentation de l’épaule gauche dorso-antérieure gauche, première position diagonale. ( Y. les 4.es figures des %e et 4.e planches.) Mais l’opération manuelle ramène l’axe céphalo-coccygien suivant la direction de la première curviligne diagonale.

Sa troisième position diagonale est celle où la tête est sur la symphyse sacroiliaque droite, et les pieds sur la cavité cotyloïde gauche. L’axe céphalo-coccygien du tronc fœtal, recourbé, se trouve dirigé suivant la première curviligne diagonale. Il offre la présentation de l’épaule droite dorso-postérieure gauche ( quatrième position diagonale), et la présentation de l’épaule gauche dorso-antérieure droite, qui est la deuxième position. ( Y. les 5.cs figures des 3.e et 5.° planches. )

La quatrième position, suivant M. Capüron, est caractérisée par la situation de la tête au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche, et des pieds au-dessus de la cavité cotyloïde droite. L’axe céphalo-coccygien du corps de l’enfant est parallèle à la deuxième curviligne diagonale, et fait voir 1.° la présentation de l’épaule droite dorso-antérieure gauche , S.° celle de l’épaule gauche dorso-postérieure droite. ( Y. les 5.es figures des â.e et 4.e planches. )

Réflexion. — Chacune de ces quatre positions, suivant M. Capüron, nécessite l’emploi de l’une et de l’autre mains , et embarrasse souvent le praticien sur le choix , de l’une d’elles, parce que dans chaque position des épaules droite et gauche, les rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre segments utérins sont en sens inverse. En effet , il suffit de prendre pour exemple la première position de l’épaule et du bras droits, suivant l’auteur; le dos de l’enfant répond en avant et à droite, la poitrine et le ventre en arrière et à gauche , le plan latéral gauche en avant et à gauche , le plan latéral droit en arrière et à droite, les présentations de l’occiput , du dos , du thorax dorso-antérieures droites offrent les mêmes rapports des plans du tronc fœtal avec les segments utérins. Il est évident que la main d’élection est la droite. De même la première position de l’épaule et du bras gauches démontre en sens inverse ces rapports des plans du tronc fœtal avec les segments utérins ; car le dos se trouve en arrière et à gauche, la poitrine et le ventre en avant et à droite, le plan latéral droit du tronc en avant et à gauche, le plan latéral gauche en arrière et a droite. Ces rapports existent dans les présentations dorso-postérieures gauches de l’occiput, du dos et de la poitrine. On doit opérer , en général , la version pédalique avec la main gauche, qui est celle d’élection, excepté dans quelques modifications particulières qui seront annoncées lorsqu’il sera question du procédé opératoire.

En résumé , cette analogie de rapports doit faire ranger 1 ,° la deuxième position de l’épaule gauche, suivant M. Capüron, et sa quatrième de l’épaule droite dans la classe des présentations des régions du tronc fœtal dorso-antérieures gauches : §.° la première position de l’épaule droite , suivant le même auteur , et sa troisième de l’épaule gauche dans la classe des présentations des régions dorso-antérieures droites ; 3.° la deuxième position de l'épaule droite , suivant M. Capüron , et sa quatrième de l’épaule gauche dans la classe des présentations des régions du tronc fœtal dorso-

postérieures droites ; 4.° enfin la première position de l’épaule gauche , suivant le même auteur , et sa troisième de l’épaule droite dans la classe des présentations des régions du tronc du fœtus et de l’occiput dorso-postérieures gauches. Les explications de cette nouvelle doctrine sont assez détaillées dans la première livraison pour ne plus y revenir.

Dans les quatre positions obliques des cotés de l’enfant reconnues par M. Capuron , il est impossible que la face antérieure du tronc fœtal regarde directement les fosses iliacpies ; elle est toujours dirigée vers l’un des points de terminaison des diamètres obliques qui se trouvent d’une part entre les fosses iliaques et l’angle sacro-vertébral, de l’autre entre ces mêmes fosses et la symphyse pubienne.

M.ma BoiYlN n’admet que les quatre positions directes de Baudelqcque dans la présentation des épaules et des bras ; elle les range de la même manière ; savoir : les deux premières suivant le diamètre sacro-pubien , et les deux autres suivant le diamètre bi-iliaque.

A l’article des procédés opératoires , le texte annonce , comme précepte général , (Y. page 308 ), que si les pieds sont à droite du bassin, on se sert de la main droite ; et si les pieds sont à gauche , on se sert de la main gauche. Ce précepte de M.me BoiVlN est en contradiction avec son procédé opératoire, généralement exécuté dans la présentation de l’occiput , lorsque des accidents obligent à faire la version pédalique ; car les planches de son ouvrage dépeignent l’introduction de la main gauche pour aller à la recherche des pieds qui sont à droite du bassin , etc. Ce fait ne s’observe pas seulement dans la présentation du sommet de la tète , ainsi nommé par l’auteur , mais encore dans la quatrième position de l’épaule et du bras droits. M.me BoiVlN introduit la main droite dans la matrice , saisit le genou droit pour aller à la recherche des membres pelviens , situés dans la fosse iliaque gauche. On voit encore dans la figure qui dépeint la quatrième position de l’épaule et du bras gauches , la main gauche de M.me BoiVlN introduite et parvenue aux pieds qui sont également dans la fosse iliaque gauche. L’une et l’autre mains peuvent donc servir à la recherche des membres pelviens de l’enfant placés à gauche du bassin de la mère. Mais pourquoi prétendre dans le texte que la main gauche doit servir exclusivement pour chercher les pieds placés à gauche du bassin? En se rappelant la nouvelle doctrine , développée dans ma première livraison , il est facile de voir que la quatrième position de l’épaule et du bras droits , suivant M.me BoiVlN , n’est point directe ; elle est plutôt diagonale , dorso-postérieure droite , la tête répondant à la cavité cotyloïde droite et les membres pelviens à la symphyse sacro-iliaque gauche. Celte position de l’épaule et du bras droits devient semblable à la troisième de l’occiput ; et lorsque la version pédalique est alors indiquée , la main d’élection est la droite.

Si M.me BoiVlN se sert de la main gauche dans sa quatrième position de l’épaule et du bras gauches , c’est que , la tête étant appuyée sur la cavité cotyloïde droite , et les membres pelviens se trouvant au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche , le dos répond au segment utérin-antérieur gauche ; les autres plans du tronc fœtal sont aussi en rapport avec les autres segments utérins , comme on l’observe dans la

première position diagonale de l’occiput , où la main gauche doit être préférée pour opérer la version pédalique , lorsqu’elle est nécessaire.

En partageant l’opinion des auteurs qui admettent gratuitement pour quatrième position la direction transversale du tronc du fœtus sur le détroit supérieur , la tête placée dans la fosse iliaque droite, il vaut mieux diriger la tête vers la cavité cotyloïde droite , et déterminer la troisième position diagonale de l’épaule et du bras droits , ou la première de l’épaule et du bras gauches. 11 résulte de la connaissance parfaite des positions de l’enfant renfermé dans la matrice , que l’élection de la main , si

importante pour le succès de la version pédalique , doit être établie sur des préceptes

fondamentaux , invariables , qui ne laissent jamais le praticien dans l’incertitude.

On ne peut s’empêcher d’approuver Maygrier de n’avoir pas fait mention des deux positions directes suivant le diamètre sacro-pubien , qu’il déclare être plutôt imaginées que reconnues. Mais on ne doit pas admettre son' opinion pour les deux autres positions directes suivant le diamètre bi-iliaque . qu’il a seulement adoptées.

Maygrier ne distinguant que deux positions , parle d’abord de la première de

l’épaule droite où la tête répond à gauche et les pieds à droite , le dos vers les

pubis. Il conseille l’introduction de la main droite en supination pour saisir les pieds ensemble ou séparément . et les entraîner dans l’excavation , avec l’attention de diriger les talons derrière la cavité cotyloïde droite , pour terminer en deuxième position des pieds.

Réflexion. — En examinant la 1 .re figure de sa 66.® planche , j’établis deux suppositions dans les mouvements imprimés sur le tronc du fœtus pour l’entraîner en deuxième position des pieds : 1.° Il est probable que l’auteur détermine un

mouvement de torsion sur la partie inférieure de l’axe céphalo-coccygien du tronc de l’enfant , pour le ramener à la troisième position des pieds , réduite à la deuxième. 2.° Peut-être opère-t-il une forte flexion sur le plan latéral droit pour ranger le dos directement derrière la cavité cotyloïde droite , et obtenir la deuxième position des pieds. Ces deux procédés ne me paraissent praticables qu’au moment de la rupture des membranes et de l’évacuation des eaux amniotiques ; mais ils doivent nuire plus ou moins à l’existence de l’enfant , surtout s’il est volumineux.

A l’examen de cette première position transversale de l’épaule droite, je trouve l’occiput distant d’un huitième de cercle de la cavité cotyloïde gauche, les pieds à la même distance de la symphyse sacro-iliaque droite. En se servant de la main droite, qui est celle d’élection, l’épaule droite et les autres régions latérales sont élevées et dirigées en arrière et à droite, par conséquent le dos vient correspondre au segment utérin-antérieur droit , et nous offre les rapports du tronc fœtal avec les segments utérins, semblables à ceux qui se remarquent dans la deuxième position diagonale de l’occiput. La version pédalique est alors opérée , en faisant suivre à la longueur du corps de l’enfant la deuxième curviligne diagonale, d’avant en arrière. Les talons sont amenés en avant de la symphyse sacro-iliaque gauche , quatrième position des pieds qu’il faut réduire à la première, afin que le plan antérieur du tronc du fœtus soit placé en-dessous et que l’occiput soit entraîné derrière la cavité cotyloïde gauche , ensuite sous l’arcade pubienne.

La deuxième position de l’ épaulé droite ofire plus de difficulté à l’auteur dans la manœuvre qu’il exécute, parce que, suivant lui, le plan antérieur du tronc fœtal répond en avant, la tête étant placée dans la fosse iliaque droite et les pieds dans la fosse iliaque gauche.

Réflexion. — Cette difficulté dans la manœuvre est moins le résultat de la situation du plan antérieur du corps de l’enfant au-dessus des pubis de la mère , que de l’introduction de la main gaucîie en pronation entre ces mêmes pubis et le corps du fœtus ; ce grand inconvénient a déjà été exposé. La deuxième figure de la 66. e planche de Maygrier dépeint plutôt la troisième position diagonale de l’épaule droite ( dorsopostérieure droite), la tête se trouvant à peu de distance de la cavité cotyloïde correspondante, et les pieds paraissant déprimés vers la symphyse sacro-iliaque gauche, au lieu de se servir de la main gauche, il vaudrait mieux employer la droite pour faire la version pédalique , et ramener les pieds directement en première position , comme dans la présentation de l’occiput dorso-poste'rieure droite.

Maygrier appelle première position de l’épaule gauche celle où le corps de l’enfant est en travers , la tête appuyée sur la fosse iliaque gauche , les membres pelviens sur la fosse iliaque droite , et la surface antérieure du fœtus en avant. Il conseille encore l’introduction de la main droite en pronation entre les pubis de la mère et le corps de l’enfant, pour aller à la recherche des pieds à droite et les amener en deuxième position , recommandant de tirer de préférence sur le pied droit, qui est le plus éloigné, afin de favoriser le mouvement de version.

Réflexion. — Abstraction faite de linconvénient qui résulte toujours de l’introduction de la main derrière les pubis , il est difficile de concevoir l’abaissement de l’extrémité pelvienne du fœtus , de manière à diriger le dos au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, d’après l’explication de la manœuvre de Maygrier, afin de réduire la troisième position des pieds à la deuxième, entirant de préférence sur le pied droit. La première figure de sa soixante-septième planche , qui dépeint la première position de l’épaule gauche , suivant lui , peut être facilement convertie en quatrième position diagonale de l’épaule gauche, par le rapprochement de la tête près la cavité cotyloïde gauche et des pieds près la symphyse sacro-iliaque droite ; le dos correspond alors au segment utérin-postérieur gauche. La version pédalique doit être opérée préférablement avec la main gauche, qui ramène les pieds directement en deuxième position, par le procédé indiqué dans le cas de la présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche.

Enfin , Maygrier nomme deuxième position de l’épaule gauche , celle où la tête du fœtus est placée dans la fosse iliaque droite, les pieds dans la fosse illiaque gauche , et le dos en avant. Il introduit la main gauche, saisit les membres pelviens et les amène à la première position des pieds ; sans doute, par un mouvement imprimé sur la longueur du tronc fœtal, dont il faut présumer l’élévation de l’extrémité céphalique vers le fond de la matrice, et l’abaissement de l’extrémité pelvienne vers l’axe du détroit abdominal. Mais il faut convenir que ce genre de mouvement qui se passe uniquement sur le plan latéral gauche , parcouru par la main d’introduction , ne pourrait être exécuté qu’à l’instant de l’évacuation des eaux amniotiques, lorsque l’utérus est resté momentanément dans l’inertie par stupeur.

La deuxième figure de la 67. e planche de Maygrier dépeint la majeure partie du dos répondant au segment utérin-antérieur gauche, la tète étant peu éloignée de la cavité cotyloïde droite et les pieds voisins de la symphyse sacro-iliaque gauche. L’introduction de la main gauche en supination doit nécessairement déterminer la présentation de l’épaule gauche dorso-antérieure gauche. Il est donc plus simple d’opérer la version pédalique comme dans le cas de la position occipito-cotyloïdienne gauche , et de ramener les pieds à la troisième position qu’il faut réduire à la deuxième.

Ces quatre auteurs laissent l’entière conviction que , si l’ordre numérique pour indiquer les positions est arbitraire , et par conséquent sans principe fondamental , on tombe dans une telle confusion que les élèves ne peuvent s’entendre entre eux, lorsqu’ils n’ont pas étudié le même ouvrage. Ainsi, ne sortant point des positions du tronc fœtal , j’ai déjà fait observer que la tête se trouve en avant dans la première , suivant Baudelocque et M.mc Boiyin, en avant et à gauche, selon M. Capuron, et directement à gauche , d’après Maygrier.

M. Velpeau pense pouvoir ranger toutes les présentations de l’épaule sous le titre de céphalo- pubienne ou antérieure, céphalo -vertébrale ou postérieure, et céphaloiliaques gauche et droite. Cette classification me parait absolument conforme à celle de Baudelocque et de M.mc Boiyin.

Néanmoins , fauteur ne considère plus cpie les deux positions transversales qu’il appelle céphalo-iliaque gauche et céphalo-iliaque droite. La présentation de l’épaule gauche est d’abord envisagée suivant ces deux positions , commençant par la céphaloiliaque gauche, où la tête, placée à gauche, est supposée arrêtée au-dessus l.° du trou sous-pubien, â.° de la symphyse sacro-iliaque, 3.° de la fosse iliaque elle-même.

Il dit qu’en se rapportant aux variétés correspondantes des positions du sommet, ces différentes nuances doivent être manœuvrées comme dans la position occipito-iliaque gauche ; seulement au lieu de la tête , c’est l’épaule qu’on repousse , et au lieu de placer le pouce et les doigts sur les tempes, c’est sur le dos et le devant de la poitrine qu’on les applique. En réalité, la version ne diffère ici de celle du vertex qu’en ce que la tête est déjà relevée , et que le premier temps de l’opération se trouve naturellement effectué.

Réflexion. — En recommandant de porter la main gauche en demi-supination , en supination , ou bien en pronation plus ou moins complette , suivant que le vertex est plus ou moins rapproché de la symphyse pubienne ou de l’angle sacro-vertébral, l’auteur laisse toujours les élèves et les praticiens dans l’incertitude pour suivre les différentes précautions convenables à la bonne exécution du procédé opératoire.

Relativement à la position céphalo-iliaque droite de S’épaule gauche, M. \ elpeau annonce que la manœuvre est en général beaucoup plus difficile dans cette position que dans la précédente ; car il dit qu’on ne peut guère la terminer , à moins d’en faire auparavant une position céphalo-iliaque gauche , ou bien de la transformer en position du côté droit. Or , dans l’un de ces cas comme dans l’autre , on est forcé d’imprimer au fœtus des mouvements tellement étendus , que , pour peu qu’il soit comprimé dans la matrice , sa vie se trouve fort souvent exposée aux plus grands dangers. Il ajoute , c’est certainement ici qu’il conviendrait de ramener la tête à

l’orifice pour appliquer ensuite le forceps plutôt que c!e faire la version par les pieds.

Réflexion. — M. Velpeau considère les rapports de chaque épaule , l’une après l’autre , avec la moitié latérale gauche , et la moitié latérale droite de tous les points de la circonférence du détroit abdominal. Quoique cette idée soit ingénieuse, je ne peux m’empêcher de témoigner ma surprise en le voyant juger la manœuvre beaucoup plus difficile dans la position de l’épaule gauche céphalo-iliaque droite que dans la céphalo-iliaque gauche. D’abord il faut bien se rappeler que la direction du tronc du fœtus ne peut être horizontale , puisque l’enfant est toujours obligé de se courber plus ou moins dans la cavité du globe utérin. Les procédés opératoires conseillés par l’auteur pour réduire la présentation de l’épaule gauche céplialo- iliaque droite «à la céphalo-iliaque gauche , sont nuisibles à la vie du fœtus , dangereux pour la mère , très- pénibles pour l’accoucheur , et sans but avantageux. Au contraire , l’observation prouve journellement que le plan dorsal du tronc fœtal situé en avant , rend plus facile la version pédalique. Or , l’épaule gauche se présentant à l’orifice utérin , quand la tête regarde la fosse iliaque droite , les pieds la fosse iliaque gauche, le dos doit correspondre en avant au-dessus des pubis ; tandis que si l’épaule gauche se trouve à l’orifice de l’utérus , la tête à gauche , les pieds à droite , le dos est dirigé en arrière. Il est généralement reconnu par les accoucheurs que celte position , encore appelée dorso-vertébrale , offre beaucoup plus de difficulté dans la manœuvre.

Cependant toutes ces difficultés seront aplanies en considérant la direction transversale du corps de l’enfant dans un état moyen entre les quatre positions diagonales, vers lesquelles le praticien doit entraîner la longueur de l’ovoïde fœtal , lorsqu’il opère la version pédalique.

Actuellement j’examine la présentation de l’épaule gauche céphalo-iliaque gauche ; si la tète est poussée en avant au-dessus de la cavité cotyloïde gauche , les pieds seront portés au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite , le dos qui était directement en arrière , viendra se l'anger au-devant du segment utérin-postérieur gauche , et déterminera la présentation de l’épaule gauche dorso-postérieure gauche , ( 4.e position diagonale. ) Dans le cas où la tête est inclinée en arrière , vers la symphyse sacroiliaque gauche , et les pieds vers la cavité cotyloïde droite , le dos est dirigé audevant du segment utérin-postérieur droit , position qu’il faut réduire à la quatrième diagonale. De même la présentation de l’épaule gauche céphalo-iliaque droite peut être ramenée à celle que je nomme dorso-antérieure gauche , ( l.rc position diagonale), où la tête est poussée au-dessus de la cavité cotyloïde droite , et les pieds au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche ; alors le dos correspond au segment utérinantérieur gauche. Enfin la présentation de l’épaule gauche céphalo-iliaque droite peut être également ramenée à la deuxième position diagonale de celte même région , en dirigeant la tête vers la symphyse sacro-iliaque droite , les pieds vers la cavité cotyloïde gauche , et le dos derrière le segment utérin-antérieur droit. Il est facile de réduire cette deuxième position diagonale à la première , pour faciliter la version pédalique avec la main gauche, de la même manière que si l’occiput répondait à la cavité cotyloïde gauche. Ces réductions des deux positions transversales de l’épaule gauche

aux quatre diagonales , exigent un mouvement de peu d’étendue , d’un huitième ou tout au plus d’un quart de cercle , assimilent les présentations de l’épaule gauche à celles de l’occiput , et procurent la terminaison prompte de l’accouchement.

La présentation de l’épaule droite céphalo-iliaque gauche est dorso-pubienne. Elle est l’intermédiaire entre la première diagonale, dorso-antérieure gauche, et la deuxième diagonale. La main d’élection qui est la droite, doit réduire la position transversale de l’épaule droite à la deuxième diagonale, dorso-antérieure droite, en faisant exécuter à la longueur du tronc fœtal un huitième de cercle , pour ramener la tète au-dessus de la cavité cotyloïde gauche; en effet, les points de terminaison du diamètre bi-iliaque se trouvant au milieu de la distance qui règne entre les deux diamètres obliques , le chemin qu’on fait parcourir à la tète n’est que d’un huitième de cercle pour arriver à la cavité cotyloïde.

Il en est de même de la présentation de l’épaule droite céphalo-iliaque droite, qui est dorso-vertébrale ; elle est aussi l’intermédiaire entre la quatrième position diagonale dorso-postérieure gauche et la troisième dorso-postérieure droite. L’accoucheur se sert de la main droite pour réduire la position transversale de l’épaule droite à la dorso-postérieure droite; il pousse donc la têteau-dessus de la cavité cotyloïde droite, en lui faisant exécuter un huitième de cercle , et détermine de cette manière une troisième position diagonale de l’épaule droite, qui nécessite préférablement l’emploi de la main droite pour opérer la version pédalique.

La présentation cle l’épaule droite dorso-postérieure gauche , offrant les rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre segments utérins, semblables à ceux qui existent dans la quatrième position de l’occiput, mais participant de la troisième position diagonale par la direction de ce même tronc suivant la première curviligne ( la tête étant placée au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite ), il est nécessaire de déterminer positivement cette troisième position pour faciliter l’opération manuelle. Ce lait s’observe toutes les fois que la tête répond à l’une des symphyses sacroiliaques, lorsque l’une des épaules se présente à l’orifice utérin. On remarque toujours que les pieds sont dirigés à gauche du bassin de la femme dans les deuxième et troisième positions diagonales de l’occiput ; la main droite d’introduction va les chercher à gauche. Egalement pour les première et quatrième positions diagonales de cette région de la tête, la main gauche d’élection est portée à droite où elle trouve les pieds qu’elle saisit. A cet égard les auteurs s’entendent en général pour faire la version pédalique dans la présentation de l’occiput. Mais pourquoi s’être écarté de ce principe ?

Cependant l’extrémité pelvienne de l’enfant est inclinée à gauche dans la première position diagonale de l’épaule gauche , à droite dans celle de l’épaule droite qu’il faut réduire à la deuxième. L’extrémité pelvienne est encore penchée à droite dans la deuxième position diagonale de l’épaule droite , à gauche dans celle de l’épaule gauche qui doit être réduite à la première. Alors la main gauche va saisir les pieds qui sont à gauche du bassin de la femme , et la main droite est portée vers le cote' droit, parce que dans ces quatre positions le dos répond en avant.

Mais les pieds se trouvent à gauche dans la troisième position diagonale de l’épaule

droite; ils sont à droite dans celle de l’e'paule gauche, qu’il faut réduire à la quatrième. Ils sont places à droite dans la quatrième position diagonale de l’épaule gauche; enfin ils se trouvent à gauche dans celle de l’épaule droite, qui doit être réduite à la troisième. Ces quatre autres espèces de positions des épaules font voir le rappoi’t du dos avec l’un des deux segments utérins-postérieurs, et requièrent l’introduction de la main gauche à droite du bassin de la mère, et de la main droite vers le côté gauche.

C’est donc sans restriction et contre l’évidence que M.mc Boivin , Maygrier , etc. , ont adopté le précepte général de se servir de la main droite lorsque les pieds de l’enfant sont à droite du bassin de la mère, et de la main gauche lorsqu’ils sont à gauche. Ce précepte ne peut être général , et convient seulement dans les quatre présentations des épaules où le dos du fœtus répond à l’un des deux segments utérins-antérieurs. Ainsi toutes difficultés cessent; le praticien n’est plus embarrassé dans le choix de la main d’introduction , ni dans la manière de procéder.

Je viens de démontrer que la troisième position diagonale de l’épaule gauche doit être réduite à la quatrième , la deuxième diagonale de cette même épaule à la première. On opère également de la main droite la réduction de la première diagonale de l’épaule droite à la deuxième , et de la quatrième diagonale de cette même épaule à la troisième. Par cette opération manuelle , l’accoucheur fait exécuter à l’enfant , toujours dans le sens de sa flexion naturelle, des mouvements de très-petite étendue convenables à sa version et à son extraction promptes et heureuses.

M. J. Hatin parle d’abord de la présentation de la région latérale droite du fœtus, qu’il distingue en deux positions diagonales ; la première est celle où l’extrémité céphalique se trouve au-dessus de la cavité cotyloïde gauche , le dos en avant et à droite; elle constitue la présentation de cette l'égion dorso-antérieure droite ( deuxième position diagonale ).

L’auteur choisit la main gauche, qui, appliquée en supination sur le coté dirigé en bas, fait pivoter le fœtus sur son axe longitudinal, de manière à ramener en arrière le coté gauche qui est en dessus ; il reporte la main sur ce dernier et le parcourt jusqu’aux pieds qu’il dégage en les entraînant en deuxième position.

Réflexion. — Cette torsion exercée sur l’axe céphalo-coccygien du tronc , détermine la présentation de la partie antérieure de la poitrine, et compromet la vie de l’enfant en occasionnant les accidents les plus graves, démontrés dans l’ouvrage de M. Velpeau.

La deuxième diagonale de la région latérale droite du fœtus diffère de la précédente par la situation de l’extrémité céphalique au-dessus de la cavité cotyloïde droite ; ce qui caractérise la présentation de cette région dorso-postérieure droite ( 3.e position diagonale ) , pour laquelle l’auteur a fait choix de la main droite , qui convient dans cette troisième position.

Je passe sous silence les deux positions directes admises par M. IIatin , qui désigne la première en plaçant la tête au-dessus des pubis et le siège au-dessus de l’angle sacrovertébral ; la deuxième est en sens inverse.

M. Hatin considère aussi à la présentation de la région latérale gauche du fœtus

deux positions diagonales ; la première est remarquable par la situation de l’extrémité céphalique au-dessus de la cavité cotyloïde gauche , le dos en arrière et à gauche ( 4.° position diagonale ). Il se sert de la main gauche , qui est celle d’élection pour faire la version pédalique , et termine en deuxième position des pieds ; à la vérité cette terminaison est. opérée directement.

La deuxième diagonale de la présentation de la région latérale gauche du fœtus est caractérisée par le rapport de l’extrémité céphalique avec la cavité cotyloïde droite , le dos est dirigé en avant et à gauche ( 1 .rc position diagonale). L’auteur conseille l’introduction de la main droite , puisque les pieds sont à gauche ; il l’applique en supination sur le coté qui est en bas , fait tourner le fœtus sur son axe céphalococcygien , de manière à ramener en arrière le côté droit qui est en dessus. Il reporte alors toute la main sur ce côté , le parcourt jusqu’aux pieds qu’il dégage pour terminer en première position.

Cette manœuvre expose l’enfant aux plus grands dangers , parce qu’elle détermine une violente torsion sur son axe céphalo-coccygien ; le traité d’accouchement de M. Velpeau ne laisse aucun doute à cet égard. D’ailleurs, il est facile de se convaincre, en examinant avec attention la deuxième diagonale de la région latérale gauche du fœtus , suivant M. Hatin , que les rapports des quatre plans du corps de l’enfant avec les quatre segments utérins sont semblables à ceux qui se remarquent dans la première position diagonale de l’occiput , du dos et des régions antérieures du tronc fœtal. Par conséquent, la main d’élection doit être la gauche qui éloigne du détroit abdominal la région abaissée , redresse le corps de l’enfant et tend à lui donner une direction approximative de celle de la première curviligne diagonale , parallèle à la longueur du tronc du fœtus dans la présentation de l’occiput dorso-antérieure gauche. En pratiquant la version pédalique suivant le procédé opératoire que je vais indiquer , les talons sont amenés au devant de la symphyse sacro-iliaque droite , et la troisième position des pieds est réduite à la deuxième.

VERSION PÉDALIQUE

DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE ET DU BRAS GAUCHES DORSO-ANTÉRIEURE GAUCHE.

( PREMIÈRE POSITION DIAGONALE

. L’arrachement , l’amputation et le refoulement du bras sorti , précédant l'épaule , doivent être désormais proscrits de notre art, parce que la présence de ce membre n’est point un obstacle insurmontable pour faire la version pédalique. Nombre de

fois j’ai porte la main dans la matrice sans trop de difficulté pour aller à la recherche des pieds , avec la précaution de fixer un lacs sur le bras sorti , afin qu’il ne remontât point , et qu’au temps convenable de l’opération manuelle il fût étendu le long du tronc ; on évite ainsi qu’il ne se place en sautoir sur la nuque , et qu’il ne retarde la terminaison de l’accouchement.

La présentation de l’épaule et du bras gauches clorso-antérieure gauche, bien reconnue par tous les signes caractéristiques exposés ci-dessus , l’accoucheur fixe d’abord le lacs sur le poignet gauche ( en observant le procédé qui a été employé pour fixer le premier pied extrait ) , introduit la main gauche en supination , place le pouce sur l’épaule gauche , étend les quatre derniers doigts le long du plan latéral correspondant, redresse le tronc /œtal , dont la longueur est mise en rapport avec la première curviligne diagonale, et l’éloigne un peu du détroit abdominal. ( Y. la j.re fig. de la I6.e pl. )

Lorsqu’il est parvenu vers le fond de la matrice, il met la main en demi-pronation, saisit les membres pelviens fléchis, place le pouce sur le côté externe du pli du jarret droit, et les quatre derniers doigts sur la face plantaire des pieds, dont la flexion est augmentée par la pression que ces memes doigts exercent sur eux. La main se trouve alors entre le segment utérin-postérieur droit et le plan antérieur du tronc fœtal , qui se rapproche de la direction perpendiculaire. L’extrémité pelvienne est plus voisine du fond de l’utérus, et le dos vient correspondre plus parfaitement au segment utérinantérieur gauche. La main droite de l’accoucheur, étendue extérieurement sur le ventre de la femme, déprime le fond de la matrice en avant et à droite, et facilite l’action de la main d’introduction. (Y. la â.c figure de la 16.e planche. )

Si les pieds ne peuvent être entraînés simultanément dans le vagin, il faut les dégager l’un après l’autre, saisir d’abord la jambe et le pied gauches , en appuyant le pouce sur la partie externe et supérieure de la jambe droite, près le genou, tandis que le doigt indicateur , recourbé , est placé sur le talon gauche et les autres doigts sur la longueur de la jambe correspondante , pour l’abaisser en-dedans et la faire glisser devant la jambe droite fortement fléchie, jusqu’à ce quelle soit allongée et entraînée à la vulve. ( V. la 3.e figure de la 16.e planche. )%

On place aussitôt un lacs sur l’articulation tibio-tarsienne du membre pelvien extrait, le long duquel la main gauche est introduite de nouveau pour aller à la recherche ^flu membre pelvien droit, qu’il faut saisir et dégager suivant la méthode enseignée dans la deuxième figure de la septième planche ( §.c livraison). Les talons viennent correspondre à la symphyse sacro-iliaque droite , et les pieds sont amenés à la troisième position , cpi’il faut réduire à la deuxième. ( Y. les 1.re et 3.e figures de la 7.e planche )

Après cette réduction de la troisième à la deuxième position des pieds , les tractions exercées sur les membres pelviens abaissent le siège qui franchit le détroit périnéal. Le bras sur lequel le lass est fixé, rentre dans la cavité de la matrice. Il faut avoir la précaution de tirer sur co lacs , pour maintenir le bras allongé et l’extraire avec le tronc. Lorsque les épaules se présentent à la vulve, le bras droit, resté seul, s’est élevé sur le côté de la tête et vient se placer sous la symphyse pubienne, d’où il est dégagé en suivant le procédé dépeint dans la première figure de la neuvième planche

( §.e livraison). Au reste, la terminaison c!e l’accouchement est opérée suivant l’indi-

cation.

VERSION PÉDALIQUE

DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE ET DU BRAS DROITS , DORSO - ANTÉRIEURE GAUCHE.

( PREMIÈRE POSITION DIAGONALE

Dans le cas de la présentation de l’épaule et du bras droits , dorso-ante'rieure gauche , la tète est appuyée au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche. Ce genre de position nuit à l’exécution de la manœuvre en se servant de la main gauche , qui doit être poussée devant la poitrine de l’enfant , pour parcourir le plan latéral gauche de son corps , situé en dessus. Il me paraît plus simple d’agir suivant la longueur du tronc fœtal pour réduire cette première position de l’épaule et du bras droits à la deuxième. A cet effet, l’accoucheur fixe le lacs sur le poignet droit; au lieu de la main gauche , il introduit la droite en supination dans la cavité utérine , le long de la partie postérieure du bras droit ; il place le pouce sur la partie supérieure de l’épaule droite , les quatre derniers doigts sur le devant du thorax. Il soulève ainsi le tronc fœtal pour déplacer plus facilement le cou et la tête. ( Y. la 1 .rc figure de la 1 7 .c planche. )

Ce déplacement ainsi opéré , il étend les quatre doigts sur la partie postérieure et latérale droite de la poitrine , et le pouce sur le devant de l’épaule droite ; tandis que sa main gauche , appuyée sur le ventre , relève le fond de l’utérus quelle incline en arrière et à droite , afin de diriger l’extrémité pelvienne devant le segment utérinpostérieur droit , et de porter la tête au-dessus de la cavité cotyloïde gauche. ( Y. la 2.e figure de la 17.e planche. )

Le mouvement de rotation exécuté avec la main qui s’est tournée un peu en pronation , n’agit que dans le sens de la longueur du tronc fœtal , et tend à augmenter sa flexion naturelle ; par ce procédé opératoire , le glissement du corps de l’enfant plus recourbé est effectué , sans nuire à sa vie , ni exciter les contractions utérines avec autant de force que le mouvement de torsion exercé sur l’axe céphalococcygien. On réduit la première position diagonale de l’épaule et du bras droits à la deuxième. Alors les quatre doigts parcourent le trajet du plan latéral droit du tronc fœtal , le pouce correspond au plan antérieur et rencontre bientôt les genoux , vers lesquels la lace palmaire de la main droite , introduite plus profondément et mise en demi-pronation, doit être dirigée. Les jambes sont aussitôt embrassées par

les doigts qui pénètrent jusqu’aux pieds pour les saisir de la manière suivante : Le pouce est placé sur la malléole externe du pied gauche , le doigt indicateur entre les deux pieds , dont l’entre-croisement est ainsi évité , et les trois derniers doigts sur la face plantaire du pied droit , incliné en arrière et à droite. En examinant les rapports de la main d’introduction avec l’enfant et la matrice , on voit qu’il se trouve entre le plan antérieur du tronc fœtal et le segment utérin-postérieur gauche. ( Y. la 3.® figure de la 1 7.® planche. ) Les pieds ainsi maintenus , sont entraînés devant la symphyse sacro-iliaque gauche en quatrième position qu’il faut réduire à la première. La terminaison de l’accouchement est opérée , comme il est enseigné dans la deuxième livraison.

Mais lorsque les eaux amniotiques sont écoulées depuis long-temps, et que l’enfant est tellement resserré par la cavité utérine , dans la présentation de l’épaule et du liras droits dorso-antérieure gauche , qu’il est impossible de faire exécuter ce mouvement de rotation au tronc du fœtus, la main gauche d’élection doit être introduite en supinalion le long du bras droit jusqu’au-devant de la poitrine. L’accoucheur éloigne d’abord du détroit abdominal la région qui se présente , afin de rapprocher l’extrémité pelvienne du fond de la matrice , et de donner au corps de l’enfant une direction un peu perpendiculaire ; le dos vient correspondre davantage au segment utérin-antérieur gauche. Pour opérer ce mouvement , il appuie le pouce sur le côté droit de la poitrine près le creux de l’aisselle , et les quatre autres doigts au-dessous et au-devant du thorax , qu’il élève en avant et à gauche. Ce mouvement est favorisé au moyen de la main droite , placée extérieurement sur le ventre de la mère , pour incliner , autant qu’il est possible, le fond du globe utérin en haut, en arrière et à gauche. ( Y. Ia1.re figure de la 18.® planche. )

La poitrine éloignée du détroit abdominal , et l’extrémité pelvienne du fœtus rapprochée de la ligne médiane du corps de la mère , l’accoucheur pénètre plus profondément , courbe le poignet de sa main d’introduction pour en placer la totalité , ( toujours en supination ) , devant la poitrine , qu’il porte de plus en plus en avant et à gauche , jusqu’à ce que les quatre derniers doigts soient parvenus sur le côté gauche de l’enfant.

( Y. la §.c figure de la 1 8.° planche. )

Le pouce rencontre bientôt le genou gauche , vers lequel l’accoucheur porte la main en pronation pour l’appliquer sur la partie antérieure des jambes , le pouce sur le devant de la jambe droite , le doigt indicateur entre les pieds et les trois autres doigts sur la jambe gauche. ( V. la 3.c figure de la 1 8.e planche. ) La face sus-palmaire vient correspondre au segment utérin-postérieur droit. Il saisit ainsi les pieds qu’il abaisse devant la symphyse sacro-iliaque droite , et les amène à la troisième position qu’il réduit à la deuxième , en suivant le procédé indiqué dans la deuxième livraison.

11 faut convenir que ce dernier genre d’opération manuelle offre beaucoup de difficulté dans l’exécution , et qu’il vaut mieux faire tous ses efforts pour obtenir l’avantage du mouvement de rotation conseillé précédemment.

VERSION PÉDALIQUE

DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE ET DU BRAS GAUCHES , DORSO-POSTÉRIEURE GAUCHE.

( QUATRIÈME POSITION DIAGONALE

Si l’épaule et le bras gauches se présentent en quatrième position diagonale , l’accoucheur introduit préférablement la main gauche presqu’en supination , le pouce sur le devant de la poitrine , au-dessus du bras sorti , les quatre derniers doigts étendus sur le dos. L’introduction de la main éloigne toujours plus ou moins du détroit abdominal la région de l’enfant qui s’y trouve fixée. (Y. la 1.re figure de la 19.° planche. ) L’accoucheur a bientôt atteint le genou gauche ; il met sa main en pronation , l’applique sur les membres pelviens , le pouce sur le bas de la jambe droite, le doigt indicateur entre les pieds et les trois autres doigts sur la jambe gauche, située en arrière et à droite. ( Y. la â.e figure de la 1 9.e planche. ) Il saisit de cette manière les pieds , les abaisse directement derrière la cavité cotyloïde droite , et les extrait en deuxième position , pour terminer l’accouchement suivant l’indication prescrite à l’article de la présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche.

VERSION PÉDALIQUE

DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE ET DU BRAS DROITS , DORSO-POSTERIEURE GAUCHE.

( QUATRIÈME POSITION DIAGONALE

La situation de l’extrémité céphalique du fœtus , au-dessus de la symphyse sacroiliaque droite , et celle de son extrémité^ pelvienne et de la partie inférieure du plan latéral droit de son tronc , derrière le segment utérin-antérieur gauche , caractérisent la présentation de l’épaule et du bras droits dorso-postérieure gauche.

La quatrième position diagonale de l’épaule droite , compliquée de l’issue du bras , doit être nécessairement réduite à la troisième , en introduisant la main droite en pronation le long de la partie postérieure du membre jusqu’à l’épaule , que l’accoucheur saisit avec le pouce étendu vers le devant du thorax , et les quatre autres doigts écartés sur le dos , le cou et la tête dont la flexion se trouve augmentée. Il profite

so

de 1 absence d’une douleur pour soulever peu à peu l'épaule, et l’éloigner de l’axe du détroit abdominal. ( Y. la 3.c figure de la I9.e planche. )

Aussitôt l’élévation de l’épaule effectuée , il applique la main gauche sur le ventre de la femme , pousse en haut , en arrière et à droite le fond de l’utérus. En même temps, il met progressivement la main d’introduction dans la plus parfaite supination , en faisant tourner de gauche à droite la poitrine , le cou et la tête , jusqu’à ce que le dos vienne correspondre au segment utérin-postérieur droit , et que la longueur du tronc fœtal se rapproche du parallélisme avec la première curviligne diagonale. ( V . la 1 .re figure de la §0.e planche. )

L’accoucheur rencontre avec son pouce le genou droit dont il n’est pas éloigné, comme on le remarque dans la l.re figure de la S0.c planche; il introduit alors plus profondément la main qu’il ramène en pronation pour la porter au-devant des jambes fléchies sur les cuisses , et des pieds qu’il saisit , en mettant le pouce sur la malléole externe du pied gauche , le doigt indicateur allongé sur le côté interne de ce pied , et les trois derniers doigts sur la jambe et le pied droits. ( Y. la â.c figure de la â0.e planche. )

En abaissant les pieds le long du segment utérin-antérieur gauche , il allonge les jambes , mais les cuisses restent toujours fléchies sur le plan antérieur du tronc fœtal. Les talons entre lesquels le doigt indicateur est placé, sont alors entraînés derrière la cavité cotyloïde gauche , pour terminer l’accouchement en première position des pieds , par le procédé opératoire , indiqué dans la présentation de l’occiput dorsopostérieure droite. ( 3.e position diagonale. ) ( Y. la 3.e figure de la ?0.c planche. )

VERSION PÉDALIQUE

DANS LES PRÉSENTATIONS DES ÉPAULES , DES BRAS GAUCHES ET DROITS , DORSO-ANTÉRIEURES ET DORSO-POSTÉRIEURES DROITES.

( DEUXIÈME ET TROISIEME POSITIONS DIAGONALES

Les quinze figures examinées entre l’œil et la lumière sur le revers des 16.e , 17.e, 18.e, 19.° et §0.e planches, ou présentées devant un miroir, dépeignent les divers mouvements qu’il convient d’exercer sur l’enfant dans le cas des présentations des épaules et des bras gauches et droits , tant dorso-antérieures que dorso-postérieures droites. On voit distinctement les procédés opératoires , exécutés avec la main droite , semblables à ceux que la main gauche d’élection a opérés dans les présentations des épaules et des bras , tant dorso-antérieures que dorso-postérieures gauches. L’exécution de l’opération manuelle est aussi simple et aussi facile avec la main droite , et n’est pas différente , comme on peut s’en convaincre , lorsque les

deuxième et troisième positions diagonales des épaules et des bras se manifestent. En conséquence , une nouvelle description deviendrait superflue et fastidieuse.

Je me contenterai de faire le résumé suivant : 1 .° La main gauche doit aller à

la recherche des pieds qui se trouvent à gauche du bassin de la mère dans la présentation de l’épaule et du bras gauches dorso-anlérieure gauche ; la main droite ira saisir également les pieds qui sont à droite dans la présentation de l’épaule et du bras droits dorso-antérieure droite. Mais au contraire la main gauche doit être préférablement employée pour aller à la recherche des pieds du fœtus situés à droite du bassin de la mère dans la présentation de l’épaule et du bras gauches dorsopostérieure gauche ; de même aussi la main droite doit saisir les pieds à gauche de la femme dans la présentation de l’épaule et du bras droits dorso-postérieure droite.

2° La version pédalique n’offre point cette différence dans les présentations de l’occiput ; car la main gauche d’élection est toujours introduite à droite du bassin de la femme pour aller prendre les pieds de l’enfant , et la main droite est portée à gauche.

3. ° La main d’introduction doit parcourir le trajet qui existe entre le plan latéral du tronc , dirigé en arrière , et l’un des deux segments utérins-postérieurs , afin que le corps de l’enfant se trouve compris entre cette main et l’autre main de l’opérateur appliquée extérieurement sur le ventre de la mère.

4. ° La version pédalique doit s’effectuer en recourbant le tronc fœtal sur son plan antérieur , suivant sa flexion naturelle.

5. ° L’axe céphalo-coccygien et le diamètre oecipito-mentonnier doivent être toujours maintenus parallèles avec la direction des axes des détroits du bassin ; les plus grands diamètres du corps et de la tête de l’enfant doivent aussi être mis en rapport avec les plus grands diamètres de ces mêmes détroits.

6. ° Les pieds saisis et amenés en troisième position diagonale dans les présentations des régions du tronc fœtal dorso-antérieures gauches , doivent être constamment entraînés en deuxième position ; s’ils sont amenés en quatrième position diagonale dans les présentations des régions du corps de l’enfant dorso-antérieures droites , il faut les réduire à la première position.

Je termine ici la quati'ième livraison relative aux explications qui émanent des principes annoncés dans la première ; mais il me reste à parler de l’opération manuelle qui convient aux présentations des hanches, de la région lombaire, etc. Celles-ci, voisines de l’extrémité pelvienne, exigent une méthode particulière, différente de celle que je viens de développer. La description de ce nouveau genre d’opération manuelle formera la cinquième livraison , et sera suivie de quelques réflexions qui concernent la présentation de la face , la déviation de la tête et l’existence des jumeaux renfermés dans la cavité utérine.

VERSION PÉDALIQUE

DANS