RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ŒSOPHAGE

On désigne sous le nom de rétrécissements de l'æœsophage les diminutions de calibre de ce conduit dues à une altération permanente et progressive, mais non néoplasique des parois. De ce cadre, il y a donc lieu d'éliminer : 1° les compressions péri-æsophagiennes (adénopathies médiastinales, anévrysmes aortiques, tumeurs du médiastin, etc.); 2 les malformations congénitales ; 3° le cancer de l’œsophage ; 4° les sténoses spasmodiques.

ÉTIOLOGIE

Dans le groupe ainsi délimité trouvent place deux variétés différentes : les rétrécissements inflammatoires et les rétrécissements cicatriciels.

À. Rétrécissements inflammatoires. — On désigne sous ce nom les rétrécissements liés à une altération inflammatoire de la paroi œsophagienne, que celle-ci soit en cours d'évolution ou qu’elle ait au contraire fait place à du tissu cicatriciel rétractile. C’est dire que ces rétrécissements ne méritent le nom d'inflammatoires qu'au point de vue de leur pathogénie et à leur stade initial, et qu'ils font habituellement place ultérieurement à un rétrécissement cicatriciel véritable, auquel il est vrai chaque facteur étiologiqne peut conférer un aspect spécial. |

Ces rétrécissements, qui constituent la variété la moins fréquente, relèvent de causes variées.

Les œsophagites simples, aiguës ou chroniques, plus exceptionnellement certaines œsophagites aiguës spécifiques (diphtérique, variolique, typhique, etc.), peuvent être suivies de rétrécissement.

Plus intéressants sont les rétrécissements inflammatoires spécifiques, par syphilis, tuberculose, actinomycose, signalés par ailleurs.

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Quant à l'ulcère simple, qui est une rareté, nous avons vu que sa cicatrisation, processus curateur, peut aboutir à la production d'un rétrécissement cicatriciel.

Guisez enfin a décrit des sténoses cicatricielles d’origine inflammatoire consécutives à du spasme, facteur d’ œsophagite par suite de stase alimentaire (1).

Nous avons déjà vu à propos des œæsophagites et de l’ulcère de l’æœsophage comment se constitue chacun de ces rétrécissements, et nous avons décrit les caractères anatomiques et cliniques propres à chacun d'eux. Nous n y reviendrons pas ici.

B. Rétrécissements cicatriciels ou traumatiques. — Ces rétrécissements, qui sont de beaucoup les plus fréquents, sont également désignés sous le terme de rétrécissements de cause externe, par opposition aux précédents qui sont dits de cause interne (Rathery). Il s’agit essentiellement de rétrécissements cicatriciels consécutifs à des plaies. Toutefois, il faut bien remarquer qu à ces plaies se surajoute toujours un certain degré d'inflammation, de telle sorte que la sténose cicatricielle relève à la fois de traumatisme et d'inflammation. Aussi la distinction des deux catégories de faits, bien que facile et juste dans l’ensemble, est-elle un peu artificielle.

Les lésions qui exposent au rétrécissement cicatriciel sont les plaies occasionnées par l'ingestion de liquides brülants ou caustiques, par des corps étrangers, ou enfin les plaies chirurgicales ou accidentelles.

L’ingestion de liquides caustiques est de beaucoup la cause la plus fréquente, qu'elle soit accidentelle ou volontaire(tentative de suicide) : les agents habituels sont les alcalis, soude et potasse caustique, la lessive de soude surtout, d’un usage si commun dans les ménages (25 fois sur 28 dans une statistique de Guisez). Les acides, azotique, sulfurique, chlorhydrique, n'interviennent guère que dans les tentatives de suicide. L’iode, le mercure, agissent également par action caustique locale. Toutes les brûlures un peu sérieuses par les alcalis, lorsqu'elles n’entraînent pas une mort rapide, sont suivies de rétrécissement. Ces rétrécissements semblent particulièrement fréquents chez l'enfant de 3 à 9 ans (Frœlich), en raison de la gourmandise irraisonnée de cet âge, où l'enfant circule dans l'appartement et porte tout à sa bouche.

L’ingestion de liquides bouillants agit de même, mais dans des cas plus rares : l’ingestion de thé, chez l'enfant surtout, n’est pas une cause exceptionnelle en Angleterre. Chez l'adulte, ces rétrécissements sont absolument exceptionnels.

Une ulcération causée par la présence prolongée d’un corps étranger, ou par les manœuvres d'extraction qu'il nécessite, peut intervenir dans des cas rares. Quant aux plaies chirurgicales ou accidentelles, comme l’œsophagotomie externe (Krœænlein, May), des plaies par armes à feu, elles ne sont qu'exceptionnellement la cause de rétrécissements.

Une statistique récente de Guisez montre l'importance réciproque de ces

(1} Guis£z, Diagnostic et traitement des rétrécissements cicatriciels de l’œsophage. XXV: Congrès de l'Association française de Chirurgie. Paris, octobre 1912.

R. BENsAUDE et L. RIVET.

divers facteurs étiologiques : sur 135 cas de sténoses cicatricielles traumatiques, presque tous étaient dus à la déglutition de solutions caustiques, 6 seu-

Fig. 6. — Pièce anatomique montrant une dilatation de l’œsophage au-dessus d'une sténose fibreuse du cardia ; perforation traumatique. À noter l'hypertrophie de la musculeuse (BENSAUDE el GUÉNAUX)-

lement étaient consécutifs au séjour d'un corps étranger, et 2 à la déglutition d'aliments trop chauds ; enfin 5 cas étaient dus à des blessures de guerre et 2 sténoses cicatricielles graves relevaient de brûlures par gaz toxique (1).

Anatomie pathologique.

Nous prendrons comme type les rétrécissements cicatriciels par brûlures, auxquels on peut, avec Sencert, décrire divers aspects suivant la profondeur de la brûlure.

Quand l'action du liquide bouillant ou caustique se limite à l’épithélium et au chorion muqueux, la perte de substance se répare par un tissu de granulation qui bientôt se recouvre d'épithélium et n’amène que des cicatrices très superficielles, non’ sténosantes : parfois cependant leur rétraction peut entraîner la formation de replis muqueux, rétrécissements en soupape de von Hacker, ou mieux, rétrécissements membraneux, en croissant ou en diaphragme, prolongés parfois au-dessus ou au-dessous par des replis longitudinaux. Ce sont des rétrécissements purement muqueux.

Quand la brülure atteint la sous-muqueuse et les couches musculeuses.elle est suivie de là formation du tissu cicatricielrétractile quiaboutit à la constitution d’un rétrécissement calleux.

Ce rétrécissement peut être annulaire ou tubulaire, parfois généralisé à lout lPœsophage (rétrécissement total). |

Son degré est très variable, allant du rétrécissement large à l’oblitération complète de l'æsophage (Horsley et Messenger-Bradley, Glück), que conteste cependant von Hacker.

Quand il existe plusieurs rétrécissements, habitucllement c’est le rétrécissement le plus bas situé qui est le plus serré. |

Si l'on ouvre l'œsophage de haut en bas par une section longitudinale, on se rend bien compte des diverses lésions.

Au niveau du rétrécissement, l'épaisseur de la paroi œsophagienne est con-

(1) Guisez, Élat actutl du traitement des sténoses cicatricielles graves de l'œsophage. La,

Presse médicale, 26 juin 1920, n° 43.

RÉTRÉCISSEMENTS DE. L'OŒESOPHAGE Fasc. XIII. — 209

sidérablement augmentée (2 à 4 fois son épaisseur normale), elle est dure, au point d'acquérir parfois une résistance comparable à celle du cartilage et même du tissu osseux (Béhier); de fait, Albers admet qu'il peut s’ossifier ; sa tranche est blanchâtre. La surface interne est blanche, alors que le reste de la muqueuse œsophagienne est rosé : elle est irrégulière, et présente parfois des ulcérations et des fongosités polypiformes. Le tissu cellulaire de voisinage est plus ou moins épaissi, d'aspect lardacé, pouvant réaliser des adhérences de voisinage,

Au-dessus du rétrécissement, surtout en cas de rétrécissement bas situé et peu serré, on noté une hypertrophie musculaire considérable (fig. 6), qui diminue de bas en haut, et le segment de l’œsophage sus-jacent prend de ce fait l'aspect d’un entonnoir ; cette hypertrophie est parfois si marquée qu’elle constitue une sorte de rétrécissement musculaire superposé (Poncet et Audry). Si, au contraire, le rétrécissement est très serré, et à constitution rapide, il se produit une dilatation au-dessus du rétrécissement. La fréquence de ces dilatations est du reste très diversement appréciée suivant les auteurs : habituellement elles sont peu importantes (50 à 100 cc.), bien que Guisez ait signalé des dilatations de 800 à 900 cc. Au-dessus du rétrécissement la muqueuse est atteinte d'inflammation chronique, et présente parfois des ulcérations. Souvent, du point rétréci partent dés traïnées cicatricielles la soulevant en forme de colonnes séparées par des sillons plus ou moins profonds. Au niveau de ces sillons, surtout immédiatement au-dessus du rétrécissement et quand il existe un certain degré de dilatation, la stagnation alimentaire et souvent des cathétérismes déterminent des phénomènes inflammiatoires, et entraînent parfois la formation de diverticules par pulsion, en doigts de gant (Guisez), ou en vastes poches pouvant entourer l’œsophage (Sencert). Ces lésions œsophagiennes sus-jacentes font comprendre les difficultés du cathétérisme, d'autant plus grandes que l'orifice supérieur de la portion rétrécie est souvent excentrique. Ajoutons que ces altérations peuvent être le point de départ, surtout après un cathétérisme malheureux, de complications inflammatoires péri-æsophagiennes.

Au-dessous du rétrécissement, le segment inférieur de l’œsophage est recroquevillé, et la muqueuse est souvent soulevée par des cicatrices linéaires. L'estomac est atrophié ; il peut du reste être le siège de lésions de même nature.

Suivant le siège et le nombre des rétrécissements, on peut, avec von Hacker, décrire trois types.

1°" type : rétrécissement unique. Il se produit aux points normalement rétrécis de l'œsophage, au niveau desquels le contact des liquides caustiques peut être plus intime : bord inférieur du cricoïde, rétrécissement aortique, bronchique, hiatus diaphragmatique et cardia. ;

Chez l'enfant, en raison du calibre plus petit de l'organe, l’action des caustiques s'exerce surtout à la partie supérieure de l’œsophage, entraînant souvent une mort rapide par complications respiratoires, bien avant la formation du rétrécissement. Chez l'adulte, le rétrécissement unique siège le plus souvent au niveau de l’hiatus diaphragmatique : il est le plus souvent {ubu-

R. BENSAUDE et L. RIVET.

laire, remontant plus ou moins, mais avec son point le plus serré en bas :

cette étendue est due à ce que la contracture spasmodique du cardia a main-

Fig. 7. — Rétrécissement Fig. 8 — Rétrécissement cicatriciel tubulaire de l’œso- inflammatoire de l'asophage phage (d’après GALLARD). (BENSAUDE et RE |

tenu le liquide corrosif en contact avec la paroi sur une hauteur plus ou moins grande suivant la quantité déglutie (fig. 7).

Dans la région thoracique, les rétrécissements sont plus souvent annu- | laires ou tubulaires courts. Dans la région cervicale, il s’agit habituellement ?

de strictures muqueuses ou de strictures calleuses peu étendues.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'OESOPHAGE. Fasc. XIII. — 211

Les rétrécissements œæsophagiens uniques sont les plus fréquents (près de 60 p. 100 des cas). |

2° type : rétrécissements multiples. — C'est le type réalisé dans 32 p. 100 des cas {Von Hacker). Le plus souvent il y a deux rétrécissements, siégeant, soit à là partie cervicale et à la partie thoracique supérieure, soit à la partie ‘thoracique supérieure et à la partie thoracique inférieure. Quand il y a trois rétrécissements, il occupent les trois points d'élection; dans un cas de von Hacker, il y avait 4 rétrécissements. Les caractères essentiels à retenir sont que la partie la plus resserrée est toujours la plus basse, et qu'entre les rétrécissements, il existe toujours des portions œsophagiennes munies d’une muqueuse saine.

3° type : rélrécissement total. — Dans ce type exceptionnel, l’œsophage ‘présente dans sa totalité l'aspect décrit au rétrécissement cylindrique; le processus cicatriciel, dépassant la paroi œsophagienne, envahit le tissu cellulaire médiastinal et adhère aux organes voisins.

Étude histologique. — Au niveau du rétrécissement, la muqueuse est fréquemment le siège d’ulcérations, de productions papillaires ou polypiformes. Dans les cas avancés, le microscope ne trouve plus trace de la structure de l’œsophage : toute la paroi est transformée en un tissu fibreux, dense, épais, infiltré de traînées de cellules rondes, et se continuant par de la périœsophagite fibreuse.

Symptômes.

Il est classique, avec Béhier, de décrire une période dite d'accidents primitifs, en rapport avec l'affection causale, avant l'apparition clinique de signes de sténose. Celle période, on le conçoit, est très variable dans les rétrécissements inflammatoires, suivant la nature de ceux-ci, nous l’avons envisagée à propos des œsophagites, et nous n'avons pas à y revenir ici.

Dans les rétrécissements cicatriciels, au contraire, l’histoire clinique est toujours la même. Il s’agit de sujets qui, quelques semaines ou, au plus, quelques mois auparavant, ont avalé un liquide bouillant ou caustique. Aux dramatiques accidents du début a succédé une période d'accalmie, avec déglutilion assez facile, pendant laquelle le malade s’est cru guéri. Puis peu à peu, au bout d’un mois ou plus,.est survenue la dysphagie œsophagienne progressive.

Au début, la dysphagie se manifeste parfois sous forme d'accès survenant à l’occasion d'une émotion par exemple, mais bien vite elle devient permanente et progressive. Elle ne se manifeste d'abord que pour les solides, dont es malades ont la sensation très nette d’un arrêt en un point donné du conduit ; ils mastiquent les aliments avec urand soin, les insalivent abondamment, font des efforts violents, des contorsions variées, et boivent beaucoup de liquide pour faire passer les aliments, ce qui ne va pas sans provoquer souvent des accès de suffocation. Puis ils n’ingèrent que des aliments fine-

R. BENSAUDE et L. RIVET.

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ment divisés, des purées ou desbouillies, et finalement les liquides eux-mêmes sont difficilement avalés.

Cette dysphagie peut s'accompagner de pseudo-vomissements æœsophagiens, régurgitations de matières n'ayant pas subi l’action du suc gastrique, surtout quand existe une poche préstricturale : parfois la distension d’une poche de ce genre par les alimentsfait naître à la base du cou une sorte de tumeur allongée que le malade s'efforce de vider par compression manuelle (Borsieri, Bennett, Gaultier de Claubry). À un moment donné, la salive elle-même ne passant plus, le malade crache constamment un mélange de salive et de mucosités, qui, la nuit, s'écoule en bavant, sur l’oreiller.

Évolution. — Les rétrécissements cicatriciels de l’œsophage n'ont aucune tendance spontanée à la régression. Si certains évoluent lentement et sont tolérés grâce à des séances de dilatation périodiquement renouvelées, le plus souvent, ils aboutissent progre$sivément et rapidement à une dysphagie si prononcée que le malade, souffrant de ‘la faim et de la soif, s'amaigrit, se cachectise, et finit par succomber d’inanition, au bout d'un an en moyenne.

Cette évolution progressive peut être traversée par des épisodes aigus. C'est ainsi que, surtout chez l'enfant, on peut voir, alors que le passage des aliments demi-liquides est encore possible, la déglutition d’un corps solide provoquer brusquement une dysphagie absolue, ce corps solide ayant brusquement obstrué la lumière du rétrécissement : il a parfois été nécessaire d’intervenir pour extraire ce corps étranger fixé dans le rétrécissement, fruit ou noyau de fruit (von Hacker), bille (von Hacker), bouton, sifflet (Delaire). Parfois également la production d’une ulctration peut provoquer des accidents aigus par spasme.

Enfin, il faut bien savoir que, quand on a obtenu chirurgicalement la régression d’une sténose œsophagienne, une récidive est toujours à craindre.

Complications. — La périæsophagite, habituelle à une période avancée de l'affection, peut donner lieu à diverses manifestations cliniques : accès de hoquet; paralysies récurrentielles, avec dysphonie ou aphonie (Benenati), etc:

Mais il est des complications plus redoutables et souvent mortelles & c’est en premier lieu la perforation de l’æœsophage, qui peut se réaliser spontanément, au niveau d’une ulcération pré-stricturale, par un corps étranger, ou plus souvent à la suite d’une fausse route provoquée par un cathétérisme ou une tentative maladroite de dilatation.

Avec ou sans perforation traumatique, on peut également voir se produire de redoutables complications de voisinage : phlegmon du médiastin, pleurésie purulente, gangrène pulmonaire, ouverture d'un gros vaisseau et hémorragie mortelle.

Enfin la tuberculose pulmonaire vient souvent compliquer ce tableau clinique (Peter, Porchaire). |

Pronostic.

Le pronostic, toujours grave, est cependant moins sombre pour les rétrécissements inflammatoires que pour les rétrécissements cicatriciels. Très

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 212

souvent en effet, les rétrécissements inflammatoires sont plus limités, et plus faciles à dilater ; ils ont moins tendance à récidiver après dilatation. De plus, évoluant moins rapidement, ils sont habituellement traités plus précocement, avant d'être très serrés. Certains enfin peuvent subir l’action de traitements spécifiques (syphilis, actinomycose), du moins avant qu'ils soient passés à une phase de reliquat cicatriciel pur.

En ce qui concerne les rétrécissements cicatriciels à proprement parler, le pronostic est subordonné au type de la sténose (nombre des rétrécissements, étendue, degré). Les brülures par caustiques sont particulièrement graves. D'une façon générale, le pronostic est d'autant plus grave que le rétrécissement s'est manifesté plus rapidement après la brûlure (Sencert). Chez l’enfant, en dépit de la gravité du pronostic, Keller signale que la dilatation est aidée du fait de l'accroissement normal des parties.

La gravité du pronostic a du reste été atténuée par Les progrès apportés au traitement grâce à l’œsophagoscopie. C’est ainsi que, en face du chiffre de mortalité de 38,8 p. 100 indiqué par Billroth en 1886, Guisez en 1909 ne relève que 4 cas mortels sur 23 cas traités, et Sencert 1 décès sur 9 cas. Mais, pour diriger le traitement comme il convient, il importe d’avoir fait un diagnostic précoce ct précis de l'existence du rétrécissement, de ses divers caractères et de sa nature exacte.

Diagnostic positif.

L'histoire clinique si caractéristique que nous venons d’exposer, d’une dysphagie œsophagienne succédant à bref délai à une brûlure de l’œsophage, met habituellement d'emblée sur la voie du diagnostic.

L'inspeclion et la palpation de la base du cou peuvent dans des cas exceptionnels déceler une dilatation œsophagienne préstricturale variable suivant son état de réplétion.

; L'auscullation, suivant la méthode de Hamburger, peut déceler l'abolition

ou un retard du 2° bruit de déglutition (12 ou 15 secondes au lieu de 6 à 8). De plus, en cas de rétrécissement, si, après avoir perçu ce 2° bruit, on demande au malade de faire de nouveaux mouvements de déglutition sans rien avaler, on perçoit de nouveaux bruits, ou bruits résiduels (Revidseff). Cette méthode classique est aujourd’hui bien désuète.

L’examen radioscopique de l'œsophage se fait de préférence en oblique antérieure droite, soit en introduisant dans l’œsophage une sonde en caoutchouc remplie de mercure, soit en faisant déglutir au malade un lait de bismuth qu’on peut faire précéder d'une bouchée de pain. On peut également employer le cachet de bismuth : celui-ci s'arrête à l'orifice supérieur du rétrécissement, on le voit souvent à ce niveau animé de petits mouvements rythmiques d’ascension et de descente, puis il s’effrite, forme une pointe qui s’effile peu à peu en s’engageant dans le défilé du rétrécissement et finit par disparaître. Cette exploration montre donc le siège, le degré du rétrécissement, l'existence ou non d'une dilatation sus-jacente. Celle-ci peut présenter un aspect sacciforme, simulant un diverticule de pulsion, mais de sa partie

R. BENsAUDE et LL. RIVET.

214 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

inférieure se détache un mince filet opaque (Kuster, Helm). On doit profiter de cet examen pour explorer les organes voisins et éliminer les causes d'erreur provenant d'une compression de voisinage et en particulier d’un anévrysme de l'aorte. Muni de ces renseignements précieux, on pourra en toute sécurité pratiquer les explorations internes, car on saura les difficultés principales qu'elles doivent éviter et les points sur lesquels elles doivent porter. La radioscopie peut également déceler la coexistence d'une sténose pylorique. Ajoutons que les images radiologiques peuvent être fixées sur des épreuves radiographiques (fig. 9).

Le cathétérisme, à l'aide d'une bougie en gomme ou d’un explorateur à boule olivaire de calibre varié, montre bien le siège de l'obstacle et, d’après le

Fig. 9. — Rétrécissement cicatriciel de l'œso- Calibre de la-sonde ou de Lolive phage avec dilatation sus-jacente. Image radio- qu'on arrive à passer, indique graphique (BENSAUDE et RIVET). son degré. Au retour, on retrouve

l'obstacle, qu'on franchit avec un ressaut. On peut situer ainsi la distance du rétrécissement par rapport aux arcades dentaires, et, en repérant sur la sonde l'arrêt à l’aller et au retour, on peut mesurer la longueur du rétrécissement. Le cathétérisme peut également déceler l'existence de rétrécissements multiples, la consistance dure de l’obstacle, les irrégularités plus ou moins grandes du défilé. L’olive ne ramène pas de sang. En cas de rétrécissements multiples, l'olive peut arriver à franchir les premiers et être arrêtée par le dernier. On a conseillé, si les plus petites olives échouent, d'essayer d'introduire de fines bougies, en baïonnette, ou d'amener au contact du rétrécissement à l'aide d’une sonde un faisceau de filiformes, qu'on essaie de faire passer. Mieux vaut ne pas S'acharner, ou ne faire de tentatives de ce genre que sous le contrôle de l’œsophagoscopie. Si l'on n'a pas d'œsophagoscope à sa disposition, il faut pratiquer le cathétérisme en se laissant guider par un fil conducteur avalé 24 heures auparavant, suivant la technique que nous avons exposée précédemment, et qui, à notre avis, n’est pas suffisamment vulgarisée. Pour obtenir des données plus précises, on a construit des sondes spéciales armées de cire (Holmes), destinées à se mouler sur le rétrécissement et à indiquer sa forme.

Mais il faut bien savoir qu'en cas de dilatation sus-jacente au rétrécissement, et lorsqu'on n’a pas recours à l’artifice du fil conducteur, la sonde peut se couder dans la poche et donner de fausses indications. Le cathéter

RETREC ISSEMENTS DEÉ°L'OESOPHAGE. Fasc. XIII. — 215

‘peut également s'engager dans un diverticule et il faut agir prudemment si l'on veut éviter des fausses routes et une perforation. Enfin, l'orifice supérieur des rétrécissements est souvent excentrique et peut être masqué par une

bride cicatricielle ou une valvule muqueuse sus-jacente qui en interdit l'accès au cathéter.

L'examen œsophagoscopique est particulièrement difficile dans les rétrécissements de l’œsophage : dans les rétrécissements récents, la tuméfaction de la muqueuse et les bourgeons granuleux saignant facilement gênent l'examen; dans les rétrécissements anciens, les difficultés sont beaucoup plus grandes encore : la dilatation qui se forme au-dessus de la sténose se remplit de débris alimentaires, de mucus et de sang qu’on a la plus grande peine à déterger. De plus, cette région est fortement enflammée, exulcérée par le fait même de cette stase, et ces lésions secondaires peuvent gêner dans l'étude du rétrécissement lui-même. Parfois, lorsque la dilatation est très volumineuse, il se forme un véritable sac à parois flasques, dans lequel on a la plus grande difficulté à trouver le rétrécissement. Une seconde cause de difficultés résulte des brides ou des cicatrices en forme de diaphragme, placées au-dessus du trajet rétréci et qui empêchent l'instrument d'arriver jusqu à la sténose proprement dite.

Enfin, dans les cas où le tube arrive au contact même de la région rétrécie, il peut être très difficile d'atteindre avec l’œsophagoscope la lumière du rétrécissement, parce que celle-ci a une situation excentrique, et on peut ne réussir à la voir qu'en déprimant fortement la paroi de l'œsophage.

La lumière est tantôt centrale, tantôt excentrique, souvent disposée en forme d'enlonnoir; d'autres fois, punctiforme ou en forme de fente; parfois elle est placée au milieu d’une saillie en museau de tanche.

L'orifice est entouré de brides, de traînées cicatricielles blanchâtres, tranchant sur la muqueuse saine et rouge et convergeant plus ou moins vers le point rétréci. Lorsque les lésions présentent une certaine profondeur, les trainées fibreuses sont toujours rigides, calleuses, et les mouvements disparaissent totalement ou en partie au niveau de la cicatrice; cette rigidité contraste avec la mobilité de la muqueuse avoisinante.

Pr ARNSAoscope, d’ailleurs, s’il montre les caractères de la HHitation préstricturale, le siège et la dimension de l’orifice supérieur du rétrécissement, ne peut donner aucune indication sur la longueur de la partie rétrécie, ni sur les caractères de son trajet, toutes notions qu'il faut demander au cathétérisme et à la radioscopie.

En réalité, l’'endoscopie n’est guère nécessaire pour faire le diagnostic de sténose cicatricielle, les antécédents du malade, l'examen radioscopique, le cathétérisme suffisant en général amplement pour ce diagnostic. Par contre, l'æsophagoscopie donne des renseignements de premier ordre pour le pronostic et le traitement, renseignements supérieurs à tous ceux fournis par les autres modes d'exploration.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

216 PATHOLOGIE DE L'OŒESOPHAGE.

Diagnostic différentiel,

Ce diagnostic ne présente guère de difficultés qu’en l’absence de commémoratifs, ce qui est exceptionnel.

Tout d’abord, la dysphagie œsophagienne et les pseudo-vomissements æsophagiens peuvent exceptionnellement être simulés par une affection gastrique (linite, sclérose cicatricielle par ingestion de caustique), ayant ratatiné l'estomac, dont les parois épaissies deviennent rigides, inextensibles, avec un cardia béant (Soupault). L’œsophage est normal. La radioscopie suffirait à éviter une erreur de ce genre.

Les compressions œsophagiennes (anévrysmes de l'aorte, adénopathies médiastinales, tumeurs du corps thyroïde) ont leur symptomatologie propre. En cas de doute, l'examen radioscopique est infiniment plus important pour le diagnostic que l’endoscopie et doit toujours être pratiqué avant toute exploration intra-œæsophagienne. La sténose par compression siège habituellement sur la portion moyenne de l’œsophage, où la radioscopie montre un rétrécissement court et régulier, peu serré, donnant l'impression d'un refoulement ou d’une déviation plutôt que d’une diminution de calibre; on ne note généralement pas de dilatation au-dessus du point comprimé. |

Lorsque, après avoir éliminé par la radioscopie la possibilité d’une ectasie aortique, on a recours à l'œsophagoscopie, celle-ci montre la saillie généralement d'une seule paroi, rarement des deux : suivant les cas, la lumière se présente donc, soit sous forme d’un croissant, cas habituel; soit, dans des cas rares, sous forme d’une fente très mince; parfois même, la lumière ne peut être rendue visible que par la dépression de la paroi saine. La muqueuse ést géncralement lisse, sans altération notable, mais elle peut aussi être rouge, enflammée ou pâle, gris sale et d'apparence sèche. Le caractère le plus impor- . tant à retenir pour distinguer une compression d'une affection de la paroi est la mobilité de la muqueuse, qui se traduit essentiellement par la conservation des mouvements respiratoires, circulatoires et des mouyements propres de l’œsophage; toutefois, une compression très forte peut abolir la mobilité, surtout quand des tumeurs de voisinage envahissent la couche musculaire de l’æsophage, amenant un certain degré de rigidité de la paroi. Dans ces cas, une biopsie pourrait donner des renseignements, mais elle peut faire courir le risque d'une perforation. Mieux vaut avoir recours à l'insufflation de l’œsophage (Straus, Ach et Brünings), qui, dans les sténoses parcompression, fait dessiner en relief sous la paroi l'organe qui cause la compression, si du moins sa consistance est solide : la saillie formée dans la lumière œsophagienne permet parfois ainsi d'établir la cause de la compression:

En réalité, le diagnostic de sténose par compression n'est possible que lorsqu'on a démontré la cause même de cette compression. Lorsqu'il s’agit de compression haut située, l'inspection et la palpation du cou permettent:de faire le diagnostic; le goitre est une cause qu'on trouvera facilement: : Ha compression de l’œsophage s'exerce sur un côté seulement, rarement des deux côtés. Les tumeurs malignes du corps thyroïde amènent facilement une sténose œsophagienne : habituellement elles envahissent la paroi même de

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'OŒESOPHAGE. Fasc. XIII. — 917

l'œsophage et simulent à l'œsophagoscope une tumeur primitive de l'œsophage, à tel point que l'examen microscopique d’un fragment biopsié est parfois nécessaire pour le diagnostic. Un abcès chronique périœsophagien peut refouler la paroi œsophagienne, habituellement la paroi postérieure : l'æœsophagoscope montre la saillie, recouverte d'une muqueuse rouge, qui se laisse déprimer par l'instrument; la muqueuse est parfois tellement tendue que cette manœuvre peut provoquer l'ouverture de l’abcès.

L’anévrysme aortique détermine dans la lumière de l’æœsophage une voussure unilatérale expansive et pulsatile; toutefois, les battements peuvent manquer quand la poche est remplie de stratifications fibrineuses. C’est ce que l’un de nous a observé dans un cas avec MM. Rist et Austin. On est parfois surpris en pratiquant la radioscopie de l'immense déviation de l’æœsophage qui peut précéder les symptômes de compression proprement dite. Il est clair qu'on doit s'abstenir de pratiquer une endoscopie quand la radioscopie a montré une telle poche anévrysmale, sous peine de s’exposer à en provoquer la rupture : Brünings reproduit la figure d'un anévrysme ouvert dans l’œsophage après l'avoir refoulé au delà de la ligne mamillaire. Des difficultés d'interprétation peuvent résulter de l’adhérence d’une tumeur avec un anévrysme, ou d'une tumeur à laquelle se communiquent les battements aortiques.

Parmi les autres causes de compression, il faut mentionner la médiastinite, les adénopathies médiastinales (tuberculeuses ou cancéreuses), la lymphadénie, l’adénosarcome, certaines déformations vertébrales et notamment des exostoses vertébrales (Zahn, Pinesohn), la compression œsophagienne exercée par un diverticule profond rempli d'aliments. La radioscopie sera toujours un élément capital dans ces diagnostics délicats.

L'œsophage étant en cause, Les rétrécissements congénitaux ne sont à envisager que dans l'enfance : la dysphagie s’est manifestée en pareil cas spontanément, au moment où on a substitué une alimentation solide à l'alimentation liquide et aux bouillies, et, depuis lors, elle s’est maintenue sans progresser.

Mais les deux diagnostics différentiels courants sont le spasme de l'œsophage et le cancer.

Le spasme de l'æœsophage apparaît habituellement brusquement, chez de jeunes névropathes ; il a une évolution capricieuse, se manifestant par crises, avec des périodes intercalaires où la déglutition est aisée. Une: grosse olive butant contre l'obstacle arrive généralement à le vaincre en insistant doucement, et l’on n'a pas de ressaut au retour. Le cachet de bismuth, arrêté au niveau du spasme, disparait ensuite brusquement vers l'estomac, sans s’effiler au préalable. L'œsophagoscopie montre une muqueuse saine, sans lésions cicatricielles. On sait, toutefois, que le spasme peut compliquer certains rétrécissements organiques. De plus, Guisez a insisté sur la fréquence de spasmes graves ét permanents de l'œsophage, siégeant à l’une des extrémités de l’organe : à la contracture spasmodique se surajoutent, plus ou moins vite, des phénomènes inflammatoires, et la sténose spasmodique peut finalement devenir une sténose cicatricielle. |

Le cancer de l'œsophage se reconnaîtra par l’âge du malade, l'évolution de

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218 PATHOLOGIE L'OŒSOPHAGE.

la dysphagie, dans laquelle, au début, le spasme tiént une large place, l’absence d’antécédents de brülure, la fréquence des hémorragies, la fétidité de l'haleine et des matières régurgitées, les compressions médiastinales. Les divers moyens d'exploration de l'œsophage (radioscopie, cathétérisme, œsophagoscopie) enlèveront toute hésitation. Toutefois, 1l peut arriver, exceptionnellement il est vrai, que l’on constate au niveau d’un rétrécissement une muqueuse granuleuse et saignante ; on sait, d'autre part, qu'on a vu le cancer se développer au niveau d’un rétrécissement cicatriciel. Rosenheim signale un cas où un cancer métastatique de l’œsophage avait donné lieu, à l'œsophagoscope, à une image rappelant celle d'un rétrécissement cicatriciel. Nous-même, en présence d'un cancer infiltré du cardia, avons longtemps hésité avant d'éliminer le diagnostic de rétrécissement cicatriciel ancien et méconnu. Dans ces cas hésitants, un prélèvement biopsique, possible grâce à l'œsophagoscopie, permettra de lever tous les doutes.

Diagnostic de la nature du rétrécissement.

Nous avons pris comme type le rétrécissement cicatriciel pur, après déglutition de liquides brülants ou caustiques. Il est généralement facile à reconnaître d’après son histoire clinique et les constatations physiques.

Il est plus malaisé de diagnostiquer la nature des rétrécissements in/flammaltoires ou post-inflammatoires, qui, à la vérité, sont des raretés. Ce diagnostic est surtout du ressort de l’œsophagoscopie.

On songera à un rétrécissement syphilitique chez des sujets présentant des antécédents ou des manifestations spécifiques. L'œsophagoscope montre, tantôt des gommes, tantôt des ulcérations gommeuses, ne rappelant en rien un rétrécissement cicatriciel ; on ne trouve un aspect cicatriciel que lorsqu'elles ont laissé un reliquat scléreux, encore celui-ci est-il habituellement, très limité, sans aspect cicatricielau-dessus du point sténosé. En cas de doute, c'est-à-dire en l'absence des antécédents et caractères des rétrécissements d'autre nature, on instituerait le traitement d'épreuve.

L'actinomycose œsophagienne est généralement peu sténosante.

Le rétrécissement luberculeux, très exceptionnel également, s’observe habituellement chez des sujets atteints de tuberculose pulmonaire. L'æsophagoscopie montre soit un rétrécissement concentrique par tuberculose scléro-hypertrophique diffuse, soit un refoulement de la paroi œsophagienne par une lésion tuberculeuse de voisinage. Comme dans la syphilis, il n'y a pas de traiînées cicatricielles au-dessus du point rétréci. Il peut exister des ulcérations à bords décollés. Une biopsie peut donner le diagnostic.

Un rétrécissement lié à la cicatrisation d’un ulcère simple se reconnaît à la longue histoire préalable de l’ulcère. L’æsophagoscopie montre une cicatrice pariétale ou circonférentiellé, habituellement très limitée, dans la région inférieure de l'æsophage. À

Les cicatrices résultant d’une ulcération traumatique, par corps étranger par exemple, sont habituellement limitées et superficielles. k

Tous ces rétrécissements inflammatoires ou post-inflammatoires ont, habituellement, on le voit, une évolution plus lente que les rétrécissements

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cicatriciels par brûlure ; de plus, ils sont généralement plus limités, plus accessibles au traitement. Aussi, comprend-on l'importance de leur diagnostic au point de vue pratique.

Traitement.

Le {raitement médical des rétrécissements cicatriciels consiste à prescrire une alimentation adéquate, à faciliter la déglutition en luttant contre les phénomènes spasmodiques surajoutés par des antispamodiques (valériane, bromures, morphine) : un bon procédé consiste à donner 3 fois par jour, un quart d'heure avant chaque repas, XV gouttes d'une solution de morphine à 4 p. 100. Il est également indiqué de suppléer à l'insuffisance de l'alimentalion buccale par des lavements alimentaires et parfois des injections de sérum.

Contre le rétrécissement cicatriciel lui-même, on a conseillé l'emploi des injections sous-cutanées de thiosinamine, qui déterminent un boursouflement suivi d'un ramollissement du rétrécissement, qui devient ensuite plus facilement dilatable, et parfois même l'organe reprend spontanément son calibre normal (Hartz, Boas, Teleky, Pollack). Toutefois, la méthode n'est pas sans inconvénients. Tout d’abord, on sait que la thiosinamine agit sur toutes les productions fibreuses : elle peut déterminer la perforation d’un ulcus gastrique cicatrisé, réactiver des lésions tuberculeuses qui étaient en voie de transformation fibreuse. Employée trop tôt, alors que les phénomènes inflammatoires œsophagiens ne sont pas terminés, elle peut leur déterminer une recrudescence, qui à pu être suivie de la rupture de l’œsophage (Telekyÿ). Enfin, si on l'emploie concurremment avec la dilatation, on risque de déterminer, par les sondes au niveau des tissus ramollis, des ulcérations suivies de phénomènes infectieux ou de perforation. L. Sencert fait remarquer que presque tous les succès de la méthode ont été observés dans des rétrécissements peu serrés, dans lesquels l'élément spasmodique jouait un grand rôle. A. Austoni (1) estime que les injections de fibrolysine constituent un utile adjuvant, qui peut abréger notablement la durée du traitement par la sonde. Par contre, F. Lemaître conseille de se défier de tout agent capable de ramollir des tissus au niveau desquels les instruments de traitement ont déjà du mal à éviter la production d’une fausse-route. La valeur de cette méthode est donc extrême ment discutée.

Le trailement spécifique (mercure, arséno-benzol) doit être employé chaque fois qu’on soupçonne la syphilis : parfois il suffit pour faire disparaître une sténose syphilitique ; dans d’autres Cas, le rétrécissement ne devient dilatable mécaniquement que lorsqu'on a institué le traitement spécifique.

En dehors de ces faits, le traitement est essentiellement mécanique ou chirurgical, et comporte une foule de procédés plus ou moins ingénieux, dont les indications sont commandées par le degré, le siège, le nombre des rétrécissements, par la résistance de la sténose aux tentatives de dilatation,

(1) A. Ausroxi, Arch. ital. de chirurgie. Bologne, t. I, n°° 5-6, décembre 1920.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

par l'état général du sujet. Nous nous contenterons d'indiquer ici Le principe de ces procédés, renvoyant pour les détails et le manuel opératoire aux traités spéciaux, et, en particulier, au remarquable article de L. Sencert (1), à ceux de Hartmann et de Gangolphe, dans les traités de chirurgie, au traité de Guisez (2), au travail de F. Lemaître (3). Mais, quel que soit le mode de traitement local adopté, il est indispensable d’avoir, au préalable, fixé les caractères du rétrécissement par l’endoscopie et les examens radiologiques.

Parmi les méthodes tendant à agir sur le rétrécissement PAR VOIE ENDO- OSOPHAGIENNE DIRECTE, sans autre intervention chirurgicale préalable, la caultérisation, à l’aide de nitrate d'argent, d’'alun, employée par Andrews, Gendron, Hamburger, est d'action aveugle, difficile à limiter; elle est iïllogique, car elle tend à substituer à une cicatrice une autre cicatrice ; elle est à peu près abandonnée; toutefois, Rosenheim a conseillé l'emploi d’un galvano-cautère spécial permettant, grâce à l’æœsophagoscopie, de sectionner certains rétrécissements valvulaires. |

L’'æsophagotomie interne (Maisonneuve, 1861), comparable à l'urétrotomie interne, est loin de présenter les avantages et l’innocuité de cette dernière, en. dépit de l'ingéniosité de l’œsophagotome de Trélat. Elle expose à des hémorragies et à des phlegmons périæsophagiens. Elle est facilitée par Fœsophagoscopie (Guisez, Sencert) ; mais celle-ci ne montre que l'orifice supérieur du rétrécissement, et l'intervention redevient aveugle dès que l’œsophagotome a pénétré dans le défilé rétréci. Aussi l'emploi de la méthode paraît-il limité, d’une part, aux rétrécissements très courts, valvulaires ; d'autre part, aux rétrécissements calleux courts, franchissables, mais non dilatables (Sencert). Lorsqu'on fait suivre la section à l’œsophagotome de la mise en place d'une bougie, on obtient parfois des résultats remarquables. C'est ainsi que, sur les 11 cas traités de cette façon par Marschik, 9 ont guéri : 3 malades sur 11 ont présenté une suppuration périœsophagienne qui a fini par guérir, mais qui montre suffisamment le danger de la méthode. Aussi F, Lemaître n'y a-t-il jamais eu recours, les deux méthodes suivantes lui ayant toujours suffi.

L'électrolyse (Stern, Bœckel, Fort) a donné de beaux succès ; elle est beaucoup facilitée par l’œsophagoscopie. Les résultats obtenus par quelques séances d’électrolyse doivent être complétés par la dilatation simple. F. Lemaitre, après avoir pratiqué deux ou trois séances de dilatation mécanique, applique l'électrolyse circulaire avec l'instrument de Guisez, et il attend Péliminalion de l’escarre consécutive avant de faire de nouvelles séances de dilatation. Gangolphe repousse l’électrolyse parce qu'elle peut déterminer des escarres profondes et la production ultérieure de tissu inodulaire.

La dilatalion simple, œsophagoscopique ou combinée à diverses interventions chirurgicales est la méthode fondamentale et classique, que tous les auteurs ont cherché à perfectionner.

(1) L. Sexcerr, in Trailé des maladies de l'estomac et de l'œsophage de Marre, SENGERT, Turrier (Masson, éditeur, Paris, 1913).

(2) Guisez, Trailé des nine de l’œsophage. Bâillière, TOME

(3) F. Lemairre, Applications de la broncho-æsophagoscopie à la chirurgie du Thotax, in la Chirurgie du thorax, de AnsezmEe Scawarrz. Paris, 1912 (Doin, édit.).

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a) Dilatation simple. — La dilatation brusque par divulsion, à l'aide du dilatateur de Flechter ou d'instruments analogues, est une méthode brutale et dangereuse.

La dilatation immédiate progressive de Lefort consiste à introduire successivement et dans une même séance, à la suite d’une bougie conductrice fine, armée d’un pas de vis, une série de bougies en gomme cylindro-coniques de calibre progressivement croissant.

La dilatation lente où dilatation progressive temporaire de Bouchard, peut se combiner avec la méthode précédente. On emploie habituellement des bougies cylindriques ou cylindro-coniques régulièrement calibrées. Les séances sont répétées tous les 2 ou 3 jours. La bougie est introduite lentement et laissée en place durant 5 à 8 minutes. Le traitement est prolongé assez longtemps, et, une fois qu'on a obtenu un calibre suffisant (22 millimètres pour l'adulte, 18 pour l'enfant), on continue à passer des sondes au moins une fois par mois, afin d'éviter les récidives. Senator utilise une tige de laminaire vissée sur-une bougie, et qu'illaisse en place pendant une heure après l’avoir introduite dans le segment rétréci.

La dilatation permanente consiste à introduire dans le rétrécissement une sonde ou ‘une bougie qu'on laisse en place de quelques heures à un jour et plus ; elle peut rendre de grands services dans les rétrécissements serrés.

Quel que soit le procédé employé, l'opérateur doit toujours ‘user de beaucoup de douceur et de prudence ; les sondes ou bougies doivent être soigneusement vaselinées. Le grand danger consiste à faire des fausses routes, à créer des ulcérations, portes d'entrée pour des infections parfois redoutables, surtout si la dilatation est tentée trop tôt, avant cicatrisation complète de la brülure. Aussi ne saurait-on trop recommaader, avec Sencert, de ne commencer la dilatation que 6 semaines à 2 mois au moins après la brûlure, et de commencer très prudemment, en ne faisant d'abord que 2 ou 3 séances par semaine. Très souvent, la grosse difficulté consiste à introduire la bougie dans l’orifice supérieur du rétrécissement.

- Le meilleur procédé à employer est le cathétérisme avec Jil conducteur dont nous avons exposé la technique en décrivant les procédés d'exploration, Un autre procédé consiste à introduire simultanément plusieurs bougies très fines jusqu’au niveau du rétrécissement et à les pousser alternativement l'une après l’autre, dans l'espoir que l’une d’elles pénétrera dans la lumière. Enfin la dilatation œsophagoscopique, par laquelle on doit toujours commencer, rend des services précieux.

b) Dilatation œsophagoscopique. — L'œsophagoscopie permet d’appliquer facilement les diverses méthodes de dilatation : grâce à elle, en quelques séances, on peut obtenir un calibrage suffisant, et l’on poursuit le traitement par la dilatation simple (Guisez, Sencert). L’œsophagoscopie peut également permettre d'introduire facilement dans le rétrécissement une tige de laminaire fixée par un fil de soie, tige qu'on laisse en place une demi-heure ou plusieurs heures et qu’on retire ensuite (Ebstein, Starck, Sencert), ou un tube de caoutchouc. Guisez, dans les rétrécissements très serrés, introduit après cocaïnisation locale une bougie filiforme, qu'il laisse à demeure, suivant la

R. BENSAUDE et L. RIVET.

299 ; ‘PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

pratique courante dans le traitement des rétrécissements de l’urètre, pendant 10 à 12 heures. Dans des séances suivantes, il passe des bougies de calibre croissant, vissées sur filiforme, ce qui supprime la crainte de fausse route. Lorsqu'il existe plusieurs sténoses superposées, elles doivent être dilatées successivement et isolément, sous le contrôle de l’æœsophagoscope, en commençant par la plus élevée. L’œsophagoscopie a constitué pour la dilatation un progrès considérable, sans cependant supprimer toutes ses difficultés, car elle ne donne que l'orifice supérieur du rétrécissement. Une fois la bougie introduite dans cet orifice, c'est au tact que l’on doit se remettre pour la faire progresser. Une fois qu’elle est retirée, on se rend compte de visu de la dilatation obtenue, qui permet ensuite d'introduire des sondes plus grosses.

Grâce à l’œsophagoscopie, c'est dans 8 cas seulement sur 135 sténoses cicatricielles graves, que Guisez échoua dans la dilatation par voie naturelle et dut recourir à des méthodes plus chirurgicales.

c) Dilatation après gastrostomie. — loutes les méthodes précédentes supposent un rétrécissement franchissable. Quand, malgré toutes les tentatives, le rétrécissement est infranchissable, quel que soit le calibre des bougies employées, il faut avoir recours à la gastrostomie.

La gastrostomie, qui doit être pratiquée aussi près que possible du cardia, permet d'alimenter le malade et, à ce titre, constitue parfois une opération palliative de nécessité. Mais aussi, elle met l’œsophage au repos (Demons), et parfois, de ce fait seul, elle fait disparaître les phénomènes inflammatoires œsophagiens et la contracture spasmodique surajoutée à la sténose cicatricielle, et il arrive que, grâce à ces résultats, le rétrécissement devienne perméable et dilatable (Cohen, Jaboulay, Delagénière, etc.).

Dans d’autres cas, on n'arrive à passer qu'une fine bougie filiforme : on peut alors la laisser à demeure, puis avoir recours à la dilatation progressive, comme précèédemment,ou bien, utilisant l’orifice de la gastrostomie,employer la dilatation sans fin de von Hacker, en attirant dans le rétrécissement, de haut en bas ou de bas en haut, des drains, sondes ou bougies de calibre croissant. Cette méthode a donné de fort beaux succès (Lieblein, Kôrte, Guisez), mais elle suppose qu'on a pu passer une fine sonde de l'æœsophage à l'estomac à travers le rétrécissement. Or, il arrive, dans des cas heureusement exceptionnels, que toutes les tentatives échouent, même avec l’œsophagoscopie, et avec des artifices variés, même après l’œsophagostomie cervicale temporaire, préconisée par Billroth, von Hacker.

Dans des cas de ce genre, on peut tenter la dilatation rétrograde. Mais le cathétérisme rétrograde de l’œsophage par l'orifice d’une gastrostomie est souvent malaisé, même guidé par une æsophagoscopie rétrograde, elle-même fort difficile. On peut alors pratiquer une gastrotomie large, qui donne une voie d'accès facile sur le cardia. Pour trouver plus facilement le cardia, on peut faire prendre au malade une gorgée de lait, afin de repérer le cardia par le filet blanc qui s’en échappe (A. Austoni). Cet accès obtenu, on a le choix entre les procédés de force, comme la divulsion de Loreta, procédés brillants mais dangereux, et les procédés de douceur, dont le meilleur est la dilatation sans fin (Sencert). Une fois l’œsophage franchi, de bas en haut, on substitue

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 223

une gastrostomie à la gastrotomie, de façon à permettre d'alimenter le malade pendant le traitement par la dilatation sans fin.

Les MÉTHODES EXTRA-OESOPHAGIENNES sont beaucoup moins usitées et n'ont pour le moment que des indications tout à fait exceptionnelles.

L'œsophagotomie externe cervicale peut être pratiquée au niveau d’un rétrécissement dans le but de réséquer la partie rétrécie ou d’accroître le calibre de l’œsophage par une æsophagoplastie, qui consiste à suturer transversalement une incision longitudinale, comme dans la pyloroplastie, opération habituellement irréalisable avec ces tissus scléreux.

Elle peut être pratiquée au-dessus du rétrécissement, dans le but de faciliter le cathétérisme dilatateur œsophagoscopique ou l’œsophagotomie interne. P. Abbe l’a associée à. une gastrostomie pour réaliser l’æsophagolomie à la ficelle.

L'œsophagotomie externe cervicale peut enfin être pratiquée au-dessous d'un rétrécissement, répondant alors aux mêmes buts que la gastrostomie,

L'œsophagotomie externe cervicale donne des résultats médiocres, avec forte mortalité opératoire. L'œsophagotomie externe thoracique, qui a été pratiquée par voie extra-pleurale (Rehn, Llobet) ou transpleurale (Tuffier) est d'une exceptionnelle gravité, même avec les méthodes physiologiques.

Quant à l’œsophagectomie, elle à été pratiquée dans la région cervicale (Kendal Franks, Braun, Rokitzky), et divers chirurgiens, après von Hacker, ont tenté de la faire suivre d’une autoplastie œsophagienne. De telles interventions ne sauraient évidemment trouver que des indications tout à fait exceptionnelles.

Nous avons exposé jusqu'ici les méthodes qui ont pour but de traiter le rétrécissement. Nous avons signalé également les méthodes palliatives, dont le but est d'assurer l'alimentation du malade : œsophagostomie cervicale et gastrostomie. Il nous reste à mentionner deux méthodes d'indications absolument exceptionnelles, dont le but est d'éviter un rétrécissement infranchissable par une anastomose, comme on le fait pour les sténoses pyloriques: c'est l’æsophago-gastrostomie (von Bergmann, Gosset, Sencert), non encore appliquée à l'homme, et l’œsophago-jéjuno-gastrostomie (Roux, 1905). Cette dernière opération, que Roux a substituée à la reconstitution plastique d'un œsophage cutané extra-thoracique de Glück, consiste à isoler une anse jéjunale qu’on insinue dans un tunnel sous les téguments devant le sternum et qu'on abouche en haut à l’æœsophage cervical, en bas à l'estomac. Tout récemment, Roux (1) publiait l'observation d’un de ses malades sur lequel il pratiqua cette opération, à l’âge de 12 ans, en plusieurs temps, en 1906-1909, pour aboutir à un très beau résultat qui s’est maintenu depuis. Divers autres procédés d'œsophagoplastie ont été imaginés par Vulliet et Kelling (1911), von Hacker (1913), Jianu (1912), Lotheissen et Meier (1913), Kirschner (1920), Esser (1917). Fonio, qui a réuni tous les cas d'œsophagoplastie pratiqués jusqu'à ce jour, relate 22 cas avec succès.

En somme, on dispose pour le traitement des rélrécissements cicatriciels de l'œsophage d'une foule de moyens chirurgicaux adaptés aux cas particu-

(1) C. Roux (de Lausanne), la Grèce médicale, année XXHT, n° 7, juillet 1920.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

liers. Dans les cas les plus courants, ces rétrécissements relèvent de la dilatation progressive simple à l’aide de bougies olivaires en gomme, mais en proscrivant tout cathéter rigide. Grâce à l'emploi du cathétérisme avec fil conducteur ét surtout à l'œsophagoscopie, le nombre des rétrécissements

infranchissables a considérablement diminué. Si le rétrécissement est très

serré, on tente, sous le contrôle de l'œsophagoscope, le passage d’une fili-” forme qu’on laisse à demeure pendant plusieurs heures. Si le rétrécissement"

est indilatable, on peut tenter l’électrolyse circulaire.

Si le rétrécissement est infranchissable de baut -en bas, ce qui, grâce à l'æsophagoscopie, est devenu très exceptionnel, on pratique une gastrostomie, qui permet l'alimentation et la mise au repos de l'organe : sous son influence, le spasme cessant, on peut habituellement, quelques jours après, passer une filiforme, puis des bougies plus grosses, ou avoir recours'au cathétérisme sans fin, quelquefois tenter, sans trop escompter sa réussite, le cathétérisme rétrograde. |

C'est seulement dans les cas tout à fait exceptionnels où toutes ces tentatives échouent, qu'on est en droit de tenter les opérations plus complexes que nous avons signalées, opérations auxquelles il convient d’ailleurs de préférer

la gastrostomie, qui reste l'opération de choix ; car si c’est une infirmité; elle.

permet, sauf chez l'enfant, de longues survies (G. Guisez et E.-J. Moure). Toutefois, malgré les grands progrès réalisés dans le traitement des sté-

noses cicatricielles de l’æœsophage, l'avenir des malades, même bien traités,

reste précaire. Le traitement exige beaucoup de patience de la part du médecin et du malade, et le résultat n’est pas toujours satisfaisant. Sauf dans les cas légers, la plupart de ces malades sont condamnés à la sonde toute leur vie, ils ne s’alimentent que médiocrement, et sont exposés à la récidive ou à des complications : péri-æsophagite, tuberculose, etc. (Forgue, Duvergey):

Un tiers des malades, d’après von Hacker, meurent, au cours du traitement:

d'inflammation péri-æsophagienne ou de perforation.