SUR LA VERSION CÉPHALIQUE

Une très-ancienne doctrine ( la version du fœtus par la tête , appelée version céphalique ) , se trouve mise actuellement en vigueur, et préconisée par M. Flamant, accoucheur distingué. Cette doctrine tombée entièrement en désuétude depuis quelques siècles , ne comptait plus de partisans parmi les accoucheurs les plus instruits.

Examinons donc un instant ] .° comment on a pu songer à la version céphalique, et faire renaître cette ancienne pratique.

â.° Dans quelle circonstance peut-on avoir recours à la version céphalique ?

3. ° Doit-on la pratiquer indistinctement dans les présentations de toutes les régions du tronc fœtal ?

4. ° La version céphalique est-elle également indiquée dans tous les cas d’accidents graves , qui nécessitent la terminaison prompte et sans retard de l'accouchement pour sauver la vie de la mère et de l’enfant ?

5. ° Est-on sur , en opérant la version céphalique , de saisir toujours avec le lorceps la tête amenée au détroit abdominal , si des accidents graves obligent de terminer sans délai l’accouchement ?

G.° Peut-on également maintenir la tête sur le détroit abdominal , et faire constamment correspondre l’occiput à l’axe de ce détroit , pour faciliter le mécanisme de l’accouchement naturel ?

Premièrement , on a songé à faire la version céphalique , lorsqu’on éprouvait de la difficulté à parvenir aux pieds dans le cas de la présentation d’une des régions du tronc fœtal , voisine de la tête ; celle-ci , en raison de la grande mobilité du fœtus , sur le tronc duquel on agissait , a pu être amenée facilement au centre du détroit abdominal , et y être maintenue par l’application de l’autre main sur le ventre de la femme , pour soutenir la longueur de l’ovoïde utérin suivant la direction de 1 axe de ce détroit, et déprimer en même temps la tête. Les contractions utérines continuant d’agir avec force , sans complication d’accidents , ont expulsé la tête , après un temps plus ou moins long , suivant le mécanisme de l’une des deux premières positions de l’occiput.

Ainsi donc , pour répondre à la deuxième question , dans quelle circonstance peut-on pratiquer la version céphalique avantageusement ? Je dirai que le travail de l’accouchement doit nous offrir quatre conditions favorables : 1 .° le moment de la rupture des membranes , l’orifice utérin étant bien dilaté ; â.° le séjour d’une assez grande quantité des eaux amniotiques pour laisser un peu de mobilité au tronc fœtal sur lequel on doit agir ; 3.° de fortes contractions utérines après la version céphalique : 4.° l’absence de l’un des accidents qui nécessitent sans délai la terminaison de f accouchement. On alléguera sans doute que l’application du forceps , dont l’usage était inconnu aux anciens , peut être faite sur la tête de l’enfant située au détroit abdominal , parce que , depuis l’invention et la correction faites par le savant accoucheur le baron Dubois , les cuillers de cet instrument sont plus longues , mieux courbées, plus propres à suivre la direction des axes des détroits, et peuvent saisir la tête engagée dans le détroit abdominal. Il faut donc que la tête soit fixée d’une manière invariable, et ne soit pas mobile au-dessus de ce même détroit; car elle glisserait sous l’impression de ces cuillers et ne pourrait être saisie. Or, l’épuisement des lorces de la femme , une perte utérine ne laissent point assez d’énergie à la matrice pour agir sur la tête , la rendre immobile et l’engager dans le détroit abdominal. Cette dernière considération a rapport à la quatrième question ; passons à la troisième.

Doit-on pratiquer la version céphalique indistinctement dans les présentations de toutes les régions du tronc fœtal , même lorsque l’extrémité pelvienne s’engage dans l’orifice utérin, comme les anciens l’ont conseillé? S’il ne survient point d’accidents graves qui nécessitent la prompte terminaison de l’accouchement , la version céphalique offre ses avantages toutes les fois que les régions du tronc fœtal , qui se présentent, au détroit supérieur, sont voisines de la tête, que l’on doit ramener à ce même détroit dans l’une des deux positions occipito-antérieures. Mais les autres régions du tronc fœtal, qui se rapprochent davantage de l’extrémité pelvienne, exigent préférablement la recherche des pieds qui ne sont pas éloignés de l’axe du détroit abdominal. Donnons-nous garde de partager ici l’opinion aveugle des anciens , qui prétendaient que l’accouchement naturel devait s’opérer seulement par la présentation de la tête , et conseillaient toujours la version céphalique , même lorsque les pieds franchissaient l’orifice utérin et paraissaient dans le vagin. \ oudrions-nous retomber dans le siècle de l’ignorance , et faire une trop grande rétrocession dans l’art des accouchements , si perfectionné de nos jours ? Non , sans contredit : tous les habiles accoucheurs se sont convaincus que nombre de lois la nature était triomphante dans la présentation des pieds , et qu’elle se suffisait à elle-même en leur faisant voir ses phénomènes admirables ; aussi ont-ils étudié avec soin le mécanisme de l’accouchement naturel par les pieds , pour en indiquer les temps les plus avantageux , l imiter et venir à son secours , si l’un de ces temps s’écarte de la marche convenable dans le cas même de la présentation des pieds , et sur-tout lorsque nous sommes obligés d’aller en faire la recherche.

Concernant la quatrième question : La version céphalique est-elle également indiquée dans tous les cas d’accidents graves qui nécessitent la terminaison prompte et sans délai de l’accouchement, pour sauver la vie de la mère et de l’enfant? Ces accidents

sont l’hémorragie, les convulsions , l’épuisement des forces de la femme, l’issue du cordon ombilical , etc. Examinons seulement le cas de l’hémorragie abondante de l’utérus : La version céphalique sera-t-elle faite avec autant de promptitude et de sûreté que la version par les pieds ? Quand on considère les mouvements réitérés qu’il faut imprimer sur le tronc fœtal pour ramener peu à peu la tête au détroit supérieur, l’impuissance de la matrice sur la tête devenue trop mobile , lorsqu’elle n’est point fixée dans ce détroit , et l’impossibilité de la saisir alors avec le forceps dirigé par la main la plus exercée, on exposera infailliblement la mère et l’enfant à périr bientôt, pendant l’opération manuelle. Il faut donc préférer la version pédalique; elle nous offrira les succès heureux que j’eus en 1806. « J’assistais quatre femmes » malades d’accoucher , qui éprouvaient les pertes les plus abondantes , compliquées » de syncopes fréquentes. Je fis la version par les pieds très-promptement , et j’eus » le bonheur de sauver la vie de ces quatre femmes et de leurs enfants. » Toutefois, dans ces quatre accouchements, que je cite seulement pour exemple (*) , la tête se présentait au moment de la rupture des membranes et de l’écoulement des eaux amniotiques ; la nature avait donc opéré seule la version céphalique ; mais la matrice trop affaiblie par la perte , n’avait plus assez d’énergie pour engager la tête au détroit abdominal , et ne pouvait pas même la fixer sur la circonférence de ce détroit. Le temps beaucoup trop long et nécessaire à l’introduction du forceps , et la difficulté de saisir avec cet instrument la tête mobile au-dessus du détroit abdominal , eussent laissé périr d’hémorragie ces quatre femmes et leurs enfants. La version céphalique serait ici bien préjudiciable.

Je ne peux passer sous silence quelques réflexions que me suggère l’issue d’une anse plus ou moins longue du cordon ombilical , aussitôt après la rupture des membranes. Si elle s’échappe au-dessous de la tête engagée au détroit abdominal, il faut de suite recourir à l’application du forceps pour éviter la prolongation de la compression de la tête sur le cordon , qui ferait périr l’enfant par la privation du fluide vivifiant et réparateur qu’il reçoit de sa mère. L’impression du froid sur le cordon détermine le même accident. Mais si l’anse du cordon ombilical tombe dans le vagin et franchit la vulve, la tête se trouvant mobile au-dessus du détroit, ne pourra être saisie par le forceps; il faut alors, sans délai , recourir à la version pédalique, que j’opérai avec succès l’année dernière sur une boulangère , enceinte de son premier enfant. Je reconnus à travers les membranes la présence du cordon par les pulsations des artères ombilicales. Lorsque l’orifice utérin fut amplement dilaté, je rompis la poche des eaux amniotiques ; une anse très-longue du cordon ombilical sortit aussitôt et descendit jusqu’à l’entrée du vagin , dans lequel je la maintins pendant la dilatation graduée des parties génitales externes ; j’allai à la recherche des pieds en me servant de la main gauche , parce que j’avais reconnu la position occipito-cotyloïdienne gauche. La terminaison de l’accouchement fut assez prompte et l’enfant fut extrait bien vivant.

(*) Sans compter un très-grand nombre d’accouchements semblables , que j’ai termines avec le même succès depuis cette époque.

La tète trop mobile au-dessus du détroit abdominal n’eût pu être saisie par le forceps , parce que l’introduction de ses branches l’eut éloignée. Le temps trop Ions; de cette manœuvre n’eût point mis le cordon à l’abri de la compression et du refroidissement qui eussent fait périr l’enfant. Dans ce cas la version pédalique est préférable , malgré la présentation avantageuse de la tète.

Cinquième question. — Est-on sûr, en opérant la version céphalique, de saisir toujours avec le forceps la tête amenée au détroit abdominal , si des accidents obligent de terminer sans délai l’accouchement ? J’ai déjà répondu à cette question en prouvant qu’il est impossible de saisir avec le forceps la tête mobile au-dessus du détroit supérieur, parce que l’introduction des cuillers de cet instrument l’en tient éloignée , quoique cette introduction soit exécutée avec méthode et réitérée plusieurs fois On s’expose donc, par une obstination irréfléchie, à perdre un temps précieux, et à voir la femme périr d’hémorragie ou d’autres accidents. Il vaut mieux avoir recours à la version pédalique.

Relativement à la sixième question. — Peut-on également maintenir la tête sur le détroit abdominal et faire toujours correspondre l’occiput à l’axe de ce détroit , pour faciliter le mécanisme de l’accouchement naturel? La tête ne peut être quelquefois maintenue sur le détroit supérieur, ne peut même s’y engager convenablement, quels que soient les efforts que l’on puisse faire , et quelque énergiques que soient les contractions de l’utérus , si la position défectueuse du fœtus , qu’il est nécessaire de rectifier pour terminer l’accouchement , ne s’est point changée au moment de la rupture des membranes par les mouvements partiels ou de totalité que l’enfant peut exécuter à cet instant même; car si cette mauvaise position est ancienne, et a toujours été conservée par le fœtus dans tous les temps de la grossesse, tel que le renversement de son tronc sur le dos, en sens inverse de son attitude naturelle, vous ne réussirez jamais à ramener et à maintenir l’occiput sur le centre du détroit abdominal , dans le cas même de la présentation de la face. La tête arrondie, volumineuse, enduite d’une substance onctueuse et mucilagineuse , ne peut être saisie par la main , et souvent le levier ne suffit pas pour nous procurer ce but avantageux. D’ailleurs les muscles extenseurs de la tête l’emportant sur les fléchisseurs, ne peuvent permettre le maintien de cette réduction. Il est donc indispensable d’aller préférablement à la recherche des pieds; opération manuelle plus certaine et plus prompte, et qui n’offre point d’inconvénients lorsqu’elle est exécutée avec méthode.

La version céphalique ne paraît utile que dans les présentations des régions du tronc fœtal voisines de la tète , sans complication d’accidents. La longueur de la tête ramenée suivant la direction de l’axe du détroit abdominal , la nature en fera l’expulsion si les contractions de la matrice sont fortes . fréquentes et bien soutenues. Da ns le cas contraire, on sera obligé d’avoir recours au forceps.

Nous venons de voir que nombre de circonstances exigent impérieusement la version pédalique. Examinons actuellement quelle est la meilleure manière d’y procéder ; tachons de la simplifier et d’en rendre la pratique plus facile et plus efficace poulie salut des mères et de leurs enfants.