H. TRIBOULET. — SCLÉROSES DU POUMON

l'emphysème. — Dans certains cas aussi, une bande scléreuse <!<> peu d'épaisseur limitant une cavité fournit, à la percussion, une sonorité

de timbre varié : c'est ce qu'on constate, <%n particulier, au niveau des grandes cavernes superficielles. — II arrive aussi, dans le cas où la sclérose est associée à un certain degré de congestion pulmonaire, que les vibrations vocales se transmettent nettement à la main; mais, habituellement, ces vibrations sont à peu près abolies. — L'auscultation ne peut donner aucun signe de valeur : elle permel de noter une disparition plus ou moins complète du murmure vésiculaire, et c'est à peu près tout, car d'autres signes stéthoseopiques ne peuvent exister qu'autant qu'à la sclérose s'ajoutent des altérations des bronches et du parenchyme. C'est ainsi qu'on peut trouver parfois du souffle et des raies plus ou moins fins, même s'il existe de la congestion; et qu'enfin, dans la forme bronchopulmonaire, on. peut constater des râles de bronchite, ou, surtout, des signes de dilatation bronchique. Quand, au milieu du parenchyme induré, se produit une poussée inflammatoire aiguë, on peut, par contre, constater du souffle tubaire et des gargouillements qui disparaissent ensuite sans laisser de traces. — Chez les jeunes sujets, il peut y avoir là matière à hésitation réelle avec le diagnostic de cavernes pulmonaires (1).

Est-il besoin d'insister sur les symptômes fonctionnels? La toux, l'expectoration sont des éléments variables, liés aux désordres concomitants, plus qu'à la sclérose proprement dite; il en va de même de la fièvre et des symptômes généraux.

Il arrive, dans les diverses formes, qu'il y aitde la fièvre, des phénomènes d'hecticité, et que le malade ait, avec une variété de sclérose, avec elle seule, et sans tuberculose, tous les attributs extérieurs d'un phtisique tuberculeux, qui se cachectise plus ou moins rapidement.

La marche de l'affection, sa durée, ses modes de terminaison ont aussi des allures quasi générales, et dépendent de cette notion pathogénique commune : dans tous les cas, il s'agit d'une maladie chronique, entrecoupée de poussées aiguës ou subaiguës qui peuvent entraîner des complications. — Il semble que l'étiologie, comme nous l'avons vu, puisse se résumer dans la phrase du poète : « Hseret lateri lethalis arundo ». En effet, le malade atteint de sclérose pulmonaire conserve en lui, pour ainsi dire, le germe de la réaction sclérogène, c'est-à-dire cet élément irritatif, inflammatoire, qui a provoqué les désordres subaigus du début. Aussi, la marche de l'affection n'est-elle pas d'ordinaire continue, mais entrecoupée de paroxysmes, de crises congestives ou phlegmasiques, dues au réveil de l'affection initiale. Ces désordres se comportent comme des incidents respiratoires aigus de banalité, bronchites, bronchopneumo-

(1) H. Tribollet, La Clinique, 14 mars 1908.

nies, rapidement compliqués d'accès de suffocation hors de proportions avec les symptômes physiques, et conduisant parfois rapidement à un véritable état d'asystolie aiguë, de cyanose, ou de collapsus cardiaque.'

Pour présenter la sclérose pulmonaire sous ses aspects d'évolution clinique habituelle, nous l'envisagerons sous deux formes distinctes : ou bien elle prédomine dans le sens parenchymateux, ou bien elle évolue dans le sens interstitiel. A la première variété appartient la sclérose lobaire, avec ou sans ulcères du poumon, affection qui se rapproche — au point de se confondre en apparence avec elle — de la phtisie tuberculeuse vulgaire ; — appartient aussi la sclérose bronchopulmonaire, à type de dilatation des bronches. — Dans le premier des deux cas, la marche est chronique, consomptive, plutôt rapide, d'ailleurs, mais sans complications spéciales.

Dans le deuxième cas, au contraire, le malade est, avant tout, un sujet porteur de dilatation des bronches, discrète ou accentuée, pseudo-cavitaire même, et révolution de sa sclérose n'offre guère d'intérêt que par les modifications survenues du côté de la surface muqueuse bronchique, gangrène superficielle, ou profonde, avec toutes ses complications possibles de résorption et d'infection putride.

Quand la sclérose évolue anatomiquement suivant le type de sclérose interstitielle, l'évolution clinique se résume en quelques mots : les malades meurent comme des cardiaques, par asystolie progressive.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la sclérose pulmonaire est, dune façon générale, très difficile. Bartli nous dit à son sujet : « Dans la clientèle privée, alors qu'on a pu suivre la maladie depuis le début et s'entourer de tous les renseignements, le diagnostic offre déjà bien des difficultés; c'est bien autre chose à l'hôpital où on ne voit sou vent les malades qu'à une période tardive. Dans les cas les plus fréquents, le problème se pose ainsi : à la suite d'une affection aiguë dont le début peut remonter à la toute première enfance, un individu jusqu'alors bien portant a continué à tousser ; il a eu à diverses reprises des poussées de bronchite, même parfois des hémoptysies; examiné, il présente les signes d'une induration pulmonaire plus ou moins étendue, paraissant compliquée d'ulcération, et même d'excavation du poumon. — S'agit-il d'une pneumonie chronique ou d'une tuberculose à marche lente? — Pour répondre, il faut rechercher — et à maintes reprises — dans les crachats le bacille de Koch, sans que son absence permette, d'ailleurs, de rejeter l'idée de tuberculose. »

Le diagnostic avec la syphilis pulmonaire est vraiment bien exceptionnellement posé ; on en peut dire autant de la lèpre et de l'actinomycose.

Les commémoratifs et, en particulier, lanotionde la profession du malade, d'une part, et les caractères des crachats, de l'autre, per-

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niellent de reconnaître les pneumoconioses, — ces affections n'étant, à vrai dire, qu'une des modalités de La sclérose. Une fois ce diagnostic différentiel établi, etla sclérose pulmonaire

reconnue, il reste à en définir la variété, en la rapportant à un des types classiques habituels, ce qui est possible grâce à certains groupements symptomatiques joints à l'étude des causes probables, à l'évolution et aux complications.

Consécutive à une série de pneumonies lobaires récidivantes, ou, d'emblée, à une pneumonie aiguë qui ne se résoul pas, la sclérose lobaire, avec ou sans fièvre, se reconnaît à ces éléments : le parenchyme pulmonaire es1 imperméable: on n'entend pas de bruits vésiculaires, mais de la respiration bronchique, soit un gros souffle sur un foyer de matité. — A l'examen du malade, on reconnaît une induration limitée à un lobe, d'ordinaire au lobe inférieur, avec matité, exagération des vibrations vocales, respiration tubaire, bronchophonie. L'existence de râles sous-crépitants ne se révèle que dansles périodes initiales du processus, ou au cours de poussées aiguës. — L'évolution peut subir des tempsd'arrêl ; on a même observé des faits qui pouvaient faire penser à une guérison par cicatrice définitive: mais, habituellement, surviennent des poussées nouvelles. Ou bien révolution est progressive ; elle s'accompagne de poussées fébriles à exacerbations vespérales, avec sueurs nocturne- : l'état général périclite; le malade s'amaigrit, et chacun pense à la tuberculose. Cette hypothèse s'appuie sur de fortes présomptions, il faut le reconnaître, quand une induration étendue est traversée par une grosse bronche, ce qui donne lieu à l'existence d'un large souffle à timbre cavitaire, ou quand encore, exceptionnellement, il est vrai, le parenchyme se creuse de quelque ulcère du type que l'anatomie pathologique nous a révélé. Parfois la marche consomptive de cette phtisie à allures chroniques ou subaiguës, qui peut se prolonger plusieurs mois, un an même, est interrompue par quelque complication mortelle dont la gangrène pulmonaire est la plus fréquente.

Chez quelques vieillards, l'induration et les symptômes ulcéreux avec hémoptysies, plus ou moins du type gelée de groseille, permettent l'hésitation en faveur du cancer du poumon. Celui-ci peut, d'ailleurs, bien que plus rarement qu'on ne La dit, se greffer sur un poumon atteint de sclérose lobaire (1).

Il n'est vraiment pas besoin de s'étendre longuement sur la symptomatologie de la sclérose bronchopulmonaire. Cette affection, qui frappe habituellement les sujets jeunes, succède à quelque bronchopneumonie de maladie générale (grippe, rougeole, etc.), dontla convalescence, par sa longueur, annonce les tendances à la chronicité : ces sujets-là ne cessent guère de tousser; des quintes, parfois coquelu-

1 Yoy. Salomox et Poisot, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1903, p. 791.

choïdes, les reprennent quotidiennement, et sont suivies d'expectoration muco-purulente dont la quantité peut augmenter au prorata, on le conçoit, de la dilatation bronchique ordinairement concomitante.

Ce sont les symptômes bronchiques, à allures plus ou moins cavitaires, que révèle surtout l'auscultation, et elle permet de constater, soit le début, soit révolution progressive de l'induration nodulaire ou en foyers de la bronchopneumonie chronique; mais ce qui domine plus encore, au point souvent de masquer les autres signes physiques, c'est l'emphysème. — A l'état habituel, le malade se présente avant tout comme un tousseur d'habitude, un « catarrheux » vulgaire, — et l'observation porte l'étiquette de bronchite chronique avec emphysème ; ce n'est guère qu'au début ou à l'occasion de poussées aiguës qu'on trouve un certain degré de submatité, avec des râles de bronchite, et de la respiration bronchique, faits qui dénotent de l'induration du parenchyme. La durée de ces scléroses bronchopulmonaires est quasi illimitée. L'affection est parfaitement compatible avec une santé générale assez satisfaisante, et, à moins que l'extension des Lésions ne soit extrême, la marche n'est hâtée, et les complications ne surviennent que du fait de poussées congestives et phlegmasiques à tendances hémoptysiques, et, plus encore, du fait de la gangrène de surface.

A la sclérose pleurogène appartiennent les grosses déformations thoraciques, du type classique avec diminution de diamètre d'une moitié du thorax ; il n'est pas rare de trouver alors à la mensuration une différence dépassant plusieurs centimètres (5 ou 6 centimètres en moins, par exemple, pour le côté malade', et, comme conséquence de la déviation sternale, facilement constatable par le cordeau, on observe des courbures anormales des côtes, et le tout détermine sur la colonne vertébrale des courbes de compensation, de la scoliose, tous phénomènes qui dévient plus ou moins la taille des sujets et leur donnent, à première vue, une attitude vicieuse plus ou moins marquée.

L'expansion respiratoire du côté malade est presque nulle. Les signes plessimétriques varient des deux côtés. Si la lésion siège à droite, la percussion dénote une submatité étendue à toute la hauteur du côté droit, et se continuant avec la matité hépatique, ce qui tient à ce que le foie est remonté. A gauche, au contraire, la rétraction ascensionnelle du poumon attire l'estomac et l'intestin avec le diaphragme, qui peut remonter jusqu'à la quatrième côte, d'où une sonorité considérablement augmentée à l'hypocondre gauche. Le cœur est tout à fait dévié.

Ceci est aujourd'hui bien'confirmé par l'examen radioscopique; et voici les conclusions d'un important travail du Dr Béclère (1) :

1 Béclère, Soc. mèd. des hôp., 6 juillet 1900, p. 856.