III. — SCLÉROSE PULMONAIRE
Boy-Tessier distingue deux espèces de sclérose : sclérose systématisée lobulaire ; sclérose disséminée d'origine artérielle.
La première, la plus importante, est la conséquence des troubles circulatoires chroniques. Elle présente deux centres principaux : le premier occupe l'espace périlobulaire qui est épaissi; on y trouve, même au début d'une cardiopathie, des tractus fibreux de 3 à 4 \k de large. Le second foyer de sclérose est au centre des lobules, autour de la bronche intralobulaire. Ces deux foyers principaux sont unis par des tractus plus fins, péri-alvéolaires. Les bandes de tissu conjonctif plus ou moins larges sont infiltrées de cellules embryonnaires en files ou en îlots ; on y trouve également des cellules rouges et des traînées de pigment hématique noir. Elles sont parcourues par un réseau très riche de capillaires néoformés sur le type connectif, versant le sang en retour dans d'énormes veines dilatées, exclusivement tributaires des veines bronchiques.
Les prolongements interalvéolaires peuvent devenir aussi larges que les alvéoles qu'ils séparent. Ces alvéoles aplatis prennent la forme d'une fente étoilée ; on retrouve au centre quelques cellules rouges, sur les bords une ébauche de revêtement épithélial constitué par des cellules cubiques. A la fin, l'alvéole n'est plus
représenté que par une simule fente au milieu du tissu scléreux.
Les lymphatiques sont épaissis, souvent gorgés de sang, d'après Boy-Tessier. Il existe de la périphlébite. Boy-Tessier insiste sur les lésions des artères, surtout sur l'endartérite ; il a observé la dégénérescence hyaline de la paroi des artères, de l'endartérite des vasavasorum. Ces lésions d'endartérite ont été retrouvées dans le poumon cardiaque par d'autres auteurs, en particulier par Letulle. Pour Boy- Tessier, elles seraient la cause de la sclérose disséminée qui se joint à la sclérose systématisée lobulaire que nous venons de décrire.
On voit que la cirrhose pulmonaire cardiaque reconnaît plusieurs facteurs : la congestion chronique amène la cirrhose systématisée lobulaire ; l'artérite commande la sclérose disséminée ; il faut également faire intervenir dans la pathogénie de la sclérose disséminée la sclérose consécutive aux infarctus qui accompagnent si souvent la congestion passive des cardiaques.
Renaut insiste sur ce fait que le réseau vasculaire des alvéoles n'est plus disposé en surface respiratoire; il a pris les caractères des capillaires du tissu conjonctif et verse son sang en retour, non plus dans les veinules pulmonaires (cycle normal), mais dans les veines bronchiques (cycle aberrant). Tout ce sang échappe à l'hématose et reste veineux. A cette action anoxémique se joint la perte des globules rouges dans l'alvéole, ce qui explique comment la respiration languit dans le rétrécissement mitral.
Traube admettait que les capillaires dilatés rétrécissaient les alvéoles et diminuaient le champ de l'hématose. Von Basch donne de l'anoxémie observée en pareil cas une théorie singulière : il admet la rigidité cardiaque, sorte d'état analogue à l'érection produite par la dilatation des capillaires du poumon. Les alvéoles seraient agrandis, l'air ne se renouvellerait plus en raison de la rigidité et du gonflement des poumons.
Nous ne faisons que signaler les lésions accessoires : emphysème, hydrothorax, pleurésie des cardiaques.
SYMPTOMATOLOGIE. — Les phénomènes de congestion passive chez les cardiaques, en particulier chez ceux atteints d'atïèctions mitrales, se traduisent d'abord, cliniquement, par des bronchites répétées avec essoufflement. La dyspnée est d'ailleurs presque constante, même en dehors des crises de bronchite, d'abord seulement diurne à l'occasion des efforts et du travail (arbeitsdyspnœ), puis nocturne (asthme cardiaque). L'expectoration est peu abondante, la toux sèche et suffocante. A l'inspection, le thorax est le plus souvent un peu dilaté; le type respiratoire est plutôt costo-supérieur. La sonorité du thorax est faiblement augmentée d'une façon générale et diminuée aux bases. A l'auscultation, on trouve d'abord de l'obscurité du murmure vésiculaire aux deux bases, puis des râles humides sous-crépitants qui remontent plus ou moins haut, en décroissant graduellement ; ces
