Les fadeurs physiologiques

4. Les facteurs pathologiques, infectieux, toxiques, ou constitutionnels.

1° Facteurs économiques de la tuberculose. — Ce serait certainement se leurrer, ou vouloir leurrer, que de ramener la solution de la lutte antituberculeuse à une question de salaire. A ce compte, il n'y aurait pas de tuberculose chez les gens aisés ou riches, ce qui n'est pas. Mais, d'autre part, sous prétexte que, dans certains milieux industriels, le relèvement des salaires n'a eu et n'a aucune répercussion sur la tuberculose pulmonaire, ce serait aller contre les faits que de prétendre que la question de Yargent journalier disponible pour les nécessités de la vie courante n'a pas d'importance dans la prédisposition à la tuberculose. Il ne faut pas confondre en effet ce dernier avec le salaire global; et là est, aussi bien au point de vue sanitaire que moral, le nœud de la question : quelle est la part de Yargent somptuaire ou de Yargent gâché dans la dépense de ce salaire, et combien le ménage peut-il consacrer à son logement, à sa nourriture, c'est-à-dire aux conditions fondamentales de sa vie et de sa résistance à la maladie? Or tous ceux qui se sont occupés d'un peu près de ces questions d'économie ménagère dans les milieux ouvriers sont unanimes à constater que l'argent somptuaire — cabaret, café-concert, fêtes dites populaires, distractions urbaines ou suburbaines qu'on multiplie comme à plaisir, etc. — constitue une part énorme prise sur le salaire journalier, hors de proportion avec celuici, et pouvant en atteindre le tiers ou même au delà (1). Voilà un

[! Voy. plus loin la part de l'alcool clans cet impôt personnel sur le salaire.

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premier fait dont nous établirons encore bien davantage l'influence néfaste en étudiant Faction des veilles répétées, des excitations nerveuses se surajoutante des journées de travail, etc., sur le développement de la tuberculose.

Le reste du salaire est grevé d'autres charges. Les unes dépendent des habitudes anti-économiques des femmes d'ouvriers et aussi de Yinsuffisance des logements que les ménages habitent, où il n'y a ni place disponible, ni caves, ni resserres, ni placards, d'où l'impossibilité absolue d'avoir des provisions, et la nécessité d'acheter au jour le jour, à des prix plus élevés bien entendu et souvent sans garantie contre la fraude, tout ce qui est nécessaire à la vie courante.

Enfin, ce qui achève de réduire à peu de chose le rendement économique du salaire, c'est la nécessité du repas pris au dehors, soit par suite de l'éloignement du travail, soit parce que le mari et la femme travaillent au dehors et ne rentrent que le soir. Or, de deux choses lune : ou ce repas de midi, pris chez le marchand de vin ou dans un restaurant quelconque, et plus onéreux au total qu'un repas collectif familial, sera suffisant, et alors il le sera aux dépens du repas du soir; ou il sera insuffisant, malgré son prix égal à celui du repas collectif familial. Dans les deux cas le résultat est le même : c'est, au point de vue économique, de l'argent mal utilisé, de Yargent gâché.

Voilà donc des facteurs économiques dont nous ne pouvons, dans un article de pathologie médicale, qu'esquisser l'importance, qui tendentà restreindre, dans des proportions formidables, la portion de salaire applicable au logement et à la nourriture : éléments de vie qui sont, somme toute, la basede l'existence etdelarésistanceàlamaladie.

Ces réserves faites sur la mauvaise utilisation du salaire, et en laissant de côté bien entendu les chimères, conscientes ou non, de ceux qui rêvent de salaires luxueux leur permettantde travailler seulement pendant trois ou quatre jours, et encore le moins possible, sur les sept dont se compose la semaine, il n'en est pas moins acquis que le relèvement des salaires doit entrer en ligne de compte comme élément de lutte antituberculeuse, ce relèvement des salaires devant profiter au logement et à Yalimentalion de la famille et à une diminution des heures de travail, quand celui-ci est excessif ou trop prolongé.

Selon les lieux et selon les conditions de travail qui créent les différences dans la cherté, dans les difficultés de la vie d'une part, et dans les chances de contagion de la tuberculose de l'autre, il y aurait donc lieu d'établir presque mathématiquement un minimum de salaires et un maximum d'effort, en deçà et au delà desquels les sujets seraient en état d'anaphyJaxie vis-à-vis la tuberculose.

Comme nous le disions plus haut, la solution de ces questions, dont le médecin ne saurait se désintéresser bien entendu, ne dépendent plus exclusivement de lui, de son initiative ou de ses moyens d'action. Les poser, c'est attirer sur elle l'attention des travailleurs

tous les premiers, qui oui un intérêt tout particulier à ne pas voir la tuberculose décimer leurs familles cl amener après elle le chagrin, les préoccupations et la misère : cl aussi celle des industriels, des employeurs et de toutes les organisations politiques ou économiques dont les décisions, sages ou non, ont à l'occasion une si grande répercussion sur les conditions économiques de la vie sociale, c'est-à-dire sur la santé publique.

Logement. — La question du logement (1) est liée assez étroitement à celle du salaire, et on peut dire, avec Sternberg (2), qu'en général la tuberculose est d'autant plus fréquente que les quartiers sont plus pauvres et moins bien construits.

Le genre de vie que mènent les habitants de ces maisons, leur alimentation, la somme de travail qu'ils fournissent, l'endroit où ils la fournissent, etc., sont autant d'éléments d'appréciation dont il faut tenir compte. En d'autres termes, il faut considérer le temps passé dans un logement insalubre, c'est-à-dire le temps pendant lequel ce logement agira comme tel. Au premier rang des causes qui créent le logement insalubre, il faut placer I'infection de ce logemi. \i par la tuberculose. A cet égard, les logements antérieurement habiles par un phtisique et non désinfectés, ceux habiles par une famille où il y a un phtisique, sont la cause primordiale du danger qui menace tous les habitants. Les causes d'insalubrité dont nous allons parler ne sont que des causes secondes, qui favorisent la tuberculose en conservant le bacille avec toutes ses propriétés virulentes ou en plaçant les habitants dans de moins bonnes conditions de résistance, mais qui ne la créent pas.

C'est à cette cause qu'il faut attribuer certainement ces maisons maudites dans lesquelles on voit successivement les habitants succomber à la tuberculose et dont l'importance apparaît sur les relevés des casiers sanitaires des maisons de Paris (3).

Ajoutons de suite que ces mauvaises conditions de logement sont aggravées singulièrement par Yencombrement lorsqu'il y a un ou plusieurs phtisiques qui cohabitent avec les autres habitants : ceux-ci se trouvant ainsi dans les conditions du contage tuberculeux intensif, contact prolongé et intime avec un malade. Cette condition du logement surpeuplé parait en réalité dominer toutes celles que nous venons de passer en revue, car ce n'est pas une règle absolue que les rues les plus étroites et les plus noires soient celles où la morbidité tuberculeuse est la plus élevée (4). Ce qu'on

(1) Lacomme et Dupin, La tuberculose à Lyon. Congrès de 1905.

(2) Sternberg, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) Paul Juillerat, La tuberculose et l'habitation. — Juillerat et Bonnier, Congrès de la tuberculose, Paris, 1905.

(4) Congrès de la tuberculose, 1905. — Étiologie sociale de la tuberculose. — Rapport qui cite les enquêtes de Romberg et Hoedicke, de .T. Marcuse, Deutsche Arch. f. klin. Med., 1903, et Beitr. z. klinik. der Tuh., 1904.

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rencontre dans ces cas, ce sont des chambres uniques, même exposées au soleil et situées au sixième étage des maisons, mais abritant des familles entières ; des lits dans lesquels dorment jusqu'à trois membres d'une même famille. Cela existe à Paris (enquêtes de certains dispensaires) (1); cela existe à Berlin (2), dans toutes les villes, partout, et à la campagne.

Ces réserves faites, il n'en reste pas moins vrai que, chez les sujets en puissance de tuberculose plus ou moins latente, les conditions mauvaises du logement peuvent provoquer le réveil de ces lésions ou en accélérer l'évolution. Cette influence se fera d'autant plus sentir que le sujet séjournera plus longtemps dans ce logement, y exerçant, par exemple, un métier. A cet égard, on doit plus particulièrement signaler les cuisines, les loges de concierge, cages obscures et mal aérées, même dans les maisons luxueuses, parce que les domestiques ou, du moins, certains d'entre eux y passent la plus grande partie de leur temps : enfin les sous-sols transformés en ateliers.

Quelles sont donc les causes principales qui créent l'insalubrité du logement? Ce sont d'abord, et avant tout, Yabsence de soleil, Yobscurité.

Juillerat et Bonnier (loc. cit.) ont comparé au point de vue de la mortalité tuberculeuse deux îlots de Paris, l'un comprenant 281 maisons avec 9 715 habitants, l'autre 191 maisons avec 5 706 habitants. Le premier a 70 p. 100 de sa surface bâtie, sa mortalité par tuberculose est de 12,47 pour 1000 habitants et 30 maisons seulement sont indemnes de tuberculose. Le second n'a que 54 p. 100 de sa surface bâtie, 56 maisons seulement ont des tuberculeux et la mortalité par tuberculose pour 1000 habitants n'y est que de 1,19. Il n'est pas difficile de s'apercevoir qu'ici les surfaces non bâties sont plus étendues, et que l'accès du soleil et de la lumière est possible et prolongé. Ces faits sont encore plus démonstratifs quand on étudie les quartiers habités par une population homogène, dans lesquels certaines rues sont atteintes plus que d'autres (quartier Saint-Séverin, à Paris) (3). Ces rues sont précisément celles qui. par suite de leur étroitesse, de la hauteur des maisons qui les bordent, de leur direction nord-sud, restent une partie du temps en dehors de l'irradiation solaire.

Par ce court aperçu, on voit que la prophylaxie de la tuberculose touche ici à des règlements de voirie et de construction qui doivent avoir pour but d'élargir les voies publiques, de les orienter convenablement pour permettre l'insolation maximum, de limiter la hauteur des maisons, d'interdire les cours intérieures trop étroites et surtout les courettes sur lesquelles prennent jour (!), comme dans un puits, les loges de concierges et les cuisines, en particulier celles des étages inférieurs. C'est cequ'ont compris les Anglais; et c'est aux rues larges

(1) Voy. également C.-H. Lemoine, Revue d'hygiène, 1905.

(2) Kohn, Congrès de 1905. Rapport cité.

(3) Dr Nom, Congrès de la tuberculose, 1905.

et aux maisons basses qu'ils doivent le recul sérieux de la tuberculose chez eux (1).

A côté de l'obscurité viennent V absence d'aération, Vhumiditét la malpropreté. Ces conditions réunies ont une double influence : Tune sur l'organisme qu'elles prédisposent à la tuberculose ou aux poussées tuberculeuses, l'autre sur le bacille qu'elles conservent avec ses propriétés virulentes. A cet égard, le logement insalubre devient un phtisiogène redoutable, lorsque, infecté par un tuberculeux malpropre et crachant partout, il est habité sans désinfection par de nouveaux occupants. On arrivera peut-être plus facilement à la désinfection obligatoire dans ces cas qu'à la démolition ou à l'interdit de ces maisons insalubres.

Alimentation. — Une mauvaise alimentation habituelle est une des causes les plus actives et les plus certaines soit de la tuberculisation, soit du réveil et de révolution défavorable d'une tuberculose latente. Cette alimentation peut être telle, soit par sa quantité — alimentation insuffisante, — soit par sa qualité — mauvais choix des aliments : les deux causes se trouvant réunies en pratique le plus souvent.

L'alimentation insuffisante peut être la conséquence d'une insuffisance de salaire (dans les familles nombreuses, par exemple) ; mais, moins rarement qu'on ne le pense, elle provient d'une mauvaise utilisation de ce salaire, résultant d'habitudes vicieuses comme Yalcoolisme\ ou d'une mauvaise éducation économique ou ménagère qui amène chez les ouvriers mariés un abus onéreux des repas pris chez les restaurateurs, ou bien un choix peu judicieux d'aliments non moins onéreux et peu nourrissants (2) ; enfin elle peut être la conséquence de la fraude sur les denrées alimentaires de première nécessité (lait, beurre), ou d'un défaut dans la fabrication de celles-ci, ayant pour but un produit plus raffiné mais privé de ses éléments essentiels : comme les farines trop blanches que le cylindrage extrait du blé en éliminant avec le son les germes phosphatés du grain.

Les habitudes alimentaires de certains groupements, dans les villes en particulier où les chances de tuberculose sont plus grandes, créent une imminence morbide d'une importance qu'on n'a peut-être pas assez signalée. Elles diminuent lentement mais sûrement la résistance de l'organisme, en appauvrissant celui-ci peu à peu en principes minérauxindispensablesàson intégrité. Parmi ceux-ci, les phosphates et, en particulier, les phosphates de chaux sont les plus importants : la gracilité du squelette est un des caractères les plus notables de la prédisposition tuberculeuse. A cet égard, la substitu-

(1) Il y a à Paris 820 maisons où la mortalité annuelle est de 9,8 pour 1000 habitants et 4443 où elle atteint encore 7,52 (Juillerat, Casiers sanitaires des maisons de Paris, loc. cit.).

(2) Voy. Landouzy, H. et M.Labbb, Enquête alimentaire (Congrès de la tuberculose, 1905).

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tion de la pomme de terre comme légume habituel dans l'alimentation de chaque jour aux graines de légumineuses — pois, lentilles, haricots; — celle du pain trop blanc, fait avec des farines trop blutées, ou provenant des moulins à cylindres métalliques, au pain plus noir mais plus complet d'autrefois, ont contribué Tune et l'autre à amener cette dénutrition particulière dont nous parlons.

Ces influences sont d'autant plus redoutables qu'elles peuvent, en se perpétuant dans certains milieux, créer lentement mais sûrement des générations de moins en moins résistantes, de moins en moins prolifiques d'abord, et ensuite disparaissant du fait d'une tuberculisation intensive.

Les enquêtes faites de différents côtés sur les conditions de vie des milieux ouvriers montrent toutes, jusqu'à l'évidence, le rôle important que joue l'alimentation dans la genèse de la tuberculose.

En résumé, cette alimentation est mauvaise ou insuffisante :

1° Parce que les salaires sont trop bas par rapport à la cherté de la vie et au nombre des bouches à nourrir ;

2° Parce que des habitudes nouvelles, mais déplorables, font disparaître une trop forte partie d'un salaire qui serait suffisant, sous la forme d'un repas pris chez le restaurateur; souvent le mari et la femme mangent ainsi chacun de leur côté;

3° Parce que ce salaire est employé à l'achat d'aliments trop chers et pris en trop petite quantité, ou mal compris au point de vue de leur rendement nutritif (1) ;

4° Parce que enfin Yalcool, sous forme d'apéritifs, de liqueurs ou de vin, prélève son lourd tribut sur ces maigres budgets.

La disparition de la famille ouvrière, amenée par le travail des femmes à l'atelier, il faut le dire et le répéter pour qu'on l'entende partout où il faut que cela soit entendu, est une des causes, sinon la seule,- de ce lamentable état de choses. Ici encore, nous médecins, nous sommes désarmés, et nous ne pouvons que faire entendre nos voix et nos avertissements.

2° Facteurs individuels de la prédisposition. — Ces facteurs individuels sont éminemment subordonnés aux conditions d'existence du sujet. Nous venons d'étudier comme facteurs économiques de la tuberculose le salaire, le logement, Y alimentation. Quelle que soit l'importance de ceux-ci, il n'en reste pas moins beaucoup à dire sur les conditions ou les règles de vie qui dominent l'activité de tel ou tel sujet, surtout quand cette activité s'exerce, déréglée ou non, dans les milieux favorables à la tuberculisation. A cet égard, le surmenage physique, intellectuel ou moral, constitue une prédisposition certaine à la tuberculose. Le surmenage peut sans doute être le fait d'un travail trop pénible ou trop prolongé,

(1) Voy. l'enquête de Landouzy, loc. cil.

surtout chez les enfants et chez les femmes; mais il est ;mssi, et plus souvent, la conséquence d'une vie déréglée, dans laquelle lesjo/a/s/rs,

la débauche, les veilles tardives se surajoutent aux fatigues réelles du travail journalier, et ont d'autant plus d'action dans ce sens <pie le système nerveux subira des excitations déprimantes ou prolongées (salles de jeux, certains spectacles, réunions politiques ou autres). Les travailleurs qui se couchent tôt et dorment bien ne se tuberculisent pas. Cette plaie des plaisirs nocturnes, que les villes ne cessent de multiplier, sévit de préférence dans certains milieux sociaux; indirectement, parles dépenses qu'elle provoque, elle louche aux facteurs économiques de la tuberculose.

Uinsomnie, l'insuffisance du repos conduisent à la neurasthénie, à la diminution de l'appétit, à la diminution de la ration alimentaire , à F alcoolisme, à la tuberculose. Spillmann (1) a attiré l'attention sur l'extrême fréquence de la tuberculose chez les prostituées, surtout chez les prostituées de bas étage. Près de 40 p. 100 de ces femmes succombent à la tuberculose, et à des formes aiguës.

Les ouvriers des industries de luxe, touchant des salaires très élevés, n'échappent pas à la tuberculose pour ces raisons. Souvent ces salaires élevés ne sont pour eux qu'un prétexte à ne travailler que certains jours et à consacrer les autres à la débauche.

Parmi ces facteurs personnels qui créent l'imminence de la tuberculose, il n'en est pas de plus certain que le métier ou la profession. Ceux-ci mettent le sujet dans des conditions de contage intensif soit par un contact plus étroit et plus prolongé avec des phtisiques, soit par une accumulation des chances de contagion indirecte par des objets souillés de bacilles, et de bacilles abondants. C'est ainsi qu'on a signalé des éclosions de tuberculose dans des bureaux où travaillent en commun un certain nombre d'employés parmi lesquels il y a un ou plusieurs phtisiques, et où les bureaux surchauffés ne sont pas suffisamment aérés. Mais parmi les métiers qui donnent la morbidité la plus élevée, il faut citer les blanchisseurs et les teinturiers qui manipulent du linge ou des vêtements plus ou moins fraîchement contaminés ; il faut y ajouter les buandiers et les repasseuses (2). La mortalité par tuberculose chez les blanchisseurs de Paris serait la plus élevée parmi les tuberculoses professionnelles [56 p. 100 chez les femmes, 74 p. 100 chez les hommes (Landouzy)]. Il faut y ajouter les déménageurs, les démolisseurs de vieilles maisons, les porteurs à l'hôtel des ventes, les couturières (3); les personnes qui donnent habituellement des soins aux malades, infirmiers, gardesmalades. Nous avons parlé déjà de l'influence nocive à cet égard des industries ou métiers à poussières : porcelainiers, mouleurs, fondeurs,

(1) Spillmann, Prostitution et tuberculose {Congrès de la tuberculose, 1905).

(2) Landouzy, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) Le Gendre et Plicque, Congrès de la tuberculose, 1905.

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aiguiseurs, balayeurs, cantonniers des villes, etc. (1). Parmi ces mé tiers, il y en a où se trouvent réunies toutes les conditions de tuberculisation : dangers de contagion, surmenage, veilles prolongées, refroidissement, mauvaise alimentation et alcoolisme ; par exemple les garçons de café ou de restaurant) certains métiers qui exposent à des consommations journalières d'alcool aux dépens des alimenté commissionnaires en vins, dégustateurs, garçons livreurs (2).

Il est certain que les conditions dans lesquelles s'exerce un métier peuvent influencer les chances de contagion, toutes choses égales d'ailleurs. C'est ainsi que les métiers s'exerçant au grand air exposent moins que ceux qui s'exercent dans les ateliers ou dans un air confiné et poussiéreux. Voici une statistique de fréquence dressée à Bruxelles par Destrée et Gallenœrtz et qui est instructive :

Décès par tuberculose.

Garçons de cale 66

Sédentaires 45

Ouvriers travaillant au dehors 27

Cultivateurs 11

Si nous prenons une môme catégorie d'ouvriers, comme les employés de chemin de fer, nous trouvons, avec Etienne (3), que les agents du dépôt et de la traction fournissent à Nancy la morbidité la plus faible, que celle-ci est plus élevée chez les agents des ateliers de réparation, et qu'elle atteint son maximum parmi ceux qui sont chargés de l'entretien des wagons. Les poussières de ceux-ci ne seraient donc pas indiH'érentes, bien que Dudley Charles B. (4) ait cru pouvoir soutenir le contraire. En examinant la poussière de 90 wagons, il n'aurait trouvé qu'une seule lois le bacille de Koch. Mais il y a de nombreuses circonstances où le parquet des voitures de chemin de fer doit subir une contagion intensive par les crachats, et où le nettoyage de celui-ci doit être dangereux.

3° Facteurs physiologiques. — On a cru longtemps que les enfants

(1 Le Gendre et Pmcqie, Tuberculose et poussière des villes {Revue de la tuberculose, 1904). Dans l'année 1904, la statistique montre que parmi les professions exposées à la contagion on trouve 14 p. 100 de décès dus à la tuberculose, chez les médecins, 27 p. 100 chez les religieuses hospitalières, tandis qu'elle est de 32 p. 100 chez les cantonniers et balayeurs de la ville de Paris, et de 58 p. 100 chez les infirmiers. Mais, en dehors des poussières, combien d'autres influences peuvent avoir un rôle prédisposant, ou même dans combien d'autres conditions de leur vie ces sujets ne sont-ils pas aptes à se contagionner en dehors de leurs métiers. On en revient toujours, à propos de ces tuberculoses professionnelles, au précepte fondamental : vivre sobrement, hygïéniquement en dehors des heures de travail; et ne pas, dans ses moments de loisir ou de repos, se mettre dans des conditions de vie pires que celles du travail (veilles, séjour prolongé chez les marchands de vin, ivresse, débauche, etc.).

121 Voy. Leclerc de Pulmgny et Boulin, Hygiène industrielle, fasc. VII du Traité d'Hygiène de Brocardel, Chantemesse, Mosny.

(3) Etienne, Revue médicale de l'Est, 1905.

(4) Médical New, 1905.

Traité de médecine. XXIX. — 24

échappaient à la maladie: c'esl une cireur. Rare au-dessous de trois mois, la tuberculose csl très fréquente chez les enfants. Le sevrage, les maladies de la première enfance, la croissance, la puberté, et, chez la femme, la grossesse et la lactation, sonl «les périodes critiques où le développement de la tuberculose doit cire surveillé de très près. Les grossesses successives ou rapprochées, M allaitement prolonge sonl particulièrement nocifs ; l'un cl l'autre ont une influence non moins grande sur la marche de la tuberculose pulmonaire.

Les maladies du tube digestif agissent dans le même sens : rétrécissement, cancer de l'œsophage on de V estomac, dyspepsies, dilatation stomacale avec stase.

Les troubles circulatoires locaux du poumon peuvent avoir une grande importance quand ils diminuent l'apport du sang : rétrécissement de l'artère pulmonaire, compression de celle-ci par unanévrysme de V aorte ou par une tumeur du médiastin.

Enfin, il faut faire intervenir aussi les perturbations du système nerveux héréditaires ou acquises. Nous avons déjà signalé la fréquence de la phtisie chez les descendants d'épileptiques, d'alcooliques, chez les dégénérés de toul genre. Dans cette catégorie, il faut ranger toutes les maladies du cerveau et de la moelle qui agissent défavorablement sur la nutrition ou qui condamnent les malades à un exercice physique très restreint, ou un décubitus définitif . Ollivier (d'Angers), Vulpian, Charcot, Bourneville ont signalé dans ce sens: le tabès, la paralysie agitante, la sclérose en plaques, et d'une façon générale toutes les affections chroniques du cerveau et de la moelle. Que cette influence soit augmentée' du fait de l'hospitalisation, du voisinage de phtisiques, de la diminution dans l'amplitude des mouvements thoraciques et dans la ventilation pulmonaire (Grancher et Hutinel), rien de plus vrai, mais il y a une influence certaine du système nerveux, comme on le voit dans Vépilepsie, dans Yhystérie même, d'après Grasset, chez les dégénérés.

Cette influence peut s'exercer par l'intermédiaire de troubles vasculaires neuro-paralytiques, de troubles dans les fonctions glandulaires, enfin par suite de véritables troubles trophiques cellulaires ayant pour conséquence une diminution de résistance des épithéliums ou des cellules fixes, et une imminence d'infection par conséquent. L'importance de ces lésions nerveusesou troubles fonctionnels directs ou réflexes est de plus en plus certaine dans le développement et dans la localisation des lésions tuberculeuses. Les faits expérimentaux et cliniques abondent (1).

Ils montrent la prédominance et l'évolution rapide des tubercules dans les territoires énervés ou correspondant à des filets du pneumogastrique comprimés par des tumeurs (anévrysme aortique) ou en-

(1) Voy. H. Meunier, Du rôle du système nerveux dans l'infection bronchopulmonaire. Thèse de Paris, 1896.

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globes avec irritation dans les ganglions caséeux ou cancéreux.

Mais à côté de ces troubles grossiers du pneumogastrique, il faut compter avec les troubles fonctionnels du nerf liés à des lésions cérébrales, comme nous l'avons vu plus haut, à des névroses, à des psychoses, à des intoxications, à des infections. Barthez et Sanné signalent Y hydrocéphalie chronique, Yatrophie du cerveau : Langdon- Down, Y idiotisme; Hutinel, la peur; Laennec, Peter, Colin, les passions tristes, la nostalgie des jeunes soldats: Cureau, Y aliénation dépressive; Bergonier, la mélancolie; Buonomo, Bianchi, Y aliénation mentale; Dufestel, le surmenage physique; d'autres, le surmenage mental, intellectuel ou moral, etc.

Mavs, avec un peu d'exclusivisme peut-être, dans le même ordre d'idées, incrimine Y alcoolisme, Y intoxication par le plomb ou le mercure, la paralysie diphtérique, la grippe, etc.

4° Facteurs pathologiques. — Scrofule. — Si l'on consulte les anciens auteurs jusqu'à ceux qui ont écrit plus près de nous, depuis Sydenham et Morton jusqu'à Guersant, Hardy, Jaccoud, etc., la question est tranchée : la scrofule prédispose à la phtisie. Mais le lymphatisme, la scrofule ne sont plus compris comme autrefois. Les manifestations profondes, osseuses, ganglionnaires, muqueuses ou cutanées de la scrofule sont aujourd'hui reconnues tuberculeuses; elles renferment peu de bacilles, d'après Arloing; et ces bacilles sont, d'après lui, modifiés ou atténués. Les autres manifestations plus superficielles des muqueuses ou de la peau — gourmes — sont reconnues également comme le résultat d'infections septiques. Ne reste-t-il donc rien de la scrofule, faut-il la rayer du cadre nosologique? Oui comme maladie, non comme représentant un terrain, une prédisposition. Le lymphatisme représente un état pathologique particulier dû ou bien à Yhérédité tuberculeuse, et constituant, jusqu'à nouvel avis, une prédisposition, un terrain favorable au bacille tuberculeux ; ou bien à Yexistence d'une tuberculose réelle plus ou moins latente, dans ce cas le scrofuleux n'est qu'un tuberculeux. Les infections accidentelles septiques auxquelles la scrofule expose la peau et les muqueuses contribuent à donner au scrofuleux son aspect particulier et à augmenter les chances d'infection par le bacille de Koch.

Celui-ci paraît alors pouvoir s'inoculer dans des circonstances probablement où d'autres individus resteraient indemnes. De là ces tuberculoses locales atténuées, à bacilles peu nombreux. Mais est-ce à cause de l'atténuation du bacille, de son mode d'inoculation (peau), de son peu d'abondance? La tuberculose pulmonaire n'est pas toujours fatale, et, quand elle se montre, elle a souvent une marche très lente.

Quinquaud cependant a trouvé, sur 182 tuberculeux, 76 scrofuleux. Mais ces prédisposés s'infectent-ils directement par le poumon, dans

des conditions autres que Les précédentes el capables «le tuberculiser quiconque? G'esl possible, caria tuberculose pulmonaire évolue alors chez eux rapidement, en donnanl lieu à des caséifications étendues el rapides souvent. Nous croyons capitale celle distinction entre la

phtisie scrofuleuse par auto-inoculation el par hétéro-infection.

Arthritique. — Goutte. — L'antagonisme de Pidoux entre l'arthritisme et la phtisie n'existe pas. On voit mourir de tuberculose des malades atteints de goutte chronique, de rhumatisme chronique. Mais il faut remarquer que c'est tardivement, au moment où commencent l'impotence, la déchéance, le découragement des malades. Si on attribue, comme nous l'avons fait, une importance aux phénomènes vasculaires, il faut reconnaître que les arthritiques jeunes ou adultes sont protégés par leur hypertension artérielle, et parles tendances congestives qu'ils accusent à la moindre impression; à ce moment également les arthritiques sont de gros mangeurs à réactions nerveuses énergiques. Mais si nousenvisageonslesarthri tiques déprimés, les neurasthéniques, si nous y joignons les athéromateux, les artérioscléreux (Huchard) en déchéance cardiaque, nous trouverons parmi eux bien des exemples de phtisie acquise. Le bacille, d'ailleurs, déposé dans des tissus conjonctifs à tendance fibreuse (périartérite), s'y développe difficilement, ce qui a fait dire que la phtisie des artérioscléreux était une phtisie bénigne à évolution fibreuse.

Syphilis. — La syphilis a été considérée par les plus anciens observateurs (A. Paré. Morton, Laennec) comme une condition prédisposante à la tuberculose. Si nous faisons abstraction des syphilis du poumon qui ont pu être confondues à un moment avec la tuberculose pulmonaire, il faut admettre le fait comme vrai.

La tuberculose pulmonaire se montrerait de préférence dans les syphilis graves, non traitées. Dans les syphilis bénignes il y aurait prédisposition par modification et affaiblissement du terrain, et par suite des lésions cutanées ou muqueuses qui favoriseraient l'infection. Cette étude du terrain a été reprise par Sergent (1). Elle montre que les enfants hérédo-syphilitiques sont éminemment tuberculisables ; en dehors, bien entendu, de toute lésion actuelle de syphilis. Dans ce dernier cas, cependant, les lésions syphilitiques pourraient servir de points d'appel à des lésions tuberculeuses et constituer ainsi des lésions mixtes que Ricord avait dénommées autrefois «scrofulates de vérole ». C'est ainsi que la scrofule apparaîtrait comme un terrain tuberculisable, conséquence de l'hérédo-syphilis.

Diabète. — La tuberculose ne se montre guère quà la période de consomption, souvent très tard, sauf dans le diabète pancréatique. Elle accompagne, comme l'a montré Bouchard, de préférence les diabètes avec albuminurie.

(1) E. Sergent, Syphilis et tuberculose. Paris, 1906. — Congrès de la tuberculose, 1905.

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L'influence de l'hyperglycémie, de la fragilité dans la vitalité des cellules, comme le montrent la fréquence des gangrènes; l'atïaiblissement du système nerveux, etc., peuvent expliquer cette prédisposition. A ces conditions, il faut ajouter un état de dénutrition et de consomption, qui se traduit par une déperdition abondante dans les urines de substances minérales et organiques, une diminution de la fonction respiratoire, etc. Cette prédisposition se voit même chez les goutteux diabétiques. On peut cependant faire observer que les diabétiques héréditaires sont moins souvent frappés (1).

La tuberculose se montre d'ailleurs de préférence chez les diabétiques pauvres, les hospitalisés, et chez ceux qui ne sont pas soumis à un régime alimentaire convenable. Cependant ce n'est pas une règle absolue ("2).

La fréquence de la tuberculose chez les diabétiques varie donc avec les milieux sociaux. A l'hôpital, les statistiques de Williamson, Seegen , Frerichs donnent à l'autopsie 43 tuberculoses pour 100 diabétiques. C'est exactement le chiffre qu'avait donné Griesinger. Cliniquement, von Norden à Berlin, Williamson à Manchester, trouvaient plus de 25 p. 100 de diabétiques tuberculeux. Mais, dans la classe pauvre, presque tous les diabétiques meurent de tuberculose pulmonaire.

Maladies infectieuses. — Celles-ci sont de deux ordres : par leur gravité, elles exposent les sujets à une maladie longue et à la dénutrition ; ou bien elles frappent les voies aériennes par leurs localisations propres ou par leurs complications. Cette influence locale doit être bien importante, puisqu'on voit au premier rang des maladies phtisiogènes une affection courte et bénigne comme la rougeole ; tandis que la tuberculose ne semble pas suivre souvent la dothiénentérie, même grave. Certaines sont plus particulièrement à redouter, comme la grippe, qui, en plus des voies aériennes, déprime d'une façon si intense le système nerveux.

Le simple rhume, qui n'est qu'une trachéite ou une bronchite des grosses bronches, ne saurait, à notre avis, être une cause prédisposante, sauf peut-être chez les sujets déjà tuberculeux.

Mais il est certain qu'il y a un certain nombre de maladies infectieuses qui, en raison ou non de leurs localisations bronchopulmonaires, appellent la tuberculose ou lui donnent un coup de fouet quand elle existe déjà à l'état latent ou non chez les malades. Les poussées tuberculeuses sont à redouter chez les enfants en particulier après la rougeole, la coqueluche, la grippe. Ce sont des maladies phtisiogènes par excellence, et qui donnent une mortalité immédiate ou éloignée très élevée par tuberculisation. A cette liste, il faut ajouter, comme Variot et moi l'avons montré, la diphtérie (3). Chez

(1) Voy. Sauvage, Thèse de Paris, 1895.

(2j Le Goff, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) Soc. de pédiatrie, 1908.

374 11. BARBIER. — TUBERC1 LOSE PI LMONAIRE.

l'adulte, ces mêmes maladies, auxquelles od doil ajouter la variole, font égalemenl sentir leur influence.

Intoxications. — Alcool. — Depuis longtemps on avail signalé la fréquence exclusive de la tuberculose chez les alcooliques campagnards. Lancereaux (1) el ses élèves (Antonio Espina y Capo ont insisté justement sur l'influence nélaste de l'alcool, surtout des alcools avec essence(3). L'alcool s'éliminanl par le poumon amène le catarrhe chronique des buveurs; il ralentit les échanges nutritifs et le réflexe respiratoire par action inhibitoire sur le bulbe; enfin il provoque et entretien! des troubles digestifs, au premier rang desquels l'anorexie, la gastrite, etc., qui onl pour effet l'insuffisance alimentaire directe.

Les cirrhotiques du foie rentrent dans celle catégorie. Au contraire, les alcooliques arec artériosclérose, ou avec troubles cérébraux aigu-, seraient moins prédisposés Grancher et Ilulinel).

Dans tous les cas, la prédisposition est démontrée par ce fait que, chez les alcooliques, la phtisie a souvent une marche galopante (Launay, Hérard et Corail, Jaccoud), contrairement à l'opinion de Tripier et de Leudet.

L'influence de l'alcoolisme s'exercerait encore, d'après Pégurier (de Nice), par l'hérédité : les fils de père ou mère alcooliques étant, comme les hérédo-syphilitiques, éminemment tuberculisables.

Mais, quoiqu'on pense de la façon dont l'alcoolisme prédispose à la maladie, ce qu'il faut mettre en évidence, c'est que l'alcoolisme est un vice social, économique; qu'il pousse les sujets aux veilles prolongées dans des atmosphères malsaines, à la débauche, à l'immoralité, et surtout qu'il grève lourdement les budgets ouvriers aux dépens de l'alimentation de la famille, du logement de celle-ci, de son bien-être aussi, en forçant la femme ou les enfants trop jeunes à travailler au-dessus de leurs forces afin de remplacer l'argent que le père laisse chaque jour au cabaret. Qu'on y ajouteles préoccupations, les angoisses, les chocs moraux qu'une pareille situation crée dans des milieux prédisposés ou déjà infectés, et qu'on ne s'étonne plus que la tuberculose soit un fruit naturel de l'alcoolisme. Le cabaret en permanence ouvert une partie de la nuit, avec ses excitations malsaines, est le grand pourvoyeur de misère et de tuberculose.

De même, contrairement aux expériences de Roos, Mirsoli et de Gervino, Achard et Gaillard ont montré (4) que l'intoxication alcoolique continue, quelle qu'en soit la voie de pénétration, précipite la marche de la tuberculose chez les animaux.

(1) Lancereaux, Acad. de méd , 1895. — Congrès de la tuberculose, 1905.

(2) Antonio Espina y Capo, Analysé in Revue de la tuberculose, 1898, n° 2. — Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) J'ai donné une statistique de plus de 500 cas avec une proportion de plus de 88 p. 100 d'alcooliques ou d'alcoolisés (Soc. méd. des hôp., juin 1899 et janvier 1900).

(4) Congrès de 1905.

Nous manquons de renseignements sur l'influence que peut avoir L'intoxication chronique par le plomb, par le mercure, etc. En réalité, ce que nous savons des modifications nutritives produites par le plomb et qui peuvent aboutir à la goutte plaide peu en faveur d'une action prédisposante.

Les auto-intoxications, en particulier celles qui résultent de la stase gastrique dans un estomac dilaté (Bouchard), ont été également incriminées.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE. — Fréquence. — La tuberculose pulmonaire est à l'heure actuelle un des plus redoutables fléaux de la race humaine. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les statistiques mortuaires des différents pays pour s'en faire une idée. C'est ainsi qu'en 1884 à Paris, sur une population de 2 200000 habitants et une mortalité globale de 57 000 sujets, Landouzy (1) relève 14206 décès par tuberculoses, dont 10 702 de tuberculose pulmonaire. Ce chiffre est d'autant plus saisissant que cette année fut celle d'une apparition de choléra à Paris, qu'on prit mille précautions contre cette épidémie, et qu'il ne succomba que 969 malades.

La tuberculose chaque semaine réclame à Paris près du quart des décès; encore faut-il y ajouter les décès déclarés sous des noms divers et qui forment un gros appoint, surtout chez les petits enfants (2).

Cette énorme proportion apparaît surtout dans les hôpitaux. Différentes statistiques (Le Noir, Presse médicale, Launois et Bourgeois) concordent à admettre que près de 35 p. 100 des malades hospitalisés le sont pour tuberculose, et que 80 p. 100 de ces malades sont à une période où le mal est incurable. Sur près de 35 000 décès enregistrés à l'hôpital Tenon de 1879 à 1903, plus de 16 000 sont imputables à la tuberculose, soit près de la moitié (46,7 p. 100). Les autres grandes villes ne sont pas mieux partagées.

La proportion de décès pour 10 000 habitants serait à Paris de 45 à 50. A Lyon en cinq ans, pour une population de 450 000 habitants, Lacomme et Dupin relèvent 8155 décès, plus de 1600 par an, équivalant à une mortalité moyenne de 35 à 37 p. 100 pour 10000 habitants (Congrès, loc. cit.).

A Sainl-iïtii'nnr, la mortalité de trente à quarante ans atteint 40 pour 10 000 vivants (Fleury, Congrès de 1905}.

A Clermond-Ferrand, elle est également près des chiffres précédents 26 p. 10000 (Gautrez, Congrès de 1905).

A Nancy G. Etienne, Revue méd. de l'Est, 1905), la morbidité des hospitalisés n'est que de 8,3 p. 100; la mortalité, par contre, s'élève à 27 p. 100 des décès.

A l'étranger, sous la réserve que, comme en France, les statistiques basées uniquement sur les déclarations de décès ne sont qu'approximatives et ne donnent pas certainement le chiffre exact des décès par tuberculose, et qu'elles restent en deçà de la réalité, les chiffres fournis par différents observateurs se rapprochent de ceux que nous venons de donner.

(1) Landouzy, Congrès de 1905.

(2) H. Barbier et Boudox, Statistique de mortalité par tuberculose chez les enfants (Soc. d'éludés pour la tuberculose, mai 1908, et Tuherculosis, juillet 1908).

;;;., il. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

Celle mortalité brute ne donne pas d'ailleurs au médecin grande indication au point de vue de la prophylaxie. Tous les auteurs s'accordenl cependanl pour reconnaître que la tuberculose frappe surtout les classes pauvres el misérables, el exerce de préférence pavages dans les faubourgs el dans les quartiers insalubres, malpropres, obscurs.

Ce qu'il es! important de signaler, c'est que la tuberculose frappe de préférence les immigrés dans les villes, c'est-à-dire cette popu lation flottante ou fixe qui a abandonné la campagne et la petite ville pour venir habiter Paris ou la grande ville. C'est un fait que j'ai mis en évidence en 1899 et <mi 1900 à la suite d'une enquête faite à l'hôpital Bichat (1).

Ceux-ci fournissent près des deux tiers «1rs décès. Ainsi, en 1884, sur 10 974 décès, on compte 3 34S Parisiens contre 7 <>29 immigrés. Os faits ont été étudiés et vérifiés à nouveau par G. Bourgeois (in Thèse de doctorat, 1903J et avec P.-E. Launois (in Bévue <l- In tuberculose, 1904). C'est ainsi que sur 10224 décès à l'hôpital Tenon. fc974 affectent des Parisiens et 1 1 250 des immigrés, soit 69 p. 100 d'immigrés. De nombreuses causes d'ordre économique, physique et moral, interviennent certainement dans ce phénomène; mais le fait est d'autant plus intéressant qu'il a été signalé dans des villes de moindre importance. A Reims (La tuberculose à Reims, Thèse de Paris, 1901), le Dr A. Bocquet signale que la mortalité par la tuberculose est de 66 p. 100 chez les immigrés et seulement de 34 p. 100 dans la population indigène.

Si les grandes agglomérations humaines, et en particulier Paris, qui tient le premier rang sur cette funèbre liste, sont ainsi décimées par la tuberculose, il s'en faut que les petites villes et les campagnes y échappent. On constate avec inquiétude que la tuberculose y est en progression depuis quelque temps. Dans les petites villes, les causes de contagion et de dissémination du bacille tuberculeux sont assez analogues à celles des grands centres pour que réclusion de la tuberculose nous paraisse naturelle et inévitable; avec cette remarque encore que les règles d'hygiène urbaine (égouts, désinfection) y sont souvent moins bien observées que dans les grandes villes. Quant aux campagnes, on peut suivre plus facilement le point d'origine et le développement de la tuberculose, quand des loyers de cette maladie éclatent dans un pays indemne jusque-là. La plupart du temps, c'est un immigré malade qui rentre au pays et qui apporte le germe ; souvent aussi, et le fait mérite de retenir l'attention des autorités militaires et des maires, c'est un soldat réformé pour tuberculose qui, rentrant dans sa famille, contamine tout son entourage. Enfin, à ces conditions favorables à l'extension de la tuberculose dans ces milieux, il faut ajouter le développement de plus en plus grand de l'industrie. C'est ainsi que la population

(\) Sur la fréquence de la tuberculose chez les immigrés à Paris (Soc. méd. des hôpitaux, 1899-1900).

ÉTIOLOGIE GENERALE. «9—377

ouvrière de Troyes (Aube) donne une morbidité tuberculeuse de 35 p. 100 et que la mortalité de la tuberculose à Troyes a progressé en quatre ans de 18 à 21 p. 100 (1). Ce dernier signale en même temps l'énorme proportion de tuberculose bovine (35 p. 100).

Dansune villecomme Fontainebleau, dont les conditions matérielles paraissent parmi les meilleures, on note cependant "20 p. 100 de décès par tuberculose, avec une légère diminution d'année en année (2).

L'enquête dont Landouzy et Weil-Mantou ont donné les conclusions (3) ne laisse pas de doute à cet égard : la tuberculose est en progression dans les petites villes et dans les campagnes. Il est à noter que ces faits ne semblent pas toujours être en connexion étiologique avec la tuberculose bovine qui existait avant comme depuis. Les malades les plus nombreux sont les gens de ferme (85 p. 100 des sujets !), les bûcherons (88 p. 100); et, parmi les femmes, les prostituées (47 p. 100) (4).

Il ressort donc de ces chiffres et d'autres qui ont été communiqués au Congrès de 1905 que la tuberculose décime également les populations des petites villes et des campagnes, et qu'en particulier dans celles-ci elle s'y manifeste souvent sous forme de foyers isolés en rapport avec une contamination familiale ou importée (domestique tuberculeux), alors que des communes voisines sont indemnes. Sans doute l'industrie aide au développement de la maladie et en augmente la morbidité: mais, même dans les contrées purement agricoles et riches en apparence, la tuberculose donne encore une mortalité qui ne laisse pas d'être inquiétante. Ainsi, dans la Beauce, la proportion de décès par tuberculose serait de 22,65 pour 10000 habitants (5).

La lecture attentive de tous ces documents ne laisse pas l'impression que, en France du moins, la tuberculose ait suivi la marche décroissante qu'on a observée dans les pays étrangers (6), notamment en Angleterre et en Allemagne.

(1) Dr Bertrand, Congrès de 1905.

(2) Dr Foucault, Congres de 1905.

(3) Congrès de la tuberculose, 1905.

(4) Comparez certaines régions purement agricoles et composées uniquement de petits propriétaires (Dr L allier, Congrès de 1905) ; la morbidité tuberculeuse y est minime : 1 à 3 p. 100 des malades observés; et encore près du tiers sont des tuberculoses d'importation. Par contre, dans d'autres pays industriels, comme la Haute- Vienne (Dr Saint-Florent, Congrès de 1905), la mortalité atteint jusqu'à 26 p. 100; à Hazebroucq ( arrondissement (Dr Decouvelaire, Congrès de 1905), cette mortalité est de 16 p. 100 pour les villes, 10 p. 100 pour les communes. Même remarque pour Limoges où la mortalité par tuberculose atteint 23,7 p. 100, dont 19,8 de tuberculose pulmonaire. La mortalité par tuberculose serait donc dans cette ville de 36 pour 10 000 habitants (Dr Marchand, Congrès de 1905). La gravité serait aussi grande dans tout le Limousin.

C'est à cette conclusion qu'arrivent Maurel et Arnaud pour la région toulousaine (population rurale) : 37 décès pour 10 000 habitants.

(5) M. -P. Durand, Thèse de Paris, 1906.

(6) Armaingaud (Congrès de la tuberculose, 1905, et Acad. de médecine, 1908) pense au contraire que la tuberculose est en décroissance en France.

En Angleterre, en comparanl la période de temps écoulée entre 1861 et 1865 el celle entre 1901 cl 1903, M. A. Newsholme

constate (1) une diminution de mortalité de 52 p. 100 pour l'Angleterre et de 42 p. 100 pour l'Ecosse. Les statistiques économiques ne permettent pas, d'après lui, d'attribuer cette diminution à l'amélioration des condition- de vie, non plus qu'à l'hygiène perfectionnée des villes. Trop de facteurs entrent ici en ligne de compte. et cette amélioration dans l'hygiène des villes est contre-balancée par leur accroissement et par l'immigration qui en est le point de départ. C'est un fait d'ailleurs que d'autres statistiques mettent en lumière : l'assainissement de Reims, par exemple, a fait baisser le nombre des maladies infectieuses, mais a été sans action sur la tuberculose, G'esl que. en effet, la tuberculose est avant tout une maladie familiale et sociale à la fois, dans laquelle la déchéance d une part, la contagion de l'autre jouent le premier rôle. C'est donc à Y hospitalisation des malades, c'est-à-dire à Yéloignemenl loin des siens du malade contagionnant, que fauteur anglais attribue la diminution de la tuberculose qu'il signale en Angleterre. Toute mesure qui tendrait à augmenter les secours à domicile au détriment de l'hospitalisation serait, dit-il, une mesure réactionnaire.

C'est sans doute à cela, et à l'assurance obligatoire contre la maladie, que Y Allemagne àa nos jours doit d'enregistrer, elle aussi, une diminution des cas de tuberculose. Bielefeld (2) du moins concluait ainsi dans son rapport, où il signale que, de 88 283 en 1886, la mortalité par tuberculose était tombée en Prusse en 1902 à 60 726 et que cette mortalité tuberculeuse, qui était de 37 p. 10000 habitant? en 1886 dans les grandes villes allemandes de plus de 100000 habitants, n'était plus que de 22 en 1902.

Cette diminution dans le nombre des tuberculeux semblerait exister également aux États-Unis : en 1890, la mortalité atteignait 24,5 pour 10000 habitants ; en 1900, elle n'était plus que de 18,7 (3).

Il importe de signaler ici que la tuberculose est en augmentation dans des pays où on avait, à une certaine époque, constaté son absence. Ici, l'influence de l'importation et de la contagion est évidente : et, soit dit en passant, cette constatation montre que l'immunité contre la tuberculose n'appartient ni à certains climats ni à certaines races. En Algérie [A), avant 1830, il n'y avait pas de tuberculeux parmi les indigènes. Or les décès par tuberculose à Alger ont doublé depuis quarante ans, et cela par suite de l'immigration tuberculeuse européenne. De 7 p. 100 en 1860, la mortalité était en 1890 de 14 p. 100, frappant dans 30 p. 100 des cas les Arabes

(1) Rapport au Congrès de la tuberculose de 1905.

(2) Congrès de 1905.

(3) Revue de la tuberculose, 1903, p. 111.

(4) V. Gillot, Congrès de 1905,

ÉTI0L0G1E GÉNÉRALE. »•-- 379

d'Alger. II en est de même en Egypte (1), où il n'y avait pas de tuberculeux au début du xixe siècle et qui en 1904 donnait 2 700 décès phtisiques dans une population de 1 500 000 habitants des villes. Ici encore ce sont les tuberculeux venus pour se soigner qui ont apporté la maladie.

Quelles meilleures preuves pourrait-on trouver de la contagion aérienne d'homme à homme? Jeanselme a signalé également les progrès de la tuberculose en Indo-Chine et dans le Yunnan (1905): Kermorgant dans les colonies françaises.

On pourra se rendre compte de l'état actuel des différents pays de l'Europe vis-à-vis la tuberculose en comparant les chiffres suivants publiés par l'Office sanitaire de Berlin :

En 1903 :

La Russie perd par tuberculo-e 40 p. 10000 habitants.

La France 30 —

L'Allemagne, l'Irlande, la Suède, la Suisse. 20 — L'Angleterre, la Belgique, l'Ecosse, la Hollande, l'Italie, la Norsège 10 —

Comme on le voit, la France occupe le second rang avec une mortalité supérieure d'un tiers à celle de l'Allemagne et de deux tiers à celle de l'Angleterre.

L'étude que nous venons de faire de la fréquence de la tuberculose ne nous donne que des chiffres bruts. Nous devons maintenant pénétrer dans les détails de ces statistiques ; nous trouverons ainsi des indications plus précises au point de vue de la prophylaxie individuelle ou professionnelle.

Age. — Tous les âges sont frappés par la tuberculose. Nous en étudierons la fréquence chez l'enfant, chez l'adulte, chez le vieillard.

Enfance. — De zéro à quinze ans la tuberculose atteint inégalement l'enfance. Si on ne tient compte que des décès par tuberculose et autopsiés, en négligeant les statistiques basées uniquement sur la déclaration des causes probables de mort, statistiques inexactes, on arrive à un chiffre énorme de tuberculeux. A cet égard, il faut distinguer les cas où la tuberculose semble avoir été la cause de la mort et ceux dans lesquels la tuberculose est une trouvaille d'autopsie et constitue ce qu'on appelle la tuberculose latente chez des sujets qui sont morts d'une autre maladie.

Lorsqu'on réunit tous ces cas, qui donnent une idée plus précise du nombre de sujets frappés, on trouve des chiffres qui varient selon les pays. Il est bien entendu qu'il s'agit d'une statistique de villes et dans les hôpitaux de ces villes.

A Paris la mortalité par tuberculose serait de 50 à 60 pour 100 décès (Papavoine, RillietetBarthez). Dans mon service, sur une statistique

(Il Legrand-Hermann, Congrès de 1905.

portant sur -2-2\ décès, la proportion sérail <1<* 13 pour 100 <lrc<v h. Quanl à la tuberculose latente, chez des enfants morts de diphtérie accidentellement, je l'ai rencontrée dans io p. 100 des cas "J .

Paris semble d'ailleurs fournir une des mortalités les plus élevées. La statistique de Comby donne ■>" p. 100.

Tuberculeux pour 100 décès.

A Christiania F. Harbistzl 42,5

A Munich (Bollinger) 36

A Berlin (Kossel-Baginski) 17 à 20

A Londres (P.-S. Branson) 23

A Genève (Huguenin) 23

A Bucarest (Thomesco) 22

A Nancy 1 I laushalter) 36

A Rome (Guglielmetti) 46, etc.

Malgré leur valeur toute relative, ces chiffres n'en montrent pas moins d'une façon évidente l'énorme déchet d'existences imputable à la tuberculose chez les enfants de zéro à quinze ans. Mais ce déchet n'est pas le même aux différents âges.

De zéro a trois mois. — On a beaucoup discuté sur la fréquence, sur l'existence même de la tuberculose de zéro à trois mois. Les contagionnistes purs ont même tenté de dire qu'à cet âge la tuberculose n'existait pas. Il n'en est rien. Elle est rare, et n'atteint pas 1 à 6 p. 100 des décès, mais on la rencontre. Ajoutons que, dans ces statistiques, il s'agit toujours de tuberculoses caséeuses ou granuliques trouvées à l'autopsie, et que ce chiffre de 1 à 6p. 100 ne donne pas l'influence réelle de la tuberculose sur la mortalité infantile à cet âge. Nombre de débiles hérédo-tuberculeux meurent probablement du fait de la tuberculose, mais sans lésions spécifiques nodulaires ; nombre d'athrepsiques sont également dans ce cas. Mais on ne peut aujourd'hui que poser la question.

Quant à la morbidité à cet âge, elle est probablement plus élevée qu'on ne le suppose ; beaucoup d'enfants meurent en effet dans le cours des mois suivants de tuberculose avérée, dont le début peut remonter aux premières semaines.

Cependant, par rapport aux autres âges, on peut dire que la tuberculose est rare avant trois mois. Les recherches anatomiques de Kossel, qui ne lui ont pas permis de constater de foyers de tuberculose latente à cet âge, ne peuvent que confirmer cette manière de voir.

De trois mois a un an. — La tuberculose devient plus meurtrière. En tenant compte des différents milieux où les statistiques ont été recueillies, et en prenant la moyenne de celles-ci, depuis celles de Landouzy en 1888, celles de Queyrat, Aviragnet, Kuss, jusqu'à celles

(1) Société d'éludés scient, pour la tuberculose, mai 190S.

(2) Société de pédiatrie, 1902.