SYA1PT0MAÏ0L0GIE

contre, les convulsions peuvent se généraliser et il est possible d'observer à la fin des crises une attaque d'épilepsie.

Parfois c'est l'élément catarrhal qui domine la scène ; catarrhe nasal et catarrhe bronchique apparaissent subitement et constituent à eux seuls la crise d'asthme. C'est la forme qui répond à l'asthme humide des anciens auteurs et que Ton opposait à l'asthme sec, lequel était réalisé dans les cas où la dyspnée seule se manifeste et où l'élément catarrhal fait complètement défaut.

La fluxion catarrhale peut se limiter à la muqueuse nasale. Trousseau, Bouchard citent des exemples où le coryza a été pendant plusieurs années la seule manifestation asthmatique. Ces coryzas, par leur début subit, leur intensité, leur brusque disparition, leur courte durée, leurs récidives fréquentes, par les conditions dans lesquelles ils surviennent, se rattachent d'une façon évidente à la névrose dyspnéique. Contrairement à l'accès d'asthme, ils surviennent, ainsi que le fait remarquer Trousseau, plutôt le jour que la nuit.

La bronchite sibilante avec emphysème aigu peut, elle aussi, résumer tout l'accès d'asthme. Souvent cette forme s'accompagne de fièvre : débutant la nuit, se terminant brusquement, malgré la gravité apparente de la crise, mais reparaissant les nuits suivantes, la bronchite asthmatique simule dans bien des cas une congestion pulmonaire, une bronchopneumonie, et seule l'évolution permet de reconnaître la nature de la maladie.

Sous le nom d'asthme catarrhal chronique, on décrit encore une forme où le catarrhe chronique s'accompagne de crises de dyspnée et présente lui-même des variations d'intensité. Cet état succède d'habitude à des crises d'asthme nettement caractérisées.

La crise elle-même peut être modifiée dans son allure. Variable dans son mode de début, elle peut s'installer lentement : écourlée ou prolongée dans sa durée, elle peut durer plusieurs heures, plusieurs jours même, et constituer l'état de mal. Enfin la crise n'est pas fatalement nocturne; elle peut être diurne, bien qu'à la vérité cela s'observe rarement.

Ce n'est pas tout. La crise dyspnéique peut être remplacée par une autre manifestation nerveuse. Il s'agit de véritables crises larvées. C'est ainsi que l'angine de poitrine peut suppléer l'asthme franc. Brissaud a insisté sur une variété toute spéciale d'angoisse nocturne, avec sensation de mort prochaine, sans dyspnée, sans troubles cardiaques, rappelant par sa soudaineté, par sa terminaison, l'accès d'asthme, qu'il a dénommée anxiété paroxystique et dont il a montré l'alternance avec les crises d'asthme.

Il conviendrait peut-être de faire dans cette étude des variétés de l'asthme une place à l'asthme des foins, type clinique véritablement bien tranché, mais la description de cette forme asthmatique a été faite dans un autre chapitre.

Traité de médecine. XXIX. — 53

Chez enfant, l'asthme présente quelques particularités. Il peu! débuter dès la première enfance: Comby l'a observéchez un enfanl de six semaines; l'asthme apparaîtrait d'ordinaire entre trois et six uns I fauchez). Il serait plus fréquent chez les garçons que chez les filles.

Souvent il est précédé de certains symptômes, tels que le coryza, des éternuements, un rhume. Les phénomènes spasmodiques sonl moins accusés que chez l'adulte et le catarrhe bronchique prédomine. L'accès se termine aussi moins brusquement ; la toux, la bronchite persistent plusieurs jours après la crise.

Nous avons indiqué déjà la possibilité de la fièvre. L'élévation thermique est généralement faible. C'est principalement chez l'enfant que l'association des manifestations catarrhales et de la fièvre peut le plus complètement simuler une affection aiguë du poumon et donner lieu à une erreur de diagnostic.

Brissaud a signalé une scoliose dorsale peu accentuée qui s'observerait consécutivement à l'asthme chez les enfants rachitiques.

Associations morbides et transformation de l'asthme. — L'asthme peut s'associer à certains états morbides, à la goutte, au rhumatisme, à lagravelle, aux névralgies, à la migraine, aux dermatoses, en particulier à l'eczéma et à l'urticaire. Les relations de l'asthme avec les dermatoses sont telles que l'on a établi un rapport étroit entre les affections cutanées et les accès de dyspnée. Duclos, Bouillaud, Bazin avaient admis l'existence d'un asthme dartreux. Certains auteurs ont même émis l'hypothèse que l'accès d'asthme serait provoqué par un véritable énanthème bronchique analogue à l'urticaire.

M. Bouchard (1), qui a établi la fréquence relative des associations morbides des différentes maladies arthritiques, place en tête des affinités morbides de l'asthme l'urticaire, lesmigraines,puis le psoriasis, l'eczéma, la glycosurie, la goutte.

M. Bouchard signale également parmi les maladies fréquemment associées à l'asthme le gros foie, mais la comparaison des données statistiques permet de conclure que les deux maladies n'ont pas d'action l'une sur l'autre. Même observation peut être faite à propos de la dilatation gastrique et de la dyspepsie, également fréquentes chez les asthmatiques et chez les non-asthmatiques.

Chose remarquable, le diabète vrai ne coexiste pas souvent avec l'asthme.

L'asthme enfin peut être remplacé par une autre affection. C'est assez rarement la goutte, mais plus fréquemment l'urticaire, plus souvent aussi d'autres manifestations nerveuses, telles que l'épilepsie, la sciatique, le tic douloureux de la face, la migraine, enfin la vésanie. On a signalé aussi une ophtalmoplégie totale.

(les transformations pathologiques, ces associations morbides ont

II) Bouchard, Traité do pathologie générale, I. IV, p. 348.

ETIOLOGIE. *»— 835

plus qu'un intérêt de constatation : elles ont, au point de vue de la conception pathogénique de l'asthme, une valeur toute spéciale et elles-mêmes trouvent leur explication dans la physiologie pathologique et dans l'étiologie de l'asthme.

Asthme et tuberculose. — On croyait autrefois qu'il existait entre l'asthme et la tuberculose un antagonisme absolu. D'une façon générale, cette remarque est exacte ; néanmoins, la constatation d'une telle association morbide peut être faite, mais alors il est intéressant de voir que les deux affections sont modifiées dans leur aspect clinique ; les crises asthmatiques sont moins franches, s'accompagnent de fièvre ; l'évolution tuberculeuse parait retardée, non pas tant peutêtre par l'asthme lui-même que par l'emphysème pulmonaire qui l'accompagne.

ETIOLOGIE. — Nous avons ici à considérer deux sortes de causes, cellesqui président d'une façongénérale au développement del'asthme lui-même et celles qui provoquent l'éclosion de l'accès. Les premières sont les plus importantes à connaître.

L'asthme peut s'observer à tout âge. L'enfance, nous l'avons vu, n'en est pas indemne. Il est, par contre, tout à fait exceptionnel de voir l'asthme débuter dans la vieillesse, et, s'il existait auparavant, il a même une certaine tendance à disparaître ou, tout au moins, à s'atténuer ou à se modifier.

C'est à l'âge adulte qu'il se montre le plus fréquemment. Les hommes paraissent plus sujets à la maladie que les femmes, mais les auteurs ne sont pas d'accord sur cette prédisposition du sexe masculin. Tandis que G. Sée admet une proportion trois fois plus forte chez les hommes,' opinion partagée par la plupart des observateurs, il faudrait, d'après Salter, distinguer suivant les âges, et si la femme paraît relativement indemne jusque vers la trentième année, elle deviendrait à partir de ce moment beaucoup plus souvent asthmatique que l'homme lui-même.

L'asthme peut apparaître à l'occasion d'une grossesse (Audebert).

L'asthme est une maladie de la classe riche ; il se voit fréquemment dans la clientèle aisée, tandis qu'il est assez rare à l'hôpital. Certaines professions, celles entre autres qui nécessitent l'usage de la parole, telles que les professions d'avocat, de prédicateur, paraissent favoriser le développement de la maladie.

Mais il est une influence plus importante encore, c'est l'hérédité. Elle peut être similaire, c'est-à-dire que l'asthme sera relevé chez les ascendants et ce sera l'hérédité directe, ou chez les collatéraux et ce sera alors l'hérédité indirecte. Mais l'influence héréditaire doit être comprise d'une façon beaucoup plus large, et ce n'est pas toujours l'asthme même qui pourra être incriminé, mais seulement la tendance, la prédisposition à tout un groupe de maladies qui se succèdent, alternent, se substituent les unes aux autres et peuvent être considérées

comme des équivalents morbides. Cel état, «•elle prédisposition, désignée quelquefois sous le nom d'herpétisme, plus généralemenl connue sous celui d'arthritisme, constitue pour le professeur Bouchard le groupe des maladies par ralentissement de la nutrition. I);ms les antécédents héréditaires des asthmatiques, on voit figurer, en cfi'et, àdéfaul derasthme,la goutte, l'obésité, la migraine, le diabète, la lithiase biliaire, la lithiase urinaire. Ces mêmes maladies peuvent aussi, nous l'avons vu, coexister ou alterner chez le même individu, (i. S<;e conteste les relations de la goutte et de l'asthme. M. Bouchard, par des statistiques nombreuses, a établi la coexistence fréquente de l'asthme avec le rhumatisme, la migraine, la gravelle, la goutte, l'eczéma, soit chez les malades, soit chez leurs ascendants.

Enfin, il faut signaler le même rôle étiologique de certaines affections nerveuses, en particulier de l'épilepsie et de l'hystérie.

Les causes occasionnelles, c'est-à-dire les agents provocateurs de la crise asthmatique, sont extrêmement nombreuses et varient suivant les cas : chaque individu présente sons ce rapport une susceptibilité spéciale..

Les modifications atmosphériques jouent un rôle prépondérant. Certains climats conviennent mieux à certains asthmatiques: mais aucune règle générale ne peut être invoquée. Tel malade aura ses crises d'asthme dans un pays et non ailleurs. Un asthmatique que nous avons observé n'avait jamais de crise en mer, mais, dès qu'il séjournait à terre, il était susceptible d'avoir un accès. Il en est de même de la température, de l'état hygrométrique, des modifications de la pression barométrique. On peut dire cependant que l'hiver et les températures basses sont mieux supportés que l'été et la chaleur ; que l'abaissement de la pression atmosphérique, que l'humidité sont redoutés de la majorité des asthmatiques.

Les poussières, et plus particulièrement celles provenant de sols argilo-calcaires, auraient une action asthmatogène très manifeste, et l'on pourrait peut-être expliquer ainsi quelques particularités singulières dans l'étiologie de l'asthme, l'influence de certaines régions (Molle).

L'action provocatrice des odeurs est fort remarquable. Sans parler du rôle des pollens dans léclosionde l'asthme des foins, les auteurs ont signalé un grand nombre d'exemples où l'impression de tel ou tel parfum sur l'odorat provoquait infailliblement l'accès d'asthme. Tels étaient, dans les cas auxquels nous faisons allusion, l'ipécacuanha, l'avoine, le riz, la rose, le chlorure de chaux.

Il n'est même pas besoin d'une cause matérielle; une impression morale suffil ; l'émotion, la crainte de voir éclater un accès peut le déterminer. Telle est l'observation classique où un accès d'asthme l'ut provoqué par la vue d'une rose artificielle chez une personne habituellement très sensible ;'i ce parfum.

ETIOLOG1E. S»-837

Dans d'autres circonstances, la raison déterminante tic l'accès peut être retrouvée dans une affection de l'appareil respiratoire.

Les relations qui existent entre les altérations de la muqueuse nasale et l'asthme sont bien connues. Sur 100 malades atteints d'affections naso-pharyngées, il y aurait 10 asthmatiques d1après Krause, 14d'après Hack. Empiriquement, on savait que l'ablation d'un polype peut être suivie de la guérison de l'asthme; on sait également qu'un accès d'asthme au début peut parfois être arrêté en badigeonnant la pituitaire avec une solution de cocaïne. Expérimentalement, il a été démontré que l'excitation du trijumeau ou du nerf olfactif provoque des phénomènes spasmodiques du côté de la glotte ou des bronches (Holmgren, Wegele, Kratschner, Luchsinger, Gourewitsh). M. François-Franck a pu, en irritant la pituitaire, obtenir la toux, le spasme glottique, le spasme bronchique généralisé.

Il est donc surabondamment établi que la muqueuse pituitaire constitue une zone asthmatogène des plus active et que les crises d'asthme peuvent reconnaître une origine réflexe à point de départ nasal. Mais est-on en droit de dire qu'il existe un asthme nasal, en ce sens que la lésion rhino-pharyngée est capable de créer à elle seule, de toutes pièces, la névrose respiratoire, et que la guérison de laiTection nasale sera fatalement suivie de la guérison des crises dyspnéiques? Les faits répondent négativement. Ruault, sur une centaine de cas opérés et suivis pendant un temps suffisamment long, admet on avoir guéri radicalement quelques-uns, temporairement un certain nombre d'autres; il pense qu'un tiers environ ont obtenu un soulagement à la suite de l'intervention chirurgicale ; chez les autres, l'asthme a persisté.

En réalité, en traitant la lésion nasale, on supprime la cause provocatrice des accès, on ne supprime pas la possibilité de nouvelles crises sous l'influence d'une action différente; la prédisposition persiste.

« Le malade, dit Ruault, reste en imminence d'asthme et, après avoir l'ait de l'asthme avec son nez, il peut en faire avec sa muqueuse bronchique déjà lésée, avec son appareil gastro-intestinal, etc. »

Les mêmes remarques s'appliqueront avec la même exactitude à lous les autres aslhmcs réflexes que nous allons maintenant passer en revue.

Tantôt un rhume, une bronchite aiguë détermineront l'accès d'asthme. Il est plus difficile de trancher la question de savoir si la bronchite chronique commune, sèche ou humide, peut, chez un sujet prédisposé, neuro-arthritique, provoquer des crises dyspnéiques de nature asthmatique. « Il est certain qu'il y a une réelle parenté, dit Marfan, entre la bronchite chronique commune, qu'elle soit sèche ou humide, et la bronchite asthmatique. »

Tantôt le réflexe aura son origine en dehors de l'appareil respira-

toire, ei les affections de presque tous les viscères onl été accusées de provoquer les accès d'asthme.

On a décrit un asthme réflexe d'origine utérine el ovarienne (Engelmann, William, C. Glascow), un asthme réflexe d'origine cutanée (Trousseau, Weber, Stork), fondé sur les relations de l'urticaire et des accidents respiratoires, un asthme gastrique, intestinal, vermineux (Hénoch, Huchard, Leven . M. Einhorn (1) a décrit un asthme dyspeptique; il serait dû, d'après lui, soit à une réaction, chimisme gastrique, soit à une hyperesthésie spéciale de l'estomac. Parfois enfin, d'après ce même auteur, l'asthme dyspeptique serait combiné à une mobilité pathologique du foie.

Il y a lieu, à propos de cette forme d asthme réflexe d'origine digestive, d'établir une distinction entre les crises d'asthme vrai provoquées ou entretenues par un mauvais fonctionnement de l'appareil gastrointestinal, et les accès de dyspnée asthmatiforme symptomatique d'un état dyspeptique et qui relève de causes diverses (aérophagie, tvmpanisme abdominal, auto-intoxication).

On a encoredécrit un asthme vésical, unasthmedû à l'hypertrophie des amygdales ou à des tuméfactions ganglionnaires.

PATHOGÉNIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Les notions que nous possédons sur la nature de l'asthme se rapportent plutôt au mécanisme de l'accès qu'à l'essence môme de la maladie, et M. Bouchard a pu dire que « sa pathogénie esi à faire, mais sa symptomatologie et ses affinités morbides sont connues ».

Nombreuses cependant sont les théories palhogéniques qui ont été successivement proposées. Beaucoup n'ont plus guère qu'un intérêt historique.

L'accès d'asthme consistant essentiellement en une dyspnée paroxystique, c'est à expliquer cette dyspnée que se sont attachés tous les auteurs. Les uns ont cherché dans l'obstruction des voies respiratoires l'origine de la dyspnée asthmatique, tandis que les autres ont rattaché à une action nerveuse la série des accidents. Les anciens ont presque constamment défendu la première opinion. (îalien, Arétée, Paul d'Egine, Fernel voyaient dans la production d'une humeur épaisse et visqueuse un obstacle à la pénétration de l'air dans la poitrine et la cause même de l'asthme.

Dans les temps modernes, Brée et Beau se sont fait les défenseurs de cettemanièredevoir, à laquelle Parrotdonne encore son adhésion, tout en la modifiant et en cherchant à la rendre compatible avec la théorie nerveuse.

Pour cet auteur, le système nerveux est la cause primordiale qui intervient pour déterminerla sécrétion bronchique: celle-ci n'est plus alors qu'un élément intermédiaire entre le point de départ, la mise

(1) EiMioHN, Zeilschr. fur klin. Med., Bd. XLV, 5-6.

PAïHOGÉNIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 8»— 839

enjeu du système nerveux, et le résultat, la dyspnée. L'asthme, comme il le définit lui-même, est une attaque de nerfs de nature secrétaire.

Rappelons encore la théorie défendue par Curschmann et Ungar, théorie qui veut trouver dans la présence des exsudât s de diverses natures, et en particulier des cristaux de Charcot-Leyden, la raison d'être de l'accès d'asthme. Cette opinion est aujourd'hui abandonnée aussi bien que celles qui rattachaient la dyspnée à la congestion Bretonneau), à la tuméfaction de la muqueuse bronchique, à l'emphyj sème (Rostan, Louis). Elles ont fait place aux théories plus modernes qui invoquent une action nerveuse.

Les auteurs s'accordent en effet actuellement à voir la cause de l'accès d'asthme dans un spasme des muscles respiratoires, mais les opinions varient quand il s'agit de déterminer les muscles qui sont atteints parce spasme.

Quels sont en effet les muscles dont le spasme est capable de provoquer la dyspnée spéciale de l'asthme ?On a mis successivement en cause les musclesinspirateurs et les muscles bronchiques. Ily adonc eu deux théories que l'on a voulu opposer Lune à l'autre, la théorie du broncho-spasme et celle du spasme des muscles inspirateurs.

Nous verrons si, entre ces deux opinions, il existe réellement une aussi grande incompatibilité qu'on l'a soutenu et si chacune d'elles ne peut contenir une part de vérité.

L'hypothèse d'un spasme bronchique comme cause directe de l'accès d'asthme avait été émise par Lefèvre, Bargson, Salter. Elle parut tirer des recherches des physiologistes sur la contractilité des bronchioles un argument expérimental et elle fui reprise et défendue par Biermer.

Le calibre des ramifications bronchiques se trouvant diminué par le fait du spasme des muscles de Reissessen, on conçoit que la circulation de l'air se fasse péniblement et que la dyspnée apparaisse ; mais il reste à expliquer pourquoi cette dyspnée n'est pas égale dans les deux temps et prédomine pendant l'expiration, l'obstacle devant s'opposer également à l'entrée et à la sortie de l'air.

D'après Wintrich, l'expiration devrait même au contraire se faire plus aisément que l'inspiration, caries forces expiratoires sont plus puissantes que celles qui président à l'inspiration.

Biermer, pour répondre à cette objection, invoque la pression exercée sur le poumon par la paroi thoracique pendant l'expiration. Cette pression doit avoir pour effet de rétrécir davantage le calibre des bronchioles déjà rétrécies par le spasme, tandis que, pendant l'inspiration forcée, une action inverse se fait sentir qui tend à lutter contre le spasme et à augmenter le calibre des canaux bronchiques.

Une autre objection a été faite à la théorie du broncho-spasme ei

Sio P. LE NOIR. — ASTHME.

elle a été également formulée par Wintrich; le spasme bronchique devrai! diminuer le volume du poumon; or c'est l'inverse qui se produit. Il est facile de répondre en faisant remarquer que, si les bronches sont rétrécies, les alvéoles, eux. sont distendus, et que leur distension

peut compenser et au delà la diminution de volume qui résulte du rétrécissement spasmodique des bronches.

A cette théorie, on a essayé d'opposer et de substituer la théorie du spasme des muselés inspirateurs. Wintrich, Ba m berger, G. Sée en ont été les défenseurs les plus convaincus. D'après ces auteurs, le rôle principal est dévolu au diaphragme. Ce muscle, par sa contraction, détermine la dilatation thoracique et, par suite, l'amplification du poumon.

Les côtes et le poumon se trouvent fixés par le spasme diaphragmatique qui lutte contre l'action de l'élasticité pulmonaire et contre les rlïortsdes muscles expiratoires accessoires.

Telles sont les deux théories en présence. Elles n'ont rien d'incompatible, et les auteurs modernes, au>si bien à l'étranger (Biermer, Riegel, Krause, Lublinsky) qu'en France (Brissaud, Dieulafoyj, les réunissent en une seule théorie, dite théorie mixte, dans laquelle, au nom de 1 1 clinique, on fait intervenir le spasme des muscles de Reissessen aumême titre que la contraction tétanique du diaphragme et des autres muscles inspirateurs, tout en reconnaissant que tantôt tel mécanisme, tantôt tel autre paraît avoir l'influence primordiale.

Il n'est pas jusque la turgescence de la muqueuse des bronches qui ne puisse être invoquée comme facteur de la dyspnée. Cet état congestif est évident au niveau de la muqueuse oculaire et de la pituitaire; il a été constaté sur la muqueuse trachéale par l'examen laryngoscopique (Storck). Il est donc permis, comme le fait Dieulafoy, d'en supposer l'existence au niveau des divisions bronchiques.

Quant à la production du catarrhe, on l'explique, aussi bien dans la théorie du broncho-spasme que dans la théorie opposée, par un trouble nerveux vaso-dilatateur et sécrétoire de même origine que le spasme.

Tous les auteurs sont donc aujourd'hui d'accord pour reconnaître la nature purement nerveuse de l'asthme, et pour admettre un état d'irritabilité spéciale du système nerveux, en particulier des centres respiratoires bulbaires (asthme pneumo-bulbaire de G. Sée), irritabilité tantôt spontanée, tantôt provoquée. Dans ce dernier cas, les ccidres bulbaires posséderaient un pouvoir réflexe exagéré ou perverti et le phénomène spasmodique serait le résultat d'un acte réflexe pont le point de départ doit être cherché dans des régions très variables. L'origine du réflexe peut en effet exister dans la zone d'innervation du pneumogastrique (muqueuses respiratoires, estomac) ou dans un territoire plus éloigné (utérus, peau, etc.\

L'irritabilité de la muqueuse nasale a paru à certains observateurs

être un de ces poinls de départ les plus fréquemment en cause. Les expériences des physiologistes, de Kratschener, de Gourewitsh, de

Luchsinger, de Bloc, de François-Franck, ont démontré qu'une irritation des fosses nasales peut provoquer l'arrêt de la respiration en expiration. Cliniquement, Voltani et plus tard Frànkel, Mackenzie, Duplay, Terrillon, Joal ont mis en évidence les relations qui existent, dans certains cas, entre l'asthme et les tumeurs du nez.

Quoi qu'il en soit, il est acquis que, si l'excitation directe du pneumogastrique détermine des phénomènes spasmodiques des muscles respiratoires, des excitations portant sur d'autres sphères nerveuses peuvent provoquer les mômes accidents. C'est ainsi que l'action provocatrice des affections utérines, gastriques, intestinales, doit être admise dans certains cas.

Plusieurs auteurs ont attribué à l'accès d'asthme une origine hématique et ont pensé que les centres respiratoires pouvaient être directement impressionnés par le contact d'un sang adultéré. C'est ainsi que l'uricémie a pu être incriminée chez certains goutteux dont la décharge uratique se trouve momentanément enrayée Schlemmer) (1).

Pour M. Huchard ('2), « l'asthme essentiel dit nerveux est le résultat d'une intoxication, et si ces accès sont souvent nocturnes, c'est parce que, les urines de la nuit étant moins toxiques que celles du jour, l'organisme est lui-même plus intoxiqué » ; pour cet auteur, l'asthme nerveux n'est autre chose qu'une forme de dyspnée ptomaïnique.

M. Bouchard avait déjà signalé une dyspnée paroxystique rappelant l'accès d'asthme chez les malades atteints de dilatation gastrique et incriminait plutôt l'intoxication que l'action réflexe.

Brugeman (3) distingue trois variétés d'asthme : l'asthme Iraumatique dû à l'irritation du système nerveux par l'anxiété, l'angoisse ou une violence physique; l'asthme réflexe, tel que celui causé par les maladies nasales; et enfin l'asthme toxique, qui résulte de la présence dans le sang de substances irritantes.

Cependant, si loin qu'ait été poussée l'analyse du déterminisme physiologique de l'accès d'asthme, il n'en reste pas moins à connaître la cause de cet état particulier du système nerveux, état qui ne se rencontre que chez certains sujets et que l'observation clinique nous permet, avec Bouchard, de rattacher, de par ses parentés morbides, au groupe des maladies par ralentissement de la nutrition on. en d'autres termes, à la diathèse arthritique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il n'y a pas, à proprement parler, d'anatomie pathologique de l'asthme.

(1) Schlemmeh, Presse médicale, 1896.

(2) Huchahd, Communication à la Société de thérapeutique, 27 mars 1895.

(3) Brugeman, Wiener med. Woch., 1901.

On ne cite que quatre cas où, les malades ayanl succombé pendant l'accès d'asthme, l'autopsie a pu être faite el a révélé L'existence d'un exsudât fibrineux dans les bronches Leyden, Bernhardt, A. Schmidt, A. Frankel).

Les malades succombent toujours à l'une des complications cardiaques ou pulmonaires, el ce sonl de- altérations propres à ces complications que l'on constate à l'autopsie, c'est-à-dire l'emphysème, la congestion pulmonaire, la bronchite chronique, la dilatation des cavités du cœur et la dégénérescence du muscle cardiaque.

DIAGNOSTIC. — Longtemps l'asthme a été confondu avec la dyspnée, el celle confusion persiste en. ore dan- le langage populaire où tout dyspnéique est volontiers qualifié d'asthmatique. Il n'esl pas jusqu'à notre terminologie médicale actuelle qui n'ait pu s'affranchir complètement de cette erreur et qui ne désigne sous le nom d'asthme un certain nombre d'affections que leurs caractères rapprochent, il est vrai, de l'asthme, mais qu'il eût mieux valu dénommer d'une autre façon. C'est avec ces pseudo-asthmes que nous devrons surtout nous efï'orcer d'établir le diagnostic.

L'asthme essentiel se reconnaît facilement lorsque le médecin, assistant à l'accès, le voit évoluer devant lui ou lorsque le malade fait le récit des crises antérieures, signale les retours -uecessifs de la maladie, l'amélioration rapide et complète à la suite ^\^'> accès. Ainsi dégagée de toute complication, la physionomie de l'asthme est assez caractéristique pour ne guère prêter à l'erreur. Mais plus tard, quand l'asthme a vieilli, quand la bronchite chronique, l'emphysème, parfois même les altérations cardiaques ont pu s'établir, le diagnostic devient souvent hésitant, ('/est alors que les commémorai ifs seront d'un grand secours, que la recherche de l'hérédité devra être faite avec soin, car les causes d'erreur sont nombreuses.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic avec les bronchites aigu»-. le catarrhe suffocant, l'emphysème pulmonaire.

Nous avons déjà signalé cependant une forme de tuberculose pulmonaire chronique (1) qui s'accompagne d'accès dyspnéique et qui pourrait en imposer, si l'on n'avait l'occasion d'examiner les malades en dehors des paroxysmes. Cet examen suffira à établir la nature de l'affection.

Plus intéressant est le diagnostic avec les affections désignées sous le nom de pseudo-asthmes, ou encore d'asthmes symptomatiques, qui sont le plus souvent sous la dépendance soit d'une affection cardiaque, soit d'une intoxication urémique. La dyspnée peut, dans certains cas, se présenter avec toutes les apparences de l'asthme essentiel, et ce n'est que par un examen attentif que le diagnostic pourra être établi.

(h Pujade, De la tuberculose pseudo-asihmatique. Thèse de Paris, 1879. — Am aman, Thèse de Paris, 1883.

Parmi les affections cardiaques, il en est qui s'accompagnent plus souvent que d'autres de dyspnée paroxystique asthmatiforme ; ce sont les lésions de l'orifice aortique, ou celles des coronaires. Le pseudo-asthme cardiaque peut, dans certains cas, revêtir complètement l'aspect de l'asthme essentiel : même début nocturne, même périodicité, mêmes phénomènes stéthoscopiques. Seuls l'examen systématique du cœur, l'enquête étiologique minutieuse, pourront mettre sur la voie du diagnostic, et, même pour le médecin prévenu et attentif, il est des cas où le problème semble insoluble : ce sont ceux où le début des accidents est déjà ancien et où l'asthme, comme la cardiopathie, ont pu l'un et l'autre perdre de leur netteté symptom a tique. C'est alors que l'institution d'un traitement approprié pourra parfois éclairer le médecin sur la nature de la maladie.

Les mêmes difficultés existent pour reconnaître le pseudo-asthme rénal. S'il s'agit d'une dyspnée présentant nettement le type de Cheyne-Stokes, le diagnostic se fera sans peine; mais, soit que l'on ait affaire à ces cas où la dyspnée affecte les allures de l'asthme essentiel ou, ce qui est plus fréquent, que l'on se trouve en présence d'une bronchite à intensité variable, comme l'a établi Lasègue, l'erreur est possible. Les œdèmes périphériques, les signes de brightisme, enfin et surtout la constatation de l'albumine dans l'urine permettront d'établir le diagnostic. Là, comme dans le cas précédent, les effets du traitement viendront confirmer les résultats de l'investigation clinique. Car, ainsi que le fait remarquer Brissaud, tandis que nous sommes pour ainsi dire complètement désarmés contre le retour des crises d'asthme essentiel, nous possédons au contraire, pour éloigner Féclosion des crises de pseudo-asthme, des moyens d'une efficacité réelle.

Il est d'autres affections qu'il faut encore avoir présentes à l'esprit, car elles peuvent de près ou de loin simuler l'asthme. Ce sont les altérations des organes du médiastin, anévrysme de l'aorte, tumeurs, ganglions volumineux, qui, par compression des conduits aériens, sont susceptibles de provoquer des accès de dyspnée, mais il est rare d'observer alors le tableau complet de l'asthme dans sa forme spasmodique.

Le système nerveux peut encore intervenir et créer une dyspnée asthmatiforme, soit qu'il y ait lésion bulbaire (sclérose en plaques), soit plutôt qu'il s'agisse de manifestations hystériques. Les symptômes d'ordre nerveux sont alors généralement assez évidents pour ne pas permettre une erreur de longue durée.

Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant présente quelques particularités qui méritent d'être signalées. Dans le jeune âge, en effet, l'asthme peut être méconnu et les accidents respiratoires sont alors rapportés, par suite d'une interprétation erronée, à des congestions pulmonaires.

8ii P. LE NOIK. — ASTHME.

C'est également dans l'enfance que l'asthme sera le plus souvenl confondu avec les affections spasmodiques «lu larynx, dites asthme de Kopp, asthme de Millon, ou encore avec l'œdème de la glotte.

Ce n'esl pas tout, et le diagnostic sérail incomplel si, en présence d'un accès d'asthme, le médecin ne se posait pas cette question : S'agit-il d'un asthme essentiel purement diathésique, ou bien d'un asthme réflexe? La chose a de l'importance au poinl de vue thérapeutique. Souvenl en effet, nous l'avons vu, des lésions de la muqueuse du nez ont paru provoquer des accès d'asthme.

L'asthme des foins présente des caractères assez spéciaux pour être facilement reconnu; les conditions particulières dans lesquelles il se présente (saison, périodicité, etc. sont également un élément de diagnostic.

PRONOSTIC. — Le pronostic de l'asthme est d'une façon générale favorable. Quelle que soit l'intensité de l'accès, même lorsque l'asphyxie paraît imminente, il est tout à fait exceptionnel de voir survenir une issue fatale (Schmidt). Le pronostic éloigné comporte cependant de grandes réserve-.

D'une part, les complications pulmonaires, emphysème et bronchite chronique, créent une situation pénible, et d'autre part le surmenage cardiaque et l'apparition des accidents asystoliques sont une menace qui, pour être en général assez éloignée, n'en est pas moins d'une gravité considérable, puisque c'est à ces accidents que le malade succombera vraisemblablement.

TRAITEMENT. — Le traitement de l'asthme doit être dirigé, selon les circonstances, ou contre les accidents qui constituent l'accès, ou contre le principe même de la maladie. En d'autres termes, la thérapeutique doit être symptomafique et palliative au moment de l'accès. prophylactique et, si cela est possible, curative en dehors des crises.

Traitement de l'accès. — Lorsque la crise éclate, est-il possible de la faire avorter? Oui, dans certains cas. C'est ainsi que Ton a vu les attouchements de la muqueuse nasale avec une solution de cocaïne arrêter la crise à son début. Mais c'est là une heureuse exception. On obtiendrait le même résultat au moyen d'un badigeonnage de la narine avec une solution au millième de chlorhydrate d'adrénaline (Àronsohn).

Le plus souvent, l'accès suit son cours, et Ton en est réduit à choisir, parmi les innombrables médications proposées, un procédé quelque peu efficace. Disons tout d'abord qu'il existe entre les sujets de grandes variétés individuelles et que chaque asthmatique, instruit par l'expérience, se constitue le traitement qui lui parait le plus favorable.

Les inhalations de vapeurs médicamenteuses ou les fumigations de certaines [(réparations jouissent peut-être de la plus grande confiance des malades. De fait, les produits volatils paraissent avoir

quelque utilité, et les asthmatiques y ont presque tous recours.

Le nitrile d'amyle, le valérianate d'amyle, le chloroforme, l'éther, l'ammoniaque, l'essence de térébenthine, l'oxygène en inhalation ont été tour à tour préconisés. L'iodure d'élhyle mériterait, d'après certains auteurs, une mention spéciale.

On recommande encore la combustion de certaines substances, telles que le papier nitré, ou encore de certaines feuilles qui appartiennent exclusivement au groupe des solanées.

Le datura stramonium, la jusquiame, la belladone entrent dans la composition de certaines poudres que Ton fait brûler ou de cigarettes dont le malade aspire la fumée. Le tabac seul ou associé au datura jouit des mêmes propriétés.

Voici, à titre d'exemple, une formule de poudre à brûler :

Nitrate de potasse 3 grammes.

Feuilles de datura )

— de belladone . V aï» ô —

— de jusquiame ;

Faire brûler dans une assiette une cuillerée à café de cette poudre. Les cigarettes d'Espic ont la composition suivante :

Feuilles choisies de belladone 36 centigrammes.

— — de jusquiame j

— — de stramonium ( aa 18 —

— — de phellandre aquatique.. )

Extrait d'opium S milligrammes.

A ces moyen-, dont l'efficacité est variable, G. Sée a essayé de substituer l'usage de la pyridine en inhalation, à la dose de X à XV gouttes versées sur une compresse.

D'autres médicaments dont on espère une action antispasmodique ont été prescrits soit par la voie buccale, soit en injections souscutanées.

Les solanées doivent encore être mises au premier rang. La jusquiame, la belladone, le datura ont été prescrits sous forme d'extrait ou de teinture à la dose de 0"',01 à 0sr,04 pour l'extrait et de V à XXX gouttes de teinture. La solanine a été proposée par C. Paul (0gp,05à 0gr,15 par vingt-quatre heures).

Le chanvre indien, l'eau distillée de laurier-cerise, la teinture de lobélie, le quebracho (extrait, 0sr, 10 à 0s%20, ou teinture alcoolique, 2 à 4 grammes), l'euphorbia pilulifera (0&1, 05 à 0gr, 10 d'extrait aqueux), le grindelia robusta X à XXX gouttes d'extrait fluide), agiraient de b:i même façon.

L'iodure de potassium peut être employé parfois avec succès.

Saenger (de Marbourg) recommande le traitement de l'asthme, aussi bien pendant l'accès que pendant les périodes intercalaires, par la gymnastique respiratoire exécutée suivant certaines règles qu'il précise. A titre de moyens adjuvants, on peut encore, pendant l'accès, pratiquer le massage des muscles thoraciques, appliquer des

révulsifs (ventouses, teinture d'iode), ou prescrire des bains de [>i<*< I ou des manuluves très chauds.

C'est à ces différents moyens qu'il convient de s'adresser tout d'abord dans les cas de moyenne intensité; mais si l'accès se prolonge, si la dyspnée est extrême, il ne faut pas hésiter à recourir à l'injection sous-cutanée d'un centigramme de chlorhydrate de morphine, dont les effets sédatifs ne se font généralement pas longtemps attendre. Malheureusement, il n'est jamais sans inconvénient de faire connaître aux patients l'action si efficace de la morphine dans une maladie où les accès peuvent se répéter fréquemment, car dans la suite, à la première atteinte du mal, ils réclameront avec instance un pareil soulagement et auront une grande tendance à devenir morphinomanes. On pourra donner simultanément l'atropine, qui ajoutera à son action réelle sur le spasme la propriété plus problématique d'être un antagoniste de la morphine. On injectera un centime! re cube de la solution suivante :

Chlorhydrate de morphine 20 centigrammes.

Sulfate neutre d'atropine 5 milligrammes.

Eau distillée de laurier-cerise 20 centimètres cubes.

Chaque centimètre cube contient 1 centigramme de morphine et un quart de milligramme de sulfate d'atropine.

Médication intercalaire. — Dans l'intervalle des accès, il faut instituer un traitement méthodique. On recherchera s'il n'existe pas quelque cause qui puisse être directement incriminée, une altération de la muqueuse nasale, par exemple. On combattra les troubles dyspeptiques par un traitement approprié ; on fera le traitement de l'affection utérine.

Mais souvent il ne sera pas possible de rattacher lescrises d'asthme à l'existence d'une autre affection.

C'est alors à deux médicaments que l'on s'adressera de préférence : l'iodure de potassium et l'arsenic. L'iodure de potassium sera donné à la dose de 1 à 2 grammes pendant une durée assez prolongée (un à deux ans). On interrompra la cure par des périodes de repos plus ou moins prolongées, selon l'intensité de la maladie.

Si l'iodure de potassium est mal toléré, on lui associera l'opium à la dose de 2 centigrammes d'extrait par jour.

L'arsenic sera prescrit surtout dans les cas compliqués d'emphysème ; il sera donné sous forme de solution d'arséniate de soude, de liqueur de Fowler, ou bien on recommandera l'usage des eaux arsenicales (Mont-Dore et la Bourboule).

On pourra faire alterner ces médicaments avec l'usage de la belladone que l'on pourra prescrire sous forme de pilules :

Poudre de feuilles de belladone i w

Extrait de belladone ! aa 20 centigrammes.

Divise/ en 20 pilules.

dont on donnera pendant quinze jours à des doses de une à quatre pilules en augmentant progressivement et en latant la susceptibilité du malade.

Aux arthritiques, on prescrira les alcalins: on donnera le bicarbonate de soude à la dose de plusieurs grammes par jour pris en dehors des repas.

D'autres moyens adjuvants pourront être employés; telles sont la pyridine, la teinture de lobélie.

L'action de l'hydrothérapie est diversement appréciée par les auteurs.

Chez certains asthmatiques à tempérament plus particulièrement nerveux, chez les asthmatiques dyspeptiques, d'après Giiéneau de Mussy, les douches écossaises ou les douches froides auraient un résultat favorable.

L'action de l'air comprimé, celle des inhalations d'acide carbonique paraissent encore plus variables et plus incertaines.

Une cure dans une station d'eaux minérales sera encore conseillée dans un grand nombre de cas. Aux malades nettement arthritiques, on recommandera les eaux de Vichy, de Saint-Nectaire, de Royal. La Bourboule et le Mont-Dore conviennent plus spécialement à l'asthme nerveux. S'il y a coexistence de bronchite, c'est aux eaux sulfureuses, de Cauterets, des Eaux-Bonnes, de Luchon, d'Allevard que l'on devra s'adresser de préférence.

A une période plus avancée, on combattra la bronchite par les balsamiques, par les eaux sulfureuses ; plus tard encore, on s'adressera aux toniques cardiaques pour prévenir l'asystolie menaçante.

Il ne faudra pas négliger, pendant toute l'évolution de l'asthme, de formuler des règles d'hygiène qui porteront sur le choix d'un climat, sur l'alimentation, et qui tiendront compte des prédispositions individuelles du sujet.

Le médecin en effet ne saurait négliger les résultats de l'expérience personnelle de chaque malade. Il est cependant quelques règles générales qui pourront guider dans le traitement prophylactique de l'asthme. L'asthmatique devra éviter les grandes altitudes, le froid humide, le brouillard, les variations brusques de la température. On conseillera donc le séjour dans un climat tempéré, et au besoin l'émigration, pendant la mauvaise saison, dans les station du littoral méditerranéen.