CONGESTION PLEURO-PULMONAIRE

La congestion peul frapper à la lois la plèvre el le poumon. A ce groupe appartiennent deux formes cliniques principales :

La congestion pleuro-pulmonaire (type Potain) :

La fluxion de poitrine «le l'Ecole de Montpellier, admise par Dieulafoy.

Dans la congés/ion pleuro-pulmonaire (type Potain) (J), le début serait moins brusque, plus insidieux, que dans la congestion à forme pneumonique, l'ascension thermique progressive. Les symptômes physiques indiquent la participation delà plèvre. La m a ti té siège à la base de la poitrine, elle est souvent assez accusée; les vibrations sont abolies: le souffle, au début surtout, présente les caractères du souffle de la congestion, doux, étalé, plus intense que le souffle pleurétique.

Aces phénomènes se joint la crépitation pleurale, qui a été bien décrite par Potain qui la distingue nettement du râle crépitant. Les bulles de celui-ci sont petites, mais d'intensité inégale, inégalement distinctes, semblant venir par bouffées de profondeurs inégales.

La crépitation pleurale a des bulles plus sèches, plus fines, toutes également superficielles; elle s'entend à l'inspiration. Cette crépitation pleurale est surtout provoquée par les mouvements respiratoires forcés, par les grandes inspirations. On peut d'ailleurs, quelquefois, observer un mélange de râles crépitants et de crépitations pleurales.

On peut distinguer deux périodes dans la congestion pleuro-pulmonaire décrite par Potain; dans la première, pleuro-pulmonaire, les phénomènes de la congestion pulmonaire dominant, les signes rappellent ceux de la maladie de Woillezavec la crépitation pleurale en plus. Dans une seconde période, purement pleurale, les phénomènes pleuraux l'emportent ; la matité augmente, il existe de la bronchoégophonie, et, vers le huitième jour, il se produit parfois un léger épanchement pleurétique. Les signes physiques sont d'ailleurs ceux d'un grand épanchement. Le fait s'explique par la congestion pulmonaire concomitante : le poumon, tuméfié, plonge dans le liquide et le fait remonter en une mince lame, aussi le diagnostic est-il litdifficile avec le simple épanchement pleural et ne repose-t-il le plus souvent que sur des nuances. Dans la congestion pleuro-pulmonaire, dit justement Rénon, vous constaterez une matité incomplète, une diminution, plutôt qu'une disparition absolue des vibrations thoraciques : à l'auscultation, un double souffle inspiratoire etexpiratoire, à timbre bronchophonique, l'existence d'expectoration, toutes choses qu'on ne trouve jamais réunies dans la simple pleurésie avec épanchement.

(1) Potain, Congrès de Rouen, 1883. — Duflocq, Congestion pleuro-pulmonaire,

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La durée de cette forme est plus longue que celle de la maladie de Woillez : elle en diffère également par son début insidieux, par l'existence de la crépitation pleurale et, plus tard, par les signes propres à la présence de l'épanchement. Rénon a observé des congestions pleuro-pulmonaires à marche traînante.

Fluxion de poitrine. — Dieulafoy la définit ainsi : « A côté des phlegmasies franches de l'appareil respiratoire, bronchite, pneumonie, pleurésie, il y a d'autres états morbides, mixtes et bâtards, dans lesquels les éléments hyperémique etphlegmasique sont diversement combinés et que, par un accord tacite, on avait nommés fluxions. » Ce mélange de congestion pure et de phlegmasie est un premier caractère important de ce que Ton désigne sous le nom de fluxion de poitrine. Les maîtres de l'École de Montpellier, qui ont les premiers décrit la fluxion de poitrine, Dupré (1860) et Grasset (1876), insistent sur ce caractère de maladie à la fois catarrhale et hyperémique.

Un second caractère fort important de la fluxion de poitrine, c'est que tous les plans de la poitrine sont frappés à la fois : bronches, poumon, plèvre, et même couche musculaire et tissu cellulaire du thorax; ses localisations sont diffuses et multiples; touchant d'une façon peu profonde les parties qu'elle atteint, elle est extrêmement étendue en surface.

Dans les formes les plus habituelles, la maladie débute par un point de côté, des frissonnements et de la fièvre. Bientôt, ce qui domine, c'est une pleurodynie fort vive, souvent accompagnée d'hyperesthésie cutanée; les muscles intercostaux sont douloureux et la douleur peut même atteindre les muscles de la région lombaire et les muscles abdominaux.

A l'auscultation, on trouve de gros frottements pleuraux au niveau de la zone douloureuse et des râles de bronchite disséminés dans la poitrine. La résolution s'effectue en quatre à six jours.

L'élément phlegmasique peut, dans d'autres formes plus sévères, prendre une place importante et, au milieu des éléments fluxionnaires signalés, on voit survenir, tantôt une bronchite véritable, tantôt un peu d'épanchement, ou même on observe des crachats rouilles, indice de phlegmasie vraie du poumon, d'hépatisation, qui reste le plus souvent à l'état d'ébauche.

Crasset, qui a pu constater la présence du pneumocoque dans une série de cas examinés par lui, range la fluxion de poitrine dans la pneumococcie atténuée.

La fluxion de poitrine se rapproche donc beaucoup de la congestion pleuro- pulmonaire de Potain. Elle en diffère cependant par l'intensité de la pleurodynie, par l'élément catarrhal, par la bronchite surajoutée. C'est là un peu affaire de nuance. Et l'on comprend que Marfan puisse se demander si, malgré tout, la fluxion de poitrine n'est pas une pneumonie anormale. Elle se distinguera de la broncho-

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pneumonie par la diffusion de ses symptômes, comme p;ir leur unilatéralité.

Les congestions pulmonaires sans expectoration méritent-elles de constituer un groupe spécial, comme le veut Rénon qui les rapproche de la pneumonie sèche de Wiedemann et leur attribue les caractères suivants : intensité de la dyspnée, existence d'un double souffle à timbre légèrement bronchophonique? Cela parait discutable, au moins pour les congestions idiopathiques : ces formes sont d'ailleurs très rares, et ne présentent, en dehors des nuances signalées par Rénon, aucune différence tranchée dans leurs symptômes ei dans leur évolution.

Tout autre est la congestion grippale bronchoplégique sans expectoration; elle constitue une forme très particulière et de la plus haute gravité.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions de la congestion pulmonaire ont été surtout étudiées dans les congestions secondaires ou dans les congestions généralisées primitives observées à la suite de refroidissement brusque. Les autopsies des formes habituelles de la congestion idiopathique, de la maladie de Woillez, sont extrêmement rares.

D'une façon générale, voici ce qu'on observe : les poumons, augmentés de volume, sont à l'étroit dans la cavité thoracique. Leur surface est rouge, violacée, quelquefois parsemée de petites ecchymoses. Cette coloration est surtout marquée en arrière et aux bords; les sommets peuvent présenter une coloration normale et on y voit fréquemment des vésicules d'emphysème.

Au niveau des parties congestionnées, colorées en rouge foncé, violacé, la surface du poumon est lisse et tendue. La consistance est plus ferme que celle du poumon normal.

Le poumon crépite encore dans toutes ses parties, mais la crépitation est sourde, moins distincte dans les parties congestionnées. Ces parties surnagent ou tout au moins nagent entre deux eaux. A la coupe, le poumon présente une teinte rouge foncé ; la surface de coupe est lisse, plane, sans granulations; il s'écoule une grande quantité de liquide sanguinolent plus ou moins aéré. Assez souvent la congestion est mélangée à l'œdème pulmonaire et il s'écoule une sérosité rougeàtre et spumeuse ; la surface du poumon garde alors l'empreinte du doigt. Dans d'autres cas, la congestion extrême peut aboutir non à l'œdème, mais à l'apoplexie pulmonaire ; c'est ce qu'on observe dans le coup de sang pulmonaire.

Histologiquement, les cloisons interalvéolaires sont extrêmement hyperémiées par distension excessive des capillaires pariétaux remplis d'hématies : les noyaux de l'endothélium vasculaire paraissent plus nombreux que normalement. Les travées interalvéolaires ont quelquefois quadruplé de volume, grâce à la distension des capil-

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laires; au contraire, les mailles conjonctives qui entrent dans la composition de ces travées sont effacées. Les gros vaisseaux sont également gorgés de sang. Quant à la cavité de l'alvéole, elle peut être dilatée (Carrière); on peut y trouver des globules sanguins en assez grande abondance, quelques cellules épithéliales desquamées, vésiculeuses, à noyau mal coloré et à contenu granuleux, quelques leucocytes, surtout mononucléaires: certains leucocytes possèdent des granulations éosinophiles; presque tous les autres appartiennent à la variété^ des mastzellen. On trouve seulement quelques plasmazellen dans l'épaisseur des travées interalvéolaires (Carrière).

BACTÉRIOLOGIE. — Carrière (1), sur quatorze cas examinés, a rencontré le pneumocoque neuf fois dans l'expectoration, seul ou le plus souvent associé au staphylocoque et au streptocoque ; il a, en outre, eu deux cas douteux où il a trouvé un diplocoque dont la nature pneumococcique n'a pu être établie.

Dans dix cas, Carrière a étudié le suc pulmonaire retiré par ponction; il a trouvé huit fois le pneumocoque, associé trois fois au staphylocoque et une fois au streptocoque.

Le pneumocoque de Talamon semble donc être le plus souvent en cause dans la maladie de Woillez. Carrière a remarqué que la virulence du pneumocoque était le plus souvent fortement atténuée ou satténuait rapidement. Grasset, dans les examens de crachats faits par lui-même ou par ses élèves, a trouvé également presque constamment le pneumocoque et conclut à la nature pneumococcique de la fluxion de poitrine. Dans un cas de congestion pleuro-pulmonaire, Carrière a rencontré le pneumocoque ; d'Espine a rencontré également le pneumocoque dans un cas de congestion pulmonaire de l'enfance.

ÉTIOLOGIE. — Les trois formes cliniques les plus importantes de la congestion pulmonaire idiopathique (maladie de Woillez, congestion pleuro-pulmonaire, fluxion de poitrine) ont une étiologie à peu près identique. C'est en hiver et surtout au printemps qu'on les rencontre le plus souvent ; leur plus grande fréquence coïncide donc avec celle des pneumonies. Une influence occasionnelle très nette est celle exercée par les traumatismes du thorax, la congestion siégeant du côté atteint et succédant très rapidement au traumatisme. De même, l'action du froid est souvent évidente (ingestion d'un verre d'eau glacée en état de sueur, chute dans une rivière, etc.). Il semble que ces formes de congestion idiopathique se rencontrent de préférence chez les sujets jeunes et chez les enfants. Le rôle de l'alcoolisme peut aussi être invoqué.

Les congestions paroxystiques qui forment, au point de vue clinique, un groupe très différent des premières, et par leurs symptômes et

(1) Carriùrr, Loc. cit., et Presse médicale, 26 janv. 1898.

par leur gravité, ont aussi une étiologie spéciale. <>u peu! \ retrouver aussi l'action du froid intense prolongé chez un individu en état d'ivresse, l'influence du surmenage, du coup de chaleur, etc.; en somme, des conditions fort analogues à celle- qui déterminenl l'œdème aigu du poumon.

Au point de vue pathogénique, les congestions pulmonaires idiopathiques réalisent le type le plus élevé dé la congestion active.

Le mécanisme en a été discuté.

Les auteurs qui se sont attachés à voir dans la maladie «le Woillez une hyperémie simple sans le moindre état phlegmasique ont été amenés à eu faire une fluxion réflexe sous l'influence de l'action du roid sur les nerfs de la peau (Cornil, Vulpian). Les notions précises que nous possédons sur l'étiologie et sur la nature des congestions idiopathiques, grâce aux recherches bactériologiques, nous permettent de rejeter cette théorie : le froid, le traumatisme n'agissent que comme cause occasionnelle, en favorisant la localisation d'un microbe et plus spécialement du pneumocoque sur les voies aériennes. Le rôle du système nerveux est secondaire; l'infection est au premier plan. Du même coup tombent les barrières qu'on avait établies entre l'hyperémie de la congestion idiopathique et la phlegmasie de la pneumonie. 11 suffit de rappeler l'ensemble des caractères cliniques, l'étal du sang, la leucocytose, les modifications des urines pour démontrer que la congestion pulmonaire idiopathique de Woillez est une maladie infectieuse, fort semblable à la pneumonie. Les examens bactériologiques ont montré qu'elle dépendait presque toujours du pneumocoque. C'est une pneumococcie atténuée, comme l'ont dit Grasset et Carrière.

Si nous n'acceptons pas la théorie nerveuse pour la pathogénie de la maladie de Woillez, en revanche elle est beaucoup plus applicable aux congestions paroxystiques dans lesquelles au contraire l'élément infectieux ne joue qu'un rôle très secondaire. A ce point de vue, elles offrent les plus grandes analogies avec l'œdème aigu du poumon; dans les deux cas, mêmes causes et même processus pathogénique (1).

TRAITEMENT (2). — La congestion subite et générale, le coup de sang pulmonaire exigent, comme l'œdème aigu du poumon, dont ils se rapprochent, une émission sanguine, large et rapide, et, dans l'espèce, c'est la saignée qui doit être pratiquée. On pourra retirer 3 à 400 grammes de sang. Dans les autres formes de congestion idiopathique, les émissions sanguines locales auront la plus heureuse influence sur le point de côté : sangsues, ventouses scarifiées. Les ventouses sèches, les cataplasmes sinapisés répétés trouveront aussi leur indication. Parfois une piqûre faite dans le foyer congestif avec

(1) Voy. Œdème du poumon, p. 731.

(2) Voy. Faisans, art. Conç/esttoji pulmonaire du Traité de Ihérapeutique appliquée de A. Robin.

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une longue aiguille aseptique favorise la résolution (Breton, Rénon).

L'hydrothérapie sous ses formes variées rendra les plus grands services, aussi bien dans les congestions idiopathiques que dans les congestions secondaires. On s'adressera d'abord aux compresses réfrigérantes dont l'emploi a été préconisé par Le Gendre : on fait préparer des compresses de tarlatane pliées en plusieurs doubles (16), d'une longueur et d'une hauteur suffisantes pour envelopper tout le thorax; elles sont imbibées d'eau froide à la température de la chambre, additionnée ou non d'un quart d'alcool, et exprimées de manière à rester seulement humides. On roule la compresse autour du thorax, on recouvre d'un taffetas gommé, et on enveloppe le corps avec une couverture de laine. On renouvelle cet enveloppement tous les quarts d'heure d'abord, puis toutes les demi-heures, toutes les heures ; on se guide sur la dyspnée, la température, l'état nerveux pour espacer plus ou moins cet enveloppement.

On peut également employer le drap mouillé, les bains frais ou progressivement refroidis, et même les bains froids. D'autres auteurs emploient les bains chauds à 37°, 38°.

D'ailleurs, la congestion idiopathiqueétantengénérald'unpronostic favorable, il sera rarement utile de faire appel à ces moyens héroïques. Il suffira de quelques révulsifs, d'une préparation opiacée pour calmer la toux, au besoin d'une piqûre de morphine, si le point de côté est trop violent.

Woillez attachait une grande importance à l'emploi des émétocathartiques : il croyait ainsi diminuer la durée de la maladie; nous avons vu que cette opinion n'a pas été confirmée. Rénon conseille les diaphoniques, et, particulièrement, la poudre de Dower. Quand tout sera terminé, pour achever la convalescence, un séjour à la campagne dans un endroit sec, ou dans une station d'altitude de 600 à 7(»o mètres, sera de la plus grande utilité (Rénon).