II. — CONGESTIONS PULMONAIRES DEUTÉROPATHIQUES, SECONDAIRES

COXGES TIONS A IG UËS.

Les congestions pulmonaires secondaires peuvent être actives ou passives.

Les congestions passives reconnaissent surtout des causes mécaniques : elles s'observent toutes les fois qu'il existe un obstacle à la circulation pulmonaire, et, surtout, lorsque les contractions du cœur gauche deviennent insuffisantes.

Dans la pathogénie des congestions actives secondaires, on a fait jouer le rôle le plus important aux phénomènes angéio-névro tiques, à un trouble de l'innervation vaso-motrice. Ce trouble de l'innervation vaso-motrice, nous le verrons également invoqué à l'origine de

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l'œdème pulmonaire aigu, mais il n'explique ii«'ii par lui-môme, car

il n'est qu'un intermédiaire entre la dilatai ion vasculaire el la cause

réelle. Cette dilatation vasculaire, un irritant direct peut la provoquer

inhalation de gaz toxiques) ou bien la présence d<- germes au niveau

des bronchioles ou des alvéoles. C'est ce qu'on constate dans les congestions observées au cours des maladies infectieuses. Le microbe n'agit pas seulement par sa présence, il sécrète des toxines, qui, absorber-, vont impressionner le système nerveux central, et déterminent ainsi secondairement de la congestion pulmonaire. Les lésions en foyer et autres des centres nerveux amènent aussi des troubles vaso-moteurs aboutissant au même résultat; de même les altérations du pneumogastrique, surtout du gauche. Dans d'autres cas, ces troubles vasomoteurs seront d'origine réflexe: congestions pulmonaires survenant à la suite des brûlures ou venant compliquer un étranglement herniaire. Plusieurs de ces facteurs pathogéniques peuvent d'ailleurs se combiner pour associer leurs effets. C'est ainsi que, dans la fièvre typhoïde, il faudra tenir compte de l'action directe du microbe sur le tissu pulmonaire, de celle des poisons solubles sur le système nerveux : en outre, les altérations du myocarde, la faiblesse cardiaque qu'elles déterminent ne sauraient être laissées de côté, quand il s'agira d'expliquer ces phénomènes de congestion hypostatique si fréquents ;'i la dernière période de la maladie. On voit que l'élément mécanique joue un certain rôle dans le développement de la congestion adive elle-même, au moins dans certaines formes; mais il n'y intervient qu'au second plan.

C'est encore l'élément mécanique qui doit être invoqué pour expliquer les congestions a vacuo comme celles qui s'observent à la suite de certaines thoracentèses. — A la vérité, en ce cas, il s'agit plutôt d'œdème.

Au même groupe appartiennent les congestions observées à la suite d'ascensions en haute montagne ou en ballon, la congestion qui accompagne l'atélectasie pulmonaire.

Une des conditions qui favorisent aussi l'apparition de la congestion pulmonaire secondaire, quelle que soit l'affection causale, c'esl l'âge du sujet. On l'observera plus facilement aux deux extrêmes de la vie. Chez le vieillard, elle sera favorisée surtout par des conditions d'ordre mécanique : affaiblissement de la contraction cardiaque et de l'élasticité artérielle. Chez l'enfant, c'est le phénomène contraire : une réaction trop prompte, une sensibilité trop vive du système nerveux en général et du système vaso-moteur en particulier, expliquent Ja fréquence de la congestion pulmonaire dans la plupart des infections de l'enfance.

Nous étudierons les congestions pulmonaires actives dans l'ordre suivant :

1° Congestions pulmonaires dans les infections;

CONGESTIONS PULMONAIRES DEUTÉROPATHIQUES. «9—731

2° Congestions pulmonaires dansies dyscrasies :

3° Congestions pulmonaires dansies intoxications ;

4° Congestions pulmonaires dans les maladies des voies respiratoires ;

5° Congestions pulmonaires dans les affections circulatoires;

6° Congestions pulmonaires dans les affections digeslives;

7° Congestions pulmonaires d'origine génitale ;

8° Congestions pulmonaires dans les affections nerveuses et congestions pulmonaires réflexes ;

9° Congestions pulmonaires a vacuo.

Congestions pulmonaires dans les infections. — Presque toutes les maladies infectieuses peuvent s'accompagner de congestion pulmonaire et, d'après Germain Sée et Talamon. il y aurait lieu de distinguer à ce sujet :

1° La congestion initiale des fièvres, surtout marquée dans la grippe, la rougeole, la fièvre typhoïde, qui se localise aux parties postérieures des poumons; peu grave, passagère, elle représente le type parfait de la congestion pure. Dans la variole, dans la fièvre typhoïde, elle peut être très intense.

2° La congestion de la période d'état, incontestable pour le rhumatisme articulaire aigu et Timpaludisme ;

3° La congestion des fièvres à tendance adynamique, qui reste presque complètement latente.

De toutes les infections susceptibles de déterminer de la congestion pulmonaire, les plus importantes sont la grippe, le rhumatisme articulaire aigu et la fièvre typhoïde.

L'étude des congestions pulmonaires grippales a provoqué des travaux nombreux (Lemoine, Makereel, Duflocq, Hirtz). Ces auteurs décrivent plusieurs formes : une congestion à forme pneumonique, se traduisant par de la matité, de l'obscurité respiratoire, accompagnée ou non de raies fins avec bronchophonie ; — une forme spléno-pneumonique, qui sera étudiée plus loin (page 763) ; — une congestion pulmonaire à forme pleurétique; — une forme aléleclasique (Ferrand) que caractérise une diminution du murmure vésiculaire avec exagération de résonance et augmentation des vibrations thoraciques. — et une congestion grippale chronique. Il reste alors, à la suite des poussées aiguës, de l'obscurité respiratoire qui peut faire penser à la tuberculose, surtout si elle est localisée au sommet.

Graves, Rendu et Huchard ont décrit une forme sévère de congestion pulmonaire grippale qu'ils désignent sous le nom de grippe asphyxiante ou grippe bronchoplégique . C'est une forme de congestion pulmonaire sans expectoration que l'on peut rapprocher de l'œdème aigu bronchoplégique. « Il existe en pareil cas, dit Huchard, un état dyspnéique en désaccord avec la faible intensité des phénomènes stéthoscopiques. Bientôt la respiration s'embarrasse davantage, l'expectoration est difficile et nulle, puis l'anhélation est extrême, la

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congestion fait des progrès effrayants el l'asphyxie emporte rapidement le malade, o Le poison grippal semble alors agir sur le pneumogastrique; selon l'expression de Huchard, « les pneumogastriques de certains grippés sont comme sectionnés ».

Dans le rhumatisme articulaire aigu, la congestion pulmonaire a été étudiée par Bernheim et Lebreton. Elle se présente sous deux formes : une œdémateuse, surtout fréquente chez les malades atteints d'endocardite ancienne, très grave, et qui peut être rapidement mortelle; une pneumonique, caractérisée par l'existence de foyers pulmonaires extrêmement mobiles. La congestion pulmonaire rhumatismale pourrait à elle seule constituer toute la maladie : on Ta vue survenir avant, pendant, ou après les phénomènes articulaires : danla seconde circonstance, il n'est pas rare, au moment où apparaissent les manifestations pulmonaires, de voir les accidents articulaires diminuer d'intensité. Pareille chose a été notée, on le sait, dans le rhumatisme cérébral.

Dans \e paludisme, il y a lieu de distinguer : 1° des poussées congestives, véritables accès pernicieux pulmonaires, qui seraient justiciables de la quinine, et dont l'existence a d'ailleurs été contestée par Colin; 2° des congestions du sommet [pnewno-paludisme qui présentent tous les signes de la tuberculose pulmonaire à la période d'induration, et qui pourraient, suivant les cas, soit évoluer d'une façon aiguë, soit affecter une marche chronique (de Brun).

Dans la fièvre typhoïde, la congestion pulmonaire apparaît d'habitude à la fin du deuxième septénaire. Exceptionnellement, elle peut se localiser au sommet (Homolle, Peter). Plus tard, elle devient passive. Pour l'expliquer, on a successivement invoqué : le génie épidémique, la notion d'âge (elle est surtout fréquente chez l'enfant), l'existence de lésions cardiaques, de troubles nerveux, d'artérite pulmonaire. D'après certains auteurs, elle pourrait être causée par le bacille typhique.

Nous ne faisons que signaler ici les congestions gravidiques que nous retrouverons plus loin : quant aux congestions pulmonaires d'origine puerpérale, elles peuvent exister à l'exclusion de tout autre accident morbide; le plus souvent elles s'associent (Tarnier, Béhier, Hervieux aux autres symptômes de l'infection puerpérale et restent presque complètement latentes.

On a encore signalé la congestion pulmonaire dans Yérysipèle (Woillez), où elle préparerait peut-être la bronchopneumonie, dans la rougeole, la variole, la scarlatine, la suette miliaire.

Congestions pulmonaires dans les dyscrasies. — Chez les arthritiques, Lebreton décrit trois formes de congestion pulmonaire : 1° une forme hèmoploïque, d'un diagnostic difficile avec la tuberculose ; 2° une forme dgspnéique, rémittente, caractérisée par des accès d'oppression se répétant chaque nuit pendant plusieurs semaines, accom-

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pagnes dune toux sèche, fatigante, de crachats abondants, filants, spumeux, semblables à du blanc d'œuf, plus épais sur la fin de l'accès, striés de sang, avec de nombreux râles fins dans les poumons; 3° une l'orme latente, caractérisée par une douleur aiguë localisée dans l'épaule ou la paroi thoracique, et un bruit inspiratoire ressemblant au râle crépitant de la pneumonie, décrit sous le nom de froissement arthritique par Collin (de Saint-Honoré). Huchard et Woillez l'attribuent à un petit foyer de congestion qui peut siéger aussi bien à la base qu'au sommet. D'après G. Sée et Talamon, la première de ces formes ressortit à la tuberculose pulmonaire, la seconde à l'asthme, la troisième n'est autre qu'une pleurésie sèche de cause inconnue.

Dans la goutte, on décrit : 1° des poussées congestives se substituant à un accès franc de goutte : 2° des congestions répétées du sommet pouvant aboutir à la tuberculose (Barié).

Dans le diabète, on peut observer, d'après Lasègue, tantôt des accidents congestifs simulant la pleurésie sèche, tantôt de véritables congestions pulmonaires, caractérisées par l'existence de foyers mobiles situés à la partie moyenne du poumon ; ces foyers persistent longtemps, mais leur évolution est fréquemment entrecoupée par des poussées aiguës : ils aboutissent habituellement à la bronchopneumonie ou à la tuberculose.

Enfin, dans Y albuminurie, la congestion pulmonaire n'est pas rare. Lasègue en distinguait trois formes qu'il désignait sous le nom de bronchites albuminuriques.

La première {œdème pulmonaire) est la plus simple et la plus commune. Elle débute par des accès de dyspnée nocturne. A l'examen des poumons, onperçoit, en unouplusieurs points, desrâles crépitants sans souffle, agglomérés en foyers, de siège variable, très agminés au centre, décroissant vers la périphérie où la respiration est nettement affaiblie. Il n'y a pas d'expectoration, pas de fièvre.

La deuxième forme répond à un degré plus avancé de la lésion. Elle débute subitement et acquiert d'emblée toute son intensité. Comme précédemment, le signe fonctionnel le plus important, c'est la dyspnée paroxystique. Il s'y joint une expectoration sanguinolente qui persiste autant que la crise. A l'auscultation, on perçoit, en une zone limitée des poumons, des foyers de forme irrégulière, que caractérisent surtout des râles crépitants aussi accusés à la périphérie qu'au centre. Au niveau de ces foyers, il n'existe ni souffle, ni bronchophonie, ni matité vraie. A mesure que l'attaque se prolonge, il survient quelques râles humides. Cette forme est, topographiquement, beaucoup moins mobile que la précédente. Elle évolue sans fièvre. La durée moyenne est de un mois, mais il faut compter avec la possibilité de récidives.

Enfin, dans la troisième forme, la bronchite s'élève aux proportions de la bronchopneumonie. La dyspnée devient continue, la fièvre

-installe et les signes physiques habituels fonl leur apparition. Cette forme se caractériserait, d'après Lasègue, par la persistance «1rs pâles sous-crépitants et la présence de sang dans les crachats, par sa marche

cyclique, par son évolution naturelle ver- la guéri son.

Quelle place faut-il réserver en nosologie à ces bronchites albuminuriques? C'est là une question qui a été fori discutée. Pour nous, nous acceptons sans réserve la formule de Lecorché et Talamon : « Il y a de tout dans la bronchite albuminurique de Lasègue : de l'œdème, de la congestion, de l'apoplexie, de la bronchopneumonie aiguë ou subaiguë, de la pleurésie fibrineuse ». Il va de tout, mais surtout de l'œdème. Et cet œdème peut, lorsqu'il se cantonne au sommet, faire porter à tort le diagnostic de tuberculose Lasègue, Hirtz).

Congestions pulmonaires dans les intoxications. — Nous avons étudié plus haut le coup de sang pulmonaire que l'on peut observer chez des sujets élhyliques qui se sont exposés au froid. Citons encore la congestion pulmonaire de Vasphyxie, celle qui succède à l'introduction dans l'organisme de venins de serpent, d'acide cyanhydrique, etc.

Congestions pulmonaires dans les maladies des voies respiratoires. — Dans presque toutes les affections des voies respiratoires, la congestion pulmonaire intervient, soit à titre d'élément passager transitoire, marquant la première période d'une lésion qui va se compléter, soit à titre de phénomène de voisinage autour de la lésion caractérisée (ubi stimulus, ibifluxus). Dans la bronchite, surtout chez l'enfant, elle joue un rôle capital (Cadet de Gassicourt), et l'on saitque\Voillezdistinguaitdeuxformesd7ie/?zo6ro«c/z//e:unebénigne, ou bronchite congestive, une grave, qui n'est autre qu'une bronchite capillaire.

Dans la bronchopneumonie, il se fait, autour du foyer principal, des poussées congestives mobiles et éphémères, aggravant la dyspnée et élevant passagèrement la température ; nous les retrouverons en étudiant les congestions pulmonaires de l'enfant. Rappelons seulement que, d'après G. Sée et Talamon, ces poussées congestives seraient dues à l'atélectasie.

Dans Y emphysème, la congestion est fréquente, et ordinairement bénigne ; elle peut être grave, comme le montrent deux cas de Woillez.

Dans y asthme infantile, la congestion pulmonaire occupe la première place.

Au cours de la pneumonie, on peut observer diverses formes de congestion pulmonaire. La congestion initiale est absolument constante. Woillez remarque avec raison que la première période de la pneumonie ne diffère de la congestion pulmonaire que par la persistance de la fièvre, la résistance au traitement, l'évolution: à la deuxième période, il se fait fréquemment, autour du foyer hépatisé,

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des poussées congestives mobiles, fugaces, qui modifient les signes physiques de la pneumonie, soit qu'elles les voilent, d'où l'absence, dans certaines pneumonies, de souffle et de râles crépitants, soit qu'au contraire elles les accentuent. Toujours est-il que ces poussées hyperémiques de la deuxième période allongent la durée totale de la maladie, tout en en diminuant la gravité (Duflocq). Elles peuvent n'apparaitre qu'au moment de la défervescence. Parfois même, elles atteignent l'autre poumon ; elles ne doivent pas dans ces cas, moins rares qu'on ne le croit d'habitude, être confondues avec une pneumonie double.

Les embolies pulmonaires se compliquent constamment, elles aussi, de processus congestifs. Ceux-ci constituent encore l'une des complications les plus importantes de Yadénopalhie trachéo-bronchique (1).

Le rôle si important de la congestion pulmonaire au début de la tuberculose est bien connu : la fixité de cette congestion, son siège au sommet permettent d'en soupçonner la nature ; on la retrouve à toutes les périodes de la tuberculose, au moment de toutes les poussées nouvelles, de toutes les complications; aussi Peter avait-il coutume de dire : Dans la tuberculose, la congestion, voilà l'ennemi (2). Ces poussées congestives de la tuberculose comportent en effet deux conséquences graves; elles facilitent l'extension du processus tuberculeux; elles déterminent des hémoptysies dues à une hyperémie s'effecluant tantôt autour de la lésion tuberculeuse [hémoptysies périphymiques de Peter), tantôt à une hyperémie plus ou moins éloignée (hémoptysies paraphymiqués du même auteur).

La pleurésie s'accompagne fréquemment de congestion pulmonaire ; son importance a été bien mise en lumière par les travaux de Potain, de Duflocq, de Serrand (3), de Grancher. Nous avons déjà eu l'occasion d'étudier, à propos de la congestion pleuro-pulmonaire, l'existence dépanchements pleuraux peu abondants, survenant à la fin de la deuxième période de la congestion pleuro-pulmonaire décrite par Potain. La congestion peut persister lors de la formation de lépanchemenl ; celui-ci remonte en nappe autour du poumon congestionné, si bien que la matité perçue semble incliquer un gros épanchement, alors qu'il est en réalité peu abondant.

La congestion pulmonaire qui accompagne un épanchement se reconnaîtra aux caractères de l'expectoration, expectoration gommeuse assez abondante ; à l'apparition de la dyspnée et à son intensité. On sait en effet que de très gros épanchements ne provoquent souvent que fort peu d'oppression. L'élévation de température au début, suivie d'une chute brusque, sera également un élément en

(1; Voy. Boinet, Adénopathie trachéo-bronchique, fasc. XXX du Nouveau Traité de médecine de Brouahdel, Gilbert, Thoinot.

(2) Et il ajoutait : la révulsion, voilà l'auxiliaire.

(3) Serrand, Étude clinique sur les rapports entre la congestion pulmonaire et la pleurésie aiguë avec épanchement. Thèse de Paris, lé78.

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laveur de la congestion concomitante. L'étude des signes physiques fournira aussi des renseignements importants: au lieu d'égophonie pure, on perçoit de la broncho-égophonie. On trouve aussi (Potain) un souffle à timbre rude, bronchique, (Haie, occupanl souvent les deux tiers inférieurs de la poitrine, dépassant par en haut le niveau de la matité complète et descendant, d'autre part, bien loin au-dessous de lui.

L'exagération marquée des vibrations au-dessus de la zone de malité, que surmonte elle-même une zone de submatité, a également une grande importance, ainsi que la constatation désignes de congestion du côté opposé. En pareil cas, le niveau du liquide présente souvent des variations brusques, les organes voisins (foie, cœur ne sont pas déplacés, l'espace de Traube reste sonore.

A ces symptômes, il faut ajouter ceux que Grancher a lires de l'examen de la région sous-claviculaire. Toutes les fois qu'avec un épanchement pleurétique moyen on trouve dans cette région désignes de suppléance parfaite, c'est-à-dire une augmentation parallèle des vibrations, de la sonorité et de la respiration, on peut affirmer l'intégrité du poumon (schème 1 ou de suppléance . Au contraire, si, avec l'exagération du son et des vibrations, on perçoit une respiration affaiblie ou rude (son -\-, vibrations -f-, respiration — ), on doit admettre que le sommet est le siège d'une congestion plus ou moins intense (schème 2 ou de congestion). En fait, cette congestion est toujours de nature tuberculeuse (1).

Congestions pulmonaires dans les affections circulatoires. — Chez les aortiques, on peut constater parfois des poussées d'hyperémie fugaces (Peter, Rigal), et que caractérise cliniquement l'existence, en un point localisé du poumon, de râles fins. La congestion est-elle très intense? elle peut aboutir à l'hémoptysie. Le plus souvent, elle guérit en quelques jours, ou même en quelques heures. Les mêmes phénomènes peuvent s'observer, quoique plus rarement, dans les autres affections cardiaques : péricardites, myoeardites aiguës ou chroniques, insuffisance mitrale.

Congestions pulmonaires dans les affections digestives. — Les gastro-entérites de l'enfance se compliquent fréquemment de congestion pulmonaire. De même, chez l'adulte, au cours des gastrites aiguë-, et surtout de ïoeelusion intestinale et de Y étranglement herniaire, il n'est pas rare de voir survenir des poussées congestives du poumon, que l'on attribue au passage dans la circulation générale, au niveau de l'anse étranglée, des germes intestinaux, et particulièrement du colibacille.

Congestions pulmonaires d'origine génitale. — Quelques auteurs (Potain) ont signalé la congestion pulmonaire comme une

(1) Exceptionnellement, la congestion peut frapper l'autre poumon (Woillez, Widal, Traube, Oulmont).

CONGESTIONS PULMONAIRES DEUTÉROPATHIQUES. S9-737

complication possible des lésions utéro-ovariennes. Plus importantes sont les congestions gravidiques, qui constituent les accidents gravido-cardiaques de Peter. Elles ne surviennent que chez des femmes présentant une affection cardiaque ancienne, qui est, dans la plupart des cas, une affection mitrale. Les accidents apparaissent vers le cinquième mois. Ils peuvent être très rapides et très intenses, avec orthopnée, expectoration sanglante et allures de catarrhe suffocant (Pouliot). Ils prédisposent aux accouchements prématurés (Hervieux). On sait que, d'autre part, il peut exister des accidents d'cedème pulmonaire dus à l'albuminurie de la grossesse.

La congestion pulmonaire peut aussi (congestion pulmonaire des éclamptiques) (Peter) dépendre d'une évolution tuberculeuse accélérée par la grossesse; les hémoptysies sont particulièrement abondantes.

Trousseau avait décrit, pendant la grossesse et la lactation, une congestion pulmonaire simple, réflexe, provoquant des hémoptysies successives ; le tout cessant après la délivrance et la lactation. Il est bien difficile d'affirmer avec certitude, en pareil cas, l'absence de tout foyer tuberculeux. Ces hémoptysies seront toujours suspectes.

Les congestions pulmonaires avec hémoptysies supplémentaires des règles sont également passibles des mêmes réserves. Trousseau a montré qu'en pareil cas un petit foyer tuberculeux pouvait servir de point d'appel à la congestion.

Congestions pulmonaires dans les affections nerveuses. Congestions pulmonaires réflexes. — Expérimentalement, les lésions des corps opto-striés(Schiff, Brown-Séquard), du bulbe et de la protubérance, de la moelle cervicale, la section du pneumogastrique gauche déterminent des foyers de congestion pulmonaire pouvant, dans certains cas, aller jusqu'à l'apoplexie. Cliniquement, l'hyperémie pulmonaire a été signalée dans une foule d'affections nerveuses organiques : hémorragies, ramollissements, traumatismes, tumeurs du cerveau, paralysie générale, sclérose en plaques, encéphalopathies infantiles, lésions médullaires et même, dans certaines névroses, goitre exophtalmique, paralysie agitante, épilepsie, hystérie (Trousseau, Axenfeld et Huchard, Debove), névralgies intercostales (Woillez). Dans les cas de lésions cérébrales unilatérales, l'hyperémie pulmonaire est croisée par rapporta la lésion cérébrale. La congestion pulmonaire peut encore être la conséquence d'une lésion matérielle du vague: au cours de la paralysie diphtérique, par exemple, il peut se produire des accidents pulmonaires rapidement mortels, et que la névrite du pneumogastrique permet d'expliquer d'une façon autrement satisfaisante qu'une hypothétique paralysie des muscles de Reissessen. Toutes les polynévrites peuvent d'ailleurs déterminer, par le même mécanisme, la congestion œdémateuse aiguë du poumon. C'est ainsi que l'un de nous a eu l'occasion de voir

Traité de médecine. XXIX. — 47

à la Salpêtrière un malade dont l'observation a été publiée Italie professeur Raymond et qui, à la suite d'une urétrite blennorragique, fut atteint de paralysie ascendante aiguë, et présenta, à un moment donné, des accidents pulmonaires très inquiétants.

Le type des congestions pulmonaires réflexes est fourni par les poussées hyperémiques auxquelles il est parfois donné d'assister au coursdes inflammations utéro-ovariennes (Potain), de la colique hépatique (Queneau de Mussy), de certaines affections gastro-intestinales (Barié). On admet que, dans ces cas, les impressions sensitives parties de la muqueuse irritée se réfléchissent soit sur le vague, soit sur le grand sympathique, et déterminent ainsi, par voie réflexe, une vaso-dilatation qui se localise presque toujours aux parties postéroinférieures du poumon droit.

Dans le groupe des congestions pulmonaires réflexes, on a encore fait rentrer celles qui surviennent à la suite d'amputations du sein, de traumatismes thoraciques, de grandes opérations abdominales, de vastes brûlures. Est-il besoin de dire que la plupart de ces congestions pulmonaires relèvent de l'infection? Toutefois, dans les congestions liées à l'insolation ou à la fulguration, les influences nerveuses paraissent intervenir seules.

Congestion pulmonaire « a vacuo ». — La congestion pulmonaire observée au cours des ascensions de hautes montagnes ou en ballon serait due, d'après Jourdan et Paul Bert, à l'anoxémie plutôt qu'à la raréfaction de l'air.

La congestion a vacuo, comme celle qu'on observe après la thoracentèse, s'accompagne toujours d'œdème pulmonaire; nous la retrouverons plus loin (Voy. p. 760).

D'une façon générale, les congestions pulmonaires secondaires se distinguent de la congestion primitive par l'atténuation des phénomènes fonctionnels. Leur début est insidieux ; le frisson, le point de côté sont tout à fait exceptionnels; seules l'oppression, l'accélération des mouvements respiratoires attirent l'attention sur le thorax; les signes physiques conservent leur mobilité ; le plus souvent, on trouve de l'obscurité du murmure vésiculaire et des râles fins plutôt que du souffle. La congestion pulmonaire secondaire doit toujours être cherchée.

Certaines formes se rapprochent davantage de la maladie de Woillez. Les symptômes fonctionnels sont beaucoup plus marqués; en particulier la pleurodynie peut être d'une extrême violence.

Les congestions hypostatiques qui s'observent au déclin des maladies adynamiques, favorisées par les altérations du myocarde, par l'asthénie générale et par le décubitus dorsal, présenteront comme caractères la bilatéralité des signes d'auscultation, le siège aux bases, les modifications possibles par le changement d'attitude du

malade, et surtout la persistance des signes physiques et l'absence presque absolue de signes fonctionnels.

Certaines formes de congestion pulmonaire secondaire se distinguent par l'absence complète de phénomènes fébriles; il en est ainsi des congestions pulmonaires réflexes, des congestions supplémentaires des règles, de celles qui surviennent au cours des maladies du système nerveux, etc. Il s'agit alors d'hyperémie pure sans le moindre élément phlegmasique surajouté. Un autre caractère de cette forme est la fréquence de l'hémoptysie.

L'expectoration, dans les congestions secondaires fébriles, est semblable à celle de la congestion idiopathique, le plus souvent comparable à une solution de gomme ; beaucoup plus rarement purulente, elle peut manquer totalement.

L'apparition de congestions pulmonaires secondaires aggrave toujours le pronostic de l'affection causale. Dans les maladies infectieuses, l'époque d'apparition de la congestion pulmonaire a une grosse importance. Au début, elle est généralement transitoire et disparaît facilement ; au contraire, elle est d'autant plus tenace qu'elle est plus tardive dans son apparition.

L'âge du sujet est aussi un élément de valeur. Les phénomènes congestifs sont extrêmement fréquents dans le jeune âge, mais facilement modifiables; il en est tout autrement chez le vieillard à cause de l'état de son système cardio-vasculaire. Ajoutons, enfin, que les congestions pulmonaires secondaires prédisposent très nettement aux hémorragies interstitielles et que nombre d'entre elles aboutissent à la bronchopneumonie.

L'élément congestif tient une si grande place dans les affections pulmonaires aiguës de l'enfance qu'on se condamne, en certains cas, aux ténèbres volontaires en méconnaissant son influence (Cadet de Gassicourt). Il possède un certain nombre de caractères tirés: 1° de l'examen physique; 2° de la courbe thermométrique.

Si la congestion est étendue et superficielle, la percussion révèle une légère submatité, l'auscultation fait percevoir des signes variant de la respiration obscure, diminuée ou nulle, au souffle doux, rude et même tubaire. Dans les congestions intenses, on note, de plus, du retentissement du cri, de la toux et de la voix. Ces signes sont remarquables par leur fugacité ; ils peuvent manquer complètement : l'hyperémie pulmonaire ne se manifeste alors que par une élévation brusque et considérable de la température.

Comme chez l'adulte, la congestion pulmonaire de l'enfant peut être idiopathique ou deutéropathique.

(1) Cadet de Gassicourt, Traité clinique des maladies de l'enfance, t. I. C'est à cet auteur que nous empruntons la plupart des éléments de cette description.

740 II. MI'.IIY ET L. BABONNEIX. — CONGESTION PI LMONAIRE

1° Congestions pulmonaires aij^uos Idlopathlques. — Elle esta la pneumonie ce que la bronchopneumonie abortive «III. Roger est à la bronchopneumonie vraie Cadet <!<■ I lassicourl . Très fréquente au-dessus de cinq ans, s'observant surtout au printemps, elle débute brusquement par un point de côté, un frisson \ iolenl ri prolongé, du délire; il y a quelquefois des vomissements. En même temps, la fièvre s'allume, H la dyspnée s'installe. Entre ces phénomènes et ceux qui caractérisent le début de la pneumonie, la similitude es! complète. Je cherche nu détail qui !«•- différencie H j«- ne le n«>i- pas. Tout s1} trouve, même la convulsion » Cadel de Gassicourt).

Au bout de quelques jours, la congestion pulmonaire simple aiguë, d'abord centrale, finit par affleurerla surface du poumonet par donner lieu aux signes physiques précédemment indiqués. La température atteint d'emblée 40° et40°,5, mais elle reste peu de tempsà ce niveau, et, «mi quelques heures, elle redescend à 'À~". Si elle remonte, il faut craindre une nouvelle poussée. La maladie dure habituellement trois jours : elle se complique fréquemment d'herpès. Son pronostic est constamment favorable, <|uel que soit d'ailleurs le siège des lésions. Quant au traitement, il consiste à donner un vomitif, tel que ripéca,si Le point de côté est très violent, à appliquer quelques ventouses scarifiées sur le thorax, et, surtout, à prescrire des enveloppements humides du tronc ou des bains frais.

2° Contestions pulmonaires tleutéropathiques secondaires. — Dans la pneumonie de l'enfant, les phénomènes congestifs sont très fréquents ; ils peuvent occuper le pourtour du bloc pneumonique ou siéger à distance. Dans le premier cas, « leur présence n'a d'autre effet que d'amplifier les signes stéthoscopiques, mais elle n'influe en rien ni sur la marche de la maladie, ni sur celle de la température. Il en est de même si la congestion siège en un autre point que l'inflammation, soit qu'elle occupe la base, lorsque la pneumonie existe au sommet, soit qu'elle atteigne le poumon opposé. On peut croire, dans le premier cas, à l'existence d'une pleurésie; dans le second, à une pneumonie double ». La rapidité avec laquelle évoluent les accidents permet, dans la plupart des cas, d'arriver au diagnostic exact. Lorsque la poussée fluxionnaire se produit aumoment de ladéfervescence, elle arrête la température dans sa chute, et peut même la relever pendant douze, vingt-quatre ou quarante-huit heures. Pour attribuer à ces accidents hyperémiques leur véritable signification, et pour les différencier de ceux que produit une nouvelle pneumonie, on tiendra compte de leur durée et de leur mobilité, « l'élément pueumonique étant fixe et durable, l'élément congestif étant fugace et mobile ».

Les bronchites de l'enfant s'accompagnent presque toujours de congestion: mais tandis que Woillez, qui a donné à ces cas le nom & hémobronchite, subordonne la bronchite à la congestion, pour Cadet de Gassicourt, au contraire, la congestion dépend de l'étendue

et de Tintensilé de la bronchite. L'hémobronchite bénigne de Woillez est une bronchite des grosses et moyennes bronches avec congestion: rhéraobronchite grave du même auteur correspond aux formes dites aujourd'hui bronchite capillaire et bronchopneumonie abortive. La remarque suivante permettra parfois de résoudre le problème : dans Thémobronchite bénigne, les bronchioles sont respectées, tandis que dans la bronchopneumonie, même avortée, il y a toujours bronchite capillaire. Bronchite aiguë congestive et bronchopneumonie aiguë se touchent, d'ailleurs ; l'une peut être le « vestibule de l'autre » (Cadet de Gassicourt).

La congestion pulmonaire joue, dans les bronchopneumonies infantiles, un rôle absolument prépondérant (Damaschino). Anatomiquement, elle porte plus sur les veines bronchiques que sur les veines pulmonaires et intervient toujours dans la production de ces états si voisins que l'on désigne sous les noms de splénisalion et d'atélectasie. Pour Cadet de Gassicourt, la première est due à une congestion active, tandis que, dans la seconde, il s'agit de congestion passive. Au reste, il n'est pas rare de voir l'hyperémie aboutir à la production de foyers hémorragiques, soit sous-pleuraux, soit parenchymateux; ces derniers, dans certains cas (rougeole, diphtérie), occupent les noyaux mêmes de bronchopneumonie (Balzer, d'Espine et Picot, Gombault, Roger). Cliniquement, la plupart des bronchopneumonies aiguës débutent de deux façons distinctes (Cadet de Gassicourt), soit par une poussée congestive apparente : les malades sont pris d'agitation, d'anxiété, de dyspnée, la toux augmente de fréquence, la tempéture s'élève : à l'examen physique, on perçoit aux bases des foyers submats, avec un souffle doux et des sous-crépitants fins; soit par une poussée congestive latente: les signes physiques manquent, et seules l'aggravation de la dyspnée et la recrudescence de la fièvre marquent le début des accidents. Dans le cours même de la maladie, chaque fois qu'il se fait un nouveau foyer congestif, la température s'élève, la dyspnée s'accentue, et la matité s'étend autour du foyer principal. C'est l'existence de ces processus congestifs qui explique les variations si rapides des signes physiques dans la bronchopneumonie.

L'asthme diffère étrangement chez l'enfant et chez l'adulte. Chez celui-ci, la crise débute brusquement, la nuit, par une violente soif d'air ; les malades n'ont pas de fièvre, pas de tachycardie ; ce sont souvent des aortiques ou des rénaux. L'enfant atteint d'asthme a, le plus souvent, le cœur et les reins intacts, mais sa gorge est en mauvais état, à moins qu'il ne soit atteint d'adénopathie trachëo-bronchique (asthme ganglionnaire de Joal). Les accidents apparaissent à n'importe quelle heure delà journée, s'accompagnent de fièvre et revêtent l'allure d'une bronchite aiguë, d'une congestion pulmonaire ou d'une bronchopneumonie. Trousseau a rapporté, dans ses Cliniques, l'his-

Loire d'un jeune névropathe qui fui pris un jour «l'une maladie de l'appareil pulmonaire présentant tous les symptômes de la bronchopneumonie et chez Lequel les accidents les plus alarmants cédèrent, en quelques heures, à l'application d'un vésicatoire sur la poitrine. A quelques mois de là, les mêmes accidents se reproduisirent, pour disparaître presque spontanément en quarante-huit heures. Au troisième accès, Trousseau eut l'idée de faire brûler, dans la chambre, du datura stramonium. Le lendemain, l'enfant était sur pied. Il s'agissait donc d'asthme vrai. L'apparition des accidents congestifs chez des enfants de souche neuro-arthritique, leur répétition irrégulière, leurs allures bizarres, et, surtout, le fait qu'ils sont améliorés par l'iodure pendant la crise et l'arsenic en dehors des crises, les relations qu'ils présentent avec les affections rhino-pharyngées et la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques permettront sans peine de les rattacher à leur véritable cause.

Enfin, dans Yadénopalhie Irachéo-bronchique, on peut observer des poussées congestives du poumon, que l'on attribuait jadis à la compression exercée par les ganglions du hile sur les vaisseaux pulmonaires, et qui, en réalité, sont dues à l'irritation produite par ces ganglions sur les nerfs vaso-moteurs du poumon (Hutinel, Meunier). Récemment étudiées par Hutinel, Babonneix et Brelet (1) et par Boisseau (2), elles peuvent siéger soit à la base, soit au sommet. Ces dernières se caractérisent par les mêmes signes que la tuberculose pulmonaire à ses phases initiales : inspiration obscure ou rude, ou même expiration soufflante et prolongée avec submatité. Elles sont susceptibles de disparaître sous l'influence d'un traitement approprié ; aussi a-t-on pu, dans bien des cas, croire avoir guéri de la tuberculose des enfants qui n'avaient, en réalité, que de l'adénopathie Méry). Ici encore, la variabilité des signes physiques, leur fugacité, leur mobilité, jointes à la recherche systématique des symptômes propres à l'adénopathie trachéo-bronchique, permettront, le plus souvent, un diagnostic exact.