L. VAILLARU. — DYSENTERIE

mobiles et changeants, et leur nombre varie singulièrement d'une année à l'autre. Parfois elle se développe avec une facilité si générale qu'on la voit s'étendre à tout un pays. De 1853 à 1860 la dysenterie a parcouru toute la Suède, provoquant pendant ces huit années 71050 atteintes et 20000 décès. En I.S57, elle a régné épidémiquemenl sur une grande partie de notre territoire ("2(J déparlements) sans ménager les grands centres urbains : 37 264 personnes furentfrappées, 7U(J succombèrent. L'épidémie n'épargna môme pas Paris où depuis un siècle, dit Trousseau, l'affection ne s'était montrée que par cas isoles. L'expansion de la maladie s'est montrée plus générale encore : de 1834 à 1836, de 1840 à 1843, puis de 1815 à 1818, elle a sévi sur presque toutes les régions de l'Europe centrale.

En France, la dysenterie règne chaque année au moment de la saison chaude, donnant lieu à des épidémies locales ou diffuses. Toutes les régions sont indistinctement sujettes à ses manifestations; mais si, pour la plupart d'entre elles, le retour des épidémies n'a rien de constant, pour d'autres il se produit avec une singulière fréquence et même une véritable régularité annuelle: tels sont les régions de l'Est et surtout les divers départements de la Bretagne. La maladie sévit surtout dans les campagnes, peu dans les villes.

Cependant la dysenterie pénètre aussi dans les grands centres, et cela non rarement, comme l'établit la statistique médicale de l'armée. Chaque année des épidémies sont signalées dans les garnisons les plus différentes. Il en est pour lesquelles la maladie affecte une prédilection marquée : Vinccnnes, Lyon, les camps de Salhonay, de Châlons et plusieurs des grandes garnisons de l'Est. A Paris les troupes casernées à l'École- militaire et dans les forts avoisinant l'enceinte sont assez souvent atteintes. Ces épidémies sont le plus habituellement communes à l'élément militaire et à la population civile ; dans bien des cas on a pu les rattacher à une origine rurale. Les épidémies sont fréquentes dans les asiles d'aliénés. Sous toutes les latitudes celle maladie s'allache d'une manière si invariable aux armées en campagne qu'elle devient réellement inséparable de l'histoire des guerres et, par sa léthalifé, acquiert alors une importance majeure. Elle n'est pas moins liée à la pathologie des famines (Naples, 1764 ; Flandres et Silésie, 1846-48; Algérie, 1867-68). Kelsch el Kiener ont fait ressortir l'influence préparante des privations alimentaires dans la genèse de ces épidémies.

ËTI0L0GIE. — Longtemps considérée comme l'expression d'une altération banale du gros intestin, la dysenterie était attribuée par l'ancienne étiologie à l'action des causes les plus diverses. Les météores, la chaleur seule ou le refroidissement nocturne succédant à la haute température du jour ; les vices alimentaires, l'excès, la mauvaise qualité ou la grossièreté de l'aliment, l'abus des fruits insuffisamment mûrs; l'eau marécageuse ou corrompue, enGn les

ÉTIOLOGIE.

émanations putrides agissaient indifféremment pour la provoquer. Si toutes ces influences jouent un rôle, elles ne peuvent cependant suffire, caria maladie possède un attribut dont la signification vient réduire à une valeur très secondaire les causes communément invoquées : la dysenterie est contagieuse.

Cette notion bien ancienne s'est toujours imposée aux médecins d'armée (Pringle, Dcsgeneltes, Coste, Percy, Gilbert, Fournier et Vaidy), comme à ceux qui observaient dans les milieux ruraux ; mais elle a été trop souvent oubliée jusqu'au jour où Kelsch et Kiener l'ont de nouveau mise en lumière pour en déduire la nature spécifique de l'affection. C'est bien souvent, en effet, après l'arrivée d'un malade ou d'un convalescent que l'épidémie débute dans un village. Du premier atteint l'affection se communique à divers membres de la famille, car une fois introduite dans une maison elle y peut faire successivement plusieurs victimes, frappant même parfois toutes les personnes quil'habitent ; puis, au grcdes rapports entre lesindividus, elle passe aux maisons voisines, d'une ferme ou d'un hameau àl'autre, de village en village cl, par la formation de ces nouveaux foyers, se dissémine à touteune région. Cesfaits n'ont rien que de trèshabituel à la plupart des épidémies rurales. Dans les villes, la contagion ne ressort pas avec la même netteté ou paraît intervenir si peu dans la succession des atteintes que l'on est naturellement porté à la mettre en doute. Mais dans les milieuxoùrègnela malproprelédes personnes et des habitations, l'oubli des exigences les plus élémentaires de l'hygiène, la promiscuité trop complète avec les malades, il n'en est plus ainsi ; la dysenterie se révèle alors comme une des plus transmissibles parmi les maladies.

Or la contagion est fonction d'un germe animé.

Le bacille dysentérique. —Le bacille dysentérique a été vu par Chantemesse et Widal en 1888 (1). Après une période d"oubli complet, Shiga (-2) le différencie nettement en 1898 et fournil la première preuve valable de sa spécificité en démontrant sa constance chez les dysentériques du Japon, son absence dans les selles des autres malades, et surtout son agglutination par le sérum des sujets atteints ou récemment affectés de dysenterie, d'où le nom de bacille de Shigaqui lui est communément donné (3V Les recherches ullérieuresde Kruse (Weslphalie), Flexner (États-Unis, Porlo-Rico), Strong el Musgrave (Manille), Drigalski, Pfuhl, Muller, 0. Lenlz (Allemagne), Weder et Duval (États-Unis), Hosenthal (Moscou), L. Rogers (Indes anglaises),

(1) Chantemesse el. Widal, Bull, de l'Acad. de méd., 18N8.

(2) Shiga, Ucber den Erreger dcr Dysent. in Japon (Centralhl. fur. Ba/ci., 1898). (.'!) Le bacille dysentérique du type Shi^a est un bâtonnet court, immobile,

dépourvu de spores, non colorable par la méthode de Grain, ne produisant pas d'indol, sans action sur les sucres; ses cultures sont à peu près identiques à celles du bacille typhique. .

236 L. VAILLAHD. — DYSENTERIE.

Vaillard el DopLcr (1) (France) ont confirmé l'observation de Shiga ; elles montrentque sur les points les plus différents du globe la dysenterie épidémique se caractérise par la présence dans les mucosités sanglantes d'un bacille sensiblement identique malgré les variations d'ordre secondaire que peuvent présenter les types décrits, exclusivement agglulinable par le sérum des malades ("2). Sa spécificité pathogène est désormais établie. Slrong et Musgrave (3) ont provoqué la dysenterie chez l'homme en lui faisant ingérer une culture pure de ce bacille. Nous avons démontré d'autre part que l'inoculation souscutanée du bacille vivant ou de la toxine extraite des corps microbiens détermine chez diverses espèces animales (lapin, chien, porc) une dysenterie mortelle dont les symptômes et les lésions sont exactement ceux de la maladie humaine (4).

Ce bacille est extrêmement abondant dans les glaires sanguinolentes; quand les selles perdent l'état glaireux pour devenir fécaloïdes (c'est l'indice habituel de laguérison prochaine), il est plus difficile à déceler et ne larde pas à disparaître (5). Il se multiplie dans la muqueuse du gros intestin où siègent les altérations caractéristiques : on l'y trouve aggloméré en îlots ou dispersé à peu près uniformément dans le tissu adénoïde, dans les tubes de Lieberkuhn dont la cavité en est parfois encombrée, entre les cellules glandulaires qu'il entoure et disjoint de la paroi. On conçoit dès lors que la nécrose et l'ulcération de la membrane déversent incessamment dans les déjections l'agent de la contagion.

En dehors de l'intestin, le bacille ne se rencontre guère que dans les ganglions mésenlériques. La dysenterie est donc une maladie infectieuse localisée à la muqueuse du côlon. C'est la toxine sécrétée en ce point qui engendre les lésions et les symptômes généraux propres à cette maladie, comme l'établissent les résultats obtenus chez l'animal par l'inoculation de la toxine dysentérique. La dysenterie devient dès lors, à l'instar du choléra, une maladie d'intoxication à foyer intestinal.

(1) Vaillard et DorTEU, La dysenterie épidémique (Ann. de Vlnst. P.islcur, 1903).

(2) Onadécrit plusieurs types du bacille dysentérique (Shiga, Kruse, Flexner. etc.] se distinguant entre eux par des caractères d'importance insuffi saute pour jusliiier une séparation : ce sont sans doute des races issues d'une môme souche et demi l'étroite parenté, sinon l'identité, ne saurait être mise en-doute. De même que le choléra peut être produit par des vibrions quelque peu différenciés, de même la dysenterie épidémique peut être provoquée par des bacilles dont certains caractères, non essentiel*, varient suivant les régions où règne la maladie.

(3) Stiiong et Musohave, Report of the Surgeon-general of the Army Washington,

(i) Vaillahd el Doi'TKn, toc. cit.

(5) La recherche du bacille dysentérique dans les selles est un élément de diagnostic auquel on peut avoir recours pour fixer la nature de la maladie, surtout dans les cas douteux. La technique de celle recherche est indiquée dans notre mémoire des Annules de 1,'Itisiiiut Pasteur, 1903,

ÉTIOLOGIli

Le sang- dos sujets atteints de dysenterie agglutine les cultures du bacille spécifique et non i -elles d'autres bactéries (1). Celte propriété se montre constante dans les atteintes graves, sévères ou moyennes, mais peut l'aire défaut dans les formes légères ou fugaces, marquées par une simple diarrhée un peu glaireuse. Elle apparaît eu général à la lin du premier septénaire, du septième au douzième jour, persiste pendant toute la durée de la maladie et survit un certain temps à la guérison (15 à 25 jours).

Conditions étiologiques de la dysenterie. — La contagion joue le rôle principal dans la propagation de la dysenterie ; elle ne semble pas cependant suffire à tout expliquer. Chaque cas ne dérive pas nécessairement d'un cas similaire antérieur. L'agent morbide est donc quelquefois puisé ailleurs que dans les produits émanés d'un malade et peut-être, à l'exemple de tant d'autres parasites, réside-f-il dans l'un ou l'autre des milieux ambiants.

Les eaux de boisson. — L'usage des eaux impures a été considéré de tout temps comme l'une des plus importantes parmi les causes de la maladie (L. Colin).

Il est notoire, dans les régions tropicales, que l'ingestion de certaines eaux détermine la dysenterie. En Cochinchine, au Cambodge, au Tonkin et en Chine, quelques fleuves, rivières ou canaux jouissent à cet égard d'une réputation bien méritée. D'après Lalluyaux d'Ormay, à Thu-dau-Not (Cochinchine), on faisait naître ou disparaître la dysenterie à volonté en se servant de certaines eaux ou en en suspendanL l'usage. A la Guadeloupe, la dysenterie était fréquente et grave parmi les troupes qui consommaient l'eau de la rivière Duo-ommier; de grandes citernes furent construites, les militaires ne burent plus alors que de l'eau de pluie, et dès ce moment la maladie disparut presque complètement. Mais il advint que des soldats employés à des travaux de route durent boire l'eau des ravins au lieu de l'eau de pluie distribuée à la caserne; presque tous furent atteints de dysenterie (Barrallier) (2). Les eaux saumâlrcs ou boueuses de l'Afrique tropicale sont considérées par les médecins et les explorateurs comme l'une des causes les plus actives de la dysenterie.

Les eaux reconnues dangereuses par l'expérience de chaque jour perdent leurs propriétés nocives par l'ébullition ou la filtra tion. Pendant la première expédition de Chine, les troupes alliées faisaient usage de l'eau vaseuse de la plaine du Peï-Ho; elles furent très éprouvées par la dysenterie, tandis que les Chinois, buvant la même eau mais après l'avoir fait bouillir, étaient très rarement atteints (3). Au cours d'un

(1) Celle propriété antïlut'nanle du sérum est un précieux moyen de diagnostic pour établir la nature d'une dysenterie en cours d'évolution ; elle permet aussi le diagnostic rétrospectif d'une affection réaemment guérie et dont il importe de fixer le caractère .

(2) Barrallier, Dicl. île mèd. deJaccoud, art. Dysenterie. Barrallier, loc. cit.