PALUDISME
PAR
A. LAVERAN
Membre de l'Institut et de l'Académie de Médecine.
SYNONYMIE. — Fièvres palustres ou paludéennes, fièvres des marais, fièvres maremmatiques, impaludisme, fièvres telluriques, fièvres intermittentes, mal'aria (de mala aria, en italien, « mauvais air »), d'où l'on a fait : malaria, fièvres malariques ; Ague (en anglais); Wechselfîeber (en allemand).
Le mot paludisme, qui est court et d'un emploi commode, nous paraît devoir être adopté à l'exclusion de tous ces synonymes (1).
(1) Nous ne citerons ici que les ouvrages généraux sur le paludisme; à propos de chaque question particulière, nous mentionnerons les travaux qui s'y rapportent.
— Lancisi (J. M.), De noxiis paludum effluviis, eorumque remediis. Rome, 1717.
— Torti, Therapeutica spec. ad febres periodicas perniciosas, etc. Mutinée, 1712. — Alibert, Traité des fièvres pernicieuses. Paris, 1801. — Bailly, Traité des fièvres intermit. Paris, 1825. — Monfalcon, Histoire méd. des marais et Traité des fièvres intermit. Paris, 1856. — Annesley, Diseases of India, 1828. — Nepple, Essai sur les fièvres remit, et intermit. Paris, 1828. - Maillot, Traité des fièvres intermit. Paris, 1836. — Boudin, Traité des fièvres intermit. Paris, 1812. — L. Laveran, Maladies du nord de l'Afrique (Rec. mém. de méd. milit., t. LU, p. 1). — Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850-1852, 2 vol. — Burdel, Rech. sur les fièvres palud. Paris, 1X58. — In., De la dégénérescence palustre. Paris, 1875. — Morehead, Clinical Researches on Disease in India. London, 1860. — Durand (de Lunel), Traité des fièvres intermit. Paris, 1862. — Dutroulau, Malad. des Européens dans les pays chauds, 2» édit., 1868. — Griesinoer, Traité des malad. infectieuses (trad. de Lemattre, 2« édit. annotée par Vallin). Paris, 1877. — Duooué, De l'impaludisme. Paris, 1869. — L. Colin, Traité des fièvres intermit. Paris, 1870. — Nielly, Élém. de polhol. exotique. Paris, 1881. — A. Lavehan, Traité des fièvres palustres. Paris, 188î, in-8». — Kelsch et Kiener, Traité des malad. des pays chauds. Paris, 1889.
6 A. l.AYERAN. - PALUDISME.
ÉTIOLOGIE. — a. Répartition du paludisme à la surface du «•lobe Le paludisme est une des maladies qui méritent le mieux de figurer dans le cadre des endémies ; sous l'influence de circonstances exceptionnelles, a la suite. d'inondations par exemple, les fièvres palustres peuvent prendre une extension inusitée dans des localités qui d'ordinaire en sont à peu près indemnes, mais la règle générale est que le paludisme ne règne que dans certains loyers, si bien qu'on peut tracer pour chaque pays une carte des localités palustres.
En Europe, le paludisme est très rare dans les régions septentrionales ; ses principaux foyers sont en Italie, en Grèce, sur les rives et à l'embouchure du Danube, en Espagne, c'est-à-dire dans les régions méridionales.
Dans la Russie septentrionale (au-dessus du 60° degré de latitude), dans le nord de la Suède et dans la Norvège, en Islande, le paludisme est inconnu ; il apparaît sur le littoral de la Baltique, aux environs de Stockholm, dans les provinces russes de la Baltique (audessous de 60° de latitude), en Allemagne, aux embouchures de l'Elbe et du Weser.
Dans les lies Britanniques, les fièvres palustres étaient assez communes autrefois, auxenvirons de Londres et en Irlande (Graves); le dessèchement des marais et le drainage du sol ont amené leur disparition presque complète.
En Hollande, l'endémie palustre a perdu beaucoup de son intensité depuis que de grands travaux d'endiguement ont été faits pour protéger les côtes contre l'envahissement de la mer ; le paludisme est toutefois encore très répandu, principalement en Zélande. Les fièvres de l'île de Walcheren sont célèbres parle désastre de l'armée anglaise qui, au mois d'août 1809, débarquait clans cette île.
En France, le paludisme est endémique sur certains points des rives de la Méditerranée et de l'Océan, là surtout où le rivage bas et marécageux permet le mélange des eaux douces et des eaux de la mer: plaines de la Camargue, Landes, Charenles (Rocheforf), Vendée. Dans l'intérieur des terres, la Sologne, la Brenne, la Bresse les Dombes sont les principaux foyers du paludisme ; les travaux d'assainissement du sol et les progrès de la culture rétrécissent d'ailleurs de plus en plus, dans ces régions, le domaine des fièvres.
— A. Laver an, Du paludisme. Paris, 1891. - In., Paludisme, in Encyclopédie scicnlif. de Léauté. Paris, 1892. - Catrin, Du paludisme chronique -Pans, 1893. W Sydney Thayer et John Heyvetson, Les lièvres palustres u Baltimore. Baltimore, 1895. - W. S. Thayer, Lectures on the malarial fevers. New-^ork, 1897 - A. Laveran, Traité du paludisme, Paris, 1898. - J. Maiwabbro, D.c Malaria-Krankheiten. Vienne, 1899. - R. Ross, Malarial lever, ils cause, prévention and treatment, 1902. - P. Manson, Tropical diseascs, dernière édition, 1903.
- Fa..ardo, O Impaludismo. Rio-de-Janeiro, 1904. - Crespin, Précis du paludisme. Paris, 1905.
ÉTIOLOGIE.
Le paludisme est très fréquent sur les côles d'Espagne et de Portugal, sur les côtes de la Corse, de la Sardaigne, de la Sicile et de l'Italie. Les principaux loyers endémiques en Italie sont : la Campagne Romaine, les Marais Ponlins, les plaines de la Lombardie ou l'on cultive le riz, les maremmes de la Toscane et les Calabres.
Les fièvres, très communes dans ces régions, prennent souvent des formes graves qui sont rares dans les régions septentrionales; les continues palustres et les accidents pernicieux, dont nous signalerons plus loin la grande fréquence en Afrique et aux Indes, sont déjà communs en Italie et en Grèce.
Parmi les régions de l'Europe dans lesquelles le paludisme règne avec intensité, il faut citer encore: le littoral de la Grèce et les îles voisines, la presqu'île des Balkans (vallées de la Thessalie, de la Macédoine, Roumélie, Bulgarie, Moldavie et Valachie), la Hongrie (rives du Danube), la Russie du Sud (embouchure des grands fleuves dans la mer Caspienne, la mer d'Azov et la mer Noire, Bessarabie, Tauride, Crimée, vallées du Kour et du Rion, ancien Phase).
En Asie comme en Europe le paludisme, inconnu dans les régions septentrionales et dans lesparties élevées (Kamtchatka, Sibérie, Plateau central), règne avec intensité dans les régions méridionales (rivages de l'Asie Mineure, Perse, Hindouslan, Ceylan, Cambodge, Cochinchine, Tonkin, littoral sud-est de la Chine); au Japon les fièvres deviennent rares.
Aux Indes, sur les rives et à l'embouchure du Gange, sur la côte de Malabar, à Ceylan, les fièvres ont une gravité exceptionnelle.
La côte occidentale de V Afrique est la plus dangereuse, depuis la Sénégambie jusqu'au golfe de Guinée. Sur la côte sud-est on trouve aussi des foyers très redoutables: Madagascar, Mayotte, Zanzibar, l'embouchure du Zambèze. La colonie du Cap est salubre.
Les îles Maurice et de la Réunion, autrefois épargnées, ont perdu celte immunité ; depuis 1867 les fièvres s'y montrent fréquentes et graves.
En Abyssinie, en Nubie, le paludisme sévit sur les parties basses et ne s'observe pas sur les plateaux ; en Egypte, il règne dans les régions inondées périodiquement par le Nil et dans le Delta.
En Algérie, le paludisme est commun et grave sur le littoral et sur les bords fangeux des rivières ; sur les plateaux qui succèdent au Tell et dans les oasis du Sud il se montre plus rarement et sous des formes moins sévères. Les fièvres palustres qui ont fait de si grands ravages dans notre armée et parmi les colons, au début de la conquête de l'Algérie, sont d'ailleurs beaucoup moins redoutables aujourd'hui ; certaines localités ont été assainies complètement par la culture; presque partout les travaux d'art et la mise en culture du sol ont produit une amélioration très marquée dans l'état sanitaire.
Le paludisme est plus rare au centre de l'Afrique que sur les côles ;
8 A. LAVERAN. — PALUDISME.
mais on l'observe encore, principalement, sur les bords des rivières et des lacs (Livitigstone, Barth, Stanley).
Dans Y Amérique du Nord, le paludisme ne s'observe guère au delà du 45" degré de latitude ; inconnu au Groenland, il est très rare dans lâ Nouvelle-Angleterre, au Canada, dans les territoires de la baie d'Hudson.
11 augmente de fréquence à mesure qu'on descend vers l'équateur ; ses principaux foyers aux États-Unis sont: la Louisiane, le Texas, la vallée de l'Arkansas, la Floride, la Géorgie, la grande plaine des prairies qui s'étend du Missouri jusqu'aux Alleghanys, la Californie (vallée du Sacramento).
Au Mexique, le paludisme présente beaucoup de gravité sur le littoral des deux mers, dans les terres cbaudes (côtes du Yucatan, de Vera-Cruz) ; les bauts plateaux sont au contraire presque entièrement épargnés par le paludisme, comme par la fièvre jaune.
A Panama, au Guatémala, même gravité de l'endémie.
Aux Antilles, le paludisme règne avec intensité, sauf dans les îles d'Antigoa, de Saint- Vincent et de la Barbade qui sont épargnées, sans doute à cause de la sécheresse du sol.
Dans Y Amérique du Sud, les principaux foyers sont: les Guyanes, les côtes du Vénézuéla, de Colombie, le bassin de l'Orénoque, la Bolivie.
Au Brésil et au Pérou, les fièvres sont communes sur les côtes, dans les vallées ; elles deviennent de plus en plus rares et finissent par disparaître à mesure qu'on s'élève sur les hauts plateaux.
Le paludisme est rare à Montevideo et à Buenos-Aires; il disparaît presque complètement au delà du 30e degré de latitude australe.
L'endémie palustre a, dans les îles de la Malaisie, une intensité tout à fait comparable à celle de l'endémie palustre aux Indes ; Java, Sumatra, Bornéo, les Moluques, les Philippines, sont des foyers palustres extrêmement redoutables.
Le reste de YOcéanie est, au contraire, presque complètement épargné.
En Australie, les fièvres sont rares et ne présentent pas, en général, de gravité. De même à la Nouvelle-Calédonie.
b. Conditions générales favorables à l'éclosion du paludisme. — L'élude de la répartition du paludisme à la surface du globe montre que d'une façon gcnéralecclle endémie, inconnue dons les pays froids, augmente de fréquence et de gravité à mesure qu'on descend des pôles vers les régions équatoriales.
L'action des saisons dans les climats chauds ou tempérés atteste également l'influence de la chaleur.
Dans les zones tempérées et chaudes, le paludisme ne règne que pendant la saison chaude ; à Borne, en Algérie, les premiers cas de fièvre de première invasion se montrent presque à jour fixe, au coin-
mencemenl. de juillet; de décembre au mois de juin suivant on n'observe que des fièvres de rechute. Mais ce ne sont pas les localités les plus chaudes qui sont les plus insalubres ; en Algérie la fièvre palustre est moins fréquente et moins grave dans le Sud, à Biskra par exemple, que sur le littoral.
La géographie médicale montre bien l'influence de l'humidité et des eaux stagnantes; les principaux foyers palustres sont situés sur les côtes, sur les rives des grands fleuves ou des lacs, enfin et surtout dans les contrées marécageuses.
Le marais est le milieu de prédilection, mais l'existence d'un marais proprement dit n'est pas indispensable. Des plaines basses, mal drainées ou maintenues dans un état d'humidité constante par une nappe d'eau souterraine superficielle, des terres inondées ou mal irriguées, des rivières, des canaux ou des fossés mal entretenus et mis à sec pendant l'été, suffisent souvent à provoquer ou à entretenir l'endémie palustre.
Les marais mixtes, c'est-à-dire dans lesquels il y a un mélange des eaux douces et des eaux salées, sont particulièrement favorables au développement du paludisme.
De môme que les conditions de milieu les plus propres à favoriser l'éclosion et la multiplication d'une plante sont impuissantes à faire naître cette plante, si la graine fait défaut, de même des pays très favorables en apparence au développement de l'endémie palustre peuvent être complètement indemnes, si l'agent pathogène n'y existe pas. C'est ainsi qu'à la Nouvelle-Calédonie les fièvres palustres sont très rares, malgré l'existence de marais qui ont en apparence tous les caractères des marais fébrigènes (Dufroulau).
Des pluies abondantes, en augmentant l'humidité du sol, favorisent le développement du paludisme. On a remarqué depuis longtemps, en Algérie, que dans les années pluvieuses l'endémie palustre prenait une grande importance, et qu'au contraire les fièvres étaient rares dans les années de sécheresse ; les premières pluies d'automne donnent lieu presque toujours à une recrudescence des fièvres.
Le paludisme aime les campagnes incultes, les pays peu peuplés ou dévastés; il recule au contraire presque toujours devant l'homme et devant la civilisation.
Dans un pays riche et peuplé, de nombreux travaux d'art sont exécutés et entretenus avec soin, on dessèche les marais, on endigue les fleuves, les arbres et les plantes couvrent le sol elle drainent par leurs racines ; vienne une invasion de barbares : les travaux d'art sont détruits, les canaux s'envasent, les marais s'étendent, la campagne se dépeuple, la culture du sol est abandonnée, les arbres son détruits; le paludisme trouve alors un milieu très favorable à son développement.
L'influence de Vàltiiude s'explique en partie par l'abaissement de
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la température sur les hauteurs et aussi par ce fait que, les eaux ayant un écoulement facile, le sol se draine naturellement. L'expérience a appris depuis longtemps aux populations des pays palustres l'heureuse influence de l'altitude ; les Arabes et les habitants de la Campagne Romaine fuient la plaine pour la montagne pendant la saison des fièvres.
L'altitude qui suffit à préserver de la fièvre est souvent peu considérable, aussi cette donnée est-elle précieuse pour la prophylaxie ; dans l'intérieur de la ville de Conslantine on prend très rarement la fièvre ; à 100 mètres au-dessous, à proximité des portes de la ville, le paludisme règne avec une intensité redoutable sur les bords du Rummel; de même à Bône : la ville haute est épargnée, tandis que dans la ville basse les atteintes de paludisme ne sont pas rares ; il serait facile de mulliplier ces exemples. On a même remarqué qu'en pays palustre les habitants des étages supérieurs d'une maison sont moins exposés que ceux du rez-de-chaussée.
Sur les côtes les plus malsaines, les marins sont à l'abri du paludisme tant qu'ils restent dans leurs vaisseaux.
c. Paludisme congénital. Prédispositions individuelles. Peut-on acquérir l'immunité pour le paludisme ? — Quelques faits tendent à établir que le paludisme peut être transmis delà mère au fœtus (1). Ce sont là des faits exceptionnels; en général les enfants nés de femmes atteintes de paludisme ne sont pas infectés au moment de la naissance (2).
Les jeunes enfants sont très souvent atteints ; dans les pays chauds, la fréquence du paludisme chez les enfants indigènes est une des causes qui favorisent le plus la propagation de la maladie.
L'influence du sexe est peu marquée ; si les hommes adultes payent un tribut plus lourd que les femmes, cela s'explique par l'influence des professions.
La race noire présente une résistance plus grande que la race caucasique, résistance qui, toutefois, ne va pas jusqu'à l'immunité, comme le croyait Boudin. La cachexie palustre n'est pas rare chez les nègres, notamment au Gabon, à Ceylan et aux Antilles; mais des faits nombreux montrent que, quand des noirs et des blancs sont transportés dans un foyer palustre, les noirs ne payent au paludisme qu'un tribut léger, tandis que les blancs sont atteints dans une proportion élevée et présentent des formes beaucoup plus graves ; aussi les nègres sont-ils des auxiliaires très utiles dans les pays palustres (3).
(1) Grjbsin&br, op. cit. - Chiarlboni, Le paludisme et la fonction delà génération chez la femme (Annali univ. di medicinn, 1886). - Lekoun, Revue di m,, 1882, p. 509. - Fr. C.ma, lstituto di clin, pedi&trica délia R. Umversita di Napùlt,
' (2)' Tbrbumgh, Gencesk. Tijdschr. voor nederl. lndië, 1902, t. XLH, p. 1. - Sereni, Bollet. dcll' Accad.med. di floma, XXIX, 1. ...
(3) A consulter sur cette question : Giiaves, Clin. med. Trad. Iranç., i eau.,
ÉTIOLOGIE.
Les Indiens, les créoles ne sont pas épargnés ; pendant la guerre du Mexique on avait levé aux Antilles, pour les Terres chaudes, une compagnie de volontaires créoles qui fondit rapidement sous l'influence des fièvres palustres.
En Algérie, j'ai souvent constaté le paludisme chez les indigènes, mais presque toujours sous des formes moins graves, moins aiguës que chez les Européens; l'Arabe a, pour l'agent du paludisme, une tolérance plus grande que l'Européen, une accoutumance personnelle ou héréditaire.
Les professions les plus malsaines dans les pays palustre's sont celles qui mettent l'homme le plus directement et le plus souvent en rapport avec le sol. Les ouvriers employés à dessécher les marais, à curer des ports ou des fossés, les terrassiers, les jardiniers, les agriculteurs, les individus qui travaillent aux moissons, sont les plus éprouvés.
Le paludisme est surtout une maladie des campagnes, de même que la fièvre typhoïde est une maladie des villes. Dans les quartiers centraux de Rome on est à l'abri des fièvres qui sévissent avec intensité dans la Campagne et jusqu'aux portes de Rome (1).
Toutes les causes débilitantes : fatigues, excès de toute sorte, anémie résultant de privations ou de maladies antérieures, prédisposent au paludisme, comme aux autres maladies infectieuses, en diminuant la force de résistance de l'organisme.
Une première atteinte ne confère aucune immunité ; au contraire les individus qui ont eu la fièvre palustre sont plus exposés que d'autres à la contracter.
On peut dire que les rechutes sont de règle; il est vrai que ces rechutes n'impliquent pas une nouvelle infection, l'agent du paludisme pouvant rester longtemps à l'état latent.
d. Agent pathogène. — Historique. — Les conditions météoriques et lelluriques qui favorisent le développement du paludisme sont celles qui favorisent l'éclosion des espèces végétales et animales inférieures; il faut de la terre, de l'humidité, de la chaleur; dans les climats chauds et tempérés le paludisme a sa période hibernale, comme les plantes et les animalcules inférieurs, et il reparait au printemps, presque à jour fixe, dans une même localité. L'analogie est évidente; aussi depuis fort longtemps l'opinion qui attribue les accidents du paludisme à l'introduction dans l'économie de microphytes ou de microzoaires a-t-elle trouvé des défenseurs (2).
I. I, p. 483. — Boudin, Acclimatement des races humaines (Rec. de mém. de mêd. milil., 3e série, t. XII, XIII et XV). — L. Laverai», art. Antagonisme (Dicl. encycl des se. mêd.). — Dutroui.au, op. cil. — Cornu-:, Gaz. hebdom., 1809.
(1) L. Cot.iN, op. cit.
(2) Les travaux publiés sur cette question sont si nombreux que je ne puis pas songer à en donner ici une liste complète; je devrai me contenter de citer les principaux. — A. Laveuan, Nature parasitaire des accidents de rimpaludisme. Paris, 1881. — Id., Traité des fièvres palustres. Paris, 1884. — E. Ri chard, Revue
12 A. LAVERAN. — PALUDISME.
Au siècle dernier, Lancisi et Rasori admettaient déjà que le paludisme était produit par des animalcules qui se trouvaient en suspension dans l'air des localités marécageuses. Ces idées étaient si répandues en Italie au commencement de ce siècle que, dans le peuple, les animalcules fébrifères avaient reçu un nom, celui de seraflci.
Pour Virey les infusoires sont la cause de l'insalubrité des marais.
Boudin incrimine les espèces végéLales qui se plaisent dans les localités marécageuses et principalement la ilouve des marais.
J. K. Mitchell, Mûhry, W. A. Hammond voient dans les spores qui abondent dans les localités marécageuses la cause du paludisme.
J. Lemaire, Massy, Cunningham, Gorre admettent également comme probable l'existence d'un microorganisme pathogène du paludisme.
De 1866 à 1880 on annonce, à plusieurs reprises, que le parasite du paludisme a été découvert.
Salisbury décrit en 1866, comme agent du paludisme, de petites cellules végétales (palmelles) qu'il dit avoir trouvées constamment dans l'urine et dans la sueur des fébricitants de l'Ohio et du Mississipi.
En 1 869, Balestra signale une algue trouvée dans les Marais Pontins comme étant la cause des accidents palustres.
Lanzi et Terrigi en 1876 arrivent à conclure que le paludisme est dû à une bactérie brunâtre et ils expliquent la mélanémie par la présence de ces bactéries dans les tissus.
En 1879, Klebs et Tommasi Crudeli décrivent un Bacillus malariœ
scienlif., 1883. — G. Sternberg, The malarial germ of Laveran (The med. Record, . New-York, 1886). — Golgi, Archivio per le se. med., vol. X, 1886. — W. Osler, Communie, à la Soc. méd. de Philadelphie {The British med. Journ., 1887, p. 556).
— B. James, The med. Record, 1888. — Councilman, Forlschr. der Med., 1888.
— C Golgi, Ibid., 1889. — Pietro Canalis, Sur les formes semi-lunaires de Laveran. Rome, 1889. — C. Golgi, Congrès de Padoue, 1889. - P. Canalis, Studi sulla infezione malarica. Torino, 1889. — Gualdi et Antolisei, Inoculalion du paludisme (Riforma médiat, 1889). - F. Plehn, Zeitschr. f. Hygiène, 1890. - Pietro Canalis, Forlschr. der Med., 1890. — Antolisei et Angelini, Riforma medwa, 1S90.
— C. Golgi, Arch. italiennes de biologie, 1890. — Danilewsky, Ann. de l'inst. Pasleur, 1890. — Laveran, Du paludisme et de son hématozoaire. Paris, 1891. — Sakharoff, Ann. de l'insl. Pasleur, 1891. - Danilewsky, Ibid., 1891. - B. Grassi et R. Feletti, Centralhl. f. Bakler., 1891. — G. Bein, C/ian<e Annalen, 1891. — Laveran, Soc. de biologie, 12 nov. et 26 nov. 1892. — Mannaderg, Die Malaria Parasitai. Vienne, 1893. — Grassi et Feletti, Contrib. à l'étude des parasites malariques (Acad. des se. nul. de Calane, t. V, 4° série). — Golgi, Sur les fièvres estivo-automnalcs (Gaz. méd. de Pavie, 1893). — Laveran, Sur 1 etiologie du paludisme (Congrès d'hi/g. de Budapest, 189'., et Revue scienlif., 13 octobre 1894).
— Patrick Manson, A Malaria Chart (The British med. Journ., 1" déc. 1894). - E. di Mattbi, Contrib. a l'étude de l'infection malarique expérim. chez 1 homme et chez les animaux (Archivio per lescienze mediche. Torino, 1895). — H. Zibmakn, Ueber Malaria und andere Blutparasiten. Icna, 1898. - R. Roob, Einfuhrung m das Studium der Malariakrankhciten. Iena, 1901. - F. Schaudinn, Arbeilen aus dem Kais. Gesundhcilsamte, 1902, Bd. XVIII u. XIX.
ÉTIOLOGIE.
qui, pendant plusieurs années, a été considéré par bon nombre d'observateurs, principalement en Italie et en Allemagne, comme l'agent pathogène du paludisme.
Les recherches entreprises en Algérie, dès la fin de 1878, me conduisirent à des résultats bien différents de ceux auxquels étaient arrivés les précédents observateurs; en 1880, je décrivis un nouveau parasite appartenant à la classe des Protozoaires, qui me paraissait devoir être considéré comme étant l'agent du paludisme. Cet hématozoaire (Hœmamœba malarise) a été retrouvé chez les malades atteints de paludisme dans tous les pays où règne l'endémie ; il est l'agent pathogène des fièvres palustres, aucun doute ne subsiste à cet égard.
La question de savoir à quel état l'hématozoaire du paludisme existait dans le milieu extérieur et comment se faisait l'infection a nécessité de longues recherches.
Après avoir tenté vainement de déceler la présence de ce parasite dans l'air ou dans l'eau des localités palustres et de le cultiver dans les milieux les plus variés, je suis arrivé à la conviction qu'il se trouvait déjà, en dehors du corps humain, à l'état parasitaire et très probablement à l'état de parasite des moustiques. J'ai émis cette opinion dès 1884 dans mon Traité des fièvres palustres et j'y suis revenu à plusieurs reprises.
En 1892, Grassi et Feletti déclaraient que cette opinion était sans fondement (1) et en France elle ne trouvait pas meilleur accueil quand un jeune médecin de l'armée des Indes, R. Ross, entreprit de la vérifier.
Des recherches de R. Ross, complétées par celles de Grassi, Bignami et Bastianelli et de P. et Th. Manson, il résulte manifestement que H. malarise accomplit dans le corps de certains moustiques, les Anophèles (2), une partie de son évolution et que ce sont ces Culicides qui inoculent à l'homme le germe du paludisme (3).
(1) Accad. di scienze nalurali in Catania, t. V, 4e série.
(2) Les Culicides, vulgairement connus sous le nom de moustiques, sont des Diptères de la famille des Nëmocères dont on connaît aujourd'hui un grand nombre de genres et d'espèces. Les genres Culex et Anophèles sont de beaucoup les plus importants et les plus répandus; il est facile de distinguer un Culex d'un Anophèles à l'état d'insectes ailés ou à l'état de larves. Chez les Anophèles, les palpes, dans les deux sexes, sont aussi longs ù peu près que la trompe ou proboscide ; chez les Culex, les palpes, aussi longs ou plus longs que le proboscide chez le mâle, sont très courts chez la femelle. Les larves d'Anophèles se tiennent horizontalement a la surface de l'eau quand elles viennent respirer, tandis que les larves de Culex, qui ont un long siphon respiratoire, se placent la tête en bas, presque verticalement par rapport à la surface de l'eau.
(3) R. Ross, Brit. med. Journal, 18 décembre 1897 et 26 février 1898; Indian med. Gaz., avril et mai 1898 ; Rapport sur la culture du Proteosoma dans le moustique gris. Calcutta, 1898. — Manson, Bril. med. Journal, 14, 21, 28 mars 1896, 18 juin et 24 septembre 1898. — GnAssi, Bignami et Bastianelli, R. Accad. dei Lincei, 22 déc. 1898, 5 février et 7 mai 1899. — Bastianelli et Bignami, Annali d'hjiene sperim., 1899. — Giiassi, Studi di uno zoologo sulla malaria, 2° édit. Rome, 1901. — Schuffneu, Zeilschr. f. Hygiène, 1902.
l4 A. LAVERAN. - PALUDISME.
Il y a lieu par conséquent d'étudier l'évolution de IL malarias : 1" chez l'homme ; 2° chez le moustique.
e Description de IL malaria ; son évolution dans le sang de l'homme - H. malariœ se présente, dans le sang des malades atteints de fièvre palustre, sous des formes assez variées que l'on peut ramener aux types suivants : 1" corps sphériques; 2- corps e, croissant ; 3» corps segmentés ou en rosace ; 4° liage les.
lo Corps sphériques. - Ces corps représentent la forme la plus commune des éléments parasitaires; ils sont souvent animes de mouvements amiboïdes. Constitués par une substance hyaline incolore très transparente, ces éléments ont des dimensions variables; es plus petits ont à peine 1 p. de diamètre, les plus gros onl un diamètre un peu supérieur à celui des hématies.
Les contours sont indiqués par une ligne très fine. Les plus petits de ces éléments ne renferment qu'un ou deux grains de pigment ou môme n'en renferment pas du tout; ils se présentent alors sous l'aspect de petites taches claires sur les hématies. A mesure que ces éléments grossissent, le nombre des grains de pigment augmente ; ces grains forment une couronne assez régulière, ou bien ils sont disposés d'une façon irrégulière et souvent ils sont animés d un mouvement très vif.
Les corps sphériques sont tantôt libres [g, h, /, m), tantôt accole, aux hématies (6, c, * e); sur une même hématie on trouve parfois deux, trois ou quatre de ces corps (/", fig. 1).
Ces éléments ont souvent des formes très irréguheres par suite des mouvements amiboïdes dont ils sont doués, mais la forme spherique est la forme ordinaire.
Les grandes formes sont évidemment des stades plus avances des petites, mais dans certaines fièvres, notamment dans les fièvres des régions tropicales, on ne trouve dans le sang que de petites formes.
Les éléments parasitaires sont tantôt endoglobulaxres, tantôt accolés aux hématies aux dépens desquelles ils se nourrissent. Le pigment qui se trouve le plus souvent dans ces hématozoaires parait être un résidu de la digestion des hématies.
Les hématies envahies par les parasites pâlissent de plus en plus, elles augmentent de volume et finissent par disparaître ; les hématies qui contiennent de gros parasites sont souvent granuleuses, es granulations deviennent très apparentes après coloration par les procédés qui seront indiqués plus loin. '
Dans les préparations de sang convenablement fixées et colorées, on constate que les corps sphériques ont un noyau vacuola.re avec un karyosome qui est le plus souvent accolé à la face interne de a paroi du parasite. Dans les petites formes, le karyosome est souvent divisé en deux ; il ne paraît pas douteux que la multiplication peut se faire par division directe ou bipartition.
ÉTIOLOGIE.
Les karyosomes des grandes formes se colorent un peu plus difficilement que ceux des petites.
2° Corps en croissant. — Ces éléments généralement incurvés, comme leur nom l'indique, sont cylindriques, plus ou moins effilés à leurs extrémités : ils mesurent 8 à 9 u. de long, sur 2 à 3 ;x de large à la partie moyenne. Les contours sont marqués dans le sang frais par une seuleligne, mais il est facile de constater un double contour sur les préparations qui ont subi l'action de l'acide osmique ou de
Fig. 1.
a, Hématie normale. — b, Hématie avec un corps sphérique de très petit volume, non pigmenté. — c, d, e, Hématies avec des corps sphériques pigmentés, petits et moyens. — /, Hématie avec quatre petits corps sphériques. — g, h, Corps sphériques libres ayant atteint leur développement complet. — i, Corps segmenté dans une hématie. — j, Corps segmenté libre. — k, Les segments s'arrondissent et deviennent libres. — l, m, Petits corps sphériques libres. — n, Corps sphérique avec trois flagelles. — o, Corps sphérique avec un flagelle. — p, Flagelle libre. — q, r, Corps en croissant. — s, Corps ovalaire. — l, Corps sphérique dérivé d'un corps en croissant. — u, Corps sphérique après le départ des flagelles. — v, x, Leucocytes mélanifères.
réactifs colorants, d'où l'on peut conclureàl'existence d'une membrane d'enveloppe.
Vers la partie moyenne de chaque croissant, se montre une tache noirâtre formée par des grains de pigment plus ou moins agglomérés, quelquefois disposés en ovale.
Une ligne très fine, qui réunit fréquemment les extrémités du croissant, est considérée par la plupart des observateurs comme un reste de l'hématie dans laquelle s'est développé le parasite (q, r, fig. 1 ) .
A côté des croissants bien formés, on trouve souvent des croissants en voie de formation et l'on constate une série de formes intermé-
16 A. LAV1ÏRAN. - PALUDISME.
diaires entre les hématies renfermant de petits corps sphériques et les croissants arrivés à leur développement complet.
Los corps sphériques qui donnent naissance aux croissants se confondent, à leur première phase de développement, avec les plus petits des corps amiboïdes.
Le parasite, en grandissant dans l'hématie, se moule sur la circonférence de celle-ci, si bien que le bord extérieur d'un corps en croissant décrit souvent une courbe superposable au contour d'une hématie ; le même fait s'observe pour les hématozoaires des oiseaux, qui se développent dans les hématies entre la paroi externe de l'hématie et le noyau, sans produire d'abord aucune déformation de l'hématie.
Lorsqu'on examine à plusieurs reprises les mêmes corps en croissant dans le sang frais, on constate souvent que ces éléments se transforment au bout de quinze à vingt minutes en corps ovalaires d'abord, puis en corps sphériques (s, /, fig. 1).
Dans des préparations de sang bien fixées et colorées, on peut voir un noyau vers la partie moyenne de chaque croissant, au milieu de la couronne formée par les grains pigmentés; avecunpeu d'habitude et sur des préparations bien réussies, on distingue à l'aspect des karyosomes les formes mâles des formes femelles ; le karyosome des formes mâles est moins ramassé, moins régulier que celui des formes femelles.
Les croissants se rencontrent plus particulièrement chez les cachectiques et dans les fièvres graves d'automne; en Algérie, c'est pendant les mois d'octobre, novembre et décembre qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer ces éléments dans le sang des malades atteints de paludisme. Les croissants sont fréquents dans les fièvres graves des régions tropicales et en particulier chez les malades atteints d'accès pernicieux.
Ces éléments paraissent être des formes enkystées des corps sphériques, formes plus résistantes que ces derniers, notamment à l'action de la quinine.
3° Corps segmentés ou en rosace. — Les bords d un corps sphérique libre ou adhérent à une hématie présentent des dentelures légères, peu profondes: c'est le premier degré de la segmentation; en même temps les grains de pigment qui étaient disséminés dans cet élément se réunissent au centre en un seul amas (i, j, fig. 1). Bientôt les dentelures deviennent plus profondes, la segmentation s'achève, le corps sphérique est divisé d'une façon régulière en une série de segments, ce qui lui donne l'aspect qui a été désigné sous le nom de corps en rosace ou en marguerite. Les segments s arrondissent et se séparent les uns des autres, si bien que le corps segmente se décompose, en fin de compte, en une série de petits corps sphériques qui deviennent libres (A, /). Les corps segmentés s'observent surtout à la première période des accès de fièvre.
ÉTIOLOGIE.
Sur les préparations de sang colorées, on se rend bien compte du mode de formation des corps en rosace. Le karyosome d'un corps sphérique se divise en 2, puis en 4, 8, 16 et quelquefois 32 karyosomes ; le protoplasme se divise en dernier lieu et les éléments de nouvelle formation se séparent.
Les corps en rosace représentent le principal mode de reproduction de H. malarias dans le sang des malades atteints de fièvre palustre; ils correspondent aux formes de reproduction endogène ou asexuée des Coccidies.
4° Flagelles. — Lorsqu'on examine une préparation de sang frais dans laquelle se trouvent des corps sphériques (corps amiboïdes ou corps sphériques dérivés des corps en croissant), il arrive assez souvent qu'on distingue sur les bords de ces éléments des filaments mobiles ou flagelles qui s'agitent avec une grande vivacité et qui impriment aux hématies voisines des mouvements très variés; les hématiessont déprimées, pliées, refoulées et toujours elles reprennent leur forme dès que les flagelles s'en éloignent. Ces mouvements sont comparables à ceux d'anguillules qui, fixées par leur extrémité caudale, tenteraient de se dégager.
Les flagelles sont si fins, si transparents, que, malgré leur longueur., très grande pour des microbes (trois ou quatre fois le diamètre des hématies), il est presque impossible de les voir quand ils sont au repos.
Les flagelles sortent des corps sphériques ; on assiste quelquefois à cette excapsulalion.
Le nombre des flagelles qui adhèrent à un même corps sphérique est variable; quelquefois on ne distingue qu'un de ces éléments (o,fig. 1); d'autres fois on en distingue deux, Iroisou quatre (n, fig. 1); les mouvements de chaque flagelle sont indépendants. Les flagelles se pelotonnent parfois de telle sorte qu'il est difficile de les compter.
L'extrémité libre des flagelles présente souvent un petit renflement piriforme, visible seulement lorsque cette extrémité très mobile se trouve exactement au point. Outre ces renflements terminaux, on constate quelquefois de petits renflements qui semblent se déplacer le long des flagelles ; à un moment donné les flagelles se détachent des corps sphériques et circulent au milieu des hématies ; les flagelles devenus libres sont difficiles à suivre ; au lieu de se mouvoir sur place comme lorsqu'ils adhéraient aux corps sphériques, ils se déplacent rapidement dans le champ du microscope.
Après que les flagelles se sont détachés, les corps pigmentés auxquels ils adhéraient se déforment et restent immobiles, les grains de pigment s'accumulent sur un ou plusieurs points.
Sur des préparations de sang bien colorées, on constate que les flagelles se composent de deux parties : une partie centrale qui se colore comme la chromatine des autres formes parasitaires et une
Traité de médecine. v a
18 A. LAVERAN. — PALUDISME.
partie périphérique formée d'une» couche mince de protoplasme; la chromaline est parfois ramassée, plus souvent élirée de manière à occuper une grande partie de la longueur du flagelle.
La nature et le rôle des flagelles ont été l'objet de nombreuses discussions : beaucoup d'observateurs prétendaient qu'il s'agissait de formes d'involution; il est démontré aujourd'hui que ces éléments représentent un stade de l'évolution des parasites, comme je l'ai toujours soutenu, et un stade des plus important.
Simond a montré que le stade à flagelles existe chez les Coccidies et il a émis l'opinion que les flagelles sont des éléments mâles destinés à féconder des éléments femelles (1).
Celte opinion a été pleinement confirmée par les recherches de Schaudinn et Siedlecki (2), et de Mac Callum (3).
Mac Callum, en examinant le sang frais d'un corbeau infecté de Hœmamœba Danilewskyi, parasite très voisin de H. malaria:, a réussi à observer le phénomène de la fécondation. Les flagelles devenus libres se dirigent vers les corps sphériques qui représentent les formes femelles et s'agitent autour; un flagelle pénètre dans chaque sphère et, après une courte période d'agitation, devient immobile. Au bout de 15 à 20 minutes, l'élément fécondé montre un prolongement conique qui se transforme en vermicule faiblement pigmenté.
Mac Callum dit avoir observé également le phénomène de la fécondation de l'hématozoaire du paludisme (4).
La figure 2 montre, sous le numéro 1, une forme femelle de H. malaria: dans laquelle pénètre un flagelle.
Les flagelles ou éléments mâles sont souvent désignés sous le nom de microgamètes et les formes femelles sous celui de macrogamèles.
La fécondation des éléments femelles par les éléments mâles (flagelles) a lieu dans le tube digestif de Culicides qui ont sucé le sang palustre. Tous les Culicides ne sont pas aples à servir au développement de H. malaria: ; jusqu'ici on n'a réussi à observer ce développement que chez les Anophèles; toutes les tentatives faites pour infecter des Culex ont échoué.
f. Évolution de H. malaria: dans le corps des Anophèles. — On a pu étudier, jour par jour, l'évolution de H. malaria: dans les Anophèles en faisant piquer un malade atteint de fièvre palustre par un certain nombre de ces Culicides et en les sacrifiant à des intervalles variés.
(1) P. L. Simond, Soc. de biologie, 1" mai 1897, Ann. de Vlnst. Pasteur, juillet 1897, et Arch. de mèd. navale, juillet 1897.
(2) Schaudinn et Siedlbcki, Verh. d. dculsch. zool. Gesellschaft, 1897. — Sibdlecki, Soc. de biol., 14 mai 1898, et Ann. de l'Insl. Pasteur, 1898.
(3) Mac Callum, Cenlralbl. f. Bailler., 30 oct. 1 897, et Journ. of experim. med., 1898, t. III, n» 1.
(4) Mac Callum, 77ie Lancet, 13 nov. 1897 .
ÉTIOLOGIE.
Supposons qu'on ait fait piquer par des Anophèles un malade ayant des corps en croissant assez nombreux dans le sang. Aussitôt après que le sang a pénétré dans l'estomac du moustique, les corps en croissant prennent la forme sphérique et les éléments mâles donnent des flagelles qui vont féconder les éléments femelles (1, fig. 2); douze à vingt-quatre heures après que Y Anophèles s'est nourri de sang palustre, on trouve dans l'estomac des éléments fécondés ou zygotes qui ont l'aspect de vermicules de 14 à 18 jjl de long.
Les zygotes, qui sont animés de mouvements lents, émigrenl entre les cellules épithéliales de l'estomac où on les trouve, au bout de
Fig. 2.
1, Flagelle au moment de sa pénétration dans un corps sphérique femelle de H. ma.la.rix. — 2, Élément fécondé ou zygote. — 3, 4, Blastes isolés, à leurs premières phases de développement. — 5, 6, Blastes en division, formation des sporozoïtes. — 7, Estomac de moustique avec des blastes (a, a') ; h, partie inférieure de l'œsophage; l, V , tubes de Malpighi. — 8, Groupe de sporozoïtes. — 9, Sporozoïtes libres. —10, Black spores. —11, Quelques acini des glandes venimosalivaires remplis de sporozoïtes vus à un faible grossissement. (Figure empruntée à Prophylaxie du paludisme, par A. Lavbran, in Encyclop. de Lèaulé).
40 heures, sous forme de corps spheriques ou blasles. Dans les zygotes et dans les blastes les plus jeunes, il existe encore quelques granulations du pigment palustre. Les blastes augmentent assez rapidement de volume; au septième jour de l'infection des Anophèles, leur diamètre peut atteindre 70 u.; ils forment alors saillie à la surface externe de la paroi stomacale (7, a, a'). A l'intérieur des blastes se forment des éléments fusil'ormes en grand nombre qui sont des sporozoïtes. Vers le huitième jour, les blastes se rompent dans la cavité générale de Y Anophèles infecté, les sporozoïtes deviennent libres (8, 9, fig. 2), ils émigrent dans les glandes salivaires (11) et ils sont prêts alors à être inoculés avec la goutte de sécrétion de
A. LAVERAN. — PALUDISME.
ces glandes que les Culicides inoculent chaque fois quils piquent.
R Ross a décrit sous le nom de black spores des éléments brunâtres irréguliers (10, fig. 2) qui paraissent être des formes d'involulion des sporozoïtes.
L'évolution de H. malarias s'accomplit dans les Anophèles en sept. jours si la température est de 30°; elle est plus lente entre <J0° et 25° et ne se fait pas au-dessous de 18° à 20°. ' q Les Anophèles sont les agents de propagation du paludisme. — Les Anophèles qui se sont infectés en suçant du sa'no- palustre et dont les glandes venimo-salivaires contiennent des sporozoïtes, sont aptes à transmettre le paludisme à des individus sains. Grassi, Bignami et Bastianelli, Schuffner de Déli ont réussi à transmettre ainsi le paludisme au moyen à' Anophèles infectés. L'expérience suivante est particulièrement probante, attendu que les Anophèles infectés ont été transportés dans un pays non
palustre. . .
P Manson s'est fait envoyer d'Italie des Anophèles qui avaient sucé le sang d'un sujet atteint de fièvre tierce; à l'arrivée à Londres, bon nombre de ces moustiques étaient encore vivants. Th. Manson, qui n'avait jamais eu la fièvre palustre, se fit piquer, à plusieurs reprises, par ces Anophèles et il contracta une fièvre tierce bien caractérisée ; en même temps que des accès typiques se produisaient, on constatait l'apparition des hématozoaires dans le sang du malade. Les accidents cédèrent facilement à la quinine (1). L'année suivante il y eut une rechute légère.
Une vaste enquête sur les Anophèles et le paludisme entreprise dans la plupart des pays a montré que, dans toutes les localités palustres, on trouvait des Anophèles. A la vérité, ces Culicides se rencontrent dans des localités salubres, mais on s'explique facilement qu'il en soit ainsi : les Anophèles ne sont pas dangereux par eux-mêmes, ils ne le deviennent que s'ils se sont infectés en suçant le sang de malades atteints de paludisme ; si les palustres font défaut ou s'ils sont traités rapidement par la quinine, les moustiques ne s'infectent pas et ne donnent pas la fièvre; là ou les malades atteints de paludisme sont nombreux et ne se soignent pas ou se soignent mal, les Anophèles s'infectent au contraire facilement
et propagent la fièvre.
L'enquête dont nous parlons a révélé que, dans les pays chauds et palustres, il existe fréquemment des hématozoaires du paludisme dans le sang des enfants indigènes.
Près de Batavia, R. Koch a trouvé des hématozoaires du paludisme chez 41 p. 100 des enfants au-dessous d'un an (2); blephens et Christophers, sur la Côte d'Or et aux Indes, ont constaté
(1) G. Manson, Bril. med. Journal, 29 septembre 1900.
(2) H. Koch, Deutsche, med. Wochenschr., 1900.
ÉTIOLOGIE.
également celte grande fréquence des hématozoaires chez les enfants indigènes (1).
L'infection est d'autant plus commune que les enfants sont plus jeunes; la rate est hypertrophiée et il existe souvent de la fièvre (2).
On ne peut plus contester aujourd'hui que les Anophèles propagent le paludisme ; on peut seulement se demander si c'est là le seul mode de propagation de la maladie. Dans l'état actuel de nos connaissances, l'opinion que les Anophèles sont toujours les agents de transmission du paludisme est la plus vraisemblable.
Les espèces d'Anophèles les plus communes en Europe sont : A. maculipennis elA. bifurcatus; il faut citerensuite A. superpictus et A. pseudopiclus. A. maculipennis a été trouvé dans toutes les régions palustres de l'Europe; il abonde notamment en Italie, en Corse et en Grèce ; on le reconnaît facilement à l'existence de quatre taches noirâtres, visibles à l'œil nu, dans la partie médiane de chaque aile ; A. superpictus et A. pseudopiclus ont aussi des ailes tachetées, mais les taches sont situées, dans ces deux espèces, sur le bord antérieur des ailes; les ailes de A. bifurcatus ne sont pas tachetées.
Les espèces d'Anophèles trouvées dans les autres parties du monde sontnombreuses, principalement dans les régions les plus insalubres de l'Asie et de l'Afrique.
h. Existe-t-il plusieurs espèces d'hématozoaires du paludisme ? — Beaucoup d'observateurs admettent l'existence de plusieurs espèces d'hématozoaires du paludisme: parasites des fièvres tropicales ou estivo-automnales, parasites de la tierce et delà quarte.
J'ai toujours soutenu, pour ma part, la doctrine de l'unité du paludisme en m'appuyant surtout sur la clinique.
Assurément la gravité des formes varie beaucoup suivant les pays, la répartition des types est différente, mais partout, sur les rives du Danube et sur les côtes de la Hollande, comme en Algérie, au Mexique ou aux Indes, les fièvres palustres, les fièvres à quinquina, forment une entilé morbide parfaitement caractérisée.
Dans tous les pays palustres on retrouve aussi l'hématozoaire sous ses différentes formés.
Les fièvres palustres changent souvent de type chez un même malade ; s'il existait plusieurs parasites du paludisme, il faudrait donc admettre que ces parasites coexistent sur tous les points du globe où règne le paludisme et que, le plus souvent, ils donnent naissance à des infections mixtes.
(1) Stephens et CunisToniEns, Royal Society, Further Iîep. lo Uie mal. Comm. Londres, 1900.
(2) DncHMANN, C. Geriiap.dt, Mahiotti el CiAnocciti, GuAt.ni et Antoi.isei ont montré que le paludisme était inoculable d'homme à homme, mais dans des conditions très différentes de celles de l'infection naturelle.
Il est incontestable que l'hématozoaire du paludisme présente des différences morphologiques en rapport avec les climats et les types fébriles. Dans les pays tropicaux, par exemple, les pcliles formes parasitaires se rencontrent avec une grande fréquence dans le sang des malades atteints de fièvre palustre, mais quand ces malades rentrent en Europe et qu'ils ont des rechutes, on trouve le plus souvent, dans leur sang, de grandes formes amiboïdes. On ne peut donc pas dire qu'il existe un hématozoaire des fièvres tropicales (1). Les infections à petites formes et les infections à grandes formes relèvent évidemment du même agent pathogène ; les différences dans les dimensions du parasite peuvent s'expliquer par l'évolution plus rapide de l'hématozoaire dans les pays chauds. Il s'agit de simples variétés d'un seul et même parasite.
Lewkowicz (2), A. Plehn (3), Ewing (4), Van Campenhout et Dryepondt (5), Van Gorkom (6) ont cité, dans ces dernières années, beaucoup de faits favorables à la doctrine de l'unité.
Si l'évolution des parasites des fièvres tropicales, de la tierce et de la quarte était différente chez les Anophèles, ce serait un bon argument en faveur de la pluralité des espèces, mais jusqu'ici rien de décisif n'a été signalé dans cette voie.
i. Hématozoaires analogues à H. malariœ trouvés chez différentes espèces animales; classification des hématozoaires endoglobulaires. — Lorsque j'ai décrit pour la première fois l'hématozoaire du paludisme en 1880, on ne connaissait encore aucun parasite analogue; aussi mes premiers travaux furent-ils accueillis avec beaucoup de scepticisme. Aujourd'hui l'hématozoaire du paludisme n'est plus isolé, on connaît un grand nombre d'hématozoaires endoglobulaires dont plusieurs sont pathogènes.
J'ai classé les hématozoaires endoglobulaires ou Ilœmocijtozoa en trois genres, comme il suit (7) :
1° Gen. Hœmamœba. — L'Hématozoaire du paludisme est le type des parasites de ce groupe qui peuvent être définis comme il suit : hématozoaires endoglobulaires, en général pigmentés, présentant une forme de reproduction asexuée (reproduction endogène) et une forme de reproduction sexuée (exogène), avec des flagelles constituant les éléments mâles. H. malariœ et H. relicta accomplissent
(1) A. Lavehan, ;4rc7i. de parasitologie, 189S, I, n° 1, p. M.
(2) Lewkowicz, Wiener klin. Wochenschr., 1900, n°s 9 et 10.
(3) A. Plehn, Die malaria der Afrikanischen Negerbevolkerung... Iena, 1902. Analyse in Janus, 15 août 1902.
(4) Ewino, The Journ. of experim. Medicine,1ro mars 1901.
(5) Rapport sur les travaux du laboratoire de Leopoldville en 1S99-1900. Bruxelles,
(6) Van Gorkom, Sur l'unité du parasite de la malaria (Geneesh. Tijdschr. voor Nederl. Indië, 1902).
(7) A. Lavbran, Volume jubilaire de la Soc. de biologie, 1899, et Soc. de biologie, 20 juillet 1901.
ÉTIOLOGIE.
une phase de leur évolution chez les Culicides qui servent à leur propagation.
2° Gen. Piroplasma. — P. bigéminum, agent pathogène de la fièvre du Texas, est le type des parasites de ce groupe. Par leur morphologie qui est simple, et par leur mode de reproduction (par bipartition en général), les hématozoaires de ce genre diffèrent notablement des Hœmamœba ; ils ne sont pas pigmentés.
3° Gen. Hœmogregarina. — Ce groupe ne comprend que des hématozoaires appartenant à des animaux à sang froid : grenouille, tortue de marais, lézards, ophidiens, poissons. Les hémogrégarines arrivées à leur développement complet se présentent sous l'aspect de vermicules repliés dans les hématies ou libres dans le plasma. L'existence de formes sexuées n'a pas encore été démontrée.
Hœmamœba Danilewskgi et H. relicta ont une grande analogie avec H. malariœ et l'étude de ces parasites a été d'un grand secours, comme je le prévoyais en 1896 (1), pour élucider les points encore obscurs dans l'histoire de l'hématozoaire du paludisme. C'est en étudiant les transformations de H. relicta dans le corps des Culex que R. Ross a réussi à suivre les différentes phases de l'évolution de ce parasite, phases presque identiques à celles de l'évolution de H. malariœ chez les Anophèles. C'est en étudiant le sang d'un corbeau infecté d'hémamibes que Mac Callum a réussi à observer la pénétration d'un flagelle dans un corps sphérique et l'apparition d'un élément nouveau à la suite de cette fécondation.
On trouve également chez le singe et chez un écureuil de l'Annam une hémamibe voisine de H. malariœ.
Toutes les tentatives faites pour transmettre le paludisme à des animaux ont donné des résultats négatifs, alors même qu'on expérimentait, comme l'a fait Koch, sur des Anthropoïdes. Il paraît démontré que le paludisme est une maladie particulière à l'homme.
j. Examen du sang. Procédés de conservation et de coloration des hématozoaires. — L'examen du sang doit être fait pendant les accès de fièvre et autant que possible au début des accès. Dans l'intervalle des accès iL arrive souvent que les hématozoaires disparaissent du sang périphérique, surtout si les malades sont soumis à la médication quinique ; les corps en croissant résistent plus longtemps que les autres éléments à celte médication.
L'étude du sang frais et pur est particulièrement intéressante; on prépare des lames porte-objet et des lamelles couvre-objet bien propres, on pique avec une épingle flambée le doigt du malade dont on se propose d'examiner le sang, on recueille une goutte de sang
(1) 1" édition de cet ouvrage, t. III, p. 71.
A. LAVERAN. — PALUDISME.
sur une lame porte-objet, on la recouvre avec une lamelle et, si la goutte de sang est un peu grosse, on a soin de presser légèrement sur la lamelle et d'absorber sur les bords le sang en excès, de façon à obtenir une préparation de sang très mince; lorsque les hématies se mettent en piles, les hématozoaires sont difficiles à voir; il faut obtenir des préparations dans lesquelles les hématies se mettent à plat.
Pour les observations ordinaires, il est inutile de border à la paraffine; le sang qui se coagule sur les bords des préparations, au contact de l'air, forme une occlusion suffisante.
La préparation est examinée avec un grossissement de 300 à •100 diamètres. Je me sers ordinairement de l'oculaire 1 et des objectifs à sec n° 7 ou 8 de Verick. C'est seulement dans ces préparations de sang frais qu'on peut observer les éléments parasitaires sous leurs formes les plus caractéristiques : corps sphériques présentant des mouvements amiboïdes, flagelles animés de mouvements très vifs et très variés, adhérents à des corps sphériques ou libres.
Certains détails de structure des hématozoaires ne se voient que sur des préparations de sang colorées par des procédés particuliers.
Le sang est étalé en couche très mince à la surface d'une lame porte-objet et séché rapidement, on fixe alors dans l'alcool absolu (10 minutes) ou par l'alcool-éther.
Le sang ainsi fixé peut être conservé pendant longtemps et expédié au loin, ce qui est un grand avantage.
Quand on veut faire un examen rapide du sang pour constater simplement la présence des hématozoaires, on peut employer, comme colorant, une solution aqueuse concentrée de bleu de méthylène ou bien la thionine phéniquée, mais ces réactifs ne colorent pas les karyosomes des hématozoaires.
Le procédé de Romanowsky a été souvent employé : le sang desséché et flambé sur des lamelles couvre-objet est mis à l'étuve sèche, à la température de 105° à 110°, pendant une heure environ. Les lamelles sont ensuite plongées dans un mélange colorant composé de: solution aqueuse saturée de-bleu de méthylène, deux volumes; solution aqueuse d'éosine à 1 p. 100, cinq volumes. Ce mélange doit être préparé fraîchement; on y laisse les lamelles pendant une heure au moins.
Le procédé suivant (1) m'a donné des résultats beaucoup meilleurs que le procédé de Romanowsky primitif ou modifié par différents observateurs.
Les réactifs suivants doivent être préparés à l'avance.
1° Bleu de méthylène ;i l'oxyde d'argent ou bleu Borrel. Dans une fiole de (1) A. Laveiun, Soc. de biologie, 9 juin 1900.
ÈTIOLOGIE.
150 centimètres cubes environ on met quelques cristaux d'azotate d'argent et 50 à 00 centimètres cubes d'eau distillée ; quand les cristauxsonl dissous, on remplit la fiole avec une solution de soude et on agite; il se forme un précipité noir d'oxyde d'argent qui est lavé à plusieurs reprises à l'eau distillée. On verse alors sur l'oxyde d'argent une solution aqueuse saturée de bleu de méthylène préparée avec du bleu de méthylène médicinal de Hôchst; on laisse en contact pendant trois semaines au moins, en agitant à plusieurs reprises.
2° Solution aqueuse d'éosine à 1 p. 1000 (éosine soluble clans l'eau de Ilochst).
3° Solution de tannin à o p. 100.
Il est bon de mettre dans les fioles qui contiennent les solutions d'éosine et de tannin de petits morceaux de camphre, afin d'empêcher la production des moisissures.
Pour colorer une préparation de sang on procède comme il suit : On prépare, au moment de s'en servir, le mélange colorant d'après la formule suivante :
Solution d'éosine à 1 p. 1000 i centimètres cubes.
Eau distillée 6 —
Bleu Borrel 1 —
On se sert pour préparer ce mélange d'une petite éprouvette graduée ; les solutions d'éosine et de bleu de méthylène sont filtrées séparément au moment où l'on fait le mélange; on agite avec une baguette de verre et l'on verse le liquide colorant dans une boîte de Pétri (1). On plonge les lames porteobjet dans le mélange colorant en ayant soin de placer la surface recouverte de sang de manière qu'elle baigne dans la partie supérieure du liquide sans que le précipité qui se forme toujours plus ou moins rapidement vienne s'accumuler à sa surface; une petite cale de verre qui soutient une des extrémités des lames suffit à cet effet.
Si le sang a été recueilli récemment, la coloration est suffisante au bout de 5 à 10 minutes. La préparation est lavée à grande eau, puis soumiseà l'action de la solution de tannin pendant une minute environ; on lave de nouveau à l'eau distillée et on sèche.
Les hématies doivent être colorées en rose et les noyaux des leucocytes en violet foncé. Le protoplasme des hématozoaires se colore en bleu pâle, la chromatine en violet ou en rouge violacé.
La solution de bleu Borrel doit être renouvelée lorsqu'elle donne rapidement un abondant précipité après son mélange à la solulion d'éosine.
On peut substituer l'Azur II de Grubler au bleu à l'oxyde d'argent.
On prépare, au moment de s'en servir, le mélange colorant qui suit :
Solution aqueuse d'éosine à 1 p. 1000 2 centimètres cubes.
Eau distillée 8 —
Solution aqueuse d'Azur lia 1 p. 100 1 —
(1) Ou mieux dans une petite boîle pour colorations que construit Leune.
26 A. LAVERAN. — PALUDISME.
On mélange et on plonge dans le bain la préparation de sang desséché et fixé.
Au bout de 10 minutes on lave à l'eau et l'on verse sur la lame quelques gouttes d'une solution de tannin à b p. 100 qu'on laisse agir deux à trois minutes; après quoi on lave de nouveau eton sèche (I).
On trouve clans le commerce une solution dite de Giemsa (2) qui est d'un emploi commode pour la coloration des hématozoaires et qui donne de bons résultats, moins bons cependant que la méthode décrite plus haut (bleu de méthylène à l'oxyde d'argent, éosine, tannin). On ajoute à 12 centimètres cubes d'eau distillée 1 centimètre cube environ de cette solution; en 10 à 15 minutes on obtient une bonne coloration; on traite ou non par la solution de tannin à 5 p. 100.
Les préparations colorées par un de ces procédés se décolorent assez rapidement quand on les monte dans le baume; il vaut mieux les conserver à sec.
Pour l'étude des flagelles à l'état frais, on obtient de meilleurs résultats en mélangeant le sang à de l'eau physiologique (parties égales) qu'en faisant l'observation dans le sang pur; la sortie des flagelles est plus rapide et leurs mouvements persistent plus longtemps.
La coloration des flagelles est plus difficile que celle des autres éléments; on l'obtient à l'aide du procédé exposé plus haut (bleu à l'oxyde d'argent, éosine, tannin), à condition de prolonger le séjour dans le bain colorant pendant 15 à 20 minutes et, plus sûrement encore, en mettant à l'étuve à paraffine pendant 10 à 15 minutes le bain dans lequel la préparation est plongée (3).
Incubation. — Quelques auteurs ont admis que l'incubation pouvait être très courte; on a cité l'exemple de voyageurs atteints d'accidents pernicieux pendant qu'ils traversaient une localité marécageuse. Pour que ces faits fussent probants, il faudrait démontrer que ces voyageurs n'étaient pas sous l'influence du paludisme depuis quelque temps déjà et que les accidents observés étaient dus au paludisme, non à d'autres causes, au coup de chaleur par exemple. Jusqu'ici cette démonstration n'a pas été faite. Je crois, pour ma part, qu'il existe une période d'incubation de six à huit jours au minimum.
« J'ai vu, dit Maillot, un grand nombre de militaires ne tomber malades que dix ou douze jours après avoir quitté les postes voisins des marécages (4). »
J'ai observé le fait suivant : un régiment arrivant de France
(1) A. Laveiian, Soc. de biol., 7 mars 1903. „
(2) Giemsa, Cenlralbl. f. Bakler., I Abteil., Originale, 1904, t. 7LXX\ II, p. 30».
(3) A. Laveban, Soc. de biol, 15 février 1902.
(4) Maillot, o;». cil., p. 263.
FORMES CLINIQUES
débarque à Bône en été et se rend par étapes à Conslantine, en traversant des localités insalubres; pendant la roule aucun cas de paludisme ne se produit ; c'est seulement plusieurs jours après l'arrivée à Conslantine, dans une caserne très salubre, que des accidents de paludisme se déclarent chez un grand nombre d'hommes; certains ne sont frappés qu'un mois ou plus après l'arrivée, d'autres sont atteints sept à huit jours après avoir traversé les localités marécageuses.
Sorel et A. Billet ont rapporté des faits semblables (1).
Lorsqu'on injecte dans le sang d'un homme indemne de paludisme du sang palustre renfermant des hématozoaires, la fièvre apparaît chez l'individu inoculé au bout de huit à dix jours, ce qui concorde bien avec les données de l'observation.
Chez les expérimentateurs qui ont contracté le paludisme après s'être soumis aux piqûres d'Anophèles infectés, la période d'incubation a été de 12 à 14 jours.
La période d'incubation peut être fort longue; elle mérite plutôt alors le nom de période de latence ; il n'est pas très rare de rencontrer des personnes qui n'ont jamais eu la fièvre en Algérie, et qui, quelque temps après leur rentrée en France, présentent des accès bien carâctérisés (2).
Dutroulau, après avoir cité plusieurs exemples d'incubation prolongée (3), ajoute : « Je pourrais multiplier beaucoup ces citations, qui toutes ont la même signification : une période de latence variable du miasme avant l'explosion de la fièvre. Jusqu'où peut s'étendre cette période? C'est ce qu'il est impossible jusqu'ici de déterminer. »
FORMES CLINIQUES. — II est indispensable, pour mettre un peu d'ordre dans la description des formes cliniques du paludisme, d'adopter une division de ces formes; c'est pourquoi je m'occuperai successivement de la fièvre intermittente, de la continue palustre, des accidents pernicieux et de la cachexie palustre, en faisant remarquer que ces manifestations du paludisme peuvent se combiner entre elles de bien des manières, et que, entre les types bien caractérisés, rentrant exactement dans l'une de ces divisions, il existe des formes intermédiaires. Les accès prolongés et subintrants établissent une transition naturelle de l'intermittente à la continue palustre; de même, entre les fièvres intermittentes ou les continues simples et les accès pernicieux, on trouve des fièvres graves que l'on peut arbitrairement classer dans l'un ou l'autre groupe ; il est difficile de dire à quel degré d'affaiblissement et d'anémie commence la cachexie;
(11 Sorel, Arch. de mèd. miïït., 1881, t. III, p. 293. — A. Billet, Bull. méd. de l'Algérie, 15 juin 1904.
(2) Maillot, op. cil., p. 263.
(3) Dutroulau, op. cit., p. 233.
enfin la cachexie s'accompagne presque toujours de rechutes de fièvre intermittente; parfois môme elle se complique d'accès perni-
' J'étudierai successivement : 1" les fièvres à forme intermittente régulière ou irrégulière; 2° les continues palustres; 3" les accès dits pernicieux; 4° les fièvres dites larvées; 5° la cachexie palustre.
1" Fièvre intermittente. — C'est de beaucoup la manifestation clinique la plus commune du paludisme qui, à cause de cela, est
souvent désigné sous le nom de fièvre intermittente. Cette synonymie, assez exacle dans nos pays tempérés, devient tout à fait inexacte quand on étudie le paludisme dans les pays chauds; les continues palustres sont très fréquentes dans ces pays et le médecin qui ne connaîtrait du paludisme que la fièvre intermittente serait exposé à commettre des erreurs très préjudiciables à ses malades.
Presque toujours la fièvre intermittente se rapporte à l'un des types suivants :
Type quotidien, caractérisé par des accès qui reviennent tous les jours (fig. 3).
Type tierce, caractérisé par des accès qui reviennent tous les deuxjours (fig. 4 ; la fièvre, d'abord quotidienne, a rechuté avec le type
Type quarte, caractérisé par des accès revenant tous les trois jours (fig. 5).
La quotidienne est la plus commune des intermittentes dans les pays chauds; dans les pays tempérés, la tierce et la quarte s'observent au contraire avec une fréquence égale, sinon plus grande. Maillot, à Bône, sur 2338 cas, a noté 1582 quotidiennes, 730 tierces et 26 quartes. Griesinger, à Tubingue, sur -114 cas, 2G8 tierces, 122 quotidiennes, 3 quartes et 21 irrégulières.
On a décrit un grand nombre d'autres types : double quotidienne (deux accès par jour), double tierce, double quarte, tierce doublée, quintane, sextane, etc. Ce sont là des types rares ou môme dont l'existence est discutable. Les longues intermittences s'expliquent presque toujours par ce fait qu'on a fait prendre au malade une dose de; quinine qui a supprimé quelques accès.
Fig 3 — Fièvre inlermiUenle quotidienne. parlirdu21 avril, le malade prend de la quinine.
FORMES CLINIQUES
Les accès reviennent à la même heure ou bien chaque accès avance ou relarde sur l'heure de l'accès précédent; les accès sont dils alors anticipants ou retardants.
Les différents types se transforment souvent l'un dans l'autre ; tel
Fig. 4. — Fièvre quotidienne coupée une première fois par la quinine, rechute avec le type tierce. La fièvre est coupée de nouveau par la quinine.
malade qui a eu d'abord des accès quotidiens présente, lors d'une rechute, des accès du type tierce ou du type quarte ; aussi est-il très difficile d'admettre avec quelques observateurs l'existence de parasites différents pour les différents types fébriles.
Fig. 5. — Fièvre quarte. A partir du 20 mars, le malade prend do la quinine.
11 résulte des recherches de Maillot que, dans les deux tiers des cas, les fièvres intermittentes, quel que soit leur type, ont leurs accès de minuit à midi; le maximum de fréquence des accès, pour les
30 A. LAVERAN. — PALUDISME.
quotidiennes et pour les tierces, est à 10 heures du matin, le minimum de 9 heures du soir à minuit (1).
Cette loi, qui a été confirmée par tous les auteurs qui ont entrepris de la contrôler, notamment par Finot et Durand (de Lunel), est très intéressante au point de vue clinique, car, dans la plupart des fièvres non palustres et notamment dans la fièvre hectique, les paroxysmes fébriles ont lieu le soir.
La description des fièvres intermittentes se réduit presque à celle de l'accès qui est le même, quel que soit le type fébrile.
L'accès régulier est caractérisé par les trois stades : de frisson, de chaleur et de sueurs.
L'étude de la marche de la température dans les accès de fièvre a été très bien faite par Gavarret, Michael, Wunderlich et Lorain. Gavarret a montré, dès 1839, que l'ascension thermique commence un peu avant l'apparition du frisson et qu'elle continue pendant toute la durée de celui-ci, bien que les malades éprouvent une sensation de froid très pénible (2).
Le stade de frisson peut manquer, et alors il arrive assez souvent que les malades n'ont pas conscience de leur état fébrile. D'autres fois le stade de frisson dure longtemps et constitue la période la plus pénible de l'accès de fièvre : les membres et le tronc sont secoués par le frisson, les dents claquent, la peau présente le phénomène de la chair de poule; les extrémités sont parfois refroidies en réalité, mais la température des parties centrales (rectum, aisselle) est toujours fébrile et souvent, en plein frisson, on note déjà 40° dans l'aisselle.
Le tracé reproduit dans la figure 6, d'après Lorain, donne les températures du rectum, de la bouche, de l'aisselle et de la main pendant un accès de fièvre intermittente. On voit par ce tracé que la température de l'aisselle subit des variations analogues à celles de la température du rectum, à quelques dixièmes de degré au-dessous. Les tracés thermométriques que nous donnons ont été établis avec les températures axillaires.
Dans les cas où le refroidissement des parties périphériques est très marqué, on s'explique facilement la sensation de froid éprouvée par les malades, malgré l'ascension de la température centrale, mais il s'en faut de beaucoup que les choses se passent toujours ainsi.
Comme Griesinger et Lorain l'ont fait observer, il arrive souvent que le refroidissement des parties périphériques est nul pendant le frisson, ou même que la température de ces parties s'élève progressivement en même temps que celle des parties centrales, bien que les malades éprouvent une sensation de froid très pénible.
(1) Maillot, op. cil., p. 11. .
2) Gavahhet, Journ. l'Expérience, 1839. — Michael, Arch. f. physwl. ffeitfc., 1856. — WuNuiinLicn, De la température clans les maladies, trad. fr., 1872. — Lorain j Études de mcd. clin., t. II, p. 5.
FORMES CLINIQUES
A la sensation de froid succède une sensation de chaleur intense, les malades accusent une soif ardente, une céphalalgie très forte ; parfois un peu de délire se produit pendant ce stade, même dans les accès de moyenne intensité, qui ne méritent pas de figurer parmi les accès pernicieux.
Le fastigium thermométrique s'observe d'ordinaire vers le milieu du stade de chaleur; la température atteint le plus souvent ou
Juillet
fi i ;
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il;
Fig. 6. — Un accès de fièvre intermittente. Tracés des températures du rectum, de la bouche, de l'aisselle et de la main.
— Température du rectum.
Température de la bouche.
- Température de l'aisselle.
,,..»»»*»».»»».».«, Température de la main.
dépasse 40°, le thermomètre monte parfois dans l'aisselle à 41° et 42°. Hirtz a noté, dans un cas, le chiffre tout à fait exceptionnel de 44°.
Le pouls, petit et tremblé pendant le frisson, devient plus ample dans le stade de chaleur, encore plus ample dans le stade de sueurs.
La défervescence se produit plus ou moins rapidement suivant l'intensité de l'accès et, en général, elle s'accompagne de sueurs; le malade éprouve une sensation de bien-ôtre. Dans certains cas la peau devient seulement moite; dans d'autres, les sueurs sont si abondantes
32 A. LAVEIUN. — PALUDISME.
qu'il faut changer à plusieurs reprises le linge des malades. A la fin du stade de sueurs, la température s'abaisse souvent au-dessous delà
normale, à 36°, voire môme à 3o°; en môme temps le pouls se ralentit, il ne bal plus chez quelques malades que cinquante l'ois à la minute.
Au point de vue de la durée on peut classer ainsi qu'il suit les accès de fièvre : accès courts (4 à 8 heures) ; accès moyens (8 à 12 heures) , accès longs (plus de 12 heures).
Les tracés des figures 7 et 8 indiquent la marche de la température dans deux accès de fièvre, le premier léger et court (fig. 7), l'autre de durée moyenne (fig. 8). Pour établir ces tracés, la température a été prise d'heure en heure dans l'aisselle.
Les accès de longue durée présentent, comme les accès moyens qui sont de beaucoup les plus communs, les trois stades de frisson, de chaleur et de sueurs, mais c'est surtout le stade de chaleur qui est prolongé. Ces longs
Fig, 7, — Fièvre intermittente, accès léger; durée: sept heures. La température a été prise d'heure en heure dans l'aisselle.
Fig. 8. — Fièvre intermittente; accès moyen, Fig. 9. — Fièvre intermittente durée : douze heures. La température a été quotidienne avec accès subin-
prise d'heure en heure dans l'aisselle. Irants coupée par la quinine.
accès de fièvre expliquent le mode de production des accès sulnntrants; l'accès commençant avant la fin du précédent, la tempéra-
FORMES CLINIQUES
lure ne revient pas à la normale dans l'intervalle des accès (6g. y).
Il est fréquent d'observer de Y herpès à la suite des accès de fièvre ; l'herpès siège aux lèvres, aux joues, aux ailes du nez, aux oreilles, quelquefois sur les muqueuses.
Après l'herpès, l'éruption la plus commune est l'urticaire (I). L'urticaire se présente sous sa forme ordinaire ; les poussées sont plus ou moins générales. Les palustres chez lesquels on voit survenir de l'urticaire au moment des accès sont souvent des malades qui, antérieurement au paludisme, avaient eu des éruptions semblables. Chez les enfants atteints de fièvre palustre on observe quelquefois un érythème noueux d'une forme spéciale sur lequel Obedénare, Boïcesco et Moncorvo ont appelé l'attention. Cet érythème apparaît d'ordinaire à la suite de plusieurs accès de fièvre; ses sièges d'élection sont : la région antérieure des jambes, les mains, les avantbras; il se forme des nodosités dures, saillantes, douloureuses spontanément et à la pression, qui peuvent acquérir les dimensions d'une pièce de cinq francs. Ces nodosités sont d'un rouge vif pendant l'accès et on pourrait croire à la formation de petits abcès; la terminaison a toujours lieu par résolution. L'éruption se fait par poussées successives. Je n'ai jamais observé l'érythème noueux palustre chez l'adulte; c'est chez les enfants âgés de trois à huit ans qu'on rencontre le plus souvent cette complication.
La rate est toujours augmentée de volume; l'hypersplénie, peu marquée dans les fièvres de première invasion, devient de plus en plus manifeste à mesure que les rechutes se multiplient; la rate est souvent le siège de douleurs plus ou moins vives (point splénique).
L'examen du sang fait au début des accès révèle toujours l'existence des hématozoaires. J'ai décrit plus haut les différents aspects sous lesquels se présentent les parasites, je n'y reviendrai pas. On trouve également dans le sang, surtout à la fin des accès, des leucocytes mélanifères.
Le paludisme est une des maladies qui produisent le plus constamment et le plus rapidement l'anémie. Il suffit de quelques accès de fièvre pour qu'on voie la peau et les muqueuses se décolorer. La peau prend une teinte cireuse, comme à la suite des hémorragies graves, ou bien une teinte terreuse.
La simple inspection du sang obtenu par la piqûre du doigt montre, dans certains cas d'anémie grave, que le sang est profondément altéré; on dirait non du sang pur, mais du sang mélangé de sérosité.
La numération des hématies permet de suivre les progrès rapides de cet appauvrissement du sang. A la suite d'un seul accès, le chiffre
(1) L'érythème scarlaliniforme a été signalé dans un petit nombre de cas (Mosa°vrii 1902?"'' 0Cl°bre'n0Vembre' 1890-~ A- BiiiLHT, Soc. méd. des hôp.de Paris, Traité db médecine, v q
34 A. LÀVERAN. - PALUDISME.
des hématies diminue dans la proportion de un cinquième ou d'un quart- à la suite de plusieurs accès graves, ce chiffre peut tomber, de 4500000 par millimètre cube, à 1000000 et même au-dessous.
On observe assez souvent, au début des accès, une leucocylose légère qui porte sur les mononucléaires ; celle leucocytose n'a rien de caractéristique (t).
Les urines présentent les caractères des urines fébriles. L uree augmente dès le début des accès et l'élimination de l'urée arrive à son maximum en même temps que la température à son acmé, la matière colorante augmente aussi de quantité; quelquefois il se produit une albuminurie passagère.
Les recherches de Brousse, de Roque et de Lemoine tendent à montrer que la toxicité des urines augmente après les accès de fièvre palustre (2). Les faits cités par ces observateurs sont trop peu nombreux pour qu'on puisse en tirer une conclusion générale.
Dans les urines de tous les fébricitants on trouve une augmentation de la loxicité normale et des propriétés toxiques nouvelles, notamment la propriété convulsivante (Ch. Bouchard). Il n'est pas démontré que celte toxicité soit plus forte dans les fièvres palustres que dans les autres fièvres.
Les accès de fièvre s'accompagnent assez souvent de vomissements alimentaires ou bilieux, d'épistaxis, de congestions viscérales qui se produisent tantôt sur les poumons, tantôt sur les reins, tantôt sur l'intestin; cette dernière localisation s'observe surtout chez les sujets qui ont eu antérieurement de la dysenterie.
La fièvre intermittente cède facilement à l'administration de quelques doses de quinine, mais une première atteinte est presque constamment suivie d'une deuxième, puis d'une troisième, en d'autres termes la rechute est la règle.
Dans la première enfance la fièvre intermittente se produit avec des caractères assez différents de ceux qu'elle a chez l'adulte (3).
Le frisson fait souvent défaut ; l'enfant pâlit, les extrémités se refroidissent, les traits sont tirés, l'enfant vomit et quelquefois il est pris de vomissements. Après un stade de froid, généralement très court, la peau devient chaude et l'on observe tous les symptômes de l'état fébrile chez l'enfant. Le stade de sueurs est en général très peu marqué.
il) Kelsch, Arch. de physiologie, 1875-1876. - D.omsi, Lo Sperimenlale 15 sept 1891 - Vincent, Ann. de VInst. Pasteur, 1897, p. 891 . - A. Billet De la formule hdmoleucocylaire dans le paludisme (Congrès de méd de Pans, 1900) - D.OMS , Policlinico, 1901; Sez. med., fasc. 9. -R. Poech, ZeUschr.f. Hyg ., 1903, t XLII
(2) Brousse. Soc. de méd. et de chir. de Montpellier, 14 mai 1890. - Bw»« G. Lemoinb, Revue de méd., 1890, p. 926. - MossÉ, Congres de med. de Moscou, 1897 ; Méd. moderne, 4 sept. 1897 . mttmU
(3) Gn.B8.xoBn, op. cit., p. 71. - J. Simon,
Hochs.no», De la malaria chez les enfants. Collège méd. de Vienne, 20 avril 1891. E. Pbrier, Note sur la fièvre intermittente chez les enfants. 1 ans, 1891.
KORMES CLINIQUES.
2° Continue palustre. — Ce type, presque inconnu dans le nord et dans le centre de l'Europe, devient plus commun à mesure qu'on s'avance vers le midi; en Italie, en Corse, en Grèce on a assez fréquemment l'occasion de rencontrer des continues palustres pendant la saison chaude.
En Algérie, le nombre de ces fièvres est encore peu considérable relativement à celui des intermittentes, mais aux Indes le type continu devient prédominant (1).
Les principales causes de la continuité des fièvres palustres paraissent être : la chaleur extérieure, la réaction vive que produit, surtoutchez lesindividus vigoureux, une première atteinte du paludisme, enfin l'intensité même de l'infection palustre.
La chaleur extérieure, lorsqu'elle atteint 40 ou 45° à l'ombre, ce qui n'est pas rare en Algérie pendant les mois de juin à octobre, exerce une action manifeste sur tous les fébricitants. L'individu sain se défend avec peine contre ces hautes températures, à plus forte raison la lutte est-elle difficile pour le fébricifant qui produit luimême une quantité exagérée de calorique ; la fièvre typhoïde est plus grave en Algérie pendant la saison chaude qu'en France; quand le siroco souffle, tous les tracés thermomélriques s'en ressentent.
Annesley, Griesinger, L. Colin ont insisté avec raison sur ce fait que les continues palustres s'observent presque exclusivement comme fièvres de première invasion, chez des individus nouvellement arrivés dans les localités palustres et jusqu'alors indemnes.
La nature des foyers palustres a aussi son importance. Une même espèce animale ou végétale présente des caractères différents suivant le milieu dans lequel elle vit; on peut donc comprendre que l'hématozoaire du paludisme, bien qu'il soit le même dans toutes les contrées où régnent les fièvres, ait une virulence plus grande dans certains milieux, très favorables à son développement, que dans d'autres localités, qui lui conviennent moins bien.
Parmi les causes propres à favoriser la transformation d'une intermittente en continue, il faut citer encore : les fatigues, les excès alcooliques, l'exposition en plein soleil, l'absence de tout traitement. Les sujets jeunes, sanguins, vigoureuxsont particulièrement atteints; on conçoit facilement que chez eux la réaction fébrile soit très vive; c'est probablement pour ce motif que la continue palustre est si souvent une fièvre de première invasion, les individus qui arrivent dans les pays chauds étant en général dans les conditions dont nous parlons.
La continue palustre débute d'ordinaire assez brusquement, mais sans frisson initial, au moins sans frisson violent.
La céphalalgie, généralement frontale, est très intense; quelques
M riAvsAi.il Martin, Moheiiead, op. cil. — CAiinAMA-ns, Grèce médicale, 1900, ait m et !). — A. Billet, Revue de méd., 10 déc. 1902.
36 A. LAVERAN. - PALUDISME,
malades accusent en outre des douleurs lombaires comparables à celles qui marquent le début de la variole. La peau est sèche et brûlante • le thermomètre atteint ou dépasse 40°.
La langue est blanche, saburrale ou rouge et sèche à I. pointe, une soif ardente tourmente les malades, l'anorexie est complète. Il existe parfois de la diarrhée, plus souvent de la constipation, le ventre est souple En déprimant la paroi abdominale au-dessous des fausses côtes gauches on provoque souvent de la douleur. Quelques malades accusent spontanément un point douloureux dans la région splénique- cette douleur, qui s'exagère dans les inspirations profondes et dans les secousses de la toux, pourrait faire croire a 1 existence d'un point pleurélique.
L'hvpersplénie est constante, mais, comme il s agit souvent de fièvre de première invasion, l'augmentation de volume de la rate n'est pas toujours très considérable.
Je n'ai jamais observé de taches rosées lenticulaires.
Les épistaxis sont fréquentes et quelquefois très abondantes, diffi-
CllLa fièvre1 persistant, l'état général s'aggrave de plus en plus ; les svmptômes nerveux ont la plus grande analogie avec ceux de a fièvre typhoïde ; la céphalalgie, aussi intense au moins que dans cet e dernière maladie, s'accompagne souvent d'insomnie de vertiges de bourdonnements d'oreilles. Les malades sont prostrés, indifférents a ce qui les entoure, ou inquiets, anxieux et agités; parfois même il
" tnTdt™ U se produit des vomissements bilieux, la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique; on décrit quelquefois à côté de la continue palustre simple, une continue palustre biheuse Lorsque les symptômes bilieux n'ont pas une grande intensité, Te modment pas suffisamment la marche de la maladie pour constituer une espèce distincte; lorsqu'au contraire ces symptômes, par leurTntensité et par leur persistance, prennent le caractère d une clpUcation, ils rentrent dans le cadre des accidents pernicieux qui "euvent survenir dans le cours de la fièvre intermittente, comme dans
Ct du" — Rustre est très variable suivant que la
fièvre est abandonnée à elle-même ou traitée énergiquement par a
cmln ne Abandonnée à elle-même, la fièvre peut s'aggraver jusquà
eSer k mort; la défervescence se produit d'ordinaire du uuentraîner la mo , ^ conUnue fail place
ÏÏ? u2T tSle. Il est rare que la continue palustre ^ prolonge au delà de quatre à cinq jours après qu'on a msU|u e b ernent par la quinine, à condition, bien entendu, que la
FORMES CLINIQUES
quinine soit prescrite à dose suffisante (1«',60 à 2 gr. par jour).
On peut voir parles tracés ci-joints (fi g. 10, 1 1 et 12) que la continue palustre doit être rangée parmi lesfièvres atypiques. La période d'ascension est difficile à observer; la brusquerie avec laquelle les accidents se produisent ne laisse d'ailleurs aucun doute sur la rapidité de l'ascension thermique.
A la période d'état on observe presque toujours des oscillations plus ou moins étendues ; les températures du soir sont en général
Fj„ jo. — Fièvre continue palustre grave avec état typhoïde. Le tracé commence au cinquième jour de la maladie. Le sulfate de quinine est prescrit pendant quatre jours à la dose de puis à la dose de 0e>',60. — Guérison.
ii, Fièvre continue palustre. Le tracé commence au quatrième jour de la maladie. Traitement par le sulfate de quinine à la close de 1S'',60 dans les vingtquatre heures, puis de 0S'-,80. — Guérison.
Fig. 12. — Fièvre continue palustre avec état typhoïde. Le tracé commence au deuxième jour de la maladie. Traitement par le sulfate de quinine à la dose de' 16r.S0, puis de OB'',S0 dans les vingt-quatre heures. — Guérison.
plus élevées que celles du matin, mais les exceptions à cette règle sont assez nombreuses.
La défervescence est rapide, critique; elle se fait en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; la peau devient moile, la céphalalgie, le malaise se dissipent rapidement; il est rare d'observer des sueurs très abondantes.
La convalescence esl rapide; les malades quoique anémiés et affaiblis demandent bientôt à manger et à se lever; mais si l'on n'insiste pas sur la médication quinique, on ne tarde pas à observer une rechule sous la forme d'accès intermittents.
Ce qui a été dit plus haut des altérations du sang dans les fièvres intermittentes s'applique aux continues palustres.
3° Accès pernicieux. — La classification la plus célèbre des fièvres dites pernicieuses est celle de Torti, qui divisait ces fièvres
38 A. LAVERAN. — PALUDISMK.
ensolitariee et comitatœ ; la pernicieuse était dite solitaire quand sa gravité résultait de la continuité ou de l'acuité des symptômes ordi naires, comitée lorsque la gravité résultait de la prédominance d'un symptôme ou de l'adjonction de phénomènes anormaux.
Les comitées se divisaient en colliquatives : cholérique, dysentérique, atrabilaire ou hémorragique, cardialgique, diaphorétique, et en coagulatives : syncopale, algide, léthargique (1).
Torli avait figuré sur un arbre généalogique toutes les variétés cliniques du paludisme ; les comitatœ et les solilariœ forment des branches de cet arbre et ces branches se divisent en un grand nombre de rameaux dont chacun porte une pernicieuse différente. Alibert décrit vingt espèces de fièvres pernicieuses. Maillot rejette les classifications de Torti et d'Alibert. « Ce cadre, dit-il en parlant delà classification d'Alibert, me paraît trop vaste, et comprendre des fièvres intermittentes dont la bénignité est évidente : telle l'exanthématique, telle la rhumatismale. Je pense qu'on ne doit ranger parmi les fièvres pernicieuses que celles dont les accidents sont si graves que la mort est imminente et môme presque certaine au troisième ou quatrième accès pernicieux, lorsqu'on ne les arrête pas dans leur marche. En partant de cette donnée, on ne tardera pas à connaître que les phénomènes qui constituent les fièvres intermittentes pernicieuses ne peuvent être rapportés qu'à la lésion ou de l'appareil cérébro-spinal, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. C'est sur cette triple base que doit être fondée la classification de ces maladies (2). »
Dutroulau partage les fièvres pernicieuses en quatre grands groupes : comateuses, ataxiques, algides, bilieuses.
Je crois inutile d'insister davantage sur l'histoire des classifications des fièvres pernicieuses.
Pour décrire les fièvres pernicieuses, ou mieux les accidents ou accès pernicieux, car en somme il ne s'agit que de fièvres intermittentes ou continues compliquées et graves, on peut se contenter d'une énuméralion par ordre de fréquence.
Les accès pernicieux comme les continues palustres ne surviennent guère que pendant la saison endémo-épidémique ; en Italie, en Algérie, il est rare d'observer des accès pernicieux pendant les six premiers mois de l'année.
La fréquence de ces accidents relativement aux fièvres simples varie suivant les temps et les lieux, suivant aussi les observateurs qui emploient plus ou moins facilement l'adjectif pernicieux.
A Rome, la proportion des fièvres pernicieuses relativement aux fièvres intermittentes était en 1864 de 1 sur 25 dans le corps français
(1) Touti, op. cil.
(2) Maim.ot, op. cil., p. 27.
FORMES CLINIQUES
d'occupation des États Romains, et do 1 sur 20 dans la population civile, traitée à l'hôpital du San Spirilo (1).
En Algérie, cette proportion n'est même pas atteinte, si je m'en rapporte à mon observation personnelle : à Constantine, je n'ai guère rencontré qu'un accès pernicieux sur trente-cinq ou quarante cas de fièvres palustres.
Les accès pernicieux n'éclatent jamais d'emblée, chez des sujets jusque-là indemnes de toute atteinte du paludisme; je n'ai observé pour ma part aucune exception à cette règle, j'ai toujours vu ces accidents se produire dans le cours d'une intermittente ou d'une continue palustre, parfois, il est vrai, avec une brusquerie qui déroutait toutes les prévisions.
Quelles sont les causes de la transformation d'un accès de fièvre intermittente simple ou d'une fièvre continue palustre en accès pernicieux?
L'intensité du paludisme dans certains foyers et la chaleur ont un rôle important dans la pathogénie de ces accidents.
L'exposition prolongée en plein soleil est souvent une cause occasionnelle ou adjuvante.
Il faut citer ensuite les prédispositions individuelles et l'absence d'un traitement convenable. Les individus qui ont fait des excès alcooliques ou autres, ceux qui sont débilités par des maladies antérieures, par des privations ou de grandes fatigues, sont particulièrement éprouvés par les accès pernicieux. Tel de nos malades, atteint d'accès pernicieux en Algérie, était épuisé par la dysenterie au moment de l'invasion de la fièvre; tel autre venait de faire une longue route, pendant laquelle il avait eu plusieurs accès de fièvre sans pouvoir se traiter; tel autre avait contracté la fièvre dans un poste isolé, où il était resté plusieurs jours malade et sans soins; dans d'autres cas on pouvait invoquer l'alcoolisme, qui transforme facilement des accès simples en accès délirants.
Il faut reconnaître, en outre, que certains malades ont une susceptibilité particulière pour ces accidents.
Des maladies antérieures permettent quelquefois de comprendre pourquoi l'accès pernicieux prend telle forme plutôt que telle autre. L'alcoolique est prédisposé à l'accès délirant, l'épileptique à l'accès convulsif, le gastralgique à l'accès gastralgique; la théorie des points faibles trouve ici son application.
a. Accès pernicieux avec état typhoïde, accès délirants. — : Il arrive souvent, en Algérie, pendant la période endémo-épidémique, qu'un malade est apporté à l'hôpital dans l'état suivant : la peau est brûlante; le thermomètre placé dans l'aisselle marque 40° à 41°; le pouls est fort, augmenté de fréquence; il existe de la stupeur,
(1) L. Colin, op. cit., p. 209.
parfois du subdélire; l'adynamie est profonde; la langue est sèche, Iremblanle, les dénis et les lèvres sont fuligineuses; il existe tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée, cl il n'est pas rare que les malades laissent aller sous eux les urines et les matières fécales; le ventre est souple; la malité splénique est augmentée, et la pression au-dessous des fausses côtes gauches est assez souvent douloureuse. En un mol le malade est plongé dans un étal lyphoïde identique à celui qu'on observe dans la fièvre typhoïde la plus franche et la plus grave.
Lorsqu'on peut se procurer des renseignements, on apprend en général que le malade vient d'une localité où règne le paludisme et qu'il a eu antérieurement quelques accès de fièvre inlermillenle.
Il est rare qu'un premier accès pernicieux avec étal typhoïde entraîne la mort : en général la défervescence se l'ait au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures; tous les accidents se dissipent, il ne reste que de la faiblesse et de l'anémie. Si la quinine a été administrée à forte dose, les accidents ne se reproduisent pas. du moins immédiatement, sinon de nouveaux accès surviennent; le malade, après une amélioration passagère, retombe dans l'état typhoïde et ne tarde pas à succomber.
Le délire peut se produire indépendamment de l'étal typhoïde. Les choses se passent généralement de la façon suivante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'un nouvel accès qui débute ou non par un frisson ; le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte à 40° ou 11°; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite, en général le délire est bruyant; le malade cherche souvent à se lever, à s'échapper de la salle où il se trouve et, s'il est abandonné à luimême, il peut se tuer en passant par une fenêtre. Spontanément ou sous l'influence de la quinine, ces accidents s'apaisent, mais, si on n'intervient pas énergiquemenl, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.
b. Accès comateux, soporeux. — Les accès pernicieux avec délire et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d'autres cas le coma survient rapidement, sans être précédé de délire ni d'aucun autre symptôme capable d'attirer l'attention; il arrive qu'un malade qui s'est couché bien portant est trouvé le malin dans un étal comateux.
La peau est chaude, la température se rapproche de l<> : le pouls est accéléré, assez fort; le malade paraît dormir profondément; la face, congestionnée chez les sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est très pâle chez ceux qui sont malades depuis quelque temps, surtout s'ils ont déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux ou une teinte terreuse caractéristique.
FORMES CLINIQUES
Lorsqu'on interpelle le malade à haute voix, il ne répond pas et ne comprend pas; on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n'avale pas ou avale à grand'peine les liquides qu'on introduit dans sa bouche.
Les membres sont dans la résolution; quand on les soulève audessus du lit, ils retombent inertes. La sensibilité générale est nulle, ou du moins très obtuse; quand on pique ou qu'on pince la peau d'un des membres, on ne provoque guère que des mouvements réflexes; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.
Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent involontaires.
On a décrit un accès apoplectique; il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusquement dans le coma sous l'influence du paludisme, comme fait un individu atteint d'hémorragie cérébrale; presque toujours les accès comateux sont précédés d'accès simples, et les accès qui doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès simples, la température s'élève avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, etc.
De ce qu'on trouve parfois, le matin, dans un état comateux des individus qui, la veille au soir, ne paraissaient pas malades, on ne peut pas en conclure que le coma est survenu brusquement, sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent méconnus par les malades, surtout lorsqu'ils ne s'accompagnent pas de frissoninilial.
Si l'expression d'accès pernicieux apoplecliforme mérite d'être conservée, c'est seulement pour désigner les cas dans lesquels le coma s'établit rapidement, mais on doit bien savoir qu'il n'y a là rien d'analogue à l'ictus apoplectique.
L'accès soporeux est une forme atténuée de l'accès comateux ; le malade paraît être sous l'influence de l'opium, il est plongé dans la stupeur et ne prête aucune attention à ce qui se fait autour de lui ; quand on l'interpelle à haute voix, il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendre les questions qu'on lui fait, mais y répond à peine et en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent. La fièvre est en général très vive.
Les accidents si graves qui constituent l'accès soporeux ou l'accès comateux se dissipent avec une rapidité merveilleuse : on a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente ; le lendemain on le retrouve sans fièvre, avec toute sa connaissance, ne se plaignant plus que de faiblesse; c'est une résurrection; il faut s'en réjouir, mais ne pas croire trop vile à une victoire définitive et ne pas se hâter de désarmer; on ne perdra pas de vue que le malade est sous le coup de nouveaux accès qu'on ne peut pas toujours prévenir, même en faisant usage du traitement le plus rationnel.
V> A. LAYEKAN. — PALUDISME.
On observe quelquefois aux Antilles des fièvres dont les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout à coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure ; au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses (1).
c. Accès algide. - L'accès algide est un des plus insidieux et des plus graves parmi les accès pernicieux.
Le malade est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas; la connaissance est complète, il y a seulement de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont quelquefois un peu tirés, amaigris, les yeux enfoncés dans les orbiLes, les lèvres sont décolorées ou cyanosées; le front est couvert d'une sueur froide; mais la physionomie ne s'altère ainsi qu'à la dernière période; c'est en prenant la main pour tâter le pouls qu'on s'aperçoit du changement qui s'est produit dans l'état du malade.
La peau des extrémités, froide et recouverte d'une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable : il semble qu'on touche non la peau d'un homme, mais celle d'un batracien; le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.
La température du tronc est en général peu élevée ou même normale.
La langue est froide, plate, humide.
L'examen de la poitrine ne révèle que l'accélération des bruits du cœur et des mouvements respiratoires; à la dernière période, les battements du cœur sont faibles et parfois ralentis, on ne perçoit que difficilement le choc du cœur.
Le ventre est en général rétracté, indolore, ou douloureux seulement dans la région splénique; la mafité splénique est augmentée.
Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid ; une observation plus attentive des faits a montré que l'algidité survenait, non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur (Maillot).
cl. Accès diaphonique. - L'accès diaphonique très insidieux, comme l'accès algide, présente cependant moins de gravité que lui.
Torti, qui fut atteint d'un accès pernicieux diaphonique, raconte qu'arrivé à la fin d'un accès il se réjouissait d'avoir échappé à la fièvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.
C'est dans les mêmes circonstances, à la fin des accès de fièvre, que se produisent toujours les accidents pernicieux diaphoniques ; l'accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès paraît toucher à sa fin, mais les sueurs se produisent
(1) Di'thoulau, op. cil., p. 257.
FORMES CLINIQUES
avec plus d'abondance que de coutume et le malade, au lieu d'éprouver le bien-être qu'on éprouve d'ordinaire à la fin d'un accès, s'affaiblit de plus en plus; les extrémités sont froides, le pouls devient filiforme, et, si l'on n'intervient pas activement, la mort peut être la suite de ce collapsus algide.
e. Accès cholérique. — Les accidents cholériformes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse très abondante et par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d'un accès de fièvre ou pendantle stade de chaleur. On observe souvent des crampes dans les mollets, mais jamais les selles ne prennent l'aspect des selles riziformes du choléra vrai. Si la diarrhée et les vomissements ne cèdent pas, soit spontanément, soit sous l'influence des médications mises en usage, le malade tombe dans l'état algide et meurt.
L'accès pernicieux cholérique, qui n'est pas fréquent en Algérie, est un des plus communs en Cochinchine (1).
f. Accès bilieux. Fièvre bilieuse hémoglobinurique. — Nous avons vu précédemment qu'il n'était pas rare d'observer, dans le cours d'une intermittente ou d'une continue palustre, de l'ictère et des vomissements bilieux; ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment parfois à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place dans la liste des accès pernicieux.
La fièvre est en général vive, avec des rémissions plus ou moins marquées; les malades ont des nausées, puis des vomissements bilieux incoercibles ; bientôt la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique, qui devient de plus en plus foncée jusqu'au jour de la mort, si la maladie doit se terminer ainsi ; les urines, très foncées en couleur, renferment une grande quantité de matière colorante biliaire ; il existe d'ordinaire de la constipation.
L'adynamie augmente, les malades tombent progressivement dans l'état typhoïde et meurent dans le coma ; à l'autopsie on constate les lésions caractéristiques du paludisme aigu.
Dans d'autres cas les accidents s'amendent tout à coup, la fièvre tombe, les vomissements cessent et le malade se rétablit rapidement.
La bilieuse grave hématurique, qui s'observe surtout à Madagascar, au Sénégal, à la Martinique et à la Guadeloupe, est en général considérée comme une variété des bilieuses palustres ; il reste à expliquer pourquoi celte manifestation du paludisme, si commune dans certaines contrées, est très rare dans d'autres où cependant l'endémie palustre a une grande force (2).
(1) Linquette, Une année en Cochinchine (Rec. mém. de méd. milil., 1864). — Didiot, Relation de la campagne de Cochinchine (Ibid., 18G5). — Liuermann, Des lièvres pernicieuses delà Cochinchine (Ibid., 1867).
(2) Pellarev, Arch. de méd. nav., 1865 et 1876. — Barthélémy Benoît, Ibid., 1865. — Dutroulau, op. cit. — Cornu:, Arch. de méd. nav., 1878, et Traité des fièvres bilieuses. Paris, 1883.
44 A. LAYERAN. - PALUDISME.
Nielly résume ainsi qu'il suit l'histoire de la fièvre bilieuse héma-
tiirique : . ,,
« La lièvre bilieuse hématurique ne débute jamais d emblée; il y a le plus souvent impaludalion antérieure plus ou moins accusée, et fréquemment on observe des prodromes qui sont constitués par des accès de fièvre saburraux ou bilieux, sans ictère, sans hématurie. La maladie confirmée revêt plusieurs formes, que l'on peut distinguer par le type de la fièvre, lequel peut être intermittent ou rémittent. . .
« En général le type intermittent indique une gravite moins grande et aussi une impaludation moins ancienne. La fièvre bilieuse, dans ces circonstances, a pris le nom d'accès jaune. Le type rémittent accompagne ordinairement la forme grave, celle qui a reçu le nom de fièvre bilieuse hématurique. La maladie commence fréquemment par une période de fièvre inflammatoire avec ictère. Ce dernier symptôme est suivi des autres manifestations cte l'état bilieux, puis la scène change pour faire place à des symptômes graves : les hémorragies, l'ataxie, l'adynamie.
« L'ictère est d'emblée, ce qui déjà différencie la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune. Les vomissements sont bilieux, ils ressemblent à de l'eau d'épinards, à une solution d'arséniate de cuivre; ils tachent le linge en vert clair et, s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils sont très transparents avec les nuances vert-émeraude, vert-olive. Les selles sont bilieuses dès le début, les urines sont colorées en brun noir, de nuances variées (1). »
On a beaucoup discuté pour savoir si ces urines noirâtres ou brunàlres renfermaient ou non du sang. Daullé, n'ayant pas réussi a retrouver les globules rouges du sang dans les urines, mit en dou e que la coloration noirâtre fut due à la présence du sang (2). Cette opinion a été infirmée par les recherches de Dutroulau, de Pellann, de Monestier etDelteil, de Corre et de Venturini.
Il est vrai que le plus souvent on ne peut pas constater au microscope l'existence des hématies dans l'urine; mais les urines présentent d'autres caractères qui démontrent la présence du sang. Les urines qui ont la couleur du vin de Malaga, tachent le linge en rouge sale et précipitent par l'acide azotique (albumine du sang), tandis que les urines colorées par la matière biliaire seulement tachent le linge en jaune et ne précipitent pas par l'acide azotique. L'examen spectroscopique des urines noires a été fait par Corre et Venturini. « L'examen . dit Corre, ne m'a laissé aucun doute : deux bandes de réduction très nettes ont été constatées entre les lignes D et E de Frauenho fer : l'une plus large dans le vert, presque dans la limite du vert e e u jaune; l'autre plus étroite dans le jaune, en se rapprochant de
(1) Nielly, Éléments de palholopic exolique. Paris, 1881, p. 202.
(2) Daum.k, Thèse de Paris, 1857.
FORMES CLINIQUES
l'orangé. Ces deux bandes se rapportent bien à l'hémoglobine (1). »
La nature de la bilieuse hémoglobinurique a été l'objet de nombreuses discussions. Pour les uns, il s'agit d'une l'orme clinique relevant directement du paludisme; pour d'autres, la bilieuse hémoglobinurique n'est pas de nature palustre, elle est produite ou bien par la quinine ou bien par un microbe spécial (Yersin, Plehn, Sambon); d'autres enfin pensent qu'il s'agit d'une maladie dont l'étiologie est complexe, le paludisme préparant le terrain et des causes occasionnelles provoquant l'hémoglobinurie (2).
L'existence d'un microbe spécial à celte fièvre paraît peu probable après toutes les recherches infructueuses qui ont été faites pour le découvrir.
L'hémoglobinurie quinique existe (Voy. Traitement, accidents produits par la quinine), mais il n'est pas possible d'attribuer à la quinine toutes les bilieuses hémoglobinuriques. On possède de nombreuses observations de malades n'ayant pas pris de quinine depuis longtemps qui ont été atteints cependant de bilieuse hémoglobinurique.
Le paludisme constitue l'élément étiologique principal; toujours il figure dans les antécédents morbides des malades. On a objecté que l'examen du sang est souvent négatif au point de vue de la recherche de l'hématozoaire du paludisme. Il est vrai que, si l'examen du sang est fait pendant le cours et surtout à la fin de l'accès hémoglobinurique, on constate rarement la présence de H. malariee; mais, si cet examen est fait avant l'accès ou dès le début, il révèle d'ordinaire l'existence du parasite. Pendant l'accès hémoglobinurique, les hématies envahies parles parasites, moins résistantes que les autres, sont très probablement détruites les premières, d'où la disparition fréquente des hématozoaires.
Après le paludisme, il faut citer, parmi les causes des accès hémoglobinuriques, les refroidissements et la quinine qui, chez certains individus, provoque l'hémoglobinurie.
g. Accès gastralgique, cardialgique. — Forme rare, comparée aux précédentes. Le malade, qui toujours a eu précédemment une ou plusieurs atteintes de fièvre, éprouve à l'épigastre une sensation extrêmement douloureuse de brûlure, de déchirement ou de torsion ; la
(1) Coure, Arch. Je méd. nav., 1878.
[2] Yersin, Soc. de biol., 9 juin 1895. — L. W. Sambon, The journ. of trop. Medicine, 15 octobre 1898. — Ci.ahac, Ann. d'hyg. el de méd. coloniales, 189S. — Mense et A. Plehn, Arch. /'. Schi/fs and Tropen Hytjiene, 1899 (Résultats d'une enquête faite par Mense). — R. Koch, Zeilschr. /'. Hygiène, 1899. — A. Laveran, Aead. de méd., 4 déc. 1900. — Firket, Clarac, Marciiou.x, G. Karamitzas, Congres de méd. de Paris, 1900 (sections de médecine coloniale et de pathologie interne). — Damf.ls, Itoyal Society, Reports lo ihe malaria commillee,^ série, 1901.— Stepiiens et CiiRisTorHERs, lhid., 1901. — Van Cajwemiout et Dryepondt, Travaux du laboratoire de Leopoldville en 1899-1900. Bruxelles, 1901. — Cahdamatis, La lièvre bilieuse hémoglobinurique. Paris, 1902. — A. Plehn, Soc. de méd. interne, Berlin, 1903.
46 A. LAVERAN. — PALUDISME.
l'ace exprime l'anxiété; le malade, replié sur lui-même, se répand en plaintes continuelles et se roule dans son lit, souvent il est pris de vomissements; au bout d'un temps variable, les douleurs se calment, et l'accès se termine en général par des sueurs abondantes.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur le pronostic de ces accidents. Maillot déclare qu'il n'a jamais vu l'accès gastralgkpie se terminer par la mort. Haspel et L. Colin rangent, au contraire, la pernicieuse gastralgique ou cardialgique parmi les plus redoutables des accès pernicieux. La mort se produit dans l'algidilé.
h. Accès dyspnéique. — L'accès dyspnéique est plus rare encore que le précédent; on n'en trouve qu'un très petit nombre d'observations dans les auteurs, quelques-uns ne le mentionnent même pas. 11 est caractérisé par les symptômes suivants qui se produisent pendant un accès de lièvre : anxiété très vive, sensation de constriction très forte à la base de la poitrine ; le malade, assis dans son lit, respire à grand'peine, il lui semble qu'il va étouffer.
L'examen des organes thoraciques ne révèle rien d'anormal, sauf l'accélération des battements du cœur.
z. Accès convulsif. — Forme très rare ; les convulsions ont en général le caractère épileptiforme.
La syncope, suivie de mort, peut se produire chez des individus fortement anémiés par la fièvre palustre; j'ai observé une fois cet accident, qui ne mérite pas le nom de fièvre pernicieuse syncopale, sous lequel il a été souvent décrit.
4° Fièvres larvées. — En dehors des types réguliers, on peut observer des fièvres intermittentes irrégulières, c'est-à-dire dont les accès se produisent à intervalles variables, et des fièvres larvées, c'està-dire des fièvres dans lesquelles les accès fébriles sont remplacés par l'apparition de différents symptômes anormaux sous lesquels se cache le paludisme .
La névralgie intermittente est la forme la plus commune de ces fièvres larvées. Les névralgies de la cinquième paire, surtout celles des branches sus et sous-orbitaires, sont les plus fréquentes ; viennent ensuite celles du nerf occipital, des nerfs intercostaux et du sciatique.
La névralgie sus-orbilaire s'accompagne d'une injection plus ou moins forte de la conjonctive, de photophobie, de larmoiement, et c'est probablement à cette névralgie qu'il faut attribuer les cas d'ophtalmie intermittente signalés par quelques auteurs.
Les personnes chez lesquelles le paludisme se manifeste par une névralgie intermittente sont souvent des personnes prédisposées par leurs antécédents aux douleurs névralgiques ; le paludisme ne fait que réveiller ces douleurs en leur imprimant un caractère intermittent plus ou moins net.
Il ne suffit pas qu'une névralgie ait le caractère intermittent, ni
FORMES CLINIQUES
même qu'elle disparaisse après l'administration des sels de quinine pour qu'on soit autorisé à dire qu'il s'agit d'une fièvre larvée.
Des névralgies et môme des névrites traumatiques peuvent donner lieu, en dehors de toute influence palustre, à des douleurs intermittentes qui cèdent à l'emploi de la quinine.
On a décrit également des fièvres larvées caractérisées par des hémorragies intermittentes.
Nous avons aujourd'hui dans l'examen du- sang un moyen de diagnostic qui permettra de trancher la question de nalure des fièvres larvées beaucoup mieux qu'on ne pouvait le faire autrefois.
5° Cachexie palustre. — La cachexie succède le plus souvent à une série de rechutes de fièvre intermittente; mais elle peut aussi s'établir rapidement, à la suite de quelques accès graves : c'est la cachexie aiguë, ou bien lentement, insidieusement, sans manifestations aiguës, c'est la cachexie d'emblée. Cette dernière forme s'observe principalement chez les indigènes des pays palustres.
Les principaux signes de la cachexie palustre sont : Y anémie et Yhypersplénie.
La peau est pâle, elle a une teinte terreuse, surtout à la face et chez les sujets qui ont été exposés aux ardeurs du soleil ; chez les malades qui vivent renfermés dans des ateliers ou dans des bureaux, la peau de la face présente souvent une teinte cireuse, identique à celle qu'on observe chez les sujets qui ont eu des hémorragies abondantes. Les muqueuses sont décolorées, les sclérotiques d'un blanc bleuâtre.
Il existe souvent de l'œdème périmalléolaire et de la bouffissure de la face, dans les cas graves de l'anasarque.
Les malades amaigris, vieillis avant l'âge, accusent une grande lassitude, une faiblesse très marquée surtout dans les membres inférieurs ; les mouvements amènent facilement la fatigue ; chez quelques malades la démarche est incertaine, titubante comme celle d'un homme ivre (1).
Les extrémités supérieures sont quelquefois agitées par un tremblement facile à constater lorsqu'on fait étendre la main; un malade atteint de cachexie palustre aiguë, que j'observais à Conslantine au mois de septembre 1879, avait non seulement un tremblement très marqué des extrémités supérieures, mais aussi un tremblement de la tète dans le sens de la flexion et de l'extension, tremblement assez fort pour incommoder beaucoup le malade quand il était assis, la tôte non appuyée; il n'y avait pas d'alcoolisme dans ce cas, non plus que de paralysie agitante; sous l'influence du quinquina et d'un régime tonique, le tremblement disparut rapidement.
Dans la station debout, les malades ont des vertiges, des éblouissements ; au moindre effort, ils sont pris d'oppression, de palpitations de cœur; l'auscultation permet de constater souvent l'existence de
(1) Catteloup, De la cachexie palud, (lier, de mém. de méd. milit., 2° série, t. VIII, p. l).
48 A. LAVERAN. - PALUDISME.
souffles anémiques à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.
Le cachectique palustre est indolent, apathique, indifférent à ce qui l'entoure ; il reste couché tout le jour sans s'occuper de ce qui se passe autour de lui; sa paresse intellectuelle ne lui permet aucune occupation, ne lui fait môme désirer aucune distraction.
Les troubles nerveux ont du reste une intensité qui varie beaucoup avec les individus et avec les conditions dans lesquelles s'établit la cachexie palustre ; très marques chez les malades atteints de cachexie aiguë, ces troubles nerveux sont en général très légers chez ceux qui ne sont arrivés à la cachexie que lentement, progressivement.
Dans les pays palustres, on voit des indigènes atteints de cachexie palustre, bien caractérisée par l'énorme développement de la rate, qui se livrent à des occupations fatigantes et qui jouissent d'une assez grande vigueur.
La rate est toujours fortement augmentée de volume, elle est dure, fibreuse, et, comme elle déborde toujours les fausses côtes, il est facile de limiter sa partie inférieure par la palpation. L'extrémité inférieure de la rate arrive souvent au niveau de l'ombilic ; chez quelques malades elle descend jusque dans la fosse iliaque gauche ; la rate forme alors une tumeur qui remplit toute la' moitié gauche de l'abdomen et dont le bord antérieur arrive jusqu'à la ligne blanche.
Lamatité splénique mesure souvent 15 à 20 centimètres en hauteur et en largeur ; comme la partie supérieure échappe à la percussion, il faut doubler presque le chiffre indiquant l'étendue en hauteur de la matité splénique pour avoir la véritable dimension de la rate.
Maissurianz a décrit un souffle splénique synchrone au pouls (1). Ce signe fait souvent défaut.
En Algérie, c'est surtout chez les indigènes habitant depuis leur enfance des localités malsaines et qui n'ont jamais pris de quinine qu'on rencontre ces hypersplénies énormes. Les militaires qui sont traités avec soin, dès le début de la maladie, et qui sont renvoyés en France, n'arrivent jamais à ce degré avancé de la cachexie.
Il est intéressant de constater que c'est chez les sujets qui n'ont jamais pris de quinine qu'on rencontre les rates les plus volumineuses; les malades accusent presque toujours le sulfate de quinine de produire les tuméfactions delà rate et du foie; c'est là un préjugé absurde et malheureusement très répandu, contre lequel on ne saurait trop s'élever.
La tumeur splénique est indolore dans la plupart des cas, sauf pendant les paroxysmes fébriles. Quelques malades ont des douleurs vives dans la région splénique, spontanées et à la pression ; ces douleurs, qui s'exagèrent dans les inspirations profondes, dans les mouvements de toux, s'expliquent par la périsplénite et par les
(1) Maissurianz, Pelersb. med. Wùchenschr., 1S8I. - Voy. aussi R. Leui>et, Rev. de mèd., 1890, p. 868.
FORMES CLINIQUES
adhérences si fréquentes de la rate au diaphragme; d'autres malades, chez lesquels la raie hypertrophiée a une mobilité trop grande, accusent, pendant la marche, une sensation de pesanteur, de tiraillenuMitsdansrhypocondredroit; quelques-unsne peuvent pas se coucher sur le côté droit, parce que, dans cette position, la rate vient presser sur les viscères abdominaux et opère des tiraillements sur le diaphragme auquel elle adhère.
Le foie est en général augmenté de volume, mais dans des proportions bien moindres que la rate ; il déborde d'un ou deux travers de doigt le rebord des fausses côtes. Plus rarement on observe une diminution de volume du foie (cirrhose atrophique).
La température est souvent au-dessous de la normale, à 36° par exemple; le pouls est quelquefois ralenti au repos, mais sa fréquence s'exagère au moindre mouvement.
Les cachectiques sont sujets aux rechutes de fièvre intermittente ; dans ces organismes usés par la fièvre, les accès sont souvent irréguliers, beaucoup de malades ne frissonnent pas et s'aperçoivent à peine qu'ils ont la fièvre ; les accès se reproduisent avec les types tierce ou quarte ou encore d'une façon irrégulière.
La fièvre est souvent rebelle; la quinine administrée même à forte dose ne supprime que quelques accès, les rechutes sont incessantes.
Les épislaxis sont communes et quelquefois très difficiles à arrêter, à ce point qu'on est obligé de recourir au tamponnement; les hématuries sont beaucoup plus rares ; les moindres lésions traumatiques sont la source d'hémorragies abondantes comme chez les hémophiles.
L'œdème, engénéral limité auxextrémités inférieures, peut envahir la face, les membres supérieurs et se transformer en une anasarque avec épanchement de sérosité dans le péritoine, dans le péricarde et dans les plèvres. Je ne parle pas ici des cas assez nombreux dans lesquels l'ascite est sous la dépendance d'une néphrite ou de la cirrhose du foie.
En général ces œdèmes des cachectiques ne s'accompagnent pas d'albuminurie et ils se dissipent sous l'influence d'un traitement rationnel.
Du côlé des voies digestives, le symptôme le plus constant est l'anorexie ; les malades ont souvent un dégoût marqué pour la viande, et il est difficile de les alimenter.
L'anorexie se complique quelquefois de dyspepsie.
Il y a d'ordinaire de la tendance à la constipation, mais on peut observer aussi de la diarrhée, et la dysenterie est une complication très commune du paludisme.
L'examen histologique du sang révèle toujours une diminution considérable du chiffre des hématies.
On serait tenté de croire que l'hypersplénie, qui est souvent aussi considérable dans le paludisme quedans la leucémie, s'accompagne
TllAITÉ DB MÉDECINE. V. 4
A. LAVERAN. — PALUDISME.
d'une augmentation considérable du nombre des leucocytes; il n'en
est rien. .
On s'explique d'ailleurs cette différence : si la rate d un cachectique palustre peut atteindre au même volume que celle d'un leucémique, sa structure est bien différente ; chez le leucémique il y a une hypertrophie vraie de la rate, c'est le tissu adénoïde qui forme la masse principale de l'organe; dans l'hypersplénie palustre, au contraire l'augmentation de volume se fait aux dépens du tissu conjonctii et des vaisseaux, le tissu adénoïde est comme étouffé entre la gangue conjonctive épaissie et les vaisseaux distendus par le sang. (Voy. Analomie pathologique.)
Lorsque les cachectiques palustres n'ont pas eu d accès de fièvre depuis quelque temps, l'examen du sang ne révèle souvent la présence d'aucun élément parasitaire. Chez les cachectiques qui ont des rechutes de fièvre on trouve, au contraire, des hématozoaires et souvent en très grand nombre.
La cachexie palustre se termine d'ordinaire par la guérison lorsqu'elle n'est pas invétérée el que les malades sont placés dans de bonnes conditions, lorsque surtout ils peuvent s'éloigner des foyers palustres. Mais trop souvent ces conditions ne sont pas réalisées, la cachexie persiste alors et de graves complications surgissent
Parmi les complications les plus communes, il faut citer : les pneumonies, les cirrhoses du foie, les néphrites. La mort peut être aussi la conséquenced'une fièvre adynamique, d'une fièvre bilieuse ou d'une syncope. La rupture de la rate est un accident très rare. Ces complications seront étudiées dans le chapitre suivant.
La population entière des pays palustres subit une véntab e déchéance physique et morale : on constate une diminution de la taille moyenne et de la vie moyenne.
Monfalcon a très bien décrit le triste état des populations condamnées à vivre dans les foyers du paludisme:
«La vie est courte dans les pays marécageux; elle y est, terme moyen de vingt-six ans, suivant M. Sausset et le Dr Price... L'habitant de ces tristes lieux souffre dès sa naissance et mon re pendantles premiers jours de sa vie ^^«^«^^^ brité du climat. A peine a-t-il quitté la mamelle qu il languit et maigrit; une couleur jaune teinte sa peau et ses yeux; ses viscères Engorgent; il meurt souvent avant d'avoir atteint sa septième année A-t-il franchi ce terme, il ne vit pas, .1 végète : il reste cacochyme, boursouflé, hydropique, sujet à des fièvres d'automne inSnables, à des hémorragies passives, el à des ulcères aux jambes qui guérissent difficilement (1). » „,llwfnU la,
1 Les conscrits de la Brenne (Indre) n'atteignaient pas autrefois la
(1) Moisfalcoî», op. cit.
(aille voulue par la conscription. Dans la Dombes, la vie moyenne était inférieure de onze ans à ce qu'elle était dans les autres déparlements (1).
L'état sanitaire de la Brenne et de la Dombes s'est beaucoup amélioré dans ces dernières années.
Burdel a signalé chez les habitants des plaines de la Sologne un étiolement qui commence dès le berceau, et un retard extraordinaire dans le développement (-2).
COMPLICATIONS ET MALADIES INTERCURRENTES. — Nous nous occuperons d'abord des complications qui relèvent plus ou moins directement du paludisme et qui ne rentrent pas dans le cadre des accès pernicieux ; nous étudierons ensuite les rapports du paludisme avec quelques-unes des maladies qui peuvent le compliquer : dysenterie, fièvre typhoïde, tuberculose, etc.
1° Complications. — L'hypersplénie, constante dans le paludisme, mérite le nom de complication quand la tumeur splénique, par son volume et par son poids, parla compression ou les tiraillements qu'elle exerce sur les viscères voisins, est une cause de gène continuelle et de douleurs.
La périsplénite, qui est très commune, provoque souvent des douleurs vives et persistantes dans la région de la rate. L'inflammation de la capsule peut se propager aux parties voisines et occasionner des péritonites partielles, voire même la péritonite aiguë.
Les ruptures de la raie sont très rares dans les formes aiguës, malgré la distension très forte de la capsule et la transformation de la pulpe splénique en bouillie; elles se produisent plus souvent chez d'anciens fébricitants dont la rate volumineuse et adhérente aux parties voisines, notamment au diaphragme, est recouverte sur certains points de plaques de périsplénite, tandis que, sur d'autres, la capsule a conservé une épaisseur à peu près normale. Si une rate ainsi emprisonnée dans une enveloppe peu extensible et de résistance très inégale vient à se tuméfier, sous l'influence d'une rechute de fièvre, une rupture peut se produire (3). Presque toujours une cause déterminante est nécessaire : violences extérieures, chutes, etc.
Les ruptures siègent le plus souvent à l'exLrémité supérieure de la rate ou sur sa face externe. Elles donnent lieu à des hémorragies intra-péritonéalesplusou moins abondantes; quand la mort n'est pas la conséquence de l'hémorragie interne, elle survient d'ordinaire au milieu des accidents de la péritonite aiguë.
Vigla, qui a étudié les ruptures de la rate dans la fièvre typhoïde,
(1) Rollet, A roi. d'hyg. publ., 1862.
(2) Burdel, De la dégénérescence palustre. Paris. 1875.
(3) E. Coli.in, Rec. imhn.de méd. nlilit.-, 1S55. — Qvon, Marseille méd., 20 nov. 1875. — Boinet, Acad, de méd., 29 octobre 1.901. — Blin, Ann. d'hyg. el de méd. colon., 1002, p. 682. - VIVIB, Ibid., 1903, p. 503.
52 A. LAYERAN. - PALUDISME.
pense que le sang épanche clans le péritoine peut se résorber, comme se résorbe le sang dans l'hématocèle péri-utérine(l).
E Collin estime au contraire, et les faits semblent lui donner raison' nue l'hémorragie intra-péritonéale consécutive aux ruptures de la rate entraine presque toujours la péritonite. Il faut dire que dans les observations citées par lui, il y avait presque toujours des déchirures profondes de la rate et que le sang épanché etai mélange a de la boue splénique ou môme contenait des débris plus ou moins volumineux de la rate qui ont pu jouer le rôle de corps étranges épanchements sanguins, enkystés par des adhérences de la rate avec le diaphragme et les organes voisins, peuvent suppurer et simuler des abcès de la rate (E. Collin).
Les abcès de la rate sont très rares dans le paludisme. Mallet en a rapporté deux observations; dans l'un de ces cas 1 abcès s ouvrit à extérieur et le malade guérit. E. Collin a observe trois fois cette complication ; dans un de ces cas, l'abcès, qui occupaxt presque Z la rate 'ouvrit à travers le diaphragme dans la plèvre gauche,
Doué a publié un cas d'abcès de la rate terminé par la guen-
S0Dans son Mémoire sur les abcès de la raie, E. Collin cite deux exemn es de gangrène partielle de la rate observés chez d ancien Etant*; dans' un de ces cas la capsule s'était rompue, ce qui
du foie qui se rapportent à la cirrhose atrophique bien plus rarement l la. cirrhose hypertrophique. Les symptômes de ces ma S du foie ne présentent rien de spécial chez les palustres, 1 est donc inutile de nous y arrêter. Il arrive souvent que le paludisme guérit, tandis que la maladie du foie qu'il a provoquée s'aggrave de
?lZTÎc7sdu foie sont très rares dans le paludisme, à moins que le paludisme ^ ni it compliqué de dysenterie. Ces abcès n'ont aucune
mut Z paludisme (3) ; on l'observe d'ordinaire chez des individus
né^et tantôt les allures de la néphrite épithéliale, tantôt celles de la néphrite interstitielle ou mixte.
(1) ViaisAi-Arch^ gèn. de méd., 1853. . ^ lbid„ isgo. -
S MAU.BT Rec de , m*» de med «g*^ Journ of lrop. med. 1901, Dovk, Arch. de mèd. nav., 1882. u. ^
n°10. .. „A „.„, W S Thaveix, On nephrilis'of niala-
Costa, Arch. de méd. miliL, juin l»"3-
La peptonurie a élo signalée comme fréquente par Ascoli et
Dubujadoux (l).
Nous avons parlé plus haut de Vhémoglobinurie.
La pneumonie vient souvent complicpjer le paludisme. La pneumonie aiguë peut se produire dans le cours des manifestations aiguës du paludisme; plus souvent on l'observe chez des individus atl'aiblis, anémiés par les fièvres ; enfin on rencontre quelquefois chez les cachectiques palustres la pneumonie chronique vraie, la cirrhose pulmonaire.
Lorsque la pneumonie aiguë s'attaque à des malades encore vigoureux, elle évolue avec ses caractères classiques ; elle a seulement de la tendance à passer à la troisième période, dite oVhépatisation grise, et son pronostic est, par suite, plus grave que celui de la pneumonie ordinaire.
Lorsque la pneumonie aiguë se produit chez des cachectiques palustres ou simplement chez des sujets anémiés et affaiblis par une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, elle présente des caractères particuliers, qui ont été bien étudiés par Catteloup (2). Le frisson initial, le point de côté, les crachats rouillés peuvent manquer ; l'examen physique de la poitrine révèle seul l'existence d'une pneumonie; on trouve au niveau des parties hépalisées : de la matité, un bruit de souffle moins fort en génçral, moins éclatant que le souffle tubaire de la pneumonie lobaire franche, et des râles crépitants ou sous-crépitants. C'est en somme le tableau de la pneumonie des vieillards; la cachexie, produite par la fièvre a, sur l'évolution de la pneumonie, une influence analogue à celle de la cachexie des vieillards.
La pneumonie des cachectiques palustres aune durée plus longue que la pneumonie lobaire franche et la résolution se fait avec une grande lenteur.
D'après quelques observateurs, la pneumonie ne serait pas seulement une complication se produisant dans le paludisme au même titre que dans d'autres maladies ; dans certains cas, elle se développerait sous l'action directe du paludisme dont elle pourrait constituer la seule manifestation clinique; c'est ainsi qu'on a décrit une pneumonie palustre intermittente, une fièvre rémittente pneumonique, une fièvre pernicieuse pneumonique (3). Il n'existe pas de pneumonie intermittente ; il est du reste inadmissible qu'une hépatisation pulmonaire puisse se produire et se dissiper en quelques heures. Ce qui a pu faire admettre l'existence de cette entité morbide, c'est que, chez certains malades atteints de fièvre intermittente, on observe, à
(1) Ascom, Y» Congrès de la Soc. italienne de méd. interne. Rome, 1S92. — Dubujadoux, Arch. de méd. milil., 1892.
(2) Cattei.oup, liée, de mém. de méd. milil., 1853.
3) Frison, De lu (iàvrc rémillenle pneumonique {Rec. de mém. île méd. milil., 1866). — Chas, Arch. de méd. nav., 1801. — Cohniiiiïht, Th. de Puris, 1872.
54 A. LA.VERAN. — PALUDISME.
chaque accès, de la congeslion pulmonaire. 11 n'y a pas lieu non plus d'admettre l'existence d'une rémittente pneumonique, ni d'une pernicieuse pneumonique.
La pneumonie ne se produit jamais isolément sous l'influence du paludisme, elle vient toujours se greffer sur un état morbide antérieur : fièvre intermittente ou continue palustre, cachexie palustre; de plus elle n'est pas justiciable du sulfate de quinine et, une fois développée, son évolution est indépendante de celle de la fièvre palustre; en un mot la pneumonie des palustres a toujours les allures d'une complication, et elle ne mérite pas d'être rangée parmi les formes cliniques du paludisme. L'examen du sang fournit une nouvelle preuve à l'appui de celte assertion; nous avons constaté plusieurs fois, chez des cachectiques palustres atteints de pneumonie, que le sang ne renfermait pas d'hématozoaires.
La pneumonie chronique évolue lentement et donne lieu à des symptômes qui rappellent de très près ceux de la tuberculose ; il existe des dilatations bronchiques qui simulent très bien les cavernes tuberculeuses, des hémoptysies, de la fièvre hectique. Le siège des râles caverneux ou cavernuleux (au sommet dans la tuberculose, en arrière et en bas dans la dilatation des bronches), la nature de l'expectoration, son odeur et la manière dont elle se fait, la marche lente de la maladie, mettront sur la voie du diagnostic; l'absence de bacilles dans les crachats permettra de trancher la question (1).
Les complications cardiaques sont rares. Duroziez a réuni vingt observations d'affections organiques du cœur chez des palustres ; d'après Lancereaux, l'endocardite végétante et ulcéreuse serait commune chez les individus atteints de fièvre intermittente (2). Le même observateur a décrit une aorlite en plaques sous le nom d'aorlile palustre (3).
Les fièvres palustres sont trop communes pour qu'il faille s'étonner de les rencontrer quelquefois dans les antécédents des malades atteints d'affections cardiaques ; les auteurs qui ont étudié les fièvres palustres dans les pays chauds, ou bien ne mentionnent même pas la possibilité de lésions cardiaques, ou bien signalent expressément, comme Dutroulau, l'absence de ces lésions.
Plusieurs observateurs ont décrit des orchiles palustres. La relation de cause à effet entre le paludisme et l'orchite n'a pas été suffisam-
(1) Duiiem, Conlrib. à l'étude de la pseudo-tuberculose d'origine palud. Th. de L,.,on ls!r,. Dr. Bmw, Pneumo-paludismc du sommet {Acad. de méd., 29 janvier 1895, et liev. de méd., 1895). — Crépi* et Mailfert, Arch. gén. de méd., 1901.— Gaide, Ann. d'hyg. et de méd. colon.. 1903, p. 666.
(2) DimoziBZ, Gaz. des hôp., 18T0, p. 47. - Lançbrbaux, Arch. gén. de mea 1873 t XXI p 672*. — BAVzœa, Revue de méd., 1890, p. 486.— Saramito, ln. de Montpellier, 1892. - Lancereaux, Angine dejpoitrine et paludisme (Acad. de mcd., 1891V — TniANTAPBYtMDBS, La Grèce médicale, 1905.
(3) LaSCBRBaux, Acad. de méd., 4 juillet 1899. - A. Lavkhan, Acad. de med., 18 juillet 1899.
ment établie dans la plupart des observations qui ont été publiées. C'est seulement après avoir éliminé toutes les causes pouvant donner lieu à Porchite (blennorragie, traumatisme, masturbation, oreillons), qu'on est autorisé à invoquer le paludisme, et, pour affirmer le diagnostic, il faudrait constater l'existence dans le sang de l'hématozoaire, au moment de l'apparition de Porchite. Les oreillons se traduisent souvent par une orchite simple ou double, sans tuméfaction dos régions parotidiennes et, en pays palustre, on est très exposé à confondre ces orchiles ourliennes d'emblée, qui s'accompagnent d'une fièvre très vive, avec des fièvres palustres compliquées d'orchites. La fièvre cède vite dans Porchite ourlienne et la résolution de Porchite est rapide, môme en l'absence de tout traitement ; il en résulte que, si l'on prescrit le sulfate de quinine, on peut croire qu'il a fait merveille (1).
La filariose produit parfois des accidents lesticulaires qui pourraient être confondus avec des orchites palustres (2).
La parotidite suppurée a été observée quelquefois à la suite d'accès graves de fièvre intermittente ou dans la fièvre continue palustre. J'en ai recueilli un exemple; la parotidite suppurée n'empêcha pas dans ce cas la guérison. Il s'agit évidemment d'une infection secondaire.
Les principales complications que le paludisme peut produire du côté du système nerveux sont : des névralgies, des névrites, des paralysies, l'aphasie, enfin le syndrome clinique qui a été décrit par Raynaud sous les noms d'asphyxie locale et de gangrène symétrique des extrémités. Les troubles du système nerveux qu'on observe dans le cours des accès pernicieux : délire, coma, etc., ont été décrits précédemment. J'ai déjà eu l'occasion de parler des névralgies palustres à propos des fièvres larvées, je n'y reviendrai pas.
En dehors des névralgies intermittentes se produisant comme seule manifestation du paludisme, il n'est pas douteux que les névralgies soient assez communes chez les anémiques palustres, comme chez tous les anémiques. Sur 414 cas de fièvre intermittente traités à Tubingue, Griesinger a observé treize fois la névralgie de la cinquième paire, sept fois des douleurs névralgiques disséminées dans la tête, une fois la névralgie pharyngée, une fois la névralgie intercostale (3).
On a publié dans ces dernières années un assez grand nombre
(HGinERD, Manifest. du paludisme sur les organes génitaux. Paris, 1884. — Bbrtholox, Arch. de inécl. m ilit., 1886. — Schmitt, Ibid., 1887. — Calmettb, Mini., 1888. — Hudlé, Assoc. fr. pour Vavanc. des sciences. Oran, 1888. — Charvot, Rev. de chir., 1888. — Maunas, Arch. de mêd. milil., 1889. — Pluyettu, Marseille mec/., 1893.
(2) L. Audain, Varicocèle lymphatique et filariose testiculaire. Port-au-Prince, 1898. — Lb Dbsto, /tenue de chir., 1898. — Rbnon, Soc. méd. des hôp., 10 mars 1900.
(3) GniESINGEIl, op. cit., p. 14.
A. LAVERAN. — PALUDISME.
d'observations de névrite et de polynévrite d'origine palustre i .
Les paralysies qui se produisent dans le cours du paludisme peuvent (Hrc divisées en paralysies transitoires, qui surviennent d'ordinaire pendant un accès de fièvre et qui disparaissent l'accès terminé ou peu après, et en paralysies persistantes, qui ne disparaissent pas avec la fièvre et qui ne sont pas justiciables du sulfate de quinine. La même division est applicable à l'aphasie.
Un malade est atteint de fièvre intermittente tierce; pendant les accès il se produit une paralysie partielle ou de l'aphasie qui se dissipe après l'accès ; on constate en outre que, sous l'influence de la quinine, les troubles nerveux disparaissent rapidement en même temps que la fièvre; la relation étiologique entre le paludisme et les accidents nerveux ne paraît pas discutable dans ce cas.
E. Boisseau a publié une observation très probante d'aphasie transitoire liée à des accès de fièvre intermittente (2). La thèse de Vincent (3) renferme égalementplusieurs exemples de paralysies transitoires palustres: aphasie et paralysie des fléchisseurs de la main droite, aphasie, troubles de la vision et de l'ouïe, paraplégie et anesthésie partielle, etc.
Les paralysies persistantes sont plus communes que les paralysies temporaires ; mais leur relation avec le paludisme est plus difficile à établir en général. Les formes de ces paralysies sont très variées, l'hémiplégie est la plus commune ; Griesinger en cite un exemple. J'ai eu l'occasion d'observer un cas d'hémiplégie du côté droit avec aphasie qui paraissait bien être d'origine palustre (4).
L'hystérie a été signalée dans un certain nombre de cas comme complication du paludisme (5).
D'après Griesinger, des maladies mentales se développent quelquefois à la suite de la fièvre intermittente (6). Sydenham et Frerichs
(1) Catrin, Soc. mèd. des hôp. de Paris, 11 janv. et 15 nov. 1895. - Brault, Arch. de mèd. mm., 1891, p. 407. - Faivre, Journ. de mèd. de Bordeaux, 189o, p. 441.
- Jourdan, Arch. de mèd. milit., 1896. - Regnault, Journ. de med. de Bordeaux, 16 février 1896. - Met™, Arch. de mèd. nav., 1896. — Abatucci, Ibid., 1896.
- A. James, La clinica moderna, 10 novembre 1897. - Demilly, Thèse Lyon •J897. — H. C. Highet, Journ. of trop, medicine, nov. 1898. — In. I'ajardo et M Couto, Revista medica de S. Paulo, 1898. - Triantaphyllides, Journal des Praticiens, 22 juillet 1899. — Luzzato, Berlin, klin. Wochenschr., 28 avril et 5 mai 1902.
(2) E. Boisseau, Gaz. hebdom. de mèd. el de chir., 1S71.
(3) Vincent, Th. de Montpellier, 18-78. .
(4) Consulter, au sujet des paralysies d'origine palustre : Ouradou, u. de fans, 1851 - Grasset, Montpellier médical, 1876. — Landouzy, Th. d'ogrég. Pans, 1880, p. 159. - E. Boinet et Sai.edert, Revue de méd., 1889, p. 933. - Moscato, Moraaani, oct.-nov. 1890. , .
(5) Lejonne, Th. de Lyon, 1890. - Grasset, Etiologie infectieuse de 1 hys leric. Montpellier, 1894. - Clément, Rapports de l'hystérie et du paludisme. In. de Montpellier, 1894. , , , . n„,mJ ,
(6) Griesinger, op. cit., p. 09, et Traité des malad. mentales, trad. de Domine,
Paris, 1865.
avaient mentionne'- déjà des troubles cérébraux consécutifs à la fièvrè intermittente. Les travaux récents de Moscato, de Boinet et Rey, de Yannirisont rappelé l'attention sur cette question (1).
Triantaphyllidès a décrit des vertiges paludéens (2).
La maladie de Raynaud a été observée un assez grand nombre de l'ois chez des palustres. Maurice Raynaud ne semble pas avoir attaché une grande importance à cette coïncidence pathologique dont il cite cependant plusieurs exemples. Rey, Marroin, Calmetle, Vaillard, moursou ont publié des faits qui tendent à démontrer l'existence d'une relation étiologique entre la maladie de Raynaud et le paludisme (3).
Tantôt l'asphyxie locale se montre seulement au moment des accès de lièvre et disparaît avec eux; tantôt elle persiste après la guérison des accès et elle prend une forme plus grave, qui peut aboutir à la gangrène symétrique.
Verneuil et Petit, qui ont fait une étude très complète de l'asphyxie locale et de la gangrène palustre, font remarquer avec raison que l'asphyxie locale est très rare relativement à l'extrême fréquence des fièvres palustres (4) ; c'est, comme ils le disent, une des manifestations les plus contingentes du paludisme. Il faut noter d'autre part que des maladies qui, comme la diarrhée de Cochinchine, n'ont aucun rapport avec le paludisme, mais qui sont, au même titre que lui, des causes d'épuisement et d'anémie, prédisposent également les malades qui en sont atteints à l'asphyxie locale des extrémités. Le froid paraît jouer le principal rôle dans l'éliologie de l'asphyxie locale des extrémités avec l'irritabilité plus ou moins grande de la moelle épinière ; le paludisme ne favorise probablement la production de la maladie de Raynaud qu'en augmentant la sensibilité au froid et en exagérant l'action réflexe de la moelle sur les vaso-moteurs.
Moscato, Troussaint et R. Hugel ont publié quelques observations d'ostéopathie palustre (5).
Il existe dans la science un certain nombre d'exemples de gangrènes survenues chez des malades atteints de fièvre palustre ou de cachexie palustre. Verneuil et Petit, qui ont réuni tous les cas connus de gangrène palustre, les ont divisés en : gangrènes associées ou secondaires et gangrènes palustres proprement dites.
il i Moscato, Morgagni, 1890 et 1892. — Salles, Thèse Montpellier, 3897-1898. — Boinet et Rey, Congrès français de médecine, Montpellier, avril 1898. — ï anniris, La médecine orientale, janvier 1898.
(2) Triantaphyllidès, Grèce médicale, 1902, n°» 8 et 9.
(3) Raynaud, Th. Paris, 1862, ci Arch. çfén. de méd., 1874. — Rey, Arch. de méd. nac, 1869, t. XII, p. 211. — Mabroin, Ihid., 1870, t. XIII, p. 344. — Calmbttb, ïiec, mém, de méd. miLit., 1877, p. 21. — Moursou, Arch. de méd. nav., 1880.
(4) Viîiineuil et Petit, Revue <lc chir., 1883, p. I .
(5) Troussaint, Arch. de méd. expér., Lf janvier 1903. — R. Hugel, De l'ostéopathie palustre. Thèse Lyon, L904.
58 A. LAVERAN. - PALUDISME.
Les gangrènes associées ou secondaires sont de beaucoup les plus nombreuses. Les malades affaiblis par les fièvres sont naturellement prédisposés aux inflammations gangreneuses, et il n'y a pas heu de s'étonner si, chez des cachectiques palustres, on observe des angines ou des stomatites gangreneuses, des escarres de décubitus, des gangrènes du poumon, ou si chez ces malades les traumalismes accidentels et les opérations chirurgicales se compliquent souvent de gangrène. C'est évidemment l'élat général qui joue dans ces cas le principal rôle ; le paludisme n'intervient que très indirectement dans la pathogénie de ces accidents.
Les gangrènes palustres proprement dites sont très rares, mais des laits probants ont été publiés à ce sujet par Ébrard, Larché, Duteuil, Verneuil, Moty, Papateslas (1). Les deux faits de gangrené cutanée par plaques disséminées dont Moty a publié les observations méritent particulièrement d'attirer l'attention. Moty attribue ces o-angrènes multiples à des infarctus formés par des leucocytes mélanifères; les hématozoaires se prêtent également bien à ce
l°On observe quelquefois des trouves visuels qui se rattachent à des lésions du fond de l'œil. L'ophtalmoscope révèle une névrite optique et une teinte grisâtre de la zone moyenne du nerf optique ; il existe de l'œdème péripapillaire et des hémorragies rétiniennes. Sur des coupes histologiques de l'œil on constate ce qui suit : les vaisseaux de la choroïde et de la rétine renferment des amas d éléments pimentés et l'obstruction d'un certain nombre de capillaires par cet éléments explique la fréquence des hémorragies rétiniennes; a présence de ces éléments dans les vaisseaux du nerf optique est la cause de la teinte grisâtre de la papille (2).
2° Maladies intercurrentes. - Les états morbides qui résultent de la complication du paludisme par la dysenterie et la fièvre typhoïde ont donné lieu à de nombreuses discussions et méritent surtout de nous arrêLer. , , , ■
Paludisme et dysenterie. - La dysenterie est, en général, lies commune dans les pays chauds où règne le paludisme; aussi arnvet-il fréquemment que des malades sont atteints en même temps ou successivement de dysenterie et de fièvre palustre. La coïncidence fréquente de ces deux maladies permet de comprendre comment quelques observateurs ont été amenés à regarder la dysenterie comme une manifestation du paludisme.
(,) Vehneu,.. cl Pet.t, op. cil., p. 438. - Motv, Gnz. dos hop., 1874, p. 372. mai 1S9S.
Si la dysenterie cl le paludisme se compliquent souvent, plus souvent encore les deux maladies évoluent séparément; la quinine, qui est le spécifique du paludisme, n'a pas d'action sur la dysenterie ; la rate n'est pas augmentée de volume chez les dysentériques, enfin l'examen du sang ne révèle jamais l'existence de l'hématozoaire du paludisme quand la dysenterie ne se complique pas de fièvre palustre.
La dysenterie et le paludisme constituent deux entités morbides absolument distinctes au point de vue de leurs causes, de leurs symptômes, de leurs lésions anatomiques et du traitement qui leur convient, mais il est incontestable que chacune de ces maladies, en affaiblissant l'organisme, constitue une cause prédisposante pour l'autre ; les malades anémiés et affaiblis par la fièvre prennent facilement la dysenterie, et réciproquement. En un mot les deux maladies s'appellent, loin de s'exclure.
Lorsque le paludisme et la dysenterie coexistent chez un même individu, ces deux maladies réagissent l'unesur l'autre et s'aggravent; lorsqu'un convalescent de dysenterie a une atteinte de fièvre intermittente, il arrive souvent que la dysenterie passe de nouveau à l'état aigu et que les accès de fièvre deviennent plus graves par suite de la prostration et de la faiblesse dues à la dysenterie.
Paludisme et fièvre typhoïde. — Les opinions qui ont été émises sur les relations du paludisme et de la fièvre typhoïde peuvent se résumer ainsi :
1° Il y a antagonisme entre le paludisme et la fièvre typhoïde ; les localités palustres se distinguent par la rareté de la fièvre typhoïde, et les malades atteints de paludisme jouissent de l'immunité pour la fièvre typhoïde ; c'est la théorie de Boudin (1).
2° Entre le groupe des fièvres typhoïdes et celui des continues palustres, on doit admettre l'existence d'un groupe de fièvres hybrides en quelque sorte, dépendant à la fois du paludisme et de la fièvre typhoïde et pour lequel les auteurs anglais ont proposé la dénomination de typho-malarial-fever (2).
3° Le paludisme et la fièvre typhoïde sont des enliLés morbides parfaitement distinctes au point de vue de l'étiologie, de l'anatomie pathologique et du traitement qu'elles réclament; il n'existe du reste aucun antagonisme entre ces deux maladies, qui régnent souvent dans les mêmes localités et qui ne confèrent aucune immunité l'une pour l'autre.
Les faits qui condamnent la première de ces propositions sont si
(1) Voyez à ce sujet : Boudin, Traité des lièvres intermittentes. Paris, 1812. — Id., Essai de géographie médicale. Paris, 1813. — L. Laverai*, art. Antagonisme, in Dicl. encycl. des se, mèd. '
(2) L. Colin, Traité des lièvres intermittentes, p. 270-287. — In., De la lièvre typhoïde palustre (Arch. çjtin. de mdd., mars et avril 1878). — In., Traité des maladies épiiiémicpies, 18711, p. 806.
A. LAVERAN. - PALUDISME.
nombreux, d'une observation si facile, qu'il faudrait un degré d'obstination bien extraordinaire pour admettre encorel'opinion défendue par Boudin. Dès 1840, L. Laveran constatait que la fièvre typhoïde se rencontrait en Algérie à côté des fièvres palustres. Tous les médecins militaires qui ont observé depuis lors en Algérie ont vu la fièvre typhoïde sévir de concert avec les fièvres palustres. La lièvre typhoïde est endémique dans les grands centres de population de l'Algérie comme dans ceux de la France, elle donne lieu fréquemment à des épidémies en Algérie comme en France. Les symptômes, la marche, les lésions anatomiques de la fièvre typhoïde en Algérie sont identiques aux symptômes, à la marche et aux lésions anatomiques de la fièvre typhoïde qu'on observe à Paris, par exemple ; la fièvre typhoïde algérienne présente seulement, pendant la période des grandes chaleurs, une gravité plus grande que la fièvre typhoïde des régions tempérées. En Italie, la fièvre typhoïde règne partout; les provinces les plus éprouvées par le paludisme ne sont pas épargnées par la fièvre typhoïde. La fièvre typhoïde a été observée dans les foyers les plus intenses du paludisme, à Madagascar, aux Indes, à Java et a
Sumatra. .
Ce qui a pu faire croire à l'antagonisme, c'est que les conditions de milieu favorables au paludisme sont très différentes de celles qui favorisent le développement de la fièvre typhoïde. Le paludisme règne dans les endroits bas, humides, peu habités, en dehors des orands centres de population ; il atteint de préférence les individus qui sont obligés de vivre en dehors des villes, ceux qui travaillent la terre et couchent en plein air; la fièvre typhoïde a, au contraire, son milieu de prédilection dans les grandes agglomérations urbaines, et l'encombrement est un de ses facteurs éUologiques les
plus connus. .. .
Le paludisme ne confère aucune immunité pour la fièvre typhoïde, pas plus que la fièvre typhoïde pour le paludisme. Il m'est arrive souvent de voir la fièvre typhoïde se développer chezdes malades qui avaient eu une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente et même chez des cachectiques palustres (1).
La fréquenlecoïncidence de la fièvre typhoïde et des fièvres palustres chez les mêmes malades a été signalée par Frison. Pendan 1 été de 18G6 Frison observaità Ténès une petite épidémiede fièvre typhoïde qui coïncidait avec l'endémo-épidémie palustre annuelle. Sur trenteneuf malades qui eurent la fièvre typhoïde, huit avaient été atteints précédemment de la fièvre intermittente. Frison conclut ainsi : . Non ' eulcmenf l'intoxication maremmalique n'a montré aucune action préservatrice de la fièvre typhoïde, mais elle est venue aggraver la maladie et la compliquer parfois «l une manière lâcheuse (2). »
(1) A. Lavehan, Traité des fièvres palustres, p. 3 (2] Fiiison, Bec. mèm. de mêd. milit,, 1867.
Il est certain que la continue palustre a souvent avec la fièvre typhoïde une ressemblance frappante ; il est certain aussi que dans des cas, très rares à la vérité, on peut observer chez un môme sujet les lésions de la fièvre typhoïde à côté des lésions du paludisme ; on ne -aurait en conclure que le paludisme a le pouvoir de faire naître la fièvre typhoïde.
L'analogie symptomalique ne prouve rien : l'état typhoïde est commun à un grand nombre de maladies très différentes; d'autre part, la coexistence, dans quelques cas, des lésions du paludisme et de la fièvre typhoïde s'explique très bien par la coïncidence des deux maladies ; lorsqu'on observe les lésions de la variole à côté de celles du paludisme, personne ne songeà soutenir que le paludisme a déterminé l'éclosion de la variole.
Que lepaludisme, en diminuant la forcede résistancede l'organisme, joue à l'égard de la fièvre typhoïde, comme à l'égard de beaucoup d'autres maladies, le rôle de cause prédisposante, nous l'admettons volontiers ; mais que, sous l'influence de l'altération des sécrétions, une fièvre continue palustre puisse se transformer en quelques jours enfièvre typhoïde, nous ne saurions le croire.
Lorsqu'un palustre prend la fièvre typhoïde, l'hématozoaire du paludisme disparaîUlu sangpériphérique pendant l'évolution de cette fièvre ; si chez un convalescent de fièvre typhoïde la fièvre palustre reparaît, on observe de nouveau l'hématozoaire dans le sang.
Le paludisme et la fièvre typhoïde constituent donc deux entités morbides bien distinctes, qui ne peuvent pas se transformer l'une dans l'autre, mais qui peuvent coexister chez un même individu (1).
Paludisme et tuberculose. — Ici encore nous rencontrons la doctrine de l'antagonisme. Boudin pensait que la phtisie pulmonaire était très rare dans les localités palustres, et qu'au contraire les localités dans lesquelles la phtisie était commune se faisaient remarquer parle petit nombre et le peu de gravité des fièvres intermittentes ; en d'autres termes, que la cause des fièvres palustres déterminait dans l'organisme humain une modification profonde qui le rendait réfractaire à la tuberculose.
Mitchell, Folley, C. Broussais et beaucoup d'autres observateurs, ont constaté, après Boudin, que la phtisie était plus rare en Algérie qu'en France ; Nepple dans la Bresse et Duboué à Pau ont fait la môme remarque.
(1) A consulter à ce sujet : Masse, Bec. de mém. de méd. milit., 1866. — V. Frison, Ihid., 1867. — AnNOULn et Kelsch, Ibid., 1868. — E. Alix, Observ. méd. en Algérie. Paris, 1869. — J. Pbrièr, Soc. de méd. d'Alger, 1867.— L. Coi.in, Arch. ffén. de méd., mars et avril 1878, — Dupont, Arch. de. méd. nav., 1878. — . Torres-Homen, Arch. de méd. nav., 1879. — J. Motmsou, Arch. de méd. nav., t. XLVII et XLVIII. — J. Cardamatis et S. Kanellis, Grèce médicale, déc. 1898. — II. Vincent, Étude sur les fièvres typho-palustrcs. Paris, 1899. — Fiocca, Policlinico, sept. 1901. — Gavalas, Grèce médicale, 1902. — F. Ruo, Congrès de méd. Paris, 1900. — CiiEsriN, La fièvre typhoïde dans les pays chauds. Paris, 1901.
62 A. LAVERAN. — PALUDISME.
En Algérie, on observe la tuberculose non seulement chez des Européens arrivés récemment et pouvant être soupçonnés d'avoir apporté de France le germe de la maladie, mais chez des indigènes présentant tous les signes de la cachexie palustre ; il faut reconnaître cependant que la tuberculose y est moins commune qu'en France.
Cette rareté relative de la tuberculose est bien loin d'être constante dans les pays palustres. Dans l'île de Walcheren, la tuberculose compte pour un quart des décès. Aux Indes, au Bengale, la phtisie est fréquente et sa marche est très rapide. Dutroulau signale la fréquence et la gravité de la phtisie aux Antilles. A la Guyane, d'après Laure, il n'est pas de maladie plus fréquente que la tuberculose (1).
Paludisme et variole. - J'ai observé en 1881, à Constantine, plusieurs cas intérieurs de variole ou de varioloïde chez des malades en traitement pour fièvre intermittente ; la source de la contagion n'était pas douteuse, le service des varioleux était en effet, à cette époque, très mal isolé des salles communes. Chez plusieurs de ces malades j'ai constaté, au moment de l'entrée à l'hôpital, l'existence dans le sang des microbes du paludisme; un nouvel examen lait pendant la fièvre d'invasion de la variole me montra que les éléments parasitaires avaient disparu.
J'ai été frappé de la gravité de la variole dans plusieurs de ces cas.
Paludisme et diabète. - Burdel (de Vierzon) a appelé dès 18o9 l'attention sur la glycosurie passagère qu'on observe parfois pendant les accès de fièvre intermittente.
Griesinger a trouvé que, sur deux cent vingt-cinq cas de diabète, la maladie s'était produite onze fois chez des malades atteints de fièvre intermittente rebelle ou de cachexie palustre (2).
D'après Verneuil, le paludisme devrait être rangé parmi les causes
du diabète. , 11 est certain que les fièvres palustres figurent assez souvent dans
les antécédents morbides des diabétiques, mais cela s'explique par
la fréquence du paludisme. En Algérie le diabète n'est pas plus
commun qu'en France.
Il est très douteux que le paludisme joue un rôle important dans
l'étiologie du diabète (3).
Il) boudin Ann. d'hyg. publ. et de méd. lég., 1846. - Masse, Rec mém. de 1) Voyo *, Ann. j i , m.L Antagonisme du Dici.
^ , t;'SC méd — - Dis Brun, Boussakis, Tuberculose et paludisme (Congrès ffitodïïiïUtoiïloï Juillet 1898}. - A- M—. Th. de Lyon, 1891. - E. Hadje, Méd. moderne, 13. juin 1900.
• it\ fïmrc«siNGER irchiv der lleilkunde. 1859.
Lh£ Recherche de îa glycosurie chez les patudiques «te. hebdom., 1882). - Mii.i.iot, Th. de Paris, 1S83.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Paludisme et scorbut. — Le paludisme n'engendre jamais le scorbut par Lui-môme, mais il constitue une cause prédisposante puissante de cette dyscrasie.
Les dangers de la complication des fièvres palustres par le scorbut ont été signalés à plusieurs reprises par les médecins d'armée, notamment en Crimée. Les troupes qui avaient campé près de la Tschernaïa et qui avaient été éprouvées par les fièvres palustres eurent fort à souffrir du scorbut.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions analomiques sont très différentes suivant que la mort arrive rapidement à la suite d'accès pernicieux, ou bien qu'elle est la conséquence de la cachexie palustre; dans les deux cas les lésions s'expliquent très bien par l'existence, dans le sang et dans les organes, des parasites décrits plus haut.
Dans le paludisme aigu les lésions macroscopiques sont parfois peu apparentes: d'excellentsobservateurs ont admis, jusque dans ces dernières années, que le paludisme pouvait entraîner la mort sans donner lieu à aucune altération anafomique. Il est aujourd'hui démontré qu'il existe toujours des altérations, et ces altérations sont caractéristiques.
C'est en premier lieu la mélanémie, autrement dit la présence d'éléments pigmentés en grand nombre dans le sang. Les éléments pigmentés sont si abondants dans les capillaires, que la rate, le foie et souvent aussi la substance grise du cerveau prennent une teinte brunâtre prononcée.
Pendant longtemps on a cherché inutilement l'explication de la mélanémie palustre ; la découverte de l'hématozoaire du paludisme a fourni enfin la solution de ce problème ; les éléments pigmentés qui existent en si grand nombre dans les vaisseaux ne sont autres que les parasites du paludisme ou des leucocytes mélanifèresrésultant de leur destruction.
La coloration noirâtre du foie, de la rate ou du cerveau chez certains sujets morts d'accidents pernicieux est signalée par Lancisi, Stoll, Bailly, Monfalcon, Annesley, Maillot, Haspel, mais aucun de ces observateurs ne suppose que cette coloration est un signe d'une lésion constante, caractéristique du paludisme.
Meckel, Virchow, Heschl, Frerichs reconnaissent que la coloration brunâtre de certains viscères, chez les sujets morts de fièvre palustre, dépend d'une accumulation de pigment dans le sang.
Frerichs a bien vu que le pigment est tantôt libre, tantôt renfermé dans des éléments, qui sont des leucocytes ou des corps hyalins, et il a compris le rôle important que ces éléments pigmentés devaient jouer dans la pathogénie de certains accidents du paludisme, des accidents cérébraux en particulier (1). Il a du reste méconnu
(1) Frerichs, Traité des maladies du foie, trad. française, p. 103.
A. LAVERAN. — PALUDISME.
absolument la nature et l'origine véritable de ces éléments ; il admet comme vérité démontrée que le pigment résulte d'une décomposition du sang.
Le pigment noir diffère beaucoup du pigment ocre qui existe assez souvent dans le foie ou dans les reins des palustres, en même temps que le pigment noir, mais qui peut se rencontrer dans les organes de sujets morts de différentes maladies, tandis que le pigment noir est spécial au paludisme. ,
Au point de vue de leur répartition, comme à celui de leurs caractères physiques et chimiques, ces deux pigments sont bien
distincts (1). , , , ...
La coloration du pigment ocre diffère notablement de celle du pigment palustre : ses granulations n'ont pas l'aspect souvent assez régulier de celles de ce dernier pigment ; le pigment ocre bleuit par la réaction ferrocyanique et chlorhydnque qui ne permet pas de déceler la présence dû fer dans le pigment palustre. Il n'est pas douteux d'ailleurs que le pigment palustre, résidu de a digestion des hématies par les parasites, ne renferme une forte proportion de fer. Chez deux individus morts de paludisme E. Dut on a trouvé dans le foie une quantité de fer quintuple de la quantité normale et, dans la rate, une quantité décuple de la quantité fournie par une rate normale (2).
C'est en cherchant à me rendre compte du mode de formation du pigment dans le sang que je fus amené à constater qu'a cote des leucocytes mélanifères on trouvait d'autres éléments pigmentés qui jusqu'alors avaient été confondus avec des leucocytes mélanifères et qui n'étaient autres que des hématozoaires. • ' Dans la cachexie palustre, les lésions de la mélanem.e son beaucoup moins apparentes que dans le paludisme aigu. La rate est toujours considérablement augmentée de volume et de poids; de plus, au lieu d'être ramollie, comme dans le paludisme aigu, la rate a une consistance plus grande qu'à l'état normal.
L'hypersplénie s'accompagne souvent d'hépatite chronique et de
néphrite. , ... . , .
Nous étudierons successivement les lésions du paludisme aigu et celles du paludisme chronique en faisant observer que ces lésions se combinent souvent de différentes manières ; il n'est pas rare, pai exemple, de voir un malade déjà cachectique succomber a des
accès pernicieux.
1» Lésions anatomiques du paludisme aigu. — a. Sang.
Le sang recueilli, soit dans le cœur, soit dans les vaISseaux, et
(1) A. Laverai*, Soc. de biol., 8 mai 1897. . t. V, p. 331.
examiné au microscope, conlicnt des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre : leucocytes mélanifères ou éléments hyalins pigmentés qui ne sont autres que des éléments parasitaires plus ou moins déformés; si le sang est recueilli peu de temps après la mort, on reconnaît facilement les éléments parasitaires.
C'est dans la veine porte et dans les vaisseaux de la rate et du foie que les éléments pigmentés se trouvent en plus grand nombre.
b. Rate. — 11 existe toujours une augmentation de volume et de poids de la rate, mais celle augmenlation n'est pas toujours considérable. Chez les malades morts d'accès pernicieux ou de continue palustre, j'ai trouvé, comme poids moyen de la rate, 685 gr. (maximum .850 gr. , minimum 400 gr.).
La forme de la rate est modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme est fortement ramolli.
La capsule est amincie, distendue, très friable ; il arrive souvent que la seule action de saisir la rate pour la retirer de l'abdomen détermine la rupture de la capsule. La rupture spontanée de la rate a été observée quelquefois chez des malades atteints d'accès pernicieux; Maillot en cite un exemple (1).
La consistance de la rate est diminuée ; le parenchyme est souvent réduit à l'état de bouillie, qui s'attache aux doigts et qui est entraînée facilement, lorsqu'on place l'organe sous un filet d'eau.
La coloration est caractéristique ; au lieu de la teinte normale, d'un rouge foncé, la rate présente, aussi bien à la surface que dans les parties profondes, une coloration brunâtre que Maillot compare à celle du chocolat à l'eau. Cet aspect ne se rencontre que dans le paludisme aigu; la raie peut bien prendre, chez des individus qui ont succombé à d'autres affections, une teinte brunâtre, mais cette teinte est limitée à certaines parties superficielles et en rapport avec l'intestin, il s'agit d'une altération cadavérique.
Il est facile, en examinant au microscope une parcelle de la bouillie splénique, de s'assurer que la coloration brunâtre dépend d'une accumulation d'éléments pigmentés.
c. Foie. — Le foie est en général un peu augmenté de volume et de poids, mais dans une proportion bien moindre que la rate; sa forme est conservée, sa surface est lisse; sa consistance est généralement diminuée. La seule altération constante du foie consiste dans sa coloration anormale; le parenchyme a une teinte brunâtre, aussi bien dans les parties profondes qu'à la surface.
Sous l'influence des altérations cadavériques, le foie non palustre peut prendre, notamment dans les parties qui sont en rapport avec l'intestin, une coloration brunâtre analogue à celle qu'on trouve sur
(1) Maillot, op. cit., p. 120.
Tbaité db médecine.
A. LAVERAN. - PALUDISME.
les sujets morts d'accès pernicieux, mais alors cette teinte est limitée à certaines parties, et elle reste superficielle; en incisant le loie, on constate que les parties profondes ont conservé leur feinte normale. La vésicule biliaire renferme souvent une bile épaisse, très foncée
en couleur. . ,
Sur les coupes hislologiques du foie on distingue de nombreux éléments pigmentés clans le réseau sanguin ; les altérations de la congestion sont plus ou moins marquées.
d Reins - Les reins ont généralement leur aspect normal ; ils ne présentent pas la teinte brunâtre caractéristique de la raie et du foie et l'examen histologique est nécessaire pour y constater la présence des corps pigmentés. Les petits vaisseaux renferment des éléments pigmentés identiques à ceux de la rate et du foie mais en moins grand nombre; c'est surtout au niveau des glomerules de Malpiehi que s'arrêtent ces éléments (1). , . . ,
Chez les sujets morts de fièvre bilieuse hémoglobinurique, les reins sont augmentés de volume et de poids ; on observe sous la capsule des ecchymoses et, sur les coupes, des hémorragies interstitielles (Pellarin, Barthélémy-Benoît).
e Tube digestif. - Il ne présente en général aucune altération, les plaques de Peyer sont intactes, à moins que le paludisme ne se soit compliqué de fièvre typhoïde, de même qu'il peut se compliquer de dysenterie ; on observe, dans ce dernier cas, les lésions caractéristiques de la dysenterie dans le gros intestin.
/■. Poumons. - Us sont sains d'ordinaire. On observe quelquefois les lésions de la congestion pulmonaire ou de l'hépat.sal.on (pneumonie lobaire ou lobulaire). Comme partout ^^re'ZZ ^ éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre dans les
"IrMuscles cœur. - Les muscles du tronc et des membres sont le plus souven't à l'état sain. La dégénérescence granulo-vilreuse esl
'Te myocarde a son aspect normal ou bien il * ^ flasque pâle et -, a i0 o ,nn dporé Plus ou moins marqué, la teinte qui a eie dSL lou feviUe-morte. Maillot, L Laveran,
t pel Duïroulau, L. Colin, Vallin ont insisté ,»r la décolorât™ ^ la flaccidité du ccenr des sojets morts d'accès permç.eux.
Vallin a constaté, dans plosieors cas, nnc altérauo» h,stolog,que
deLnb<;i:otrnr'dn « «
nn'fc la dégénérescence des fibres musculaires.
f2 Centrés nerveux. - Les méninges cérébrales et spinales sonU^naire à l'état sain; cependant, sur les sujets morts de
W J Ewma, Amer. Journ. of the med se, cet. 190!, oiPuolic. of Cornell Universitymed. collège, t. II, 1902. New-York.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
(ièvre pernicieuse délirante ou comateuse, il n'est pas rare d'observer une injection vive des méninges à la convexité du cerveau ; à la suite d'un accès comateux très prolongé, on peut même observer les lésions de la méningite aiguë.
Lorsqu'on a dépouillé le cerveau de ses méninges, on constate en général que la substance grise des circonvolutions a une-teinte d'un gris plus foncé qu'à l'état normal, ou bien une teinte violacée comparable à celle des fleurs de certains hortensias. Cette dernière coloration est le résultat de la pigmentation et de l'hyperémie des circonvolutions cérébrales.
La substance grise des noyaux centraux du cerveau, du bulbe et de la moelle épinière présente, comme celle des circonvolutions cérébrales, une teinte plus foncée qu'à l'état normal.
L'examen histologique des circonvolutions montre que les capillaires renferment des éléments pigmentés en grand nombre, d'où la teinte anormale de la substance grise; les éléments pigmentés se rencontrent aussi dans les petits vaisseaux de la substance blanche, mais, comme la substance blanche ne contient qu'un petit nombre de vaisseaux, sa couleur est beaucoup moins modifiée par la présence des corps pigmentés que celle de la substance grise riche en capillaires.
Sur les coupes montées dans le baume, on distingue souvent dans foute la longueur des capillaires un piqueté noir, régulier, formé de grains de pigment arrondis et de même grosseur. On dirait parfois, tant les corps pigmentés sont nombreux, que les vaisseaux du cerveau ont été injectés avec une substance hyaline tenant en suspension une matière noire pulvérulente (1).
Les corps pigmentés siègent toujours à l'intérieur des vaisseaux.
Il n'existe d'ordinaire aucune autre altération du cerveau.
Dans les vaisseaux capillaires du bulbe et de la moelle épinière, on constate également la présence d'éléments pigmentés sans autre altération.
z. Système osseux. — La moelle des os (vertèbres, côtes, sternum, etc.) présente une feinte brune caractéristique. Des coupes histologiques faites sur des fragments d'os décalcifiés dans l'acide picrique montrent que la moelle des os renferme un grand nombre d'éléments pigmentés identiques à ceux que l'on trouve sur les coupes de la rate et du foie.
2° Lésions anatomiques du paludisme chronique. — a. Sang. — La masse du sang est diminuée; tous les organes, tous les tissus sont anémiés. L'examen histologique du sang pris dans le cœur ou dans les veines ne révèle pas toujours la présence des
(1i A. Laverait, Nature parasil. des accidents de l'impaludisme. Paris, 1881; Traité des fièvres palustres, 1884, et Traité du paludisme, 1898. — G. Thin, Medicochirurçf, Trun.sacl., 1898. — Maiunesco, Soc. de biol., 18 mars 1899.
68 A. LAVERAN. - PALUDISME.
éléments pigmentés qu'on rencontre en si grand nombre dans le sang des individus morts d'accidents pernicieux.
6 Rate. — La rate est toujours augmentée de volume et de poids et l'hypersplénie atteint souvent des proportions considérables. La rate occupe parfois toute une moitié de la cavité abdominale, l'extrémité inférieure descendant jusque dans la fosse iliaque gauche, tandis que l'extrémité supérieure refoule le diaphragme. 11 n est pas rare que le poids de la rate atteigne ou dépasse un kilogramme.
La rate adhère souvent aux parties voisines, notamment au diaphragme. La forme de l'organe est conservée, les sillons normaux sont exagérés par suite de l'hypertrophie générale de l'organe. La consistance est notablement augmentée; la rate, placée sur sa face convexe, ne s'affaisse pas et conserve sa forme.
La capsule est le plus souvent enflammée ; il existe des plaques blanches, fibreuses, de périsplénite, qui ont quelquefois 2 ou 3 millimètres, voire même un centimètre d'épaisseur. La capsu e, très épaissie par places, a sur d'autres points son épaisseur normale, ce qui permet de comprendre que la périsplénite, loin de s opposer aux runtures de la rate, les favorise au contraire. Une des conditions les plus favorables à ces ruptures est l'adhérence de la rate au diaphragme, à cause des tiraillements qui en résultent.
Le parenchyme est dur, résistant ; sur les surfaces de section, on dislingue les traclus blanchâtres formés par l'épaississement du
tissu conjonctif. , , .
Sur les coupes histologiques faites au niveau des plaques de périsplénite, on constate que ces plaques se composent de deux parUes distinctes • 1° une partie superficielle, qui répond a la tunique peu-
nÏÏle et qui est formée par un tissu fibreux très dense, ^ parallèles; dans l'intervalle des fibres on ^™^.^J^* en petit nombre; 2» une partie profonde qui repond a la i capsu le fibreuse de la rate et qui se distingue de la partie superficielle par la présence de fibres élastiques et de faisceaux fibreux qui s entrecro sent dans tous les sens, au lieu de présenter une stratification comme à la superficie. Au milieu de ces ^sceaux ^br a* on trouve des éléments embryonnaires en plus ou moins giand nombre. En général l'épaississement de la «^«J™8^ moins considérable que celui delà tunique P6"10^16^^^/^ profonde de la capsule se détachent d'épais tractus fibreux ;jn s'enfoncent dans l'épaisseur du parenchyme ; d autos ractu suivent les vaisseaux spléniques ; il y a, en un mot, un épaississe Lrt considérable de tint le squelette fibreux de > a rat, dont la structure devient par suite plus apparente qu a l tat norma
T es veines sont dilatées, gorgées de sang et, au milieu des hématies on d slingue des éléments pigmentés en plus ou moins IZTnoZlX trouve aussi du pigment en dehors des vaisseaux
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
et quelquefois jusque dans les cellules plates du tissu conjonclif.
La paroi des veinules est épaissie ; les cellules fusiformes de l'endothélium s'hypertrophient et se multiplient.
La pulpe splénique proprement dite, comprimée entre les tractus fibreux et les vaisseaux dilatés, n'occupe en réalité, sur ces rates énormes, qu'une petite place.
c. Foie. — Le foie est presque toujours malade chez les cachectiques palustres; c'est même souvent l'altération du foie qui est chez eux la cause directe de la mort.
Les altérations sont celles de la congestion inflammatoire ou de la cirrhose. Dans la congestion, le foie est augmenté de volume et de poids ; sa forme est conservée ; sa surface est lisse ou légèrement bosselée; sa coloration est d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal ; on trouve souvent, à la surface, des plaques blanches de périhépatite. La consistance est augmentée ; le parenchyme présente une teinte uniforme d'un rouge sombre; la partie périphérique des lobules a une teinte presque aussi foncée que la partie centrale.
Sur les coupes histologiques, on constate ce qui suit : la capsule du foie est en général épaissie; les capillaires distendus par le sang compriment les travées des cellules hépatiques qui s'amincissent. Les noyaux des capillaires sanguins sont saillants et en voie de prolifération. Les espaces triangulaires élargis montrent des éléments embryonnaires en plus ou moins grand nombre.
La variété de cirrhose du foie qu'on rencontre le plus souvent dans le paludisme chronique est la cirrhose atrophique (1). Le foie, diminué de volume et de poids, est rétracté, déformé, globuleux; la surface est inégale, mamelonnée; au microscope on trouve les lésions ordinaires de la cirrhose atrophique : hyperplasie du tissu conjonctif formant des anneaux qui englobent un ou plusieurs lobules, atrophie des cellules hépatiques, néoformation de canalicules biliaires à la périphérie des lobules envahis par le tissu conjonclif, etc.
La cirrhose hyperlrophique est beaucoup plus rare.
d. Reins. — Les reins sont souvent altérés. Comme pour le foie, on observe ou bien les lésions de la congestion inflammatoire, ou bien celles de l'inflammation chronique. Il s'agit le plus souvent de néphrites chroniques mixtes (2). Mais on peut aussi rencontrer des types bien tranchés de néphrite épithéliale ou de néphrite interstitielle.
e. Poumons. — Les poumons sont fréquemment le siège d'inflam malions aiguës ou chroniques.
La pneumonie aiguë des cachectiques palustres se caractérise par
(1) Lancereaux, La cirrhose paludique (Journ. de méd. interne, 1er et 15 avril 1898). — Geraudel, Thèse Paris, 1902.
(2) Kieneu, Tribune médicale, 1877.
70 A. LAVERAN. — PALUDISME.
des lésions qui rappellent la splénisation pulmonaire plutôt que L'hépatisation franche. Le parenchyme pulmonaire, d'un rouge foncé, résistant, privé d'air, présente à la coupe une surrace unie, luisante, et non une surface granuleuse comme dans la pneumonie franche; on trouve souvent, au milieu du parenchyme induré, des noyaux noirâtres, hémorragiques. L'examen hislologique montre que les alvéoles sont remplis d'éléments jeunes; les exsudais fibrineux sont très peu abondants, ce qui explique l'aspect particulier du poumon. 11 existe en général du pigment en assez grande quantité le long des vaisseaux sanguins.
La pneumonie chronique, sans mélange de tuberculose, n est pas très rare dans le paludisme chronique (Heschl, Lancereaux, Laveran).
Les altérations macroscopiques sont celles de la pneumonie chronique interstitielle ou induration grise, ardoisée, des auteurs (Andral, Grisolle Charcol). Le parenchyme pulmonaire est induré, résistant, d'une teinte grisâtre, marbrée; le tissu pulmonaire transformé présente une résistance fibreuse au scalpel, et l'on distingue sur les coupes de nombreux tractus fibreux, blanchâtres. Les bronches sont souvent dilatées et ulcérées. Il n'y a pas trace de granulations tuberculeuses, ni de- foyers caséeux.
L'examen histologique permet de constater que les altérations portent principalement sur la trame conjonctive. L'endolhéhum des alvéoles pulmonaires se transforme en épithélium à cellules cyhn-
"cœur - On observe quelquefois les lésions de l'endocardite chronique chez d'anciens palustres, mais le paludisme est une maladie si fréquente dans certaines contrées que cette coïncidence n'a rien de surprenant et qu'elle n'implique nullement une relation de cause à effet .entre le paludisme et les lésions cardiaques. La rareté des complications cardiaques dans le paludisme aigu semble prouver que, lorsqu'on rencontre les lésions de l'endocardite chronique chez d'anciens fébricilanls, il s'agit presque toujours de lésions
accidentelles. . ...
a Voies digestives. Le tube digestif ne subit aucune altération
du fait du paludisme, mais la dysenterie étant, en général, 1res commune dans les pays palustres, on comprend qu'il ne soit pas rare de rouver à l'autopsie des cachectiques palustres, des altérations du Rros intestin caractéristiques d'une dysenterie antérieure ou concomitante : pigmentation ou ulcération des follicules clos du gros intestin, cicatrices fibreuses, etc. .
La péritonite partielle esl fréquente autour de la rate cl du foie.
11 n'existe, en général, aucune altération du système nerveux n, de Vappaveil locomoteur.
{]) A. Lavehan, Soc. mèd. des hôp., 26 dcc. 1879.
