PATHOGÉNIE

PATHOGÉNIE. — La plupart des accidents du paludisme s'expliquent par l'altération du sang produite par les hématozoaires, par les troubles circulatoires et par l'irritation que la présence de ces parasites détermine dans les tissus.

Les hématozoaires vivent aux dépens des éléments normaux du sang. Les hématies envahies pâlissent de plus en plus, à mesure que les parasites se développent, et finissent par disparaître. On peut dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d'hémorragies exceptée, ne s'explique mieux que l'anémie palustre.

L'anémie est le symptôme le plus constant du paludisme; tous les auteurs qui ont décrit les accidents palustres ont insisté sur la rapidité avec laquelle elle se produit; il suffit de quelques accès graves pour rendre un malade méconnaissable, tant l'anémie est devenue profonde.

Certains malades s'anémient et tombent dans la cachexie sans avoir de fièvre, l'anémie constitue chez eux le symptôme principal de l'infection.

Frerichs, qui avait été frappé de l'abondance du pigment dans les capillaires du cerveau des sujets morts de fièvre pernicieuse, a émis le premier l'idée que la thrombose produite par l'accumulation du pigment jouait un rôle dans certains accidents du paludisme.

Cette opinion a été l'objet de vives critiques; il était difficile de comprendre comment des thromboses formées de pigment pouvaient se dissiper rapidement et donner lieu parfois à des accidents intermittents; on objectait, aussi l'action souvent efficace de la quinine qui s'accordait mal avec la théorie de la thrombose pigmenlaire.

Le fait que le thrombus est formé, non de poussières inertes, mais d'éléments parasitaires, permet de comprendre que l'obstruction puisse se dissiper assez rapidement, ce qui d'ailleurs n'est pas toujours le cas, et que la quinine puisse agir.

Les paralysies et l'aphasie transitoires qui s'observent quelquefois pendant les paroxysmes de fièvre s'expliquent bien par des obstructions temporaires de certains départements vasculaires du cerveau.

Les hémorragies capillaires qu'on observe quelquefois dans le cerveau des sujets morts d'accès pernicieux paraissent relever de la même cause.

L'obstruction des capillaires par les hématozoaires n'est pas une hypothèse, c'est un fait facile à constater, surtout lorsqu'on examine les capillaires cérébraux des sujets qui ont succombé à des accès pernicieux à forme délirante ou comateuse.

Bignami a constaté, chez des sujets morts d'accès pernicieux cholériformes, des thromboses parasitaires étendues des muqueuses intestinale et gastrique.

On conçoit facilement que la présence des hématozoaires provoque des hyperémies, des congestions viscérales et des inflammations.

72 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Lorsque les malades guérissent rapidement, les organes congestionnés reprennent vite leur volume. A la longue, l'irritation produite par la présence des parasites et par les congestions répétées qui en sont la suite se traduit par des phlegmasies chroniques dont le siège d'élection est naturellement dans les viscères qui servent plus spécialement d'habitat aux parasites.

C'est ainsi que la raie présente constamment chez les anciens palustres des altérations inflammatoires : splénite interstitielle, périsplénite. L'hépatite, la néphrite et la pneumonie chroniques viennent ensuite par ordre de fréquence.

Les lésions de l'inflammation chronique, une fois constituées dans un viscère, peuvent persister et môme s'aggraver après guérison du paludisme. La cirrhose du foie ou la néphrite chronique d'origine palustre continuent à évoluer chez des malades qui depuis longtemps n'ont plus d'accès de fièvre.

La présence des hématozoaires dans les petits vaisseaux des centres cérébro-spinaux fournit une explication satisfaisante des symptômes nerveux : céphalalgie, rachialgie, délire, convulsions, coma (accès pernicieux).

Le frisson initial des accès est essentiellement un phénomène nerveux; quant à l'élévation rapide de la température, les notions que nous avons sur la physiologie de la moelle nous permettent aussi de l'attribuer à l'irritation de cet organe (1).

On pouvait supposer que l'accès de fièvre était produit par une toxine élaborée par les hématozoaires. Les recherches faites pour constater l'existence de cette toxine dans le sang, au moment des accès, n'ont donné que des résultats négatifs (2).

Dans la filariose on peut observer des accès de fièvre identiques à ceux du paludisme.

L'intermittence est bien loin de constituer un caractère pathogno-

monique du paludisme.

A côté des intermittentes dont le type est régulier, on observe souvent, surtout dans les pays chauds, où le paludisme règne avec intensité, des continues palustres, des fièvres irrégulières, des cachexies d'emblée, des intermittentes à type variable, etc.

D'autre part, l'intermittence a été notée dans des névralgies qui n'étaient pas d'origine palustre et même dans la névrite traumatique (Weir Mitchell).

' La fièvre hectique des tuberculeux est une intermittente quoli-

(1) L.khatscheff et AvnonoFF ont fait des expériences calorimétriques intéressantes sur une malade atteinte de lièvre tierce {Congres internai, di m,,/.. Paris, 1900; Sect. de pathol. gèn.). r 'auteur a

(2) Cbll,, La malaria secondo le nuove riçerchc. Roma, 1899 p. 39. La t « inoculé dans les veines, à de jeunes enfants, du sérum provenant de a gne faite, au début d'accès palustres; il n'a jamais réussi à provoquer a.ns. un véritable accès de fièvre, môme avec de fortes doses de ce scrum.

PATIIOGÉNIE.

clienne, seulement les paroxysmes se produisent le soir et résistent à remploi des sels de quinine, contrairement à ce qui a lieu dans la quotidienne palustre.

Certaines affections du foie provoquent également des accidents

intermittents (1).

Les traumatismes de la rate, chez les sujets indemnes de paludisme et vivant loin des foyers palustres, peuvent donner lieu à des accès de fièvre périodiques (2). La connaissance de ce fait est importante, car, chez les palustres, c'est la rate qui, de tous les viscères, est le plus lésé par la présence des parasites. Les observateurs qui ont examiné le sang de la rate sur des malades atteints de paludisme ont constaté que les éléments parasitaires s'y trouvaient en bien plus grand nombre que dans le sang recueilli à la périphérie; Councilman a réussi, seize fois sur vingt et une, à constater dans le sang de la rate les flagelles qui sont bien plus rares dans le sang obtenu par la piqûre d'un doigt.

L'anatomie pathologique montre aussi que la rate est l'habitat de prédilection de l'hématozoaire; que la mort survienne, dans le paludisme, à la suite d'accidents aigus ou par le fait de la cachexie, c'est toujours la rate qui présente les lésions les plus profondes.

La première idée qui se présente à l'esprit, pour expliquer les intermittentes palustres, est que les hématozoaires développés clans la rate se répandent à certains moments dans la circulation générale et donnent lieu alors aux paroxysmes fébriles, ou bien qu'il se produit des générations successives de ces parasites.

La filariosc et la fièvre récurrente fournissent des exemples très curieux de parasites qui ne se montrent que d'une manière intermittente dans la grande circulation.

Pendant le jour, les embryons de Filaria noclurna se réfugient dans les vaisseaux profonds ; c'est seulement le soir que ces parasites apparaissent dans les petits vaisseaux sous-cutanés.

Chez les malades atLeints de fièvre à rechute, on n'observe les spirilles dans le sang périphérique que pendant les paroxysmes fébriles ; dans les intervalles d'apyrexie, les spirilles ne se trouvent plus que dans la rate.

C'est un peu avant les paroxysmes fébriles et au début de ces paroxysmes que les hématozoaires du paludisme se montrent en plus grand nombre dans le sang des capillaires périphériques. On est donc fondé à dire qu'il existe un rapport direct entre les paroxysmes fébriles du paludisme et la pullulation des hématozoaires, mais l'apparition et la disparition des parasites ne concordent pas assez

(1) J. Cïn, Arch. gèn. de méd., 1883.

(2) Vbrneuii., Du paludisme au point de vue chirurgical, 1883, p. 4. — Mathon, Th. de Paris, 1876.

74 A. LAVERAN. — PALUDISME.

exactement avec les paroxysmes et avec les intervalles d'apyrexie pour expliquer l'intermittence.

Les hématozoaires ne disparaissent pas toujours de la grande circulation après les accès; il m'est arrivé de les rencontrer en abondance, et avec leurs formes les plus caractéristiques, dans les intervalles d'apyrexie.

L'existence de parasites différents pour la tierce, la quarte et pour les fièvres irrégulières fournit une explication commode des différents types, mais une autre difficulté se présente alors : la transformation assez commune de ces types.

On a vu plus haut que la pluralité des parasites du paludisme n'était pas démontrée et que l'existence d'un seul hématozoaire polymorphe était au contraire probable.

Le degré d'irritabilité du système nerveux, variable avec les individus et avec la date de l'infection, paraît jouer un rôle important dans la détermination du type de la fièvre. S'agit-il d'un individu vigoureux qui a la fièvre pour la première fois, le. système nerveux réagit fortement contre un agent morbigène auquel il n'est pas habitué, on observe une fièvre continue ou tout au moins une quotidienne. Le malade est-il anémié, affaibli par plusieurs atteintes de fièvre ; le système nerveux étant devenu moins impressionnable, c'est une fièvre intermittente qui se produit.

L'organisme s'accoutume à la présence des hématozoaires et réagit de moins en moins; chez les individus qui habitent depuis longtemps les pays palustres ou qui ont eu plusieurs atteintes de paludisme, les accès sont en général rares et légers, tandis que chez les nouveaux venus les réactions fébriles sont très fortes.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic du paludisme est souvent difficile ; la preuve en est qu'à côté des manifestations cliniques dont la nature, ne fait doute pour personne, on en trouve d'autres qui n'occupent qu'une place discutée dans le cadre du paludisme. D'après certains observateurs, il ne faudrait voir pour ainsi dire dans les maladies des pays chauds que des formes variées de l'endémie palustre; d'autres, au contraire, ont cherché à restreindre le domaine du paludisme au profit des affections climatiques.

Si jusqu'à ce jour, ces questions ont donné lieu à tant de controversés c'est qu'on manquait d'un critérium pour juger de la nature des accidents qu'on observait. Ce critérium, nous le possédons aujourd'hui ■ il est fourni par la présence de l'hématozoaire du paludisme. L'examen du sang n'indique pas seulement le diagnostic; il fournit, en outre des renseignements sur l'intensité de l'infection palustre cl il permet quelquefois de prévoir des rechutes. On ne saurait trop recommander aux médecins qui sont appelés à exercer en pays palustre de se familiariser avec l'étude du sang au microscope étude facile du reste et qui ne demande que de la patience; c est

DIAGNOSTIC

ainsi qu'on arrivera à bien délimiter le paludisme et à le traiter méthodiquement. , J'ai dit comment il fallait procéder à l'examen du sang (p. 23), je

n'y reviendrai pas ici.

Si cet examen révèle l'existence des hématozoaires, le diagnostic est fait ; si l'examen est ou paraît être négatif, il faut se garder d'ôlre aussi affirmatif. La recherche des hématozoaires est en effet difficile, lorsque ces parasites sont en petit nombre dans le sang périphérique. Il ne faut donc pas négliger l'élude des autres données du problème.

La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, l'époque de l'année dans laquelle on se trouve, fournissent des indications précieuses.

Un médecin qui pratique en pays palustre apprend vite à connaître les principaux foyers du paludisme, ceux qui donnent lieu aux accidents les plus graves.

• La connaissance de la profession, des occupations habituelles ou accidentelles des malades a aussi une grande importance. Si le malade est employé au dessèchement d'un marais, à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s'agit d'un jardinier ou d'un moissonneur, d'un voyageur, d'un chasseur ou d'un soldat qui a traversé des localités insalubres, les probabilités sont en faveur du paludisme; au contraire, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau, il y a peu de chances pour que l'affection dont il est atteint soit de nature palustre.

Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres ne régnent que pendant une partie de l'année, dite période enclémo-épiclémique, et en dehors de cette période il est très rare de voir survenir des fièvres de première invasion; c'est là une source d'information d'autant plus précieuse que les fièvres palustres graves, les continues, les fièvres compliquées d'accidents pernicieux, dont le diagnostic est particulièrement difficile, ne s'observent que pendant cette période.

La connaissance des antécédents morbides est d'un grand secours ; si un fébricitant a eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, il y a des chances sérieuses pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jamais d'emblée ; il est donc important, étant donné un malade atteint d'accidents graves, de s'enquérir si ce malade a eu déjà quelques accès de fièvre.

L'existence antérieure d'accès de fièvre ne fournit toutefois qu'une présomption; le médecin qui rapporterait au paludisme tous les accidents qui surviennent chez d'anciens fébricilants aurait de nombreux mécomptes.

76 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Le faciès des malades qui ont des fièvres palustres graves est quelquefois caractéristique : la pâleur cireuse de la face et sa teinte terreuse permettent presque défaire le diagnostic à distance, comme l'a dit Bailly (1). Mais il serait imprudent d'attribuer une trop grande importance à ce signe qui fait souvent défaut; chez les individus qui sont malades depuis peu, la face est injectée, animée, vultueuse, ou bien la physionomie exprime la stupeur comme dans la fièvre typhoïde à forme adynamique.

La marche de la fièvre est caractéristique dans les formes intermittentes. Lorsqu'un malade a tous les jours, tous les deux jours ou tous les trois jours, un accès de fièvre revenant presque à la même heure, le plus souvent de minuit à midi, il est difficile de méconnaître une intermittente palustre ; encore ne faut-il pas faire ce diagnostic trop légèrement.

Dans tous les cas où l'état du malade n'est pas assez grave pour nécessiter une intervention immédiate, il est bon de constater les accès de fièvre à l'aide du thermomètre avant d'intervenir, à moins, bien entendu, que l'examen du sang n'ait révélé l'existence de l'hématozoaire, auquel cas on peut agir immédiatement, le diagnostic n'étant pas douteux.

Les malades méconnaissent souvent les accès de fièvre qui ne s'accompagnent ni de frisson ni de sueurs, et qui sont réduits au stade de chaleur.

Dans les continues palustres, le tracé thermique n'a pas une aussi grande importance diagnostique, car il diffère peu de celui d'un grand nombre de pyrexies ou de phlegmasies qui s'accompagnent d'une fièvre continue. J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales dans la continue palustre, chose rare dans les autres pyrexies et dans les phlegmasies ; on peut dire aussi que les tracés des continues palustres se font souvent remarquer par leur irrégularité.

Existe-t-il toujours de la fièvre chez les malades atteints d accidents pernicieux?

Je crois que les accidents pernicieux se produisent toujours dans le cours d'un accès de fièvre ou d'une continue, et que l'élévation de la température est constante, au moins au début des accès pernicieux ; mais il peut arriver qu'à la fin d'un accès algide ou cholérique la température des parties centrales tombe à la normale ou môme au-dessous; je ne parle pas de la température des parties périphériques, qui est toujours abaissée dans ces cas.

Il se produit dans l'état des malades atteints d'accidents pernicieux des changements plus rapides que dans aucune autre maladie. On a quitté un fébricilant qui présentait un état typhoïde bien marque,

(1) Bailly, op. cit., p. 401.

DIAGNOSTIC

qui délirait ou qui était plongé dans le coma ; on se demande avec inquiétude si ce malade passera la nuit et le lendemain on trouve un homme affaibli sans doute, mais sans fièvre et dont l'intelligence est intacte.

L'herpès facial est commun dans les fièvres palustres; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans la fièvre éphémère et dans la pneumonie; l'urticaire est plus rare et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

On ne rencontre jamais de taches rosées dans les fièvres palustres; l'apparition de taches rosées dans un cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

: L'hypersplénie est, sans contredit, un des signes les plus importants du paludisme, mais dans les formes récentes elle est souvent peu marquée ; la rate déborde peu ou point les fausses côtes, la percussion indique une zone de matité qui n'est pas toujours supérieure à celle qu'on trouve dans les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde par exemple. C'est seulement chez les malades qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre ou qui sont arrivés à la cachexie que l'hypersplénie prend la valeur d'un signe pathognomonique.

La rapidité avec laquelle la fièvre et les accidents graves qui peuvent la compliquer se dissipent sous l'influence de la médication quinique est donnée par tous les auteurs comme un bon signe du paludisme; le précepte naturam morborum curaliones ostendunl trouve, en effet, ici une application très juste. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cèdent pas toujours aux premières doses de quinine; les continues palustres persistent quelquefois pendant trois ou quatre jours, malgré l'emploi à haute dose de la quinine.

Si des accidents graves survenus chez un malade qui a séjourné dans un milieu palustre cèdent facilement à la quinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient de nature palustre, mais il peut se faire que la disparition des accidents soit le fait de la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quinique; on s'exposerait à de graves erreurs si l'on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les accidents qui paraissent céder à la quinine.

La tendance aux rechutes est un excellent caractère des fièvres palustres. Si un malade qui a eu une fièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n'y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.

73 A. LAVERAN. - PALUDISME.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Rien ne ressemble plus à un accus de fièvre intermittente un peu prolongé qu'une fièvre éphémère; dans les deux cas, l'ascension thermique et la défervescence se font très rapidement, dans les deux cas il se produit souvent de l'herpès labial Le frisson initial et le stade de sueurs sont, en général, plus marqués dans l'accès palustre que dans la fièvre éphémère, mais nous savons que c'est là une règle qui souffre de nombreuses exceptions, et que l'accès de fièvre intermittente peut être réduit au stade de chaleur. Les conditions dans lesquelles la maladie s'est produite peuvent faire incliner le diagnostic d'un côté ou de l'autre ; il est certain que, si l'on est en pays palustre, pendant la période endemoépidémique, on aura des chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre palustre; ce diagnostic sera au contraire improbable si l'on observe dans une contrée où les fièvres sont rares, ou bien si, en pays palustre, on a affaire à un malade qui est atteint de fièvre pour la première fois en dehors de la période endémo-épidémique.

Si l'on n'a pas recours à l'examen du sang, qui seul peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de l'accès palustre, le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d attendre avant de prescrire le sulfate de quinine et d'observer la marche de la fièvre S'il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient, la guérison est rapide ; l'apyrexie qui suit 1 accès palustre n'est, au contraire, que temporaire, de nouveaux accès ne tardent pas à se produire. ,

L'embarras gastrique prend souvent dans les pays chauds une gravité beaucoup plus grande que dans les pays froids où tempères ; il s'accompagne d'une fièvre qui persiste pendant plusieurs jours, d'autre part, dans la continue palustre, il y a toujours complication d'embarras gastrique, et on s'explique que, dans certaines fièvres de, pays chauds, on ait de la peine à faire la part du climat et celle du

PaCUedsUinsi que quelques observateurs ont été conduits à décrire des fièvres climatiques indépendantes du paludisme, tandis que d autres rapportaient au paludisme toutes les fièvres des pays chauds.

Sacquo , qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent a cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des paya chauds en trois classes : fièvres palustres, fièvres chmaUques fièvres mixtes, c'est-à-dire dans la pathogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions

Trieur extérieure joue certainement un rôle dans la pat^énie et la marche des fièvres des pays chauds, mais ce rôle se réduit à celui de cause occasionnelle, adjuvante ou aggravante. Les données

(1) Jacquot, Ann. d'hijg. pabl., 1854-:

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

fournies par l'examen hislologique du sang ont fail rentrer définitivement dans le cadre du paludisme les fièvres dites climatiques ou d'acclimatation (1).

Le diagnostic des fièvres palustres compliquées d'ictère soulève plusieurs problèmes intéressants.

Nous avons vu plus haut qu'on discutaiL encore sur la nature de la fièvre bilieuse hémoglobinurique ; on discute également sur la nature de la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles, que les uns mettent au nombre des affections palustres (Dulroulau), tandis que d'autres en font une forme atténuée de la fièvre jaune (Bérenger-Feraud).

L'hépatiLe aiguë diffuse peut s'accompagner d'une fièvre continue très vive et d'ictère; comme elle s'observe dans les pays chauds où le paludisme est endémique, on conçoit qu'il soit facile de la confondre avec une bilieuse palustre. L'hépatite aiguë diffuse est heureusement très rare. Chez les malades atteints de cette affection, le foie est douloureux spontanément et à la pression, il est en général augmenté de volume, tandis que la rate n'est pas hypertrophiée ; enfin la fièvre ne cède pas à la quinine.

L'examen histologique du sang permettra de séparer la bilieuse palustre de l'hépatite aiguë diffuse généralisée, ainsi que de l'hépatite parenchymateuse aiguë ou ictère grave.

Nous avons eu déjà l'occasion de dire combien étaient grandes les ressemblances symptomatiques de la fièvre typhoïde et de la continue palustre et combien le diagnostic différentiel de ces deux espèces morbides était difficile; ce diagnostic présente cependant, en dehors de son importance nosologique, un grand intérêt pratique, car les indications thérapeutiques sont très différentes dans ces deux maladies.

On a dit que chez le lyphoïdique on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le palustre il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, audessous des fausses côtes gauches; on a dit aussi que dans le paludisme l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde ; ces signes sont tout à fait insuffisants dans la pratique.

On peut observer dans la continue palustre de la diarrhée, du gargouillement, voire même de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde, il peut y avoir, au contraire, constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante ni toujours exactement localisée dans la fosse iliaque droite. Quant à l'hypersplénie, elle n'est pas toujours plus marquée dans la continue palustre que dans la fièvre typhoïde.

Les taches rosées lenticulaires font assez souvent défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques, et elles ne se montrent que vers le huitième jour de la maladie.

(1) Van Campenhout, Communie, au Congrès internat, de méd., Paris, 1900 (Secl. de méd, trop.).

80 A. LAVERAN. — PALUDISME.

La séro-réaction (Voy. lièvre ty/j/roïde) n'est pas d'un grand secours pour ce diagnostic différentiel qui, en raison de l'urgence d'instituer 'e traitement convenable, doit être fait dans les premiers jours de la

maladie.

L'examen histologique du sang rend les plus grands services. En dehors de l'examen du sang, le seul moyen de résoudre ce problème consiste à prescrire la quinine à forte dose. S'il s agit d une continue palustre, la fièvre tombe au bout de deux ou trois jours; si la fièvre persiste le quatrième jour de l'entrée à l'hôpital, alors que le malade a déjà pris 5 à 6 grammes de sulfate de quinine, on peut en conclure, presque à coup sûr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque autre maladie étrangère au paludisme.

La convalescence de la continue palustre est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde, mais elle est souvent contrariée par des rechutes; la fièvre prend alors un type franchement intermittent, ce nui achève de caractériser la maladie. -; 1 La fièvre de Malle a une durée de 60 à 70 jours; elle résiste à la quinine et l'examen du sang ne révèle pas V^C&^^ zoaires (1); on trouve dans la rate un uncrocoque, M. mehtensis

( La trypanosomiase humaine et la filariose qui régnent dans une grande partie de l'Afrique équatoriale donnent heu a des accès fébriles comparables à ceux du paludisme, mais ces accès sont toujours irréguliers et l'examen du sang permet de trancher ces questions

d\tsCnCe(t Donovan ont fait connaître une maladie commune aux Indes, confondue jusqu'ici avec le paludisme, qui s'accompagne de fièvre rémittente avec hypersplénie. Le parasite qui produit cette maladie désignée dans certaines régions de l'Inde sous le nom de Rala -Azar, est voisin à la fois des Piroplasma et des Trypanosoma^ Cette maladie a été observée également en Chine, en Arabie et en

TUDtns'les cas où l'examen du sang ne révèle pas l'existence des hématozoaires du paludisme, bien que les malades présentent delà fièvre Tec une hypersplénie souvent énorme, il est indique de ponctionner la r le et de rechercher, dans les quelques gouttes de sang obtenues par la ponction, les corps très caractéristiques décrits par Leishman et Donovan (3).

(1) BrtucE, Thepraetitioner, sept 1887, et Ann JStoÏÏb, Ibid., 1808., p. 628, elJourn f trop. med. , ma. s 1S99, p.

(3) Lbishman, Bnt. med. Jonrn., du ma et F. Mesnil, Acad. des se,

U juillet et 28 novembre 1903. - A. ^ ™A" m, 21 et 2S nov. 1903.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Lorsque, pendant le cours d'une fièvre intermittente bien caractérisée, il se produit du délire, de l'algidité ou du coma, il est facile de diagnostiquer un accès pernicieux délirant, algide ou comateux mais les choses ne se passent pas ainsi, en général ; la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux sont dans un état très grave quand le médecin est appelé à les voir, et l'on n'a que des renseignements vagues ou inexacts sur les antécédents morbides et sur les débuts de la maladie.

Un malade qui délire ou qui est plongé dans le coma est apporté à l'hôpital; s'agit-il d'une méningite, d'une insolation, d'accidents alcooliques, ou bien faut-il admettre l'existence d'un accès pernicieux? Telles sont les questions assez embarrassantes que le praticien doit résoudre. Le délire et le coma ont les mêmes caractères dans la méningite, dans l'insolation, dans l'alcoolisme et dans les accès pernicieux; l'hypersplénie n'est pas toujours assez marquée pour être caractéristique; des palustres peuvent d'ailleurs être atteints d'alcoolisme, d'insolation ou de méningite et l'hypersplénie la mieux constatée n'exclut pas ces maladies. Les vomissements, l'odeur alcoolique n'excluent pas davantage l'idée d'accidents pernicieux qui peuvent coïncider avec un excès alcoolique.

La provenance des malades fournit une indication très utile, mais insuffisante.

L'examen du sang peut seul permettre, dans ces cas, d'arriver à un diagnostic rapide et précis; cet examen mérite d'autant mieux dépasser dans la pratique médicale des pays chauds, que les éléments parasitaires se rencontrent d'ordinaire en grand nombre dans le sang des malades atteints d'accès pernicieux et que, par suite, leur recherche est facile dans ces cas.

On a, dans les pays palustres, une grande tendance à expliquer par des accès pernicieux tous les accidents graves dont la cause n'est pas apparente; beaucoup de ces diagnostics sont erronés; à plus forte raison faut-il n'accueillir qu'avec réserve le diagnostic d'accès pernicieux lorsqu'il s'agit de malades qui vivent en dehors des foyers endémiques, et qui n'ont jamais présenté d'accès de fièvre.

Le fait que les accidents se dissipent à la suite de l'administration de la quinine ne saurait être accepté comme une preuve décisive de la nature palustre de la maladie; il peut se faire, en effet, qu'il n'y ait là qu'une simple coïncidence.

Le coup de chaleur (heat apoplexy) a été confondu plus d'une l'ois avec des accès pernicieux ; le diagnostic différentiel de ces affections, très difficile autrefois, est facile aujourd'hui pour les médecins qui savent faire l'examen du sang. Il ne pourrait y avoir de doute que

India. Calcutta, 1901. — L. Rogers, Quarlerly journ. of microsc. se, novembre Î90i, p. 367. '

Tmaitb DE MÉDECINE) V. . g

82 A. LAVERAN. - PALUDISME.

si les accidents du coup de chaleur se produisaient chez un

PalLeSsraccès pernicieux cholériformes peuvent être confondus avec des cholérines simples et avec le choléra, dans les pays ou le choléra est endémique ou épidémique; ici encore l'examen du sang rendra

^« s'accompagne souvent de qu'il n'existe aucune complication de paludisme. C est là un fait Lté essant qui paraît avoir échappé aux auteurs qui ont décrit la flre dysentérique et la pernicieuse dysentérique au nombre des lanTfeJationsd'u paludisme. Chez des malades

aiguë, sans mélange de paludisme, j'ai vu ^enl la ûèvre o se: lier entre 38» et 38°,5 le matin, 39° et 39%5 le soir; ce chiff .e de 39 5 est rarement dépassé. La durée de la fièvre est vanable ; tau tôt 1 de ervescence se fait au bout de trois ou quatre jours, tantôt la fie^e se ^ o ge ^ndant une dizaine de jours, très rarement au delà de ce terne à moins de complications telles que : abcès du foie, paio-

UÏa Péritenite par perforation survenant chez un malade atteint de fièvreCoide ambulatoire ou de dysenterie grave peut simuler un

WSir;S ou de coliques hépatiques peut faire croire

«vec les accès pernicieux comateux ou convulsifs ; la présence d.al- Cine daM lerurioes et les autres signes d'une néphrite, ainsi que ?ra"ement de température qui s'observe en général

les heures matinales. intervalles irré-

Les accès de fièvre de la pyohemie éclatent a des guliers et aux heures les plus vanées confondue

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

les paroxysmes onl lieu le soir. L'hypersplénie fait défaut chez les tuberculeux, des localisations pulmonaires ne lardent pas en général à se produire, enfin la fièvre tuberculeuse ne cède pas à la quinine.

Chez les malades atteints d'abcès du foie, l'hypocondre droit est souvent douloureux, le foie est augmenté de volume, et dans quelques cas la palpation permet de reconnaître la tumeur formée par l'abcès; ces signes sont, à vrai dire, très obscurs et même manquent complètement lorsque les abcès se sont développés dansla partie centrale du foie ou à sa face convexe. Il existe ou il a existé presque toujours de la dysenterie; enfin on peut avoir recours à l'examen du sang.

Chez les malades atteints de filariose, on observe assez souvent des accès de fièvre qui sont semblables à ceux du paludisme, mais qui reviennent d'une façon irrégulière. L'examen histologique du sang est ici indispensable.

Les personnes qui habitent les pays chauds s'anémient en général au bout de quelque temps ; cette auémie a une marche très lente et elle n'atteint jamais les mêmes proportions que dans le paludisme. L'hypersplénie, toujours marquée dans l'anémie palustre, alors même qu'il n'y a pas d'accès de fièvre, fait toujours défaut dans l'anémie simple.

Graves appelle l'attention sur une fièvre nerveuse qui peut être confondue avec la fièvre intermittente. Celte fièvre, qui se produit toujours chez les femmes anémiques et nerveuses, prend parfois un type intermittent assez régulier ; elle cède aux antispasmodiques et non à la quinine (1).

La leucémie splénique peut être confondue avec la cachexie palustre; dans les deux maladies l'hypersplénie est souvent énorme. La provenance des malades, les antécédents morbides, l'existence antérieure d'une et le plus souvent de plusieurs atteintes de fièvre intermittente chez les cachectiques palustres, enfin et surtout l'examen histologique du sang permettront de trancher cette question. S'il s'agit d'un leucémique, on constatera facilement que le nombre des leucocytes du sang est fortement augmenté ; dans la cachexie palustre, bien que l'hypersplénie atteigne souvent les mêmes proportions que dans la leucémie splénique, il est rare que le chiffre des leucocytes dépasse le chiffre normal.

Les états morbides qui ont été décrits sous les noms de splénomégalie primitive, d anémie splénique, de maladie de Banli, de pseudoleucémie infantile (2), peuvent être confondus facilement avec le

(1) Graves, Leçons de clinique. Voyez aussi : Debove, Soc. mêd. des hop., 13 février 1885. — Iïanot et Boix, Ibid., 28 avril 1893.— Guinon, Ihid., li nov. 1902.

(2) Bruhl, De la splenomégalie primitive (Arch. ijén. de mêd., juin 1891). — Debove et Bruhl, Soc. mêd. des hop., 28 juillet 1892. — Picou et Ramone, Arch. de mêd. expér., 1896, p. 168. — Maiiagliano, Lu clinica modema, 6 juillet 1898. — Osler, The amer. Journ. of med. se, janv. 1900.

84 a. LAVERAN. - PALUDISME.

paludisme; l'anémre cl l'hypersplénie sont en effet .les caractères communs à ces états morbides et au paludisme.

I e fait que le malade n'a pas séjourné dans un pays palustre et l'absence de lièvre intermittente dans les antécédents sont des présomptions sérieuses en faveur d'une maladie non palustre. L examen Sogique du sang devra être fait avec soin ; s'il révèle l'existence de l'hématozoaire du paludisme, cela tranchera la question, mais on e appellera que, chez lespalustres qui n'ont pas eu d'accesde fièvre depuis quelque temps, les hématozoaires sont souvent absents du sansr delà grande circulation.

Dans la maladie de Banti, l'hypersplénic secomphque, a la dern.e e période, de cirrhose du foie, d'ascite et d'hémorragies gastro-mtesUnales très rares chez les palustres.

Les -effets, favorables ou non, de la médication qumique peuvent êlre utilisés pour le diagnostic. . ,

La rate est augmentée de volume dans les cirrhoses du foie e chez les su eu dont les viscères sont atteints de dégénérescence amylo.de , ta d aTnosÏo différentiel avec ta paludisme est en général facile dans ces cas, en raison des antécédents morbides et de ta marche de la

"^ate très hypertrophiée, déplacée et engagée dans le petit bassin a été confondue plusieurs lois avec une tumeur de 1 ovaire (i).

Le diasuostic de la fièvre intermittente est souvent difficile chez les rèsTeûnes enfants; on se rappellera que les accès sont souven incomplets, que le stade de frisson fait défaut d ordinaire et qu ,1

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