ETI0L0G1E GENERALE

qui ont été publiées de différents côtés jusqu'à cette année, on trouve que la mortalité par tuberculose sur 100 décès à cet âge est en moyenne de 15, avec un minimum de 7 pour certaines statistiques et de 30 pour d'autres.

De un a deux ans. — Le pourcentage des décès par tuberculose augmente très sensiblement.

Il varie selon les villes : 17 pour 100 décès à Genève; de 23 à 30 p. 100 à Londres, Kiel, Munich, New- York; 40 à Nancy; de 50 à 60 p. 100 à Paris (statistique personnelle et dans les hôpitaux).

Ce qui contribue ici à augmenter sensiblement le nombre des tuberculeux, c'est le chiffre de plus en plus grand des tuberculoses latentes à mesure qu'on avance en âge.

De deux a quatre ans. — Ici les statistiques des différents pays se rapprochent sensiblement. Elles donnent des chiffres allant de 40 à 50 pour 100 décès et même davantage ; et les statistiques urbaines, basées uniquement sur les déclarations de décès, sont également en pleine concordance et donnent, comme à Buenos-Airespar exemple (1), cinq fois plus de décès pour les enfants de deux à cinq ans que pour ceux de la première année. A Londres, Branson dit que la mortalité est de 47 p. 100 pour la troisième année de la vie et atteint 66 p. 100 pour la quatrième. A Paris (Rilliet et Barthez), elle serait également très élevée (60 p. 100). Enfin le nombre des tuberculoses latentes est trois fois plus grand que chez les enfants au-dessous de deux ans, et comprend le tiers des autopsies.

De quatre a sept ans. — La mortalité se maintient plus ou moins élevée selon les villes, mais toujours autour de ces chiffres : à Paris, près de 60 p. 100.

De sept a quinze ans. — Le taux de la mortalité rapportée à 100 décès du même âge resterait stationnaire selon les uns, diminuerait selon les autres, et même augmenterait dans d'autres statistiques: à Paris celles de Rilliet et Barthez, en Italie celles de Sforzia Claudio et Luigi (2), par exemple.

Il ne faut pas d'ailleurs se laisser tromper par ces chiffres, qui sont toujours rapportés à 100 décès du même âge. Or la mortalité varie beaucoup à ces différents âges, et par conséquent le nombre exact et réel des décès par tuberculose varie chaque année en fonction de cette mortalité moyenne.

Autre remarque : les statistiques de fréquence donnent ensemble les tuberculoses latentes et les tuberculoses ayant causé la mort. Pour établir à peu près les tables de mortalité, on devrait ne pas compter ces tuberculoses latentes dont le nombre augmente, ainsi que nous l'avons vu, à mesure que les sujets sont plus âgés, au point de s'éle-

(1) Alfaro, Congrès de médecine de Paris, 1900.

(2) Congrès de 1905.

ver à 40 p. lOOdu nombre des tuberculeux, et môme davantage, chez les enfants de 11 à 14 ans (1).

iïn tenant compte de ces tuberculoses latentes et des différences de mortalité générale aux différents âges, on peul établir approximativement une courbe de mortalité réelle }>;n- tuberculose à ces différents Ages de l'enfance, en suivant par exemple 1000 enfants vivants depuis leur naissance jusqu'à 15 ans.

On trouvera ainsi (2) que, dans ces conditions, la tuberculose cause pendant la première année de 30 à C><> décès, tandis qu'elle n'en réclame plus que 7 annuellement entre 3 el i ans, et 3 après 10 ans.

Il ressort donc nettement de ces faits que la tuberculose est (Foulant plus sévère que l'enfant est plus jeune, et qu'elle est un des facteurs importants de la mort chez les nourrissons de 0 à 1 an (3).

En résumé, sur 1000 enfants suivis de 0 à 15 ans il en meurt de 350 à 400, dont environ 120 de tuberculose, soit en moyenne 30 p. 100. Si on enlève la première année avec son énorme mortalité générale, — 200 décès dont 30 tuberculeux seulement, — on trouverait que de 1 an à 15 ans les 800 enfants restant ont eu 192 morts, dont 86 tuberculeux, soit 44 p. 100, chiffre calculé qui nous rapproche de la mortalité moyenne par tuberculose constatée de 0 à 15 ans au début de ce chapitre.

Adolescence et âge adulte. — Les tableaux de mortalité nous montrent la tuberculose stationnaire au sortir de l'enfance jusqu'à la puberté. A partir de 20 ans la mortalité tuberculeuse se relève brusquement. C'est ainsi qu'à Paris, alors qu'elle est de 13 à 15 par semaine de 5 à 19 ans, elle monte brusquement à 80 pour les sujets de 20 à 39 ans et se maintient à peu près à ce taux de 40 à 59 ans. avec une tendance à décroître à mesure que l'on s'approche de 60 ans.

Elle représente alors plus de la moitié des décès de 20 à

(1) Sur 1800 autopsies d'enfants morts d'affections aiguës, et qui semblaient complètement bien portants jusqu'à leur maladie et n'avaient présenté aucun signe de tuberculose, Gunghofner (Congrès de la tuberculose, 1905, Rapport) a trouvé :

Nombre Tuberculoses

de cas. latentes. P. 100.

De 0 à 1 an 460 33 7,1

De 1 à 2 ans 536 86 16,0

De 2 à 4 — 476 117 24,5

De 4 à 6 - 261 73 26,9

De 6 à 8 — 123 33 26,8

(2) H. Barbier et Boudon, Soc. d'études pour la tuberculose, mai 1908, et Tuberculosis, 1908.

(3) Cette part de la tuberculose dans la mortalité du premier âge est encore plus grande. Il faudrait y faire rentrer les hérédo-tuberculeux qui meurent de débilité ou d'alhrepsie sans lésions tuberculeuses nodulaircs apparentes, mais avec des foies dégénérés (Voy. Soc. de pédiatrie, 1907), etc. Ainsi la tuberculose nous apparaît comme un des facteurs principaux de la dépopulation, à ranger à côté de la syphilis.

ÉTIOLOGIE GENERALE. «9—383

39 ans (87 p. 150 par exemple, quarante-cinquième semaine de 1907) et plus du tiers de 40 à 59 ans (84 décès, y compris les bronchites chroniques, dans la même semaine, sur 232 décès).

Les statistiques des autres pays concordent avec ces chiffres. En Italie (1) la mortalité tuberculeuse serait de 67 p. 100 des décès des sujets entre 20 et 40 ans: par contre, elle ne serait plus que de 20 à 23 p. 100 des décès de 40 à 59 ans ; ce qui ne veut pas dire que le nombre des décès par tuberculose diminue beaucoup, puisque ce nombre total des décès augmente à mesure que les sujets considérés sont plus âgés.

Cette proportion se retrouve dans les statistiques partielles des villes de France ou des agglomérations cantonales. Saint-Etienne (2), sur 1000 décès de 1 1 à 20 ans, en compte 350 par tuberculose pulmonaire; 426 de 21 à 30 ans (près de moitié) ; 343 de 31 à 40 ans; 217 de 40 à 50 ans. A Clermont-Ferrand, de 16 à 20 ans, la tuberculose donne 106 décès pour 1000; 233 de 21 à 30 ans;- 261 de 30 à 40 ans. La proportion diminue à partir de ce moment (3).

Dans les villes de moindre importance, comme Bolbec (Seine-Inférieure) (4), on note, sur 1190 décès par tuberculose survenus en 17 ans, 178 cas de 10 à 20 ans ; 243 de 20 à 30 ; 198 de 30 à 40 : 143 de 40 à 50.

On peut donc conclure de ce qui précède que c'est de 20 à 40 ans que la tuberculose fait le plus de victimes ; et il faut se rendre compte ici que le déchet par tuberculose est énorme, parce que non seulement le pourcentage des décès dus à celle-ci est très élevé, mais aussi parce que la proportion des décès pour 1 000 vivants augmente sensiblement à partir de la vingtième année (il est de 8,4 à Paris pour 1000 habitants de l'âge correspondant de 20 à 39, et de 19,3 de 40 à 59).

Vieillard (après 60 ans). — A partir de 60 ans la mortalité par tuberculose diminue dans de notables proportions (11 sur 275 décès à Paris dans la quarante-cinquième semaine de 1907, 30 si on y joint les bronchites chroniques). Les statistiques des villes de France et étrangères dont j'ai déjà parlé plus haut, et de l'Italie, donnent les mêmes proportions.

En somme, si nous résumons ce qui précède sur la part qui revient à la tuberculose dans la mortalité générale, on peut dire que celle-ci, très meurtrière dans la première enfance, le devient de moins en moins à mesure qu'on s'approche de la puberté : mais qu'à ce moment les victimes quelle frappe deviennent de plus en plus nombreuses, au point de représenter près de la moitié des décès de 20 à 40 ans. La mortalité tuberculeuse diminue légèrement de 40 à 60; mais on meurt encore de tuberculose pulmonaire après 60 ans. On ne se

- (1) Sforzia Claudio et Luigi, Loc. cit.

(2) Fleury, Congrès de la. tuberculose, 1905.

(3) Gactrez, Congrès de 1905.

(4) Auger, Congrès de 1905.

38i II. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIKK.

préoccupe pas assez, en pratique, de ces tuberculoses des vieillards, qu'on étiquette trop facilemenl bronchite chronique, el qui exposenl les personnes de leur entourage, en particulier les petits enfants, à des contagions plus fréquentes qu'on ne croit.

Gautrez a montré qu'à Glermont-Ferrand les décès de <> à 20 ans représentaient 31,1 p. 100 des décès totaux par tuberculose, et ceux au-dessus de 20 ans 68,9 p. 100. Peut-être la proportion est-elle un peu faible pour la première enfance; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point plus haut.

Sexe. — Les hommes et les femmes sembleraient inégalement atteints par la maladie, et cela en rapport avec leur âge. La tuberculose serait plus fréquente chez les filles que chez les garçons audessous de 15 ans. A Paris, dans les écoles, on trouverait 17 p. 100 des filles atteintes, contre 14 p. 100 chez les garçons (Grancher) (1). Cette particularité a été également signalée par d'Espine et Vidal (d'IIyères) ; ce dernier a trouvé, parmi les enfants tuberculeux envoyés à L'hôpital Renée Sabran, 57 p. 100 de filles, 43 p. 100 de garçons; j'ai fait la même remarque pour les malades de mon service. A partir de 20 ans, malgré la grossesse et l'allaitement qui sembleraient devoir augmenter la mortalité féminine, on remarque, au contraire, que les décès sont plus élevés chez les hommes. D'après Brouardel, la mortalité chez les femmes atteindrait son maximum à 26 ou 27 ans, et chez les hommes vers 46 ou 47 ans. Cette loi singulière semble se vérifier un peu de tous côtés. A Saint-Étienne, par exemple Fleury), la proportion de décès pour 10000 habitants serait de 30 pour les hommes, et de 22,5 pour les femmes ; mais cette prédominance du sexe masculin ne s'accuse qu'à partir de 30 ans ; au-dessous, c'est l'inverse qu'on observe. Ainsi, de 11 à 20 ans, on constate 22,3 décès de filles contre 14 décès de garçons pour 10000 vivants. Si nous prenons une statistique américaine, nous voyons aussi qu'à Bahia, par exemple, la mortalité chez les hommes est de 54,6 p. 100 du nombre total des décès tuberculeux, contre 43,4 chez les femmes.

Races. — Nous avons peu de documents sur la prédisposition plus ou moins marquée des différentes races humaines à la tuberculose, et en réalité la fréquence à peu près égale de la tuberculose dans tous les pays du monde semblerait indiquer une égale prédisposition. Cependant nous avons déjà vu que, dans une même race, les sujets non acclimatés à de nouvelles conditions de vie, celles-ci nettement prédisposantes comme le séjour dans les villes pour les immigrés venant de la campagne, fournissent un contingent plus élevé de tuberculose que les sujets autochtones. Parmi ces immigrés, on a remarqué, en France, que les Bretons paraissaient plus prédis-

(1) Grancher, Acad. de méd., 1904.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE. «9-385

osés que les autres. Mais les conditions de cette prédisposition sont bien complexes, et les chiffres peu comparables, fournis par le D' Millardet, des décès dans les différentes villes de Bretagne sembleraient prouver que les conditions d'existence des sujets ont plus d'importance que leur race (Rennes, 22,3 p. 100 des décès ; Fougères, 28,5 p. 100; Saint-Brieuc, 11 à 17 p. 100).

C'est peut-être à ces mauvaises conditions de vie et à leur situation plus misérable qu'on doit attribuer la haute mortalité signalée chez les nègres par les médecins des États-Unis : 490 chez ceux-ci pour 100000 habitants contre 173,5 chez les blancs.

Gillot en Algérie, Legrand Hermann en Egypte (1) signalent la fréquence de la tuberculose chez les Arabes, chez qui elle n'existait pas avant son introduction par les Européens, avec cette mention faite par ce dernier que les Arabes semblent d'autant plus tuberculisables qu'ils sont plus bruns de peau (2). La race noire aurait-elle vraiment une prédisposition à la tuberculose? En tout cas les métis seraient les plus frappés. A Bahia (3), la mortalité tuberculeuse des blancs est représentée par 21,4 p. 100; celle des nègres par 26,9; celle des métis par 49 sur une population qui comprend 31,4 p. 100 de blancs, 26,3 p. 100 de nègres, 35,1 p. 100 de métis. Les métis d'abord, les nègres ensuite, sont donc les plus atteints. La susceptibilité particulière des nègres et des métis surtout est signalée également dans les colonies françaises. Quant aux individus de race jaune, ils ne présentent non plus aucune immunité contre la tuberculose, qui sévit en particulier en Chine dans la vallée du Yan-Tsé et dans le Se-Chouen avec autant de gravité qu'ailleurs. A Madagascar, les Hovas paient le plus lourd tribut à la maladie. Ici encore on observe que les métis sont les plus décimés.

On observe en Amérique la même prédominance de la tuberculose chez les Indiens, 507 pour 10000 habitants ; et chez les Chinois, 657 pour 10000 habitants. Mais il faut ajouter que ce serait une erreur d'attribuer à l'influence de la race seule cette haute mortalité. Il faut tenir grand compte des conditions de vie de ces sujets, pour la plupart immigrés dans les villes américaines, y vivant dans des conditions hygiéniques déplorables, insuffisamment nourris et le plus souvent soumis à un alcoolisme intensif (4).

Fréquence de la tuberculose pulmonaire dans les collectivités. — Nous avons étudié jusqu'ici la fréquence de la tuberculose en bloc dans les différents pays. Cette étude préliminaire indispensable ne nous permet pas de nous rendre compte dans quels mi-

(1) Congrès de 1905, loc. cit.

(2) Même remarque a été faite à la Nouvelle-Calédonie où les forçats arabes ont présenté une susceptibilité particulière vis-à-vis la tuberculose.

(3) Pereira, Congrès de 1905.

(4) Tuberculosis, juillet 1904.

Traité de médecine. XXIX. — 25

lieux elle sévit avec le plus de rigueur, notion capitale cependant pour établir clans ces milieux des règles de préservation et de prophylaxie. Nous ferons un premier pas dans cette voie en étudiant la fréquence de la tuberculose dans un certain nombre de collectivités. Malheureusement les collectivités ne sont pas, pour la plupart, homogènes. Elles renferment, il est vrai, des sujets qui vivent passagèrement ou non dans les mêmes conditions de milieu où les influences locales prédisposantes et les chances de contagion sont identiques; mais ces sujets ont des origines diverses, proviennent de milieux sociaux différents, ont des moyens variables d'échapper à l'influence de la collectivité dans laquelle ils vivent une partie du temps ou d'en atténuer les effets. Ce sont là autant de chances variables, personnelles, d'éviter les dangers de tuberculisation que présentent ces collectivités et dont il y a lieu d'apprécier l'importance pour chaque cas pris en particulier. Ceci fait ressortir une fois de plus l'inégalité de chacun devant les dangers de contamination, et la part du terrain dans la genèse de la tuberculose.

Armée. — L'incorporation des recrues dans les armées européennes se fait à un âge où, comme nous l'avons vu, la tuberculose redevient plus fréquente et va atteindre son maximum de mortalité. Il y a donc lieu de tenir compte de ce fait acquis une fois pour toutes, afin de ne pas attribuer a priori et exclusivement aux conditions défectueuses des casernements et aux autres conditions physiques ou morales du début de la vie militaire la fréquence de la tuberculose chez les jeunes soldats ; et afin non plus de ne pas rapporter à la contagion, à la contagion seule, les cas de tuberculose qui suivent les premiers temps de l'incorporation et qui frappent de préférence les recrues de l'année. La contagion, quand elle existe, peut se faire et se fait plus souvent qu'on ne croit en dehors de la caserne (Vincent).

La morbidité tuberculeuse dans l'armée française est de 8 à 1 2 p. I 000 dans la première année de service; elle n'est plus que de 5 à 6 p. 1000 dans les deux dernières années (1). Cette morbidité a augmenté sensiblement en France, depuis 1888 : de plus du double (G. -H. Lemoine) (2). Mais il importe, avec ce dernier, de faire remarquer que la tuberculose (3) a augmenté également de fréquence, en France, depuis cette époque et que, d'autre part, pour combler les vides que cause une natalité insuffisante dans les effectifs incorporés, les conseils de revision ont diminué le nombre des exemptés. De 1878 à 1888 (4), il y avait, sur 1 000 conscrits, une moyenne de 120 exemptés environ, avec une morbidité tuberculeuse de 2,5 en moyenne pour 1 000 sol-

(1) Kelsch, Congrès de la tuberculose. Paris, 1905.

(2) G. -H. Lemoire, Revue de. la tuberculose, 1903.

(3) Tout au moins le diagnostic, devenu plus précis, permet de la dépister plus qu'on ne le faisait jadis.

(4) G. -H. Lemoine, Loc. cit.

ETIOLOGIE GENERALE. «»— 387

dats; de 1888 à 1899 il n'y a plus que 90 exemptés et le chiffre de morbidité atteint 6,5 p. 1 000.

L'admission dans Vannée d'un nombre plus élevé de malades faibles de constitution parait donc bien être une des causes de cette augmentation de la morbidité tuberculeuse. Or, cette faiblesse de constitution, quelle est-elle, sinon un symptôme soit de tuberculoses latentes, soit d'une hérédité tuberculeuse dont la double importance est aujourd'hui hors de contestation? Sur 120 sujets pris au hasard parmi les jeunes soldats, Kelsch et Boisson ont trouvé 51 fois la présence des ganglions bronchiques tuberculeux sur l'écran radioscopique. Chez les soldats morts de maladies intercurrentes, ils ont fait la même constatation dans 40 à 50 p. 100 des autopsies. La tuberculose pulmonaire des jeunes soldats n'apparaît donc plus que comme un réveil de lésions tuberculeuses anciennes et latentes : phénomène banal, qui, on le sait aujourd'hui, est la cause de la plus grande fréquence de la tuberculose à l'âge de vingt à trente ans, dans tous les milieux, aussi bien chez les femmes que chez les hommes ; n'ayant par conséquent aucun rapport avec une contagion exaltée dans les casernes. Ce rôle de l'infection antérieure à l'incorporation est très manifeste dans les relevés de G. -H. Lemoine. Sur 3193 soldats examinés, il relève 877 tuberculeux. Sur ce nombre de 3193 soldats, 785 ont des antécédents héréditaires ou personnels tuberculeux ou bien ont vécu antérieurement avec des tuberculeux et fournissent à l'examen 536 malades de tuberculose sur les 877 : près de 69 p. 100. Les 2408 soldats restants ne donnent que 341 tuberculeux, soit 14 p. 100. Ces documents, complétant ceux fournis par différents médecins militaires (Remlinger, Antony, Catrin), sont démonstratifs; ils prouvent l'influence prépondérante de Y auto-infection sur le développement de la tuberculose dans l'armée.

Quant à la contagion, qu'il serait puéril de nier, elle ne semble pas limitée aux locaux habituellement habités par les soldats, pour la raison majeure qu'aucun phtisique expectorant des bacilles n'y séjourne à cause des examens de santé auxquels les soldats sont soumis, soit à l'arrivée au corps, soit après; exception faite cependant (Vincent; pour les membres de la section hors rang, qui évitent le plus possible la visite du médecin et le congé de réforme qui leur ferait perdre leur place. Par contre, la contagion se fait plus souvent en dehors de la caserne, dans les rues des villes (immigrés) et surtout dans les cabarets et dans les maisons de prostitution. L'alcoolisme et la syphilis sont, plus ici qu'ailleurs peut-être, les introducteurs de la tuberculose.

Un certain nombre de conditions étiologiques favorisent également l'éclosion de la tuberculose réveillée ou acquise. Ce sont (Kelsch) Y encombrement des chambrées, le méphitisme humain qui en est la conséquence, les fatigues physiques des exercices militaires, auxquelles

s'ajoutent \qs perturbations morales dues au changement de milieu, à la nostalgie, aux nécessités de la discipline chezbeaucoup, qui n'admettent

dans leur vie civile aucune contrainte; Yinsuffisance relative de l'alimentation : sûrement Vabsence de sommeil el la fatigue qu'amène l'abus des permissions de nuit ou hebdomadaires; le refroidissement et enfin des maladies intercurrentes comme la grippe, la variole, etc, Marine. — Le rapport de Auffref au Congrès de la tuberculose de 1905 mène aux mêmes constatations pour la marine que celui de Kelsch pour l'armée. C'est-à-dire que la plus grande partie des marins tuberculeux sont des marins qui arrivent déjà tuberculeux au service, et dont la maladif n'es! pas imputable à des conditions particulière ment mauvaises de leur vie à bord des navires de guerre ou de commerce, du moins en général. A cet égard, deux de nos ports fournissent la morbidité la plus élevée : c'est Brest et Toulon. Or, la presque totalité des marins de ces deux ports sont Bretons, race dont nous avons vu et discuté déjà la prédisposition à la tuberculose, résultant des conditions mauvaises dans lesquelles les Bretons vivent habituellement, de l'alcoolisme qui sévit parmi eux comme ailleurs.

Il y a cependant des cas qui échappent à cette loi et qui, frappant non jttus par races de matelots, mais par spécialités à bord, quelle que soit l'origine des marins, semble bien dépendre des conditions de vie dans lesquelles ceux-ci vivent à bord et qui les exposent sans <!oute au maximum de contagion. Parmi ceux-ci, ce sont les mécaniciens et les chauffeurs qui fournissent un chiffre de morbidité trois à quatre fois plus fort que les autres spécialités réunies.

Ici encore il faut faire observer que les marins ne passent pas tout leur temps de service à bord, sauf dans les campagnes qu'ils font et qui sont devenues de moins en moins longues; et que, par conséquent, ils se trouvent exposés aux mêmes chances de contagion que nous avons déjà signalées, il y a un instant, en parlant de l'armée. La diminution de la tuberculose dans la marine dépendra donc sans doute de meilleures conditions d'hygiène sur les navires, mais surtout de mesures prophylactiques à mettre en pratique dans les ports et à terre, et ayant pour objet ici encore les cabarets, les maisons de prostitution, la surveillance de la prostitution libre, l'habitation et la vie de l'inscrit maritime en dehors de ses moments de service, etc. C'est ce qui se fait en Angleterre où la tuberculose dans la marine est en diminution sensible.

Enfin, comme pour l'armée, ce sont les conseils de revision qui doivent repousser énergiquement l'incorporation des inscrits prédisposés ou malingres.

La proportion de ces tuberculeux est en effet considérable. Le Dr J. Dupuy (1) estime à 2000 tuberculeux le déchet annuel des

(1) Revue d'hygiène, 1905.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE. *»-389

200000 inscrits maritimes en France, et dans les hôpitaux maritimes français les décès par tuberculose fourniraient 31 p. 100 des décès totaux. Il est bon d'ajouter que la navigation et le séjour à la mer ne semblent pas favorables aux tuberculeux, conformément à l'opinion ancienne de Rochard.

Cette question de la tuberculose intéresse également la marine marchande et les paquebots qui transportent les voyageurs. Ceux-ci à leur tour peuvent être des agents de contagion pour le personnel, qui est souvent atteint. Deux conditions influent sur la fréquence de la tuberculose dans ces conditions : Tune, que nous connaissons déjà, c'est la spécialisation du personnel au service des machines, l'autre résulte de la salubrité des postes d'équipage (Dupuy).

Ateliers et industries. — L'influence des ateliers mérite d'être étudiée à part, car ils abritent pendant une grande partie du jour des collectivités qui y sont exposées aux mêmes conditions d'existence et de contagion, et qui, en ra.son de leur mode de recrutement, présentent à l'observateur un milieu plus homogène que l'armée, par exemple, dont nous nous sommes occupé plus haut.

Il est certain que les ateliers constituent un moyen puissant de dissémination tuberculeuse. Aucune sélection n'est exercée à l'entrée, les ouvriers y vivent dans une communauté très étroite, où les chances de contagion d'homme à homme sont au maximum.

Le manque d'aération, de lumière; les poussières, les mauvaises odeurs, les gaz plus ou moins nocifs; la malpropreté sont autant de conditions favorisantes, auxquelles il faut ajouter la prédisposition des ouvriers du fait du surmenage, de l'alcoolisme, de l'alimentation insuffisante. Certains métiers exposent d'autre part à des refroidissements ou à la contagion directe par les instruments de travail (métallurgistes, verriers).

La question se complique ici de celle du travail des femmes enceintes ou non ; des femmes qui relèvent de couches, et qui sont ou non nourrices de leurs enfants ; enfin de celle de la disparition dans ces conditions de la famille ouvrière, quand le mari et la femme, travaillant l'un et l'autre à l'usine, prennent de plus en plus l'habitude du cabaret. Ici encore l'influence de l'alcoolisme se dessine.

L'atelier (1) peut être considéré comme facteur de la tuberculose dans les grandes villes comme Paris ou dans les centres industriels importants, en dehors des grandes villes. Mais que ce soit dans l'un ou l'autre cas, il y a un premier fait qui saute aux yeux, c'est qu'il favorise l'exode rural, et que la mortalité des immigrés atteint le double de celle qui frappe les habitants de leur pays d'origine restés cncz eux. Un deuxième fait, corollaire naturel du premier, est que la mortalité tuberculeuse du travail agricole est très sensiblement

(l) Romme, Étiologie sociale de la tuberculose (Congrès delà tuberculose. Paris, 1905 1 ;

390 H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIHK.

inférieure à celle du travail industriel. Dans certains villages industriels de l'Oise (Durozoy) (1), la mortalité tuberculeuse atteinl le chiffre énorme de 56 à 60 pour 10000 habitants,. Dans les villages purement agricoles, elle esl de Oà 10 pour 10000. Dans ceux où une partie de la population va à l'usine, tandis que l'autre va aux champs, la mortalité monte à 16 pour 10000 habitants. Même remarque a été laite par Fischer (cité par Homme) en Allemagne dans quelques villages de la Foret Noire, où la mortalité va du simple au triple quand l'industrie enrégimente les habitants de ceux-ci pour les Taire travailler en usine.

Je ne saurais donc souscrire iei aux reproches qui ont été adressés aux ateliers familiaux et aux salaires d'appoint comme facteur étiologique de la tuberculose. Gen'est pas parce qu'une femme, dans ses moments perdus, fabrique de la lingerie ou de la dentelle que la tuberculose apparaît à son foyer. Les rapports des inspecteurs du travail n'ont rien à voir à cela, ni ne peuvent être considérés comme des documents scientifiques à cet égard, et c'est vraiment aller un peu loin que d'envisager, ainsi qu'on l'a fait, comme une conséquence habituelle de ce petit travail supplémentaire destiné à donner un peu d'aisance au ménage, la débauche du mari et l'abandon par lui du travail deschamps (2). Cen'est pas ainsi que cela se passe. Le travail de la femme et des en fan l s mineurs au sein de la famille est le meilleur moyen de préservation contre la tuberculose, si elle n'est pas dans la maison déjà. Je n'en veux d'autre preuve que les statistiques citées plus haut: parce que c'est au contact d autres tuberculeux à V atelier commun que la contagion se fait et que V alcoolisme et la débauche se développent. Que ces ateliers en chambre ne soient pas des palais; qu'ils soient mal aérés, encombrés; que les salaires gagnés y soient peu élevés; que l'hygiène n'y soit pas toujours respectée, ce sont là des arguments à côté de la question, et auxquels on pourrait répondre simplement qu'ils sont ainsi parce qu'on laisse debout et en locati'jn des maisons insalubres; que les gens qui y logent s'y logent parce qu'ils sont pauvres; qu'ils travaillent précisément pour cela: que les salaires qu'on leur paie, ils les subissent du fait d'entrepreneurs plus ou moins importants et faisant partie des congrès contre la tuberculose, qui n'ont qu'à les payer davantage: mais que tout cela n'amène pas le bacille et ne réalise pas les chances de contagion des ateliers d'usine, qui souvent ne sont ni plus propres, ni plus aérés, ni moins encombrés, mais qui sont de plus tuberculisés: et qu'enfin l'hygiène et la propreté peuvent s'apprendre.

Il ne faut pas, je le rappelle ici, quand il s'agit d'étudier sérieuse-

(1) La tuberculose au village. Paris. 1904.

12) Un de ces inspecteurs signale avec indignation un de ces ateliers où le métier marche nuit et jour, grâce aux relais des membres de la famille. Dans ce cas, c'est le métier qui deviendra évidemment tuberculeux.

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ment les conditions de développement d une maladie aussi grave qu'est la tuberculose, créer des équivoques, et masquer une lutte économique derrière une campagne d'hygiène ou de prophylaxie antituberculeuse.

Cela est surtout vrai pour les femmes qui vivent en atelier (1). Si on a pu justement ranger parmi les conditions prédisposantes à la tuberculose chez les ouvrières des grandes villes : l'habitation insalubre, l'alimentation irrégulière, l'épuisement nerveux, etc., on a oublié d'y ajouter qu'en rentrant chez elle l'ouvrière ne trouve ni feu, ni repas préparé, ni détente au contact d'une famille que le travail au dehors a dispersée. Remarquons cependant que tout cela ne crée que des conditions favorables au développement d'une tuberculose acquise d'ailleurs déjà, mais non la contagion. Celle-ci, l'ouvrière la trouvera sans doute déjà à l'atelier, et nos connaissances sur le mode de contamination d'homme à homme nous donnent la certitude que le crachoir obligatoire ou hygiénique n'y pourra pas grand'chose; mais elle la trouvera sûrement, cette graine, dans la rue, dans les établissements publics, théâtres, concerts, etc.

La dissémination de la tuberculose dans les ateliers, quels qu'ils soient, paraît en somme dépendre de facteurs multiples, dont la connaissance est utile à connaître en vue de la prophylaxie à y opposer. Ces facteurs sont :

1° L'apport du bacille, d abord par des ouvriers atteints de tuberculose ouverte, et dont le danger sera d'autant plus grand que le contact entre ouvriers sera plus proche : c'est-à-dire que, plus les ateliers seront étroits par rapport au nombre des ouvriers, — encombrement, — plus les nécessités du métier les rapprocheront accidentellement ou non, soit directement — essayeuses, couturières, — soit indirectement par des instruments de travail qui passent de l'un à l'autre, — canne de verrier, pinceau de décorateur sur porcelaine, épingles de couturières, — plus les chances de contagion seront grandes.

L'apport du bacille peut encore être réalisé par des objets souillés de produits bacillifères : à cet égard, le linge, les mouchoirs des phtisiques sont un des gros dangers chez les blanchisseurs ou chez les teinturiers.

'2° La conservation du bacille avec sa virulence dans les locaux infectés, c'est-à-dire la réunion des conditions qui empêchent la destruction rapide du bacille par la lumière et l'aération. A cet égard on sait que, dans les grandes villes du moins, et nous sommes en plein accord avec Woillot et Martial (2), tout local, même le plus malsain, peut devenir un atelier.

(1 J. Thibault et Raulin, Hygiène des ateliers de femmes à Paris (Congrès de la tuberculose. Paris, 1905).

2) Martial, La tuberculose et l'hygiène des ateliers (Congrès de la tuberculose. Paris, 1905).

Les fenêtres de ceux-ci sont insuffisantes ou ne peuvenl être ouvertes. Le renouvellement de l'air ne s'y fail pas au momenl du repas ou après le départ dos ouvriers: le marnais état habituel deplanchers les transforme en nid à poussière, el le nettoyage de pareils locaux se fait trop souvent non pas après le départ des ouvriers, mais pendant leur présence el souvent même pendant les rep;is qu'ils y prennent (Woillot et Martial).

3° Les conditions qui favorisent la dissémination du bacille resté virulent dans l'atmosphère, et celles, adjuvantes, qui favorisent sa pénétration nocive dans les voie- aériennes poussière-, gaz toxiques ou irritants).

Parmi les premières, le balayage à sec est surtout à incriminer dans les industries qui ne provoquent pas de poussières. Mais ce sont celles-ci qui sont les plus nocives, en dehors des poussières toxiques, qui peuvent avoir une action propre sur l'organisme. Woillot et .Martial signalent par exemple comme très nocive, dans la petite métallurgie, l'opération du lamisage des poussières métalliques; chez les ouvriers en cuir et peau, les nuages de poils et de brins de laine. Enfin nous pouvons citer les ouvriers porcelainiers de Limoges dont la prédisposition à la tuberculose, bien que différemment appréciée, ne paraît pas discutable (Boulland). La morbidité tuberculeuse est chez eux de 18,3 p. 100, tandis qu'elle n*est que de 14,7 p. 100 pour l'ensemble des hospitalisés de Limoges 1 .

D'après ce dernier, les ouvriers qui manipulent la pâte seraient les plus exposés (25 à 30 p. 100) ; les polisseurs de porcelaine viendraient ensuite (17 p. 100), enfin les décorateurs (13 p. 100). Ces chiffres recueillis chez des hospitalisés ne concordent pas tout à fait avec ceux de Marchand (2) ; mais il reste acquis que les porcelainiers sont plus frappés (45 décès pour 100) que les ouvriers d'une autre industrie limousine, les ouvriers en chaussures (34 p. 100).

Toutes les industries à poussières ou dégageant des gaz toxiques ou irritants sont dans le même cas : poussières de bois, de paille, de terre; triage des chiffons chez les ouvriers papetiers; développement de vapeurs acides dans l'industrie des instruments de précision: poussières métalliques dans les ateliers de polissage de la coutellerie, etc. (Woillot et Martial).

4° Les conditions de travail qui agissent défavorablement sur l'organisme en créant l'imminence morbide. Ce sont l'absence de lumière, l'absence d'aération, l'encombrement, auxquels on doit ajouter les variations brusques de température, l'exposition à des températures excessives (métallurgie, théâtres, blanchisseurs, etc.); l'humidité permanente (papeteries).

(1) Jouhaud, Congrès de 1905.

(2) Congrès de la tuberculose, 1905.

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Lorsqu'à ces conditions défectueuses de travail s'ajoutent les causes extérieures de tuberculisation : insalubrité du logement, alimentation insuffisante, préoccupations, abus des veilles après les journées de travail, alcoolisme et souvent aussi syphilis, on peut dire que les chances de contamination sont réunies au maximum ; et Ton s'explique la prédominance de la maladie dans la classe ouvrière.

Administrations et professions. — Les locaux où travaillent en commun des administrateurs ou des employés doivent être assimilés à des ateliers, et les conditions de développement de la tuberculose y sont les mêmes, à cette nuance près que dans ces métiers plus sédentaires il y a plus de risques d'y voir séjourner plus longtemps des individus nettement phtisiques et que la sensibilité au froid, bien connue, de ceux qui travaillent assis à un bureau, expose davantage ceux-ci aux dangers d'un air surchauffé et confiné.

Les chiffres les plus significatifs à ce sujet ont été fournis par les agents de Y administration des postes (1). Les causes de cette fréquence sont à la fois d'ordre matériel et administratif. Parmi les premières, on retrouve les mêmes conditions mauvaises que nous signalions à propos des ateliers : défaut de lumière (les deux tiers des bureaux exigent la lumière artificielle pendant quinze à dix-huit heures sur vingt-quatre), à' aération) malpropreté, etc.

h apport du bacille est le fait d'abord des manipulations des lettres et papiers, et surtout des sacs de dépêches qui sont traînés souvent sur les quais des gares et se couvrent de boue bacillaire qui se transforme en poussière dans les bureaux; mais aussi de la présence d'un public toujours nombreux, qui ne prend nulle précaution dans la salle qui lui est réservée, et qui tousse au niveau des guichets, sans que le crachoir de cette salle y fasse rien.

Enfin, c'est à la présence, dans les bureaux, d'employés tuberculeux, qu'il faut attribuer surtout la contamination des autres. M. Douvan, employé des postes, nous explique que le congé à solde entière pour maladie ne dure que trois mois, et ensuite trois mois à demi-solde. Au bout de ces six mois de maladie, l'employé tuberculeux est donc mis en état de non-activité sans solde. Pour beaucoup, c'est la misère. Et voilà pourquoi ces tuberculeux malades et bacillifères rentrent à leurs bureaux et y contaminent les autres. Les bons résultats obtenus en Angleterre par la retraite anticipée (2) devraient servir d'exemple à nos administrations, et semblent supérieurs à ceux que donnent les consultations où on établit des fiches sanitaires, intéressantes sans doute, mais sans sanction efficace. Le personnel des bureaux ambulants n'est pas épargné. Dans les wagons, toutes les conditions de contagion que nous avons énumérées plus haut y sont réunies ; il faut y ajouter le surmenage diurne et surtout

(1) Landouzy (1898) et Douyan, Congrès de la tuberculose, 1905.

(2) Ch.-H. Garland, La tuberculose dans les postes anglaises (Congrès de 1905).

nocturne du personnel, et l'augmentation des poussières par les trépidations dues à la marche du train.

Pensionnats et écoles. — La fréquence de la tuberculose chez les enfants instruits dans les établissements d'enseignement publics ou privés dépend évidemment du milieu social auquel ceux-ci appartiennent, et de l'endroit, campagne ou ville, où on les considère. Elle est donc avant tout la conséquence d'un apport variable d'enfants tuberculeux et qui ont pris leur tuberculose en dehors de V école. Toute la question est alors de savoir si les conditions de vie, auxquelles ces enfants sont soumis du fait de leur scolarité, favorisent ou non leclosion de la maladie. L'insalubrité des salles d'école, l'absence de lumière et d'aération, l'encombrement de ces salles, les refroidissements auxquels peuvent être exposés des enfants sortant d'une atmosphère viciée et surchauffée pour rentrer chez eux, sont autant de conditions mauvaises qui agissent dans un sens défavorable et prédisposant. Il n'est pas douteux que ce contingent d'enfants tuberculeux ne soit le plus important.

Il n'en reste pas moins qu'on doive se préoccuper des enfants qui, entrés sains à l'école, y trouvent sans doute les conditions prédisposantes dont nous parlions plus haut, mais avant tout le germe luimême provenant, soit de locaux eux-mêmes (poussières bacillifères), soit des camarades atteints de tuberculose ouverte, soit des maîtres eux-mêmes.

En dehors des conditions hygiéniques mauvaises qui peuvent, dans les locaux scolaires comme partout ailleurs, favoriser la conservation des germes tuberculeux (obscurité, manque d'aération), ceux-ci peuvent à certains moments être contaminés d'une façon intensive lorsqu'on les utilise à des réunions du soir, soit pour des conférences, soit pour des assemblées électorales, dans lesquelles chacun des assistants crie plus qu'il n'écoute : condition éminemment favorable à la contamination de l'atmosphère.

La contamination par le voisinage immédiat de camarades tuberculeux n'est pas non plus un fait exceptionnel. On objectera en vain que les phtisiques se signalent assez à l'attention générale pour qu'on les éloigne à temps de l'école. Ce qui serait tout au plus exact pour l'adulte cesse de l'être pour l'enfant, chez qui l'expectoration bacillaire se dissimule souvent sous les allures d'une bronchite sans importance, et avec un état général relativement bon. J'ai observé des cas de ce genre dans mon service, chez des enfants que je soupçonnais certainement de tuberculose, mais chez qui ni les lésions locales révélées par l'auscultation, ni l'état général ne me permettaient de songer à une tuberculose ouverte. Cependant, ils avaient des bacilles, peu nombreux il est vrai, mais des bacilles dans leurs crachats. L'autopsie, d'autre part, montre dans certains cas identiques des petits foyers scléro-caséeux ouverts, enfouis dans l'épaisseur du

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parenchyme pulmonaire, et inaccessibles souvent à nos moyens habituels d'exploration physique.

Quant à dire que la contagion ne peut pas se faire parce que les enfants ne crachent pas, c'est jouer sur les mots. Ce qui est à craindre, c'est moins le crachat — bien qu'il existe parfois — que la zone dangereuse d'émission d'air chargé de gouttelettes bacillifères dans l'acte de la parole, du chant ou du cri. Je connais des cas de méningite tuberculeuse, en particulier chez des enfants de douze à quinze ans, qui ne peuvent s'expliquer que par le voisinage en classe d'un autre enfant reconnu bacillifère après coup.

Reste la contagion par les maîtres, dont le mécanisme saute aux yeux. Est-elle très fréquente? Il est difficile de répondre sûrement à cette question, sans savoir combien fréquente elle-même est la tuberculose de ces maîtres. Brouardel, puis Weil-Mantou l'estiment à 20 ou 25 p. 100 : les médecins des écoles croient ce chiffre trop élevé, mais les objections à leur manière de voir, basée sur des statistiques incomplètes, ne leur ont pas manqué (1).

Quelle est maintenant la morbidité tuberculeuse des enfants des écoles? A Paris et dans les grandes villes, elle est considérable, beaucoup plus considérable même qu'on l'a dit. Les documents les plus précis qu'on puisse utiliser pour s'en convaincre, et les plus positifs, me paraissent être les résultats des autopsies de l'âge correspondant donnant, à côté des décès dus à la tuberculose, le nombre des tuberculoses latentes chez des enfants morts d'une maladie aiguë quelconque autre que la tuberculose.

Je ne reviendrai pas sur cette proportion de tuberculoses latentes que j'ai étudiée plus haut en parlant de la fréquence de la tuberculose selon les âges. Je rappelle que, d après les statistiques des différents pays, on peut admettre en moyenne avecKuss(2) qu'à partir de huit ans on trouve des foyers de tuberculose latente dans les six quinzièmes des autopsies. Dans mon service de diphtérie, 40 p. 100 des enfants morts de cette maladie avaient des foyers de tuberculose latents. On peut rapprocher de ces chiffres ceux de Ganghofner qui, sur 123 décès non tuberculeux de six à huit ans, trouve 33 fois la tuberculose latente, soit dans 27 p. 100 des cas.

Les chiffres de 14 tuberculeux pour 100 chez les garçons et de 17 p. 100 chez les filles, obtenus par des examens purement cliniques (3), même les plus minutieux, me paraissent donc au-dessous de la réalité. Nombre de cas de tuberculoses latentes que l'autopsie révèle, et cela, comme le fait remarquer Ganghofner (4), chez des enfants qui « erschienen bis zu der akulen Ekrankung gesund, zeigten

(1) Méry, Rapport au Congrès de 1905.

(2) Kuss, Loc. cit., p. 200.

(3) Grancher, Acad. de méd., 1904.

(4) Rapport au Congrès de 1905.

wenigstens keine klinisi '. erkenbare Tuberkulose » (jusqu'à L'apparition de leur maladie aiguë paraissaient bien portants et ne montraient à aucun degré le moindre signe clinique appréciable de

tuberculose), nombre de ces cas, disons-nous, échappent par leur situation ou par leur petitesse à tous nos moyens habituels de diagnostic clinique; et la conclusion qui en découle sans risques d'interprétation, c'est que dans les grandes villes et dans les écoles primaires que fréquentent les enfants des classes sociales les plus tuberculisables, le nombre des tuberculeux latents est énorme, et que, vraisemblablement, il correspond au nombre des tuberculoses latentes qu'on rencontre à Vautopsie chez les enfants des mêmes classes et de Cage correspondant.

Nous devons tenir compte également, en faveur de cette grande fréquence, d'un argument de probabilité tiré du relèvement brusque et énorme de la mortalité tuberculeuse à partir de vingt ans. Or ces tuberculoses de l'adulte sont pour la plupart dues au réveil de tuberculoses de l'enfance, et de vingt à quarante elles représentent, à Paris par exemple, plus du quart des décès. On peut ajouter encore (jue toutes les tuberculoses de l'enfance n'évoluent pas dans ce sens.

Quoi qu'il en soit, qu'on admette un chiffre plus ou moins élevé de ces tuberculoses chez les écoliers parisiens, on n'en reste pas moins épouvanté devant l'effroyable armée de tuberculeux vivant dans une ville comme Paris. Il y en a certainement plus de 23 000, chiffre auquel s'était arrêté Grancher. Pour se convaincre, on n'a qu'à se reporter à la proportion de tuberculoses latentes trouvées soit sur l'écran radioscopique, soit à l'autopsie, chez les conscrits par les médecins militaires (Voy. plus haut : Fréquence de la tuberculose dans l'armée). A ce compte, il faudrait doubler ce chiffre (1).

Il Pour apprécier d'une façon conforme à la réalité l'influence prédisposante à la tuberculose que peuvent avoir les différentes conditions d'existence que nous venons de passer en revue, il faut savoir comment se font habituellement la contagion et la contamination de la tuberculose et comment celle-ci se développe dans l'organisme.

La tuberculose se prend surtout par contagion directe de l'homme malade bacillifère à l'homme sain, et une grande partie des contagions se font certainement dans l'enfance au sein des familles tuberculeuses. La tuberculose ainsi inoculée ne se développe pas tout d'abord, à moins de circonstances particulières plus ou moins exceptionnelles, à la façon d'une maladie rapidement envahissante, amenant immédiatement des désordres pulmonaires graves en quelques semaines ou en quelques mois. Mais elle crée des foyers d'inoculation, variables en intensité et en étendue, qui, une fois constitués, peuvent rester latents plus ou moins longtemps, le rester même toute la vie, le malade succombant à une autre maladie même à un âge avancé, à moins que des conditions de vie défavorables à la résistance organique du sujet ne viennent provoquer le réveil de ces lésions tuberculeuses endormies, ou en aggraver l'évolution.

Les conditions défavorables agiront donc :

1° Sur les sujets sains en favorisant l'infection par les sujets malades avec lesquels ils vivent intimement;

2° Sur les sujets, très nombreux, porteurs de tuberculoses latentes, en réchauffant celles-ci :

PROPHYLAXIE. — Conditions d'immunité. — Nous venons de nous étendre longuement sur les conditions qui favorisent le développement de la tuberculose pulmonaire. Énumérer les conditions. inverses, qui l'empêchent serait nous exposer à des redites inutiles 1

Sans entier dans les détails de prophylaxie individuelle ou générale, dont on trouvera des notions tout au long des pages que nous avons consacrées à l'étiologie, rappelons seulement que cette prophylaxie dépend, d'abord, du genre de vie habitation, nourriture, fatigue, surmenage, etc.), que chacun de nous mène dans sonexistence, et dont les influences défavorables ou favorables nous exposent plus ou moins à une contamination accidentelle par le bacille tuberculeux. Ces règles de vie auront d'autant plus d'influence que le sujet qui s'y soumet est lui-même un he'rédo-iuberculeux, ou présente un de ces stigmates de prédisposition, congénitaux ou non, que nous avons étudiés plus haut. // est donc possible par une hygiène convenable, par des habitudes données et suivies depuis V enfance, de prémunir ces prédisposés contre une contamination éventuelle ou contre un réveil de lésions tuberculeuses latentes. Ceci supplique en particulier aux enfants anémiés, lymphatiques, porteurs de stigmates héréditaires ou de tuberculoses latentes, ganglionnaires ou autres. Les sanatoriums maritimes, dont Armaingand a eu le mérite d'être l'inilitateur en France, constituent à cet égard une arme de prophylaxie de premier ordre, auxquels on peut adjoindre toutes les œuvres qui auront pour but d'élever le plus possible au grand air, à la campagne, ces prédisposés : colonies de vacances, écoles de plein air, écoles forestières (Waldschule des Allemands) (2) ; œuvres de placement à ta campagne (Grancher , etc.

Je considère également que, pour des raisons diverses, la fermeture — au moins le soir — des trois quarts des cabarets, ou autres lieux de ce genre, constituerait une œuvre féconde de prophylaxie pour

3° Sur les sujets en évolution tuberculeuse, en aggravant, en précipitant la marche des lésions existantes.

C'est du moins ainsi que cela se passe dans l'immense majorité des cas. Un certain nombre de personnes, en particulier étrangères à la médecine et qui écrivent sur la tuberculose, ont de ces conditions de développement de la tuberculose des idées un peu trop simplistes, en se figurant que les sujets dans les conditions précitées sont entourés d'une multitude de bacilles qui, des dépôts de poussières où ils se conservent à l'abri de la lumière, se précipitent sur eux et les contagionnent. Que la contagion par des bacilles conservés puisse se produire dans certains cas de contage intensif, comme nous l'avons vu à propos des tuberculoses professionnelles, cela est indiscutable; mais ces malades ainsi contagionnés vivent précisément dans les conditions qui favorisent la contagion directe de malade à sujet sain, c'est-à-dire qu'ils manient les objets souillés par des sécrétions bacillaires, comme les blanchisseuses ou les teinturiers par exemple, sécrétions bacillaires dont la virulence a été mille fois démontrée : crachats, mucosités sur les vêtements ou sur les mouchoirs; et qu'ils les manient très peu de temps après qu'ils ont été souillés.

(1) Voy. pour les détails de cette prophylaxie : Grancher, Acad. de méd., 1898.

(2) Voy. Tuberculose infantile, 1906 et 1907. — Progrès médical, 1908, et le volume de la Croix-Rouge allemande, Congrès de Paris, 1905, etc.

les adultes, hommes el femmes; el que le retour des uns el des autres aux champs, à la vie calme, sans excitations et sans veillées répétées, la compléterait efficacement.

Il y a donc là en résumé, sans que j'y insiste davantage, toute une série de règles soit de vie personnelle — alimentation, fatigue, débauche, — auxquelles on peut se soumettre ou non: soit de mesures administratives — habitation, lieux publics, salles de réunion, etc., — qui. elles, dépendent de ceux qui ont le pouvoir de les prendre et de les appliquer, ou non; et grâce auxquelles on peut, jusqu'à un certain point, éviter d'augmenter le nombre des phtisiques.

Mais il n'en reste pas moins que c'est le tuberculeux lui-même </ui constitue le vrai et grand danger. Aussi les règles de prophylaxie doivent s'appliquer à détruire les produits pathogènes qu'il sécrète : les crachats ou les particules bacillifères qu'il projette, au moment des quintes de toux en particulier. C'est donc dans les familles de phtisiques, ou dans les agglomérations de tuberculeux — hôpitaux, — ou dans les milieux où ceux-ci peuvent se trouver, — ateliers, administrations, etc., — que les règles de prophylaxie dont nous venons de parler doivent strictement être suivies par ceux qui sont obligés, par suite des nécessités de la vie, de vivre plus ou moins étroitement avec eux — infirmiers, camarades d'atelier, etc. Cela s'applique plus spécialement aux enfants et aux adolescents — famille, école, apprentissage. L'autre but, non moins important, de la prophylaxie est de détruire les bacilles que projettent les malades, et d'éloigner de ceux-ci les personnes qui sont obligées de vivre avec eux.

La discipline de la toux n'est guère possible que dans un sanatorium. Par contre, l'obligation de cracher non à terre ni dans un mouchoir, mais dans un crachoir, peut être facilement obtenue par une éducation convenable, et cela dans tous les milieux.

Les poussières souillées de produits tuberculeux sont ensuite à redouter : d'où la nécessité de ne pas faire de balayages à sec, de laisser pénétrer l'air et le soleil partout, afin de détruire les germes nocifs. Ceci soulève la question des logements insalubres et sombres, question d'ordre administratif, à laquelle il faudra adjoindre celle de la désinfection du linge des phtisiques et celle des locaux quils ont occupés.

La dernière précaution, et non la moindre, est d'éloigner du phtisique les personnes de son entourage. Celles-ci ne doivent pas partager son lit, ni habiter la même chambre. Le surpeuplement des logements est une des conditions les plus certaines de la dissémination tuberculeuse; et les œuvres annexes des sanatoriums allemands ont fait œuvre de prophylaxie féconde en donnant un secours de loyer aux familles trop nombreuses pour le logement où il y a un tuberculeux. Dans les hôpitaux, il serait facile d'isoler humainement les phtisiques sans pour cela créer des tuberculoseries.

Les règles sommaires de prophylaxie que nous venons cTénumérer s appliquent facilement aux écoles, à Vannée, en somme à toutes les collectivités. Nous ne pouvons entrer dans plus de détails pour chacune d'elles. Ajoutons néanmoins, tant au point de vue médical qu'humanitaire, qu'un phtisique n'est pas un pestiféré, et ne doit pas être traité comme tel. La tuberculose est une maladie évitable.

La prophylaxie de la tuberculose par ingestion exige que les aliments tuberculisés soient stérilisés par la chaleur : lait bouilli, viandes bien cuites, etc.

Le Congrès de 1888 s'est occupé particulièrement de la saisie des animaux de boucherie tuberculeux. Mais cette question est plutôt du domaine de la police sanitaire : nous ne pouvons donc y insister ici. La surveillance doit cependant s'exercer d'une façon sévère sur les bas morceaux transportés, qui servent à fabriquer la pseudo-charcuterie, soumise au fumage ou à la salaison. Or ni l'une ni l'autre de ces opérations ne détruit le bacille, et le danger est d'autant plus grand que certains de ces produits sont absorbés crus.

Signalons enfin le danger du beurre, du fromage frais ou fermenté, fait avec du lait bacillifère.

En dehors de ces conditions de défense, il n'y a pas jusqu'à présent d1 immunité certaine contre la maladie; tout au plus y a-t-il des conditions de vie qui rendent l'organisme humain plus résistant (1) — gros mangeurs, alimentation riche en viande, bonnes conditions d'existence, etc. — ou des états organiques qui sont peu favorables à l'ensemencement, comme on l'a soutenu pour Yarthritisme, l'arthritisme floride du moins. C'est à ce point de vue également que les affections mitrales, et en particulier le rétrécissement mitral, ont pu être considérées comme peu favorables à 1 eclosion et au développement de la tuberculose, et cela, en raison de l'augmentation de tension dans le réseau vasculaire du poumon, de la stase sanguine et de l'œdème qui l'accompagne (?j. Mais cette question a bien changé de face depuis qu'on commence à accepter la fréquence de l'endocardite tuberculeuse chez les enfants. Le rétrécissement mitral apparaît comme une suite de cette endocardite, chez des malades dont la tuberculose a pris précisément plus tard une allure bénigne ou s'est guérie spontanément. A un autre point de vue, la sclérose pulmonaire, Vemphysème et Yasthme des arthritiques paraissent créer dans le poumon un mauvais terrain pour l'ensemencement du bacille. Mais beaucoup de ces malades doivent être considérés comme des tuberculeux guéris, ce qui restreint singulièrement le champ de cette immunité supposée. Il est à remarquer également que les sujets rachitiques à thorax très déformé et scoliotiques, qui sont exposés, pour le moindre effort ou la plus insignifiante bronchite, à

(1) Ce sont précisément ces conditions de vie que nous retrouverons plus loin comme un des principaux éléments de cure de la tuberculose.

•des insuffisances cardiaques, deviennent rarement phtisiques.

Aucune maladie aiguë ou chronique ne provoque l'immunité, chacune d'elles est prédisposante ou indifférente. En est-il de même delà tuberculose elle-même? Une première atteinte de la maladie guérie est-elle une condition d'immunité? Il est bien difficile de répondre, à l'heure actuelle, à celte question; il faut môme dire que la manière d'être de la tuberculose, son mode de développement, son évolution par étapes ne plaident pas en sa faveur.

La tuberculose easéeuse est plutôt une maladie parasitaire qu'une maladie infectieuse; les bacilles agissent localement, ne pénètrent qu'accidentellement dans le sang; pour la plupart, ils sont sans relation avec le réseau vasculaire. Ce ne sont pas là des conditions d'immunisation.

L'expérimentation avec Parrot, Falk, Charrin, a montré d'autre part que les cobayes tuberculeux peuvent être de nouveau inoculés avec succès; c'est un fait que la clinique nous démontre chaque jour, puisque la tuberculose ne progresse que par inoculations successives chez un même individu, et que les inoculations deviennent de plus en plus sévères. Enfin des expériences plus récentes montrent que, chez certains sujets, les inoculations successives de faibles doses de tuberculine créent un état anaphylactique vis-à-vis celle-ci. Aussi nous croyons que les sujets porteurs décrouelles guéries ne sont pas immunisés contre la tuberculose, qu'ils ont été simplement des tuberculeux avec bacilles rares (Nocard) ou atténués (Arloing).

Pour certains observateurs, la tuberculose des parents créerait chez le nourrisson un certaindegré d'immunisation. Mais nous n'avons pas de données précises sur ce point de doctrine, que l'évolution de la tuberculose chez les enfants ne semble guère justifier d'ailleurs.

ÉTUDE CLINIQUE. — Les formes anatomiques que nous avons reconnues au tubercule peuvent, d'une façon générale, nous servir de guide pour la description clinique de la maladie, sous la réserve que ces formes nont pas une individualité absolue, mais qu'elles peuvent se mélanger à un certain moment ou se superposer chez un même sujet. Exemple : un phtisique vulgaire succombantàlagranulie.

On peut donc reconnaître :

1° Des TUBERCULOSES A. LESIONS CASEEUSES PRÉDOMINANTES ." tuber-

culose locale du poumon.

2° Des tuberculoses a forme granulique : fièvre infectieuse tuberculeuse avec bacillémie.

Nous décrirons en outre dans un chapitre à part des lésions pulmonaires ressemblant à la tuberculose typique, mais s'en distinguant par ce fait qu'elles ne sont pas provoquées par le bacille de Koch. Ce sont :

3° Les PSEUDO-TUBERCULOSES.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9—401