H. RICHARDIÈRE

Médecin de l'hôpital Cochin.

DÉFINITION. — Le scorbuL esl une maladie générale, apyrétique, à évolution lente, caractérisée par des altérations spéciales des gencives et par des hémorragies spontanées multiples.

Cette définition symptomatique est la seule qu'on puisse donner actuellement, dans l'ignorance où on est encore de la nature des troubles de la nutrition et des lésions du sang qui donnent naissance au scorbut. Elle serait incomplète si on n'ajoutait pas que le scorbut ne se montre uniquement que chez les individus qui sont dans des conditions d'hygiène défectueuse. Ces conditions sont même assez spéciales pour que leur existence puisse faciliter le diagnostic dans les cas douteux ou anormaux.

ÉTIOLOGIE. — Une nourriture insuffisante, dépourvue d'aliments végétaux, l'exposition prolongée au froid et surtout au froid humide, le confinement dans des locaux malsains sont les conditions hygiéniques défectueuses qui président au développement du scorbut. Ces conditions peuvent se trouver réalisées d'une façon isolée et accidentelle chez les individus ayant une vie misérable et précaire, elles produisent alors le scorbut isolé sporadique, de plus en plus rare dans les "i-andes villes et dans les régions tempérées.

Les causes du scorbut agissent le plus souvent sur des réunions d individus plus ou moins nombreux, souffrant des mêmes delauts d'hygiène : le scorbut sévit alors sous forme d'épidémie.

Les épidémies de scorbut se développent sur les navires ou les marins, confinés dans un étroit espace, vivant dans une atmosphère constamment humide, se nourrissent d'aliments spéciaux, sans jamais manger de végétaux frais, réalisent au maximum les conditions nécessaires au développement de la maladie. Les navigations dans les mers glacées des régions circumpolaires sont particulièrement dangereuses et les équipages, engagés dans ces expéditions, payent un large tribut au scorbut.

ÈTI0L0G1E.

Les grandes agglomérations d'hommes en armes, les villes assiégées, les armées assiégeantes ont été fréquemment dévastées par le scorbut. L'histoire conserve le souvenir des épidémies des croisades de Louis IX, des expéditions de Charles-Quint, de la guerre de Trente Ans, de la guerre de Crimée, du siège de Paris en 1870, etc., etc.

Les prisons ont été souvent visitées par le scorbut. 11 y sévit sous la forme épidémique et plus souvent sous la forme sporadique.

Les épidémies de scorbut ont fait admettre pendant longtemps la contagiosité de la maladie. Lind, à qui on doit une excellente description du scorbut, a fait justice de cetteerreur.il n'existe aucun exemple démonstratif de la transmission du scorbut d'un malade à un homme bien portant. Le scorbut est épidémique quand un certain nombre d'hommes se sont exposés à ses causes ; il ne doit pas Jtre considéré comme contagieux.

Causes prédisposantes. — Froid humide. — « L'humidité de l'air est la cause la plus prédisposante du scorbut », disait Lind. L'influence de l'humidité n'est pas niable, mais ne doit pas être exagérée. Elle n'explique pas un grand nombre de faits de scorbut sporadique ou épidémique, observés dans la zone tempérée et môme dans la zone torride. L'humidité existait toujours dans les conditions spéciales où observait Lind. Les faits de scorbut de terre échappent manifestement à son influence.

L'humidité favorise le développement du scorbut et agit de plusieurs manières sur l'organisme : par l'air chargé de vapeur d'eau, par le contact avec la peau de vêtements constamment mouillés, par l'habitation dans des maisons basses, mal aérées, aux murs suintants ou par le séjour dans des tranchées détrempées par la pluie ou par la boue.

L'humidité explique la plus grande fréquence du scorbut au printemps et en hiver, dans les régions tempérées.

Confinement. — Le confinement est une cause prédisposante importante. Les agglomérations humaines dans lesquelles le scorbut se développe sont confinées souvent dans un étroit espace : marins confinés dans leur navire, assiégés relenus dans une ville, détenus enfermés dans une prison.

Sur 141 épidémies de scorbut mentionnées par Hirsch, 40 furent observées dans des forteresses assiégées, 33 dans des prisons.

Autres causes prédisposantes. — D'autres causes prédisposantes favorisent encore le développement du scorbut. Tels sont les fatigues excessives, le froid intense et prolongé, les passions tristes, les causes morales : les chagrins, les revers des armées, la mélancolie, la nostalgie surtout. L'abus des boissons alcooliques et l'alcoolisme chronique ont été également incriminés. Le tabagisme, considéré par quelques auleurs comme une cause prédisposante, facilite seulement ou exagère les déterminations gingivales.

H. RICIIARDIÈRE. — SCORBUT.

Les maladies antérieures, ou envoie d'évolution, surtout celles qui débilitent profondément l'organisme, prédisposent au scorbut. La dysenterie, le typhus des armées, la pneumonie, etc. (parmi les maladies aiguës) ; la syphilis, la tuberculose, l'hydrargyrisme, l'impaludisme (parmi les maladies chroniques), ont la plus fâcheuse influence.

Une attaque antérieure de scorbut est une cause prédisposante; la récidive du scorbut est fréquente.

Le scorbut atteint tous les âges. On a dit qu'il n'existait pas chez les enfants; il est seulement moins fréquent que chez les adultes.

La réceptivité augmente avec l'âge.

Les femmes sont moins souvent atteintes que les hommes.

Causes déterminantes. — La cause déterminante, généralement admise, est l'alimentation défectueuse.

Quelques auteurs ont accusé l'alimentation par des conserves de viande avariées ou corrompues. On connaît actuellement les accidents déterminés par les ptomaïnes renfermées dans ces conserves de viande et on sait qu'ils diffèrent des manifestations du scorbut.

L'abus des viandes salées et de la saumure a été également incriminé (scorbut muriatique). Les épidémies de scorbut observées dans des armées qui ne faisaient pas usage de salaisons ont fait partie de cette opinion.

La théorie, surtout en faveur, attribue le scorbut à l'abstinence des aliments végétaux frais et des fruits. Bachslrom a le premier attribué cette cause au scorbut. Son opinion a été confirmée par un nombre considérable d'observateurs. Dans de nombreux exemples, les épidémies de scorbut ont pu être évitées grâce à de larges approvisionnements en végétaux frais et en fruits, dans des conditions où tout semblait réuni pour favoriser l'apparition du scorbut! Dans de nombreuses observations, des équipages ravagés par le scorbut ont retrouvé la santé après avoir débarqué sur des côtes où l'alimentation par les végétaux devenait facile et abondante !

A l'appui de cette étiologie, on peut ajouter que le meilleur traitement de la maladie confirmée consiste à donner aux malades des végétaux frais et des fruits.

SYMPTOMES. — Le début du scorbut est lent et progressif. Avant de présenter les symptômes caractéristiques, les malades sont atteints de troubles de santé plus ou moins sérieux, qui, dans le milieu épidémique, doivent faire instituer immédiatement la thérapeutique prophylactique. Ces troubles précurseurs sont variés et témoignent d'une atteinte profonde de la nutrition.

Ils consistent surtout dans une dépression graduelle des forces. Les malades se plaignent d'éprouver une fatigue excessive; ils sont incapables de tout effort, presque de tout mouvement La tristesse les envahit; leur esprit est en proie à de sombres pressentiments. Ils

deviennent d'une sensibilité extraordinaire au froid. Un fait assez caractéristique est la tendance invincible au sommeil. La torpeur est la note dominante de la période prodromique; dans les pays froids, celte torpeur est une cause de grave danger.

Avec cette apathie morale et physique, il existe des douleurs des membres inférieurs et du dos, que les malades allri-buent tout d'abord à de la courbature. Cette erreur ne dure pas, car les douleurs prennent bientôt une acuité excessive. Elles s'accompagnent d'élancements horriblement douloureux et sont comparables aux douleurs fulgurantes du tabès dorsal. Elles sont fréquemment accompagnées ou suivies d'éruptions de taches purpuriques, comme on en observe dans le purpura myélopathique (Faisans), ou dans le cours du tabès. (Straus.)

Au bout de peu de temps, le visage s'altère. La figure prend une teinte plombée, presque spéciale. Les traits se tirent, les yeux se creusent. Les muqueuses se cyanosent.

La peau du corps tout entier prend la teinte plombée, et devient sèche ; les sécrétions sudorale et sébacée se tarissent. Les bulbes pileux deviennent saillants et donnent à la peau une rugosité toute particulière (peau ansérine). La peau est comparable à celle d'un oiseau plumé. (Larrey.)

Dès celte période, il n'est pas rare de constater les premiers indices des deux symptômes caractéristiques de la maladie confirmée : le piqueté hémorragique au niveau de la base des poils, et le liséré avec gonflement des gencives.

Au bout de quelques jours, parfois de quelques semaines, la maladie se confirme et les symptômes deviennent plus caractéristiques.

Altérations gingivales. — Les altérations gingivales sont presque constantes (4 fois sur 5). Elles peuvent apparaître avant les hémorragies ou se montrer en môme temps. Elles ont pour siège les gencives des deux mâchoires, surtout celles de la mâchoire supérieure. Presque toujours elles débutent au niveau des dents cariées. Souvent elles manquent sur les parties des gencives où les dents font défaut.

Les lésions gingivales se manifestent tout d'abord par un gonflement et une coloration plus foncée de la muqueuse. Le gonflement fait des progrès rapides ; les gencives se hérissent de fongosités volumineuses et bourgeonnantes, souvent assez proéminentes pour masquer les dents ou pour les repousser.

Les fongosités gingivales se ramollissent rapidement et saignent au moindre contact, parfois même spontanément. Plus tard les niasses fongueuses s'ulcèrent, se détachent par petits lambeaux, qui sont rejelés par le malade. L'ulcération qui succède aux fongosités est sanieuse et sanguinolente; elle peut creuser en profondeur, gagner les os maxillaires et en déterminer la nécrose. Pendant l'évo-

;>92' H. RICHARDÎÉRE. — SCORBUT.

lulion de ces lésions, les dents se déchaussent souvent et tombent spontanément.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent toutes les stomatites existent auplus haut degré. Il y a douleur ou plutôt impossibilité de la mastication, salivai ion excessive, sensation de corps étranger dans la bouche. L'haleine des malades est d'une fétidité extrême, repoussante.

Les lésions gingivales ne sont pas toujours aussi graves, mais elles s'accompagnent constamment d'un gonflement et du ramollissement avec tendance aux hémorragies.

Hémorragies. — Les hémorragies ont une importance capitale. Elles peuvent se faire dans tous les organes et dans tous les appareils. On les observe à la surface de la peau, dans les masses musculaires des membres, à la surface des muqueuses ou dans les cavités des séreuses.

Au niveau delà peau, les hémorragies scorbutiques se présentent sous deux formes principales : le piqueté hémorragique ou purpura scorbutique et les ecchymoses.

Le piqueté hémorragique est formé par la présence d'un grand nombre de petites taches, rouge violacé, répandues sur toute la surface du corps, particulièrement sur les membres inférieurs. Les taches, punctiformes, siègent à la base des poils et sont traversées par le poil luir-même. Le piqueté hémorragique est souvent la première hémorragie scorbutique.

Les ecchymoses cutanées sont plus étendues. Quelques-unes ont un diamètre de plusieurs centimètres; elles sont aplaties et la peau ne fait pas de saillie à leur niveau. Les ecchymoses siègent de préférence sur les membres, autour des articulations.

Les hémorragies du tissu cellulaire sous-cutané et les hémorragies profondes forment les indurations du scorbut. Ce sont des épanchementsde sang en nappe, sus et sous-aponévrotiques. Souvent ces indurations occupent les masses musculaires elles-mêmes. Au début, elles s'annoncent par un soulèvement de la peau; plus tard elles se manifestent comme des contusions. A leur niveau la peau passe par toutes les nuances de la contusion ecchymotique. Quand ces hémorragies occupent les masses musculaires, elles rendent les mouvements horriblement douloureux; parfois même elles immobilisent complètement le patient. Elles déterminent dans quelques ca= une telle rigidité des masses musculaires que les membres se déforment et prennent des attitudes vicieuses. Les déformations ainsi produites siègent de préférence aux membres inférieurs. Le pied se fléchit ou s'étend d'une manière fixe et peut prendre l'attitude du pied bot. Les indurations scorbutiques s'accompagnent fréquemment d'œdôme de voisinage; étendues à tout un membre, elles lui donnent la dureté du sclérème.

Ces différentes hémorragies peuvent se résorber complètement quand la maladie se termine par la guérison. Quelquefois, la peau, distendue au niveau du foyer hémorragique, s'ulcère en formant des ulcérations scorbutiques. Ces ulcéraLions qui n'ont pas de tendance à la guérison spontanée suppurent d'une façon interminable et comme toutes les ulcérations scorbutiques, saignent avec la plus grande facilité.

Les hémorragies des muqueuses se traduisent cliniquement de deux manières : par des taches ecchymotiques sur la muqueuse buccale et sur la muqueuse des organes génito-urinaires; par des hémorragies bronchiques, gastriques, intestinales, vésicales, etc.

Des hémorragies peuvent également se faire dans les organes (cerveau, foie, rein, poumons, etc.), dans les séreuses (plèvre, péritoine, péricarde, méninges, synoviales articulaires).

Symptômes généraux. — Le scorbut évolue généralement sans fièvre appréciable. Il n'est cependant pas rare de constater, à différentes reprises, une certaine élévation thermique. Au début, on peut noter une ascension du thermomètre, qui monte jusqu'à 39° le soir. A une période plus avancée, au moment où se font les hémorragies, chaque poussée hémorragique peut s'accompagner d'un mouvement fébrile, pendant lequel la température s'élève jusqu'à 38°, 5, 39°, quelquefois même 40° (Hayem). Cette élévation est ordinairement passagère : à une période avancée de la maladie, la température peut être élevée d'une façon constante, quand la fièvre est sous la dépendance de complications, en particulier de suppuration gingivale ou de suppuration à la surface des ulcères.

Le pouls est tantôt ralenti, tantôt rapide. Le nombre de ses battements n'a qu'une importance secondaire; il en est autrement de l'état des pulsations. Les battements artériels sont remarquablement faibles, souvent à peine perceptibles et sont en rapport avec une faiblesse toute particulière des battements du cœur. A l'auscultation de cet organe, on constate que les battements sont d'une faiblesse extrême et que la contraction se fait sans aucune force. Cet état particulier des battements du cœur explique la fréquence des lipothymies et des syncopes, la gêne de la circulation périphérique et la cyanose des muqueuses. La syncope est amenée fréquemment par cet état du cœur. Elle est un accident redoutable du scorbut, la cause d'un certain nombre de morts subites, parfois à un moment où la maladie semblait enrayée.

Peut-être est-ce également à la faiblesse des battements du cœur qu'il faut attribuer la dyspnée dont souffrent la plupart des malades? Cette dyspnée constitue un des symptômes les plus pénibles du scorbut. Elle est constante, existe au repos et s'exagère considérablement dès que les malades veulent exécuter quelque mouvement. Elle ne s'accompagne pas de signes stéthoscopiques.