LA VERSION DE L’ENFANT PAR LES PIEDS

OU

VERSION PEDALIQUE.

Les préceptes généraux résultant de l’analogie des positions diagonales , que je distinguerai en quatre principales , formeront ma première livraison. Mais avant de les examiner , je vais rapporter en peu de mots les causes qui déterminent l’accouchement manuel.

Dans les autres livraisons , je donnerai le détail des meilleures manœuvres ; je ferai voir les modifications qu’exigent les divers temps de ces manœuvres , et j’enseignerai les nouveaux procédés manuels qui m’ont offert les plus grands avantages. Chaque livraison renfermera les planches où se trouveront les figures en nombre suffisant pour faire concevoir les différents temps de l’opération manuelle , et pour la mettre plus facilement à exécution.

Les causes qui obligent de terminer l’accouchement avec la main introduite dans la matrice , sont en général de deux espèces : 1 .° du côté de la mère , quelques maladies particulières et l’invasion de quelques accidents ; â.° du côté de l’enfant , sa mauvaise situation , le prolapsus du cordon ombilical. Relativement à la mère , une hémorragie abondante , les convulsions , les syncopes , la suspension ou la cessation des contractions de l’utérus, si elles ne peuvent être excitées par l’emploi du seigle ergoté , l’épuisement des forces de la malade , une hernie menacée d’étranglement , un anévrisme , sont autant d’accidents qui déterminent la version de l’enfant pour l’amener par les pieds , lors même que la tête serait dans la meilleure position pour l’accouchement naturel , si elle ne peut être saisie par le forceps , ni être extraite promptement. Cependant on doit , avant d’en venir à l’opération , employer tous les moyens propres à faire cesser ou au moins à calmer ces accidents , et à prévenir les suites funestes qui peuvent en résulter.

âo

Mais la mauvaise situation du tronc fœtal , qui présente à l’orifice utérin une des régions de ses quatre plans , nous force à recourir infailliblement à la terminaison de l’accouchement avec la main , rarement par la version céphalique , mais plutôt en allant à la recherche des pieds.

Je n’entrerai dans aucun détail sur l’une ou l’autre de ces causes dont les auteurs nous ont donné les plus longs exposés. Il s’agit uniquement ici de l’opération manuelle qu’il faut connaître d’une manière plus positive , et en meme temps plus avantageuse pour les femmes qui nous appellent à leur secours.

En lisant les traités des accouchements manuels , j’ai vu plusieurs auteurs annoncer, plutôt par imitation que par expérience , que la plus grande étendue de l’une des régions de l’ovoïde fœtal était dirigée suivant les diamètres hi-iliaque et sacro-pubien. La nature dément cette assertion ; car toutes les fois qu’il existe une juste proportion entre les dimensions du volume de l’enfant et celles du bassin de la mère , la plus grande longueur de la région qui se présente , ( que ce soit l’une des extrémités céphalique ou pelvienne, ou bien l’un des quatre plans du tronc du fœtus), se trouve toujours dirigée suivant l’un des deux diamètres obliques du détroit abdominal , si le bassin est bien conformé d’ailleurs. Les positions directes ne sont pas admissibles, quand on considère surtout la convexité et la courbure formées par les vertèbres lombaires , et la saillie de l’angle sacro-vertébral.

Parmi les auteurs modernes , quelques-uns reconnaissent cette position diagonale seulement pour la tête, les membres pelviens et le siège du fœtus; mais ils veulent en même temps que la longueur du tronc soit dirigée suivant les diamètres bi-iliaque et sacro-pubien , lorsque l’une des régions de ce même tronc fœtal vient se présenter au détroit abdominal , où elle peut à la vérité correspondre à tous les points de sa circonférence , tandis qu’elle est mobile.

Comme je vais parler des diverses régions de l’ovoïde que forme l’enfant recourbé sur le plan antérieur de son tronc renfermé dans le sein de sa mère , il me paraît convenable de les distinguer ici succinctement.

L’ovoïde du fœtus présente deux extrémités : l’une est appelée céphalique , c’est la tête , et l’autre pelvienne , formée par le siège ou les fesses , les genoux et les pieds. Ces deux extrémités sont rapprochées l’une de l’autre par l’attitude la plus ordinaire du fœtus , qui rarement se trouve recourbé en sens contraire , et dans ce cas peut présenter à l’orifice utérin la partie antérieure du cou . la poitrine ou le thorax , le bas-ventre ou l’abdomen , trois régions qui forment le plan antérieur ou sternal du tronc du fœtus ; le plan postérieur de ce même tronc se compose de la nuque , du dos et des lombes ; enfin les plans latéraux offrent les épaules, les bras , les côtés du thorax et les hanches.

Un auteur moderne prétend , dans le traité de sa manœuvre , que, conformément à l’opinion du public sur la position en travers du tronc de l’enfant au détroit abdominal , il faut admettre que la longueur de ce tronc doit être toujours dirigée suivant le diamètre transversal ou bi-iliaque. Je répondrai à cela que le corps de l’enfant viendra également en travers sur le détroit abdominal , quoiqu’il soit dirigé suivant l’un de ces deux diamètres obliques tel que la nature nous l’offre jourriel-

îement dans la pratique. Aussi la théorie étayée sur ces faits authentiques , reconnus par les meilleurs observateurs , nous apprend-elle que les diamètres obliques sont plus étendus que les deux directs , et que la longueur du tronc fœtal doit y correspondre préférablement; quand on considère sur-tout 1 .° la construction du bassin revêtu des parties molles , S.° la présence de la colonne rachidienne , formant en tout sens une convexité' dans sa régijqji lombaire . qui tend toujours à faire incliner vers l’une des symphyses sacro-iliaques un des deux points de terminaison de la plus grande étendue de la région du tronc fœtal placée sur le détroit abdominal. Aussi la direction diagonale est constante toutes les fois qu’il existe une juste proportion entre le volume de l’enfant et les dimensions du bassin de la mère.

Les deux diamètres obliques du détroit abdominal , que je nomme le premier , cotyloïdo-sacro-iliaque droit , le second cotyloïdo-sacro-iliaque gauche , ont quatre points principaux de terminaison; savoir : 1 .° la cavité cotyloïde gauche, §.° la cavité cotyloïde droite , 3.° la symphyse sacro-iliaque droite , 4.° la symphyse sacroiliaque gauche. Quelle que soit la région de l’une des deux extrémités et du corps de l’ovoïde fœtal qui vienne correspondre à l’axe du détroit abdominal , la plus grande étendue de cette région est toujours dirigée suivant la longueur de l’un de ces deux diamètres obliques ; un des bouts du plus grand diamètre de cette même région correspondant à l’un des quatre points principaux de terminaison de ces mêmes diamètres obliques. Ainsi donc toutes les régions indistinctement de la tête , des pieds , des genoux , du siège ou des fesses , enfin des quatre plans postérieur , antérieur , latéral droit et latéral gauche du tronc du fœtus doivent nous faire reconnaître quatre positions spéciales , applicables aux présentations de toutes ces régions.

Ces quatre positions diagonales peuvent être appelées suivant les noms des parties du bassin qui correspondent aux quatre points de terminaison des diamètres obliques du détroit abdominal; ainsi on peut nommer la première cotyloïdienne gauche, la deuxième cotyloïdienne droite, la troisième sacro-iliaque droite, la quatrième sacroiliaque gauche. La première est plus avantageuse que la deuxième , par la présence de l’intestin rectum en arrière et à gauche; la troisième est l’inverse de la première, et la quatrième l’inverse de la deuxième.

Ces quatre dénominations ne laissent à l’idée de l’étudiant en médecine, que les rapports de la présentation de la région de l’ovoïde fœtal avec les diamètres obliques du détroit abdominal; mais elles ne lui dépeignent pas constamment les rapports des quatre plans du tronc du fœtus avec les parties diagonales de la cavité de la matrice , dans laquelle il est renfermé. Cette dernière connaissance est indispensable dans l’accouchement manuel , pour faire le choix invariable de la main d’introduction qui doit opérer plus sûrement et plus facilement la version de l’enfant par les pieds.

Ce précepte général sera rendu plus sensible en prenant pour exemple la position occipito-ootyloïdienne gauche, la plus fréquente et la plus heureuse. On remarque dans cette position (relativement à la présentation de la tête au détroit abdominal ) que la suture pariétale est parallèle au diamètre oblique cotyloïdo-sacro-iliaque droit . et que l’occiput répond à la cavité cotyloïde gauche, le front à la symphise sacro-

iliaque droite. Mais en se dépeignant ( comme on doit le faire dans l'accouchement manuel ) les rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre parties diagonales ou segments diagonaux de la cavité de la matrice parvenue à son dernier degré de développement , vers la fin de la grossesse , on observe le plus ordinairement dans celte meme position de l’occiput que le dos de l’enfant correspond au segment antérieur gauche de la matrice, au-dessus de la c&vité cotyloïde gauche, le plan antérieur se trouve devant le segment utérin-postérieur droit , le plan latéral droit est placé derrière le segment utérin-antérieur droit, enfin le plan latéral gauche est devant le segment utérin-postérieur gauche. D’après cette disposition , les plus grands diamètres de la tète, de l’extrémité pelvienne et du corps de l’enfant, sont mis en rapport avec les plus grands diamètres du détroit abdominal , qui sont les deux obliques.

Ces explications seront plus faciles à comprendre , en se figurant que les deux lignes horizontales des diamètres obliques jouissent d’une grande élasticité , et par conséquent soient devenues curvilignes par leur allongement proportionné au développement gradué du globe utérin , sans cependant abandonner les cavités cotyloïdes ni les symphyses sacro-iliaques où elles sont fixées ; de manière que leur entrecroisement , élevé au-dessus du niveau du détroit abdominal , vienne correspondre à l’ombilic de la femme , en suivant l’axe de ce même détroit.

L’entrecroisement de ces deux diamètres , devenus ainsi curvilignes , s’applique sur le fond du globe ovoïde de la matrice, qui se trouve près l’ombilic de la femme, à la fin du neuvième mois de la grossesse. On voit alors le parallélisme maintenu entre la direction oblique de l’axe du détroit abdominal et la longueur du globe utérin, même celui du fœtus lorsqu’il présente l’une de ses deux extrémités. Cette disposition convenable , jointe aux positions diagonales de la plus grande étendue de la région fœtale , placée sur ce même détroit , rend le plus ordinairement la nature triomphante dans ses fonctions.

D’après l’idée que l’on doit concevoir actuellement de la direction de ces deux curvilignes diagonales , il est facile de se convaincre que dans la version de l’enfant par les pieds , lorsque l’hémorragie utérine complique la présentation de 1 occiput suivant l’une de ses quatre positions diagonales , le dos du fœtus répond à la moitié antérieure de la curviligne diagonale cotyloïdo-sacro-iliaque droite; savoir : la première position de l’occiput, en opérant alors la version pédalique , le dos de 1 enfant abandonne la moitié antérieure de cette même curviligne pour suivre îe trajet de l’autre moitié postérieure ; les pieds sont amenés suivant la troisième position qu il faut réduire à la deuxième, en tirant uniquement sur le membre pelvien droit, que fon dirige peu à peu vers la cavité cotyloïde gauche. On observera un pareil phénomène relativement aux trois autres positions de l’occiput.

Ces deux curvilignes diagonales, divisées au lieu de leur entrecroisement, offrent quatre portions égales , bien distinctes ; deux antérieures , qui s’élèvent des cavités cotyloïdes , et deux postérieures , qui viennent des symphyses sacro-iliaques. ( V. la 1 ,re figure de la 1 .re planche. )

L’extrémite de la plus grande étendue de la région fœtale qui se présente au détroit supérieur , n’est pas toujours en rapport immédiat avec le trajet de ces deux curvilignes

diagonales; elle peut être plus ou moins près de l’une de ces curvilignes; mais elle se trouve constamment dans l’espace qui avoisine l’une d’elles, et que les diamètres directs sacro-pubien et bi-iliaque séparent.

Pour mieux comprendre cette explication, j’ai fait diviser le globe utérin (distendu au dernier terme de la grossesse) en quatre segments diagonaux, par deux incisions dirigées suivant les deux diamètres directs sacro-pubien et bi-iliaque. Les deux segments antérieurs offrent, au milieu de leur base, les cavités cotyloïdes gauebe et droite, et s’étendent de la symphyse pubienne à la section transversale, faite suivant le diamètre bi-iliaque ; les deux segments postérieurs ont au milieu de leur base les symphyses sacro-iliaques droite et gauche, et sont compris entre l’angle sacro-vertébral et la même section transversale. Pour distinguer ces quatre segments diagonaux de l’utérus et voir l’intérieur de la matrice, j’ai fait renverser le segment utérin-antérieur gauche. ( Y. la §.e figure de la 1 .re planche. )

PRESENTATIONS

DE L’OCCIPUT ET DES AUTRES RÉGIONS DE L’UN DES QUATRE PLANS DU TRONC FOETAL, DORSO- ANTÉRIEURES GAUCHES.

( PREMIÈRE POSITION DIAGONALE

On remarque dans la position occipito-cotyloïdienne gauche , prise préférablement pour exemple , que le dos répond au segment utérin-antérieur gauche. \ ous verrez également le dos placé derrière le segment utérin-antérieur droit dans la position occipito-cotyloïdienne droite, le dos du fœtus en rapport avec le segment utérinpostérieur droit dans la position occipito-sacro-iliaque droite, enfin le dos regarde le segment utérin-postérieur gauche dans la position occipito-sacro-iliaque gauche. On pourrait donc désigner ces quatre positions de l’occiput sous les nouvelles dénominations de présentation 1.° dorso-antérieure gauche, %° dorso-antérieure droite . 3.° dorso-postérieure droite , 4.° dorso-postérieure gauche. Par ces nouvelles dénominations vous désignerez non-seulement les rapports de l’occiput avec le détroit abdominal , mais encore ceux des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre segments diagonaux de 1 utérus ; vous concilierez de cette manière les positions de l’occiput au détroit abdominal avec celles du tronc fœtal dans la cavité de la matrice.

Ces connaissances acquises , vous saisirez plus facilement la possibilité d’établir la même analogie de position dans les présentations de toutes les régions des quatre plans du tronc fœtal , avec les quatre positions diagonales de l’occiput exposées cidessus.

Maintenant il laul comparer entre elles toutes les positions dorso-antérieures gauches des régions des quatre plans du tronc fœtal , lorsque l’une d’elles vient se présenter au détroit abdominal. Vous verrez , comme dans les positions occipitocotyloïdiennes gauches , que les mêmes rapports de ces quatre plans existent avec les quatre segments diagonaux de l’utérus. En effet , les régions du plan antérieur du tronc, savoir: la poitrine et le bas-ventre de l’enfant correspondent au segment utérin postérieur droit, le plan latéral droit de son tronc regarde le segment utérinantérieur droit ; enfin le plan latéral gauche est situé devant le segment postérieur gauche de la matrice.

Cette position respective des plans du corps de l’enfant dans la cavité utérine devant être ainsi déterminée, si la nuque et la partie supérieure du dos se présentent au détroit abdominal , la tête doit être placée au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite, et non au-dessus de la cavité cotyloïde gauche; mais la tête correspond à celle-ci dans le cas de la présentation de la gorge et du thorax. Yous verrez donc , <fans toutes les présentations des régions des plans postérieur et antérieur du tronc fœtal ainsi dirigé, les mêmes rapports avec les quatre segments utérins diagonaux que vous avez remarqués dans la position occipito-cotyloïdienne gauche; car, je le répète , dans ces présentations le vertex regarde le segment utérin-postérieur droit , le dos correspond au segment utérin-antérieur gauche, le plan latéral droit au segment utérin-antérieur droit, et le plan latéral gauche au segment utérin-postérieur gauche.

Yous observerez une pareille analogie de position dans la présentation des bras droit et gauche, dorso-antérieure gauche. Si le bras droit se présente, la tête répond à la symphyse sacro-iliaque gauche , le plan latéral gauche du tronc fœtal devenu concave , regarde le segment utérin postérieur gauche et le fond de la matrice : la partie inférieure du plan latéral droit est dirigée vers le segment utérin-antérieur droit. Mais dans le cas de la présentation du bras gauche , position dorso-antérieure gauche du tronc fœtal , la tête est placée au-dessus de la cavité cotyloïde droite, le plan latéral droit du tronc du fœtus est concave, regarde le segment utérin-antérieur droit, et se trouve un peu incliné vers le fond de l’utérus, tandis que la partie inférieure du plan latéral gauche correspond au segment utérin-postérieur gauche.

( V. les cinq figures de la â.e planche , et surtout les 4.c et 5.c figures. )

La difficulté de bien déterminer les positions des bras lorsqu’ils se présentent , m’oblige à faire beaucoup de répétitions pour préciser ces positions d’une manière évidente. La direction de la main , de l’avant-bras , du coude de l’enlant qui se rencontrent tantôt au détroit abdominal, tantôt dans le vagin, même hors de la vulve, ne peut suffire pour caractériser ces positions; souvent on ne peut les reconnaître qu’après l’introduction de la main dans la cavité de la matrice : on distingue alors l’inclinaison du dos vers l’un des quatre segments diagonaux de l’utérus. Les rapports du dos de l’enlant avec l’un de ces segments utérins sont plus sensibles inférieurement qu’au fond de la matrice, vers lequel l’extrémité pelvienne de l’enfant est dirigée par la main gauche de l'accoucheur, préférablement introduite dans le cas de la position dorso-antérieure gauche. L’introduction de cette main d’élection redresse le tronc fœtal , concurremment avec la main droite de l’opérateur

placée sur le ventre de la femme, et met dans un rapport plus parfait le dos de l’enfant avec le segment utérin-antérieur gauche. Ainsi donc , l’exposé ci-dessus prouve incontestablement que la première position des bras est semblable à la position occipito-cotyloïdienne gauche, puisque dans l’une et l’autre le dos de l’enfant répond diagonalement en avant et à gauche , son ventre en arrière et à droite, son côté droit en avant et à droite, enfin son côté gauche en arrière et à gauche.

Ayant prouvé l’analogie de toutes les premières positions des régions des quatre plans du tronc fœtal, qui se présentent au détroit abdominal, avec la première position de l’occiput, appelée position occipito-cotyloïdienne gauche, on doit les surnommer toutes dorso-antérieures gauches, parce qu’on peut toujours trouver le rapport du plan postérieur du tronc du fœtus avec le segment antérieur gauche de la matrice , quelle que soit la région de la surface de l’ovoïde fœtal qui vienne se fixer sur ce même détroit. Ainsi , la première position de l’occiput sera nommée présentation dorso-anlérieure gauche : de même , les présentations de toutes les régions du tronc fœtal désignées d’abord sous leurs noms particuliers, seront également surnommées dorso-antérieures gauches. Cette nouvelle dénomination retrace en même temps la position de la région du fœtus au détroit abdominal , et celle des quatre plans du tronc fœtal qui se trouvent en rapport avec les quatre segments diagonaux de la matrice.

D’après cette explication , le praticien n’est plus embarrassé dans le choix de la main , qui doit être la gauche préférablement , toutes les fois que le dos de l’enfant répondra au segment utérin-antérieur gauche, et même au segment utérin-postérieur gauche. Mais chaque présentation des diverses régions de l’ovoïde fœtal exige des modifications particulières dans la manœuvre. Mes autres livraisons serviront a la description précise de toutes ces modifications.

La moindre réflexion laisse la conviction que dans cette analogie de positions, le dos de l’enfant ne correspond pas toujours au centre du segment utérin-antérieur gauche , mais peut se trouver en rapport avec tous les points de la largeur de ce segment. Aussi l’opération manuelle rectifie le rapprochement plus immédiat de la longueur du dos de l’enfant vers le centre de ce même segment.

L’exposé que je termine sur l’analogie tics positions de l’un des quatre plans du tronc fœtal au détroit abdominal , avec la première position de l’occiput , peut également s’appliquer aux trois autres positions de cette même région. En établissant ainsi l’analogie des présentations de toutes les régions du tronc fœtal avec celles de l’occiput, suivant les quatre positions diagonales, il sera facile de distinguer toutes les espèces de positions du tronc de l’enfant, et surtout de ses bras, lorsqu’ils se présentent à la vulve.

PRESENTATIONS

DE L’OCCIPUT ET DES A CHIES RÉGIONS DE L’UN DES QUATRE PLANS DU TRONC FOETAL, DORSO-ANTÉRIEURES DROITES.

( DEUXIÈME POSITION DIAGONALE

La deuxième position de l’occiput , appelée occipito-cotyloïdienne droite, offre le dos de l’enfant derrière le segment anterieur droit de l’utérus. De même , lorsque l’une des régions du plan postérieur, ou du plan antérieur, ou enfin des plans latéraux droit et gauche se fixe sur l’axe du détroit abdominal , le dos peut également correspondre au même segment utérin-antérieur droit. On désignera d’abord ( comme dans les positions dorso-antérieures gauches ), le nom de la région qui se présente au détroit abdominal, et on ajoutera le surnom de dorso-antérieur droit; exemple : les présentations de la nuque , du dos , de la poitrine , de l’abdomen , des épaules . des bras , etc. , dorso-antérieures droites. ( Y. les cinq figures de la 3.® planche. )

Relativement aux deux plans latéraux du tronc fœtal , la position des régions qui les constituent, lorsque l’une d’elles se présente, n’est point facile à déterminer et ne peut être bien connue qu’en se rappelant l’exposé ci-dessus de la présentation des bras dorso-antérieure gauche. Pour bien concevoir les rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les t quatre parties diagonales ou segments de la cavité de la matrice , il faudra répéter dans chaque position la description qui concerne les 'présentations des bras. Or, si le dos de l’enfant répond au segment utérin-antérieur droit , lorsque le bras gauche est sorti , ou lorsque l’épaule gauche se présente , la tête est au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite, et le coté gauche de la base de la poitrine regarde la cavité cotyloïde gauche ; mais la tête de l’enfant se trouve au-dessus de cette cavité cotyloïde, et le côté droit du thorax est en rapport avec le segment utérin-postérieur droit, dans la présentation du bras droit dorso-antérieure droite. ( Y. les 4.® et 5.e figures de la 3.® planche. )

La main d’élection doit être la droite pour faire la version de l’enfant par les pieds dans toutes ces positions dorso-antérieures droites, excepté dans la présentation du bras gauche, où il faut changer la direction du tronc fœtal, procédé opératoire que j’enseignerai à l’article de la deuxième position , dont il sera question dans la quatrième livraison.

PRESENTATIONS

DE L’OCCIPUT ET DES AUTRES RÉGIONS DE L’UN DES QUATRE PLANS DU TRONC FOETAL, DORSO-POSTÉRIEURES DROITES.

( TROISIÈME POSITION DIAGONALE

La troisième position diagonale de l’occiput se trouve en sens inverse de la première , et la quatrième en sens inverse de la deuxième.

Elles sont reconnues moins avantageuses que les deux premières , parce que le front de l’enfant suit en avant, à gauche ou à droite, l’un des deux plans inclines de l’excavation du bassin qui correspondent au fond des cavités cotyloïdes , et offre beaucoup plus de largeur sous l’arcade pubienne vers laquelle il est dirigé ; tandis que l’occiput arrondi , plus allongé , moins large , s’adapte parfaitement à la forme de cette arcade. Aussi la marche de l’accouchement naturel est plus longue et plus pénible , presque toujours impossible sans l’application du forceps , dans ces deux dernières positions diagonales , qui , d’une autre part , rendent la version de l’enfant par les pieds plus facile et plus directe. Eu effet , en opérant cette version , le dos de l’enfant abandonne la moitié postérieure de la curviligne diagonale , vient correspondre à la moitié antérieure de cette même curviligne , et ne s’en éloigne pas sur la fin de l’opération manuelle ; car les talons se trouvent immédiatement derrière les cavités cotyloïdes , sans être obligé , comme dans les deux précédentes positions de l’occiput , de faire exécuter au tronc fœtal un mouvement de rotation qui ramène le dos derrière l’une des cavités cotyloïdes ; et par conséquent les pieds suivent directement les positions calcanéo-antérieures gauche ou droite.

Lorsque l’occiput se présente en troisième position , occipito-sacro-iliaque droite , le dos de l’enfant répond au segment utérin-postérieur droit , où la main de l’accoucheur introduite dans la matrice reconnaît parfaitement le rapport qui peut être le même dans les présentations de l’une des régions des plans dorsal , sternal et latéraux du tronc du fœtus. On remarque alors que le ventre ou la poitrine de l’enfant regardent le segment utérin-antérieur gauche , le plan latéral gauche de son tronc se trouve derrière le segment utérin-antérieur droit , enfin le plan latéral droit est placé devant le segment utérin-postérieur gauche. Cette troisième position diagonale sera surnommée dorso-postérieure droite , désignant préalablement le nom de la région qui se présente au détroit abdominal ; exemples : les présentations des épaules , des bras , etc. , dorso-postérieures droites. ( V. les 5 figures de la 4.e planche. )

La d escription relative aux présentations des bras , suivant la troisième position , est nécessaire , pour être convaincu quelles offrent la même analogie de rapports

des plans du tronc fœtal avec les segments utérins diagonaux. Si le bras gauche de l’enfant est sorti , le dos répondant au segment utérin-postérieur droit , la poitrine et le ventre au segment utérin-antérieur gauche , la tête se trouve appuyée sur la symphyse sacro-iliaque gauche , le côté gauche du thorax et de l’abdomen , devenu convexe par la forte pression que la matrice exerce en se contractant , est placé en bas et derrière le segment utérin-antérieur droit , et le plan latéral droit de son tronc , devenu concave , est dirigé vers le segment utérin-postérieur gauche et le fond de l’utérus. ( V. la 5.e figure de la 4.e planche. )

Mais si le bras droit du fœtus se présente lorsque le dos est placé en arrière et à droite , la poitrine et le ventre en avant et à gauche , la tête correspond à la cavité cotyloïde droite ; le reste du plan latéral droit du tronc devenu convexe par les fortes contractions utérines , est en rapport avec le segment postérieur gauche de la matrice , tandis que l’autre plan latéral gauche , devenu concave , regarde le segment antérieur droit et le fond de l’utérus. ( Y. la 4.e figure de la 4.e planche. )

La main d’élection sera encore la droite , parce que le plan latéral droit du tronc fœtal répond h l’une des deux parties diagonales postérieures de la cavité de la matrice ; c’eSt au segment utérin-postérieur gauche. La version de l’enfant par les pieds sera donc faite avec la main droite dans toutes ces positions dorso-postérieures droites ; excepté dans la présentation du bras gauche , où , la tête étant placée en arrière , il faut changer la direction du fœtus. Opération manuelle que j’indiquerai à l’article de ces troisièmes positions , dans ma quatrième livraison.

PRÉSENTATIONS

DE L’OCCIPUT ET DES ACTIVES RÉGIONS DE L’UN DES QUATRE PLANS DU TRONC FOETAL, DORSO-POSTÉRIEURES GAUCHES.

( QUATRIÈME POSITION DIAGONALE

La quatrième position de l’occiput s’observe quelquefois , lorsque le dos de l’enfant correspond au segment utérin-postérieur gauche.

Cet événement provient du quart de rotation de la tête, que le fœtus a exécuté au moment de la rupture des membranes et de l’écoulement des eaux amniotiques. Aussi la réduction de la quatrième position de l’occiput à la première , lorsque la tête tombée dans l’excavation du bassin y devient libre par le plus grand espace qu’elle y trouve , ne peut s’effectuer spontanément que dans le cas du rapport primitil du dos de l’enfant avec le segment utérin-antérieur gauche. Il est donc plus prudent d’être spectateur oisif de cette réduction spontanée , et de bien prendre garde de

suivre le précepte irréfléchi de tenter cette réduction qui ferait périr l’enfant , si son dos répondait au segment utérin-postérieur gauche , c’est-à-dire , si le tronc du fœtus se trouvait en quatrième position. Heureusement, ces tentatives ont été souvent infructueuses , et la nature est devenue triomphante en terminant l’accouchement suivant la quatrième position , lorsque la tête était peu volumineuse : autrement il faudrait avoir recours de préférence à l’application du forceps.

D’après cet événement , qu’on remarque aussi dans les trois positions précédentes, on ne peut caractériser la présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche que par l’introduction de la main dans la cavité de la matrice.

Mais le plus ordinairement , l’occiput se trouvant en quatrième position , occipitosacro-iliaque gauche , le dos de l’enfant est placé devant le segment utérin-postérieur gauche. Ce rapport du dos se maintient le même dans le cas de la présentation de l’une des régions des plans postérieur , antérieur et latéraux du tronc fœtal : car le ventre et la poitrine de l’enfant correspondent au segment utérin-antérieur droit , le plan latéral droit regarde le segment utérin-antérieur gauche, et le plan latéral gauche est situé devant le segment utérin-postérieur droit. On peut surnommer cette quatrième position diagonale dorso-postérieure gauche. On désignera , comme dans les précédentes positions , le nom de la région qui se trouve au détroit abdominal. Ainsi, on nommera présentations de l’occiput , de la nuque , du thorax , de l'abdomen , des épaules , des bras , etc. , dorso-postérieures gauches. ( Y. les 5 figures de la 5.e planche. )

Dans cette quatrième et dernière position diagonale, la même analogie des rapports des plans du tronc fœtal avec les quatre segments utérins-diagonaux , sera prouvée évidemment par la description des présentations des bras droit et gauche , dorsopostérieures gauches. On remarquera alors , à la sortie du bras droit , que le dos de l’enfant sera incliné vers le segment utérin-postérieur gauche; que sa poitrine et son ventre seront dirigés vers le segment utérin-antérieur droit ; que la tête sera placée au-dessus de la symphyse saci'o-iliaque droite; que la partie inférieure du plan latéral droit de son tronc , devenu convexe , répondra au segment utérin-antérieur gauche, et qu’enfin le plan latéral gauche, devenu concave, regardera le segment postérieur droit et le fond de la matrice. ( V. la 5.e figure de la 5.° planche. )

La présentation du bras gauche est surnommée dorso-postérieure gauche, parce qu’on trouve le dos de l’enfant devant le segment utérin-postérieur gauche, sa poitrine et son ventre derrière le segment utérin-antérieur droit ; sa tête correspond à la cavité cotyloïde gauche; le coté gauche du thorax et de l’abdomen, devenu convexe, regarde directement le segment utérin-postérieur droit; enfin le plan latéral droit de son tronc, de venu concave et supérieur , est incliné vers le segment antérieur gauche et le fond de l’utérus. (Y. la 4.e figure de la 5.c planche. )

Pour faire la version par les pieds , dans le cas de présentations dorso-postérieures gauches, il faut préférer la main gauche, excepté dans la présentation du bras droit dorso-postérieure gauche, où la tête correspond à la symphyse sacro-iliaque droite.

En résumé , la main d’élection est la gauche pour la première et la quatrième position des présentations de toutes les régions énoncées ci-dessus : de même aussi

la main droite est choisie préférablement pour opérer la version de l’enfant par les pieds , lorsque ces memes régions se présentent en deuxième et troisième position. Cependant il faut excepter de cette règle générale les présentations des bras où la tète se trouve au-devant et au-dessus des symphyses sacro-iliaques.

Les exposés qui viennent d’être faits sur les présentations des bras et des épaules , démontrent évidemment que le plan latéral du fœtus opposé à celui qui se présente, ne peut toucher immédiatement le fond de la matrice, comme quelques auteurs modernes l’ont annoncé, se persuadant que la direction du corps de l’enfant était horizontale , c’est-à-dire en ligne directe sur le détroit abdominal. Ils ont sans doute oublié de se figurer la forme ovoïde de l’utérus qui , surtout au moment de ses contractions, fait rapprocher de la direction de l’axe de ce détroit la longueur du tronc fœtal, et le recourbe en même temps suivant l’inclinaison décrite dans chaque présentation des bras.

Je ne parlerai pas ici de plusieurs modifications que l’on doit observer exactement dans les différents temps de l’opération , malgré le choix parfait de la main d’introduction. Ces modifications particulières ne peuvent être bien enseignées qu’en faisant l’exposé des temps de l’opération manuelle , applicable surtout aux présentations des régions du plan antérieur du tronc fœtal ; elles contribuent spécialement à la conservation de la vie de l’enfant , compromise par le renversement de son tronc en sens inverse de son attitude naturelle.

Cette nouvelle doctrine simplifie toutes les théories vagues, et indique positivement au praticien quelle main il doit choisir pour opérer avec plus de certitude et de succès