TYPHUS RÉCURRENT
plupart des épidémies observées en Ecosse (1843, 1817, 1870), en Angleterre (J) et dans les Étals-Unis.
On a moins de renseignements sur les premières apparitions du mal en Russie et en Pologne. C'est certainement de là que sont parties les épidémies assez nombreuses de la Silésie, 1847 (2), 1 809(3), 187-2 (4), 1879 (5), de la Prusse, de la Galicie et de la Bohême. Le typhus récurrent a été observé dans une grande partie de la Russie. S'il sévit plutôt dans les provinces de la Baltique, il se voit aussi sur les bords de la mer Noire, Odessa, et ce foyer méridional est en rapport avec des manifestations du mal en Roumanie, Bosnie. Des cas nombreux ont été observés pendant la guerre russo-turque. L'épidémie de Pétersbourgen 1864 a eu de nombreux historiens dont le plus accessible est Zuelzer (6). En Allemagne, le nombre des cas traités pour typhus récurrent dans les hôpitaux publics et privés a été en 1883 de 1208, en 1884 : 927, 1885 : 245, 1886 : 298 et 1887-1888 : 153.
Ce sont là les principaux foyers européens. La maladie a fait encore quelques apparitions dans les pays Scandinaves et en Danemark.
Les autres pays d'Europe ont été généralement respectés et la maladie est restée jusqu'ici inconnue en Espagne, en Italie, en Suisse, en France.
On ne saurait cependant affirmer que cette immunité de notre pays soit définitive. Les observations de Gluge (7), de Verstraeten, de Bielivelt (8) ont montré l'existence de la fièvre récurrente à Bruges, à Oslende et à Blankenberghe. Il s'agissait de cas peu nombreux en 1859 et en 1867. Ces cas ne paraissent pas douteux.
Il est certain qu'il s'est bien agi de typhus récurrent chez des malades observés dans plusieurs localités du sud et de l'ouest de l'Allemagne. En 1879,1a maladie a été apportée dans la Saxe (9), la Bavière et jusqu'aux bords du Rhin à Giessen, à Cologne, à Bonn, à Heidelberg. Ces faits nous amènent à classer la fièvre récurrente au nombre des maladies dont l'apparition dans notre pags peut être
(1) L'épidémie de Londres en 1868 a élé importée par des émigranls russes. L'épidémie écossaise de 1843 ne semble pas pouvoir être imputée A une importation irlandaise.
(2) Virchow, von Dummler, Arch f. pnlh. Analomie, 18-19.
(3) Von Pastau, Die erste Epidémie von Febris recurrens in Schlesicn [Arch. fur path. Analomie, 1867, XLVII).
(4) Litten, Die recurrens Epidémie in Breslau im Jahre 1872-1873 (Deutsche Archiv fur klinische Medicin, 1873, XIV).
(5) Smidt, Statistichc Mittheilungen ùber Febris recurrens aus dem Sladtischen Barakenlazareth (Berlincr klinische Wochenschrift, 1SS0).
(6) Zuelzer, Die Epidémie des recurrirenden Typhus in St. Petersburg, 1 si» 1-1865. Braunschweig, 1867.
(7) Gluoe, Quelques mots sur la fièvre récurrente qui n régné en 1S59 à Blankenberghe (llull. de l'Académie de médecine de Belgique, L865).
(8) Van Biblivblt, La fièvre récurrente en Belgique (Académie de médecine de Belgique, 1867).
(9) Geissler, Die Verbreitung des Febris recurrens in don Krankenhauser des Konigreichs Sachscn im Jahre ÎS79 (Deutsche mcd. Wochenschrift, 1881).
SYMPTOMATOLOGIE.
6— il
redoutée. Tholozan (1), qui a vu un grand nombre de cas de typhus récurrent à Conslantinople pendant la campagne de Crimée, a traité au Val-de-Grâce plus de vingt militaires atteints de fièvre à rechute du mois de juillet au mois de novembre 1855. 11 s'agit sans doute de sujets revenus de Crimée, bien que l'auteur ne donne pas de détail.
En Asie, la fièvre récurrente a été observée en Chine par M. Morache (2) en 1863-1865. Elle a été signalée dans l'Inde dès 1855 et Van Dyke Carier (3) a donné l'histoire fort intéressante d'une épidémie à Bombay dont le début remonte à 1876. Des coolies indiens l'ont introduite dans Vile de la Réunionel dans Yîle Maurice (4).
La fièvre récurrente a sévi aussi en Egypte, ainsi que l'ont indiqué Pruner Bey, Veit et surtout Griesinger (5). On l'a également vue en Nubie, en Abyssinie. Dans la province de Constantine, Arnould (6) a pu rattacher à cette maladie une épidémie observée dans le pénitencier d'Ain el Bey. Cette observation de M. Arnould est à rapprocher des observations de M. le Dr Lafforgue (7) qui a relevé en Tunisie 20 cas de fièvre récurrente contrôlés par l'examen bactériologique du sang. Tous ces cas ont été relevés chez des Arabes. Il y a lieu de penser que la maladie frappe surtout les immigrés de la Tripolitaine. Ainsi se trouve établie l'existence du typhus récurrent sur le continent africain de l'Égypte à l'Algérie.
La fièvre récurrente a été introduite en Amérique à plusieurs reprises (1844, 1847, 1850, 1879) par des émigrants irlandais.
SYMPTOMATOLOGIE. — Le typhus récurrent débute en général brusquement sans prodromes.
L'individu est pris d'un frisson violent ou de frissonnements. En même temps, il ressent une lassitude générale et dans bien des cas celle-ci vient si soudainement que le sujet est incapable de faire un mouvement et même qu'il tombe. 11 se plaint de douleurs violentes occupant toutes les parties du corps, le tronc, les membres, la tête.
C'est, comme on voit, un mode de début analogue à celui que nous trouvons dans la grippe, dans la dengue, et les cas sont nombreux dans lesquels la confusion a été faite dans les premiers jours.
Il y a des troubles digestifs, anorexie, nausées, vomissements bilieux. La langue est humide.
(1) Tholozan, Gazelle médicale de Paris, 1855.
(2) Morache, Note sur une épidémie de typhus avec cas de relapsing fever (Recueil demém. de méd. militaire, 1866).
(3) Van Dyke CAiiTiîn, Spirillum fever as seen in Weastern India.
(4) Mac Auliffe, Mémoire sur la fièvre à rechutes ou relation de l'épidémie qui a régné en 1865 à l'établissement de la rivière (Arch. de médecine navale, 1868).
(5) GniESiNGEn, Beobachtungen iiber die Krankheiten in Aegypten (Archiv fur [ihy.iiologi.sche Heilkxinda, 1853).
(6) Arnould, Typhus k rechutes, épidémie au pénitencier d'Aïn el Bey (Arch. gén. de méd., 1867).
(7) Lafforrue, Note sur le typhus récurrent en Tunisie (Société méd. dus hôp. de Paris, 23 juillet 1903).
ARNOLD NETTER. — TYPHUS RÉCURRENT
La peau est chaude, ardente, sèche. Le visage est injecté. 11 est souvent animé et exprime plutôt l'agitation que la somnolence habituelle dans la fièvre continue.
La tempérai ure est élevée à 40°, 41° et même 42°, et ces chiffres notables sont observés dès les premiers jours.
Le pouls présente une grande fréquence. Il a généralement plus
::ïs
Wm
Fig. 4. — Typhus récurrent : trois accès.
de 120 pulsations, chiffre qui n'est pas habituel à cette période de la fièvre typhoïde ou du typhus exanlhémalique.
L'exploration des téguments ne montre ordinairement point d'éruption et l'on ne voit presque jamais de taches rosées. On a signalé quelquefois la présence de péléchies. Vhèrpes labialis n'est pas exceptionnel.
Du côté de Y abdomen on ne constate d'habitude ni ballonnement ni diarrhée. Le ventre est sensible à la palpation, surtout dans l'hypocondre gauche. La raie dépasse le rebord des fausses côles et la percussion indique une augmentation notable de volume. L'hypocondre droit est également sensible et il n'est pas rare de noter un développement plus marqué du foie.
Les mouvements respiratoires ont généralement augmenté de fréquence. L'auscultation indique un certain degré de congestion pulmonaire.
Pendant cinq à sept jours, durée moyenne de l'accès, ces phénomènes persistent sans modification notable. La température se maintient au chiffre élevé des premiers jours avec de faibles rémissions matinales. La langue reste humide.
Les troubles digestifs s'atténuent ou restent les mêmes. Malgré
SYMPTOMATOLOGIE.
restent mais il
Vélévalion notable de la température, les fonctions cérébrales intactes. Le sujet conserve habituellement sa connaissance, peut survenir du délire et môme du délire actif le cinquième ou le sixième jour. La céphalalgie et les douleurs ne diminuent guère et l'insomnie est à peu près constante.
Spontanément , sans cause appréciable, tous ces phénomènes inquiétants vont prendre fin. Le malade est baigné de sueurs profuses.
Ses douleurs disparaissent presque subitement. La température en quelques heures passe de 41- 40° à 37° et souvent à un chiffre sensiblement inférieur.
Le pouls revient à la fréquence de l'état normal. Le malade paraîtrait instantanément et radicalement guéri, s'il ne ressentait encore une fatigue marquée.
La convalescence s'accuse, le malade reprend appétit, se lève , quitte même la chambre ou l'hôpital.
Septjoursaprès la ci-ise, quelquefois plus tôt ou plus lard, il est repris d'un nouvel accès, et l'on voit se dérouler presque trait pour trait l'histoire du premier accès. Brusquerie du début. Élévation subite de la fièvre et accélération du pouls, céphalée et douleur violente. Le
ARNOLD NETTER. — TYPHUS RÉCURRENT
nouveau paroxysme dure ordinairement moins longtemps que le premier, trois à cinq jours. 11 se termine également d'une façon critique.
Ordinairement, le second accès est le dernier. Mais il n'en est pas toujours ainsi et une seconde rechute n'est pas rare (fig. 4). Plus exceptionnels sont les cas où il y a quatre (fig. 5) et môme cinq accès. On a observé à Saint-Pétersbourg en 1882-83 deux malades qui ont eu 7 accès de fièvre récurrente; en 1890-91 deux malades ont eu six paroxysmes (1).
La guérison est la règle dans cette maladie. Cependant la mort peut survenir. Elle est alors le fait d'une complication: de pneumonie, méningite, apoplexie cérébrale, rupture de la rate, altération du cœur, etc.
Il est un phénomène important dont nous n'avons pas encore parlé, Yiclère. Ce symptôme est plus fréquent dans la fièvre récurrente que dans aucune autre pyrexie des pays tempérés. L'ictère paraît ordinairement du troisième au cinquième jour et est de courte durée. Il débute par les conjonctives, s'étend successivement au cou, à la face, au tronc, aux membres. Sa fréquence varie suivant les épidémies et les localités. Dans une même épidémie, l'ictère est ordinairement plus fréquent au début qu'à la fin.
L'ictère peut exister dans les cas les plus légers. Cependant il apparaît plus ordinairement dans les cas sérieux. Il peut coïncider avec les symptômes de l'étal bilieux, enduit jaune sur les lèvres, nausées, vomissements verdâtres, et quelquefois vomissements noirs. Les fièvres récurrentes, accompagnées quelquefois d'ictère, sont plus fréquemment accompagnées de délire.
L'ictère de la fièvre récurrente n'est pas dû. à une rétention biliaire. Les matières fécales sont toujours colorées.
La quantité d'urine est normale ou plus considérable. Pendant les paroxysmes, elle renferme une proportion plus grande durée. Prifram et Robitschek ont vu son taux s'élever à 74 grammes. Les chlorures sont moins abondants. Il y a de l'albumine dans un tiers des cas. L'examen microscopique fait voir des globules rouges, des cylindres (32 fois sur 40, Obermeier). Kannenberg a constaté la présence du Spirochœte. L'oligurie et mêmel'anurie ont été quelquefois signalées au moment de l'apparition de phénomènes cérébraux et l'on a tenté de rapporter ceux-ci à l'urémie.
DURÉE. — La durée du premier accès est variable. Elle peut aller de trois à douze jours, mais la durée ordinaire est de sept jours.
L'intervalle des deux premiers accès est ordinairement de sept jours. Il peut être plus court : deux jours, ou plus long : deux semaines. Mais ces termes extrêmes s'observent rarement.
(1) Popoff, Relapsing fever {Twenteclh Cenlury, XVI).
l'OHMI'.S. m-'tb
La durée du deuxiémcnceè» «Ht habituellement de cinq jour», Mail ftllfs jifiiiL Ain: |iIiih longue «1, d'une façon générale, lu rechute c»t en proportion invcruc de lu première atteinte.
Leaaccèf ultérieur* ont généralement une durée plu» courte. BoyHg«r(l)à«nvj0agél»dnréerelativedeidiv«îr» cyclc»delu maladie. Chaque cycle comprend la période d'apyrexie précédant le parox me
en même temps que '"lui-ci. correspond au développement de ['infection par le Spiroc/i.-rle cl aux manifestations de celle infection. Le premier cycle comprend donc l'incuba lion et le premier aCCéf,
La durée de» cycle» va en augmentant à mesure qu'on «'éloigne du premier. Dan» les cycle» ultérieur», la période fébrile diminue progressivement de durée. Celle de la période apyrétique augmente et celle augmentation est plus considérable chaque fois avec la diminution 'le la période fébrile. Le premier intervalle est à la période d'ittCttbatiOI) dans la proportion de 2 à 1,7, le deuxième au premier comme 2, H à -2, le troisième an deuxième comme à .'{,2. On pourrait ainsi prévoir la date après laquelle un nouvel accès n'est plu» à redouter.
FORMES. — Ofl a distingué Irai* forme* de fièvre récurrente: la /'w/ne ordinaire qui ;i servi de type à noire description, la /or/ne bilieuse, la forme grave ou tyneopale.
NoiiHavonsvu que l'ictère peut-être considéré comme un symptôme de la lièvre récurrente et que dans certaines épidémies l'ictère existe dansunquarl des cas. L'apparition de l'ictère bien souvent ne modifie nullement, l'allure de la maladie et. n'aggrave en rien le pronostic. Dans d'autres cas, la maladie débute comme la fièvre récurrente, l'ictère paraît à la date habituelle, 1,: ou 5* jour, les phénomènes cérébraux sont plus notables. A l'excitation du début succède un abattement marqué, de l'apathie. La langue se sèche, il y a de la diarrhée et les symptômes de l'état typhoïde: prostration, stupeur, sécheresse des lèvres, fuliginosilés, selles involontaires. Le pouls est ordinairement lent. On voit survenir des hémorragies cutanées ou viscérales, des complications du côté des poumons, du péricarde. C'est la /tèive bilieuse typhoïde, que Larrey '2 avait bien observée et dont Gricsinger qui l'a étudiée en Lgypte a pressenti la relation avec le typhus récurrent. La fièvre bilieuse typhoïde est considérée cependant par Schiess et Hitler IH94 comme une affection malarique différente de la fièvre récurrente.
Les médecins de Saint-Pétersbourg, en 1804, ont décrit une troisième forme, forme syncopale.
COMPLICATIONS. — Au cours de l'accès de fièvre récurrente, on a signalé l'apparition d'épislaxis, d'hémorragies intestinales. Ces cas sont rares.
Il) Théise de SainU'étcrsbourg, IH'JI, cite par Vttvorr . 13) Laiwky, Mémoire» de chirurgie militaire, H, 1812.
46 ARNOLD NETTER. — TYPHUS RÉCURRENT
Plus fréquente csl V hémorragie utérine. Au cours de l'épidémie écossaise de 1843, tous les médecins ont signalé le grand nombre d'avorlemenls. Sur 36 femmes enceintes traitées par Smith et Jackson, 35 avortèrent. La fréquence de ccttccomplication est pour Henderson une des particularités les plus caractéristiques de la maladie. Les relations ultérieures ont confirmé le fait. L'avortement peut ne survenir qu'au second accès. Cormack a mèmeditque c'est l'habitude, ce qui n'est pas l'avis des autres auteurs.
L'avortement peut être suivi de métrorragic abondante et amener la mort. La survie de la mère est cependant la règle. En revanche Venfant succombe presque toujours, alors même que la grossesse est arrivée presque au bout de son terme. Murchison a fait ressortir avec raison l'opposition si remarquable entre l'influence du typhus exanlhénui tique et celle du typhus récurrent sur la marche de la grossesse. Dans le typhus cxanlhémalique, incomparablement plus grave que la fièvre récurrente, la grossesse suit d'ordinaire son cours, et, s'il y a accouchement prématuré, Venfant est vivant.
L'œil est assez souvent atteint dans la convalescence du typhus récurrent, ainsi que l'avait déjà vu Hewson et comme l'a surtout montré Mackensie (1).
Ordinairement un seul œil est pris. Douglas dislingue une forme amaurolique et une forme inflammatoire. L'inflammation de l'œil commence par la rétine et s'étend à l'iris et à la sclérotique. La convalescence est longue, mais la maladie ne laisse pas ordinairement d'altération de l'organe visuel.
Des complications plus rares sont les œdèmes, les escarres, Veclhyma et les abcès sous-cutanés et même le phlegmon diffus, l'adenite, la parotidite, les arthrites, la périlonile par rupture de la rate.
Le poumon est assez souvent le siège des complications. Elles se présenlentordinairementsouslaformede/j/ieamo/2t'e/o6ai>equidébule
à la fin du premier accès. Elle peut évoluer absolument comme la pneumonie lobaire primitive. A Saint-Pétersbourg, la pneumonie existait dans plus du dixième des cas.
DIAGNOSTIC — La description que nous avons donnée de la lièvre récurrente montre combien elle diffère des autres affections typhoïdes et en particulier du typhus exanlhématique ; la soudaineté du début. la violence des douleurs, l'intensité de la fièvre dès le premier jour, Y augmentation notable de la rate, Vinlégrilé des facultés intellectuelles VaÔsence d'éruption, ont dans l'espèce une grande valeur, et à cela vient s'ajouter la terminaison par crise, Yapyrexie suivie d une rechute à peu près constante et la coexistence assez commune de V ictère.
Cependant le diagnostic delà maladie offre souvent de grandes ditficullés, surtout si l'on n'est pas prévenu de l'existence d une epiue-
(1) Mackbnsib, Some account of the épidémie rémittent fever prévalent in Glasgow, 1843 (London médical Gazette, 18-13).
mie, et l'on pourrait confondre la maladicaumomcntdu premier accès non seulement avec le typhus, mais encore avec l'embarras gastrique fébrile, l'influenza, l'accès de fièvre intermittente. Si l'affection s'accompagne d'iclère, on pourra songer à la fièvre jaune ou à l'une des formes bilieuses de l'infection palustre.
L'étude attentive des symptômes aura une grande utilité aussi bien que les renseignements étiologiques.
Depuis Obermeier, nous disposons d'un signe palhognomonique. Il esl fourni par V examen du sang qui, au cours de l'accès, renferme les s p irilles carac l éris tiques.
Dans les premiers jours de l'apyrexie, l'agglutination rapide des spirilles au contact du sang du malade permettrait un diagnostic (LœvventhalelRulkewitch). La recherche est très spéciale. Onmélange une goutte du sérum du sujet avec une goutte de sang renfermant des Spirochœle. Le mélange estplacé dans l'étuve et examiné d'heure en heure. Dans l'étuve, les spirilles ont perdu tout mouvement ; à la température de la chambre, il faut 2 à 3 heures. D'après Gabrilschewsky, le sérum des convalescents agglutinerait encore deux ans après le début de la maladie. Karlinski a constaté que l'agglulinabilité avait disparu après quatre à six mois.
PRONOSTIC. — Le typhus récurrent est beaucoup moins grave que le typhus exanlhémalique.
Les annales des hôpitaux irlandais montrent que dans les années où prédominait le typhus récurrent le chiffre des décès tombait à 1 sur 28 au lieu de 1 sur 11 ou 1 sur 12.
Certaines épidémies sont remarquables par leur bénignité. Rully en 1739 a connaissance de soixante-dix Irlandais pauvres qui ont eu cette maladie dont ils ont tous guéri sans aucun secours médical.
En 1843 la proportion des décès a été de 1 sur 20.
En 1868, àBreslau, il y a eu 1 décès sur 35.
La statistique de l'empire allemand donne, pour les cas soignés dans les hôpitaux, une mortalité de 2,3 p. 100 de 1883 à 1885, de 1 ,8 de 1886 à 1888.
Il est des épidémies dans lesquelles la mortalité a été cependant plus élevée. L'épidémie de Saint-Pétersbourg en 1864-1865 a causé 1 décès sur 12 et même sur 10. La fièvre récurrente paraît plus grave dans les pays chauds et chez les sujets qui ont souffert de la famina.
Le pronostic est plus sévère dans les cas accompagnés d'ictère. On tiendra compte de l'influence défavorable de la grossesse, de l'âge. La saison au cours de laquelle survient l'épidémie entre également en ligne de compte. Le typhus récurrent est plus grave dans les saisons froides où les complicalions des voies aériennes sont incomparablement plus nombreuses.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'anatomie pathologique du
48 ARNOLD NETTER. — TYPHUS RÉCURRENT
typhus récurrent a été surtout bien étudiée par Ponfick (l
Il y a des altérations notables de la rate, du l'oie, des reins, des muscles, de la moelle osseuse.
La raie esl toujours augmentée île volume et quelquefois cette augmentation est aussi marquée que dans la leucocytliémie. L'augmentation est uniforme. Le poids est considérablement augmenté. La capsule est tendue et luisante. Le parenchyme esl ramolli, mais non liquéfié. La pulpe splénique est d'un bleu foncé, les follicules sont modérément tuméfiés, leur leinte esl grise et ils ne tranchent pas autant qu'à l'état normal, au moins au début. Quand la tuméfaction delà rate fait des progrès rapides, la capsule peut se rompre. 11 y a épanchement de sang dans le péritoine avec ou sans péritonite.
C'est jusqu'ici l'aspect de la rate de la fièvre typhoïde. 'Mais on y trouve plus souvent des infarctus hémorragiques — infarctus qui peuvent se ramollir, se transformer en une masse puriforme — constituant ainsi des foyers qui peuvent s'accompagner de péritonite suppurée.
Le foie est plus volumineux. Les voies biliaires sont dilatées surtout dans les cas d'ictère.
Les reins sont tuméfiés, leur parenchyme est plus mou. L'augmentation porte surtout sur la substance médullaire qui a une apparence grisâtre.
Les muscles striés et surtout le cœur présentent des altérations importantes. Le cœur est flasque, le myocarde très pâle, d'un gris sale feuille-morte, très friable.
Enfin la moelle osseuse est ramollie, présente une coloration jaunâtre, comme puriforme. Ces lésions sont disposées en foyers.
L'examen microscopique montre une grande quantité de cellules granuleuses, une dégénérescence graisseuse plus ou moins marquée des cellules endolhéliales. Les infarctus de la rate, de la moelle osseuse, résulteraient d'obstructions vasculaires dues à l'existence de ces cellules granuleuses.
Ces altérations anatomiques en relation directe avec le typhus récurrent peuvent être la cause du décès, mais seulement dans le plus petit nombre des cas, un peu plus d'un quart.
Ponfick a trouvé que les altérations de la rate étaient la cause delà mort dans le cinquième des autopsies par rupture de la rate avec ou sans péritonite par inflammation par contiguïté.
8 p 100 des décès étaient imputables à la myocardite. Dans le reste des cas, la mort esl le plus ordinairement due à une aiïeclion des voies aériennes : hypostase, broncho-pneumonie, pneumonie. La pleuro-pneumonie se voit dans plus de 20 p. 100 des autopsies; elle ne diffère pas de la pneumonie lobaire primitive.
(1) Powfick, Anutomische Studien liber Typhus réouvrons {Areh. f. pftft. 1 »■« ' - 1X74, LX).
