ULCÈRE SIMPLE DE L'ŒSOPHAGE

En dépit des observations d’Albers (1839), de Valleix (1844), de l'opinion de Rokitansky qui, en 1861, admettait l'existence d'un ulcère peptique de l'œsophage, Birsch-Hirschfeld affirmait que la plupart des ulcères perforants de l'æsophage jusque-là publiés étaient en réalité des perforations cancéreuses. Et Zenker et Ziemssen estimaient qu'il n’y avait dans la littérature médicale aucune observation indiscutable d'ulcère de l'æœsophage.

Cependant peu après, Quincke {1789), puis Zahn (1882) publiaient des observations probantes, avec examen histologique. Depuis lors, parurent quelques observations isolées. Enfin, Debove et Renault publiaient en 1892, sur l'ulcère de l’œsophage, une première étude d'ensemble et inspiraient la thèse de leur élève Berrez (1888) : ils fixaient dans ces travaux le tableau clinique dé l’affection. Parmi les travaux récents, il faut signaler surtout ceux de L. Sencert, et notamment son remarquable article de traité (1913) (4).

(1) L. Sencerr in Traité médico-chirurgical des maladies de l’estomac el de l’æsophage, de MATHIEU, SENCERT, TUFFIER. Paris, 1913, p. 158 ct suiv.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

Étiologie.

L'ulcère simple de l’œsophage est certainement extrêmement rare, à tel point que l’on ne peut guère en retenir qu'une quinzaine de cas authentiques (Berrez, Sencert). C’est incontestablement le plus rare des ulcères simples du tube digestif (Rathery). Vraisemblablement, du reste, beaucoup de cas sontils méconnus. |

Inconnu chez l'enfant, l’ulcère de l’æœsophage paraît plus fréquent chez l'homme, entre 40 et #5 ans, et s’observerait surtout chez les alcooliques (Debove).

Anatomie pathologique.

L'ulcère de l’œsophage siège habituellement (Rathery), toujours (Sencert), au tiers inférieur de l’œsophage, et on le trouve avec une égale fréquence au niveau de l’œsophage abdominal et de l'extrémité inférieure de l'œsophage thoracique (Sencert). Il a été signalé plus haut, au niveau de la bifurcation de la trachée (Quincke), mais il s’agit alors de grands ulcères s'étant étendus de bas en haut. Achard a signalé un petit ulcère de l’œsophage situé à 15 centimètres au-dessus du cardia, mais il s'agissait vraisemblablement d'un diverticule œsophagien ulcéré (Sencert). Hayem distingue les ulcérations assez fréquentes des éthyliques siégeant au cardia de l’ulcère de Debove qui est toujours assez haut situé. | |

Habituellement unique, l’ulcère de l’œsophage peut être multiple, et parfois on trouve plusieurs ulcères d'âge différent (Cassel). Il peut coexister avec une lésion de même nature de l'estomac et du duodénum : Sencert a relevé cette coexistence 8 fois sur 16 observations. |

Le plus souvent, il s’agit de petits ulcères arrondis ou ovalaires, ne dépassant pas les dimensions d’une pièce de 50 centimes, ils sont alors pariétaux. Mais parfois ils sont très étendus, pouvant se développer sur une hauteur de 8 à 10 centimètres (Quincke, Zahn); ils sont alors irréguliers et peuvent occuper toute la circonférence du conduit, sous forme d’un anneau ou d’un cylindre; ces grands ulcères résulteraient, pour Berrez, de la confluence. de plusieurs ulcères.

L'aspect de l'ulcère est variable suivant son ancienneté, et comparable à ce point de vue à celui de l’ulcère gastrique. Les bords, taillés nettement, comme à l'emporte-pièce, sont à peine surélevés dans les ulcères jeunes, qui n’intéressent que la muqueuse, alors que dans les vieux ulcères ils sont saillants, à pic, calleux. Le fond, inégal, grisätre, est constitué suivant les cas par la sous-muqueuse, une des couches de la musculeuse, ou même, quand l’ulcération est très profonde, par les organes voisins adhérents. On constate souvent l'existence de périæsophagite et d'inflammation chronique de la muqueuse autour et au-dessus de l’ulcère. Histologiquement, on note au niveau du fond de l’ulcère l'existence de tissu fibreux et d'infiltration leucocytaire (Pilliet, Kappis) et, au niveau des bords, on a pu voir de petites artérioles béantes. Pilliet a décrit la formation d’un ulcère d’origine glandulaire : une glande à mucus, d’abord enflammée, se nécrose; il se forme ainsi une petite À

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ulcération qui, s'unissant à des lésions de voisinage en tout point semblables, et creusant dans la profondeur, serait l'origine de l’ulcère simple de l’œsophage.

Deux évolutions anatomiques sont possibles :

1° Le processus ulcéreux peut entraîner des hémorragies mortelles ou la perforation. Cette dernière est signalée 6 fois sur 15 cas par Berrez. Elle peut se produire dans le tissu conjonctif périæsophagien ou dans les organes voisins : bronches (Cassel), plèvre (Tileston, de Lavergne), aorte (Eversmann), péricarde, etc.; à côté de l'ouverture dans le médiastin, l'ouverture peut se faire dans l'abdomen (Winckler, Sencert); 2° La cicatrisation paraît fréquente. Exceptionnellement, quand l’ulcère

était superficiel, elle semble pouvoir donner la guérison à peu près complète

au point de vue fonctionnel. Le plus souvent, quand l'ulcère était ancien et profond, intéressant la musculeuse, elle donne naissance à un tissu inodulaire rétractile, formant une cicatrice blanche, radiée, qui entraîne la production d'un rétrécissement, de forme valvulaire, ou plus souvent annulaire ou tubulaire, à limites nettes, sans bandes cicatricielles au dessus de lui, mais souvent avec dilatation du segment œsophagien sus-jacent (Sargnon, Destot, Guisez).

Toutes les opinions émises au sujet de la pathogénie de-l'ulcère gastrique ont été proposées pour l'ulcère de l'œsophage. Se basant sur le siège habituel au niveau du segment terminal de l’œsophage et la coexistence fréquente d'un ulcus gastrique, Quincke à incriminé le reflux de suc gastrique hyperacide par le cardia, reflux particulièrement fréquent avec les vomissements des sujets atteints de sténose pylorique ou sous-pylorique. Debove fait observer que cette théorie n'est applicable qu'aux ulcères de l'extrémité inférieure, Mais nous avons vu que ceux-ci sont les plus fréquents.

; - Symptômes.

L'ulcère de l’œsophage n’est souvent qu'une surprise d'autopsie; parfois il est complètement latent. Assez souvent il n’est reconnu qu’à l’occasion d’une complication brutale : hémorragie ou perforation, ou rétrospectivement en présence d’un rétrécissement cicatriciel auquel il a donné naissance.

Il peut cependant se révéler par trois symptômes : douleur, dysphagie, hémorragies.

La douleur est épigastrique ou rétrosternale. D’ intensité très he elle peut irradier entre les deux épaules et revêtir parfois le caractère de douleur en broche avec point dorsal. Elle se produit souvent par crises, avec des exacerbations provoquées par le passage des aliments.

La dysphagie est liée au spasme provoqué par la douleur : c’est la dysphagie œsophagienne habituelle, pouvant s'accompagner de vomissements œsophagiens, surtout quand un cardiospasme rebelle à entrainé la dilatation de l'organe. On a pu voir ces régurgitations disparaître avec la cicatrisation de l’ulcère pour reparaître ultérieurement avec la constitution d’une sténose organique cicatricielle consécutive. Ces régurgitations œsophagiennes doivent être distinguées de vomissements véritables liés à une affection gastrique

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concomitante (L. Sencert). Très souvent, pour éviter douleurs et vomisse- ments, le malade restreint son alimentation, d’où une dénutrition plus ou moins accentuée.

Les hémorragies sont d'importance très variable. Parfois il s’agit d'hémorragies foudroyantes, de sang rouge et rutilant, par ulcération d'’artérioles pariétales, qui peuvent se produire notamment dans des ulcères peu anciens (Zahn, Sabel, Kraus). Plus souvent, il s’agit de petites hémorragies de sang rouge qui se produisent au contact du bol alimentaire et teintent les régurgitations. Parfois le sang a suinté peu à peu dans l’estomac et est rejeté sous forme d’une hématémèse noire ou de melæna. :

Tous ces facteurs, diversement associés, amènent un état de dénutrition, d'anémie, de cachexie plus ou moins accusé, qui peut entraîner la mort.

L'évolution est du reste habituellement irrégulière, avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration, qui peuvent se succéder pendant des mois et des années. |

La guérison est possible, par un processus de cicatrisation comparable à celui de l’ulcère gastrique, mais Le plus souvent elle est suivie de la constitution d’une sténose cicatricielle. C'est ainsi que Debove cite le cas d’un malade qui, ayant eu pendant huit années des hématémèses et de la dysphagie œsophagienne, présenta un rétrécissement de l’œsophage qui fut traité avec succès par la dilatation. À la dysphagie douloureuse et spasmodique du début se substitue alors la dysphagie mécanique des rétrécissements cicatriciels, avec toutes ses conséquences : son pronostic est cependant moins sombre que dans ces autres rétrécissements, la lésion étant habituellement ici plus limitée et plus facilement accessible au traitement (Debove).

Cette évolution peut d’ailleurs être interrompue par l'apparition de com plications : hémorragies foudroyantes, perforation de l’aorte (Hulot) ; perforation thoracique ou abdominale, pouvant déterminer suivant les cas une médiastinite, une péricardite purulente, une gangrène pulmonaire après perforation de la bronche droite (Part), un double pneumothorax entraînant la mort en 48 heures (Lindemann), une péritonite rapidement mortelle (sauf dans un cas de Sencert qui obtint la guérison après laparotomie et oblitération de la perte de substance). Ces graves complications peuvent apparaître dès les premiers stades de l'affection, ce qui a fait décrire une forme aiguë ou foudroyante de l’ulcère de l’œsophage.

Diagnostic.

Le diagnostic se pose dans trois conditions différentes : au cours de la période d’ulcération, au cours de la sténose consécutive, à l’occasion d’une complication. |

a) À la période d'ulcération, il arrive fréquemment que les symptômes n'attirent pas l'attention du côté de l’æœsophage, et, le plus souvent, on songe à un ulcère de l'estomac, diagnostic d'autant plus délicat que les deux affections sont souvent associées, On a cependant fait remarquer que dans l’ulcère de l’œsophage, la douleur est habituellement plus haut située, se répercutant en arrière au-dessus de la 9° dorsale ; que les exacerbations douloureuses se

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produisent, non pas un certain temps après le repas, mais immédiatement, au moment de la déglutition. En réalité, ce ne sont là que des nuances, et seule l'æsophagoscopie, à condition qu'on ait songé à l’ulcère de l’œsophage, peut donner le diagnostic.

Quand l'attention est localisée cliniquement à l’œsophage, c’est l'endo- Scopie seule qui permettra de différencier l’ulcère des autres affections ulcéreuses de l'œsophage, et notamment du cancer. En cas d'ulcère, elle montre une ulcération à bords nets, taillés à pic, à fond grisâtre, non bourgeonnant. Une telle ulcération, constatée au niveau du segment inférieur de l’œsophage, est bien caractéristique par elle-même, mais l'erreur avec le cancer à été commise par des auteurs tels que Gottstein, Starck. Aussi sera-t-il sage de prélever sur les bords de l’ulcère un petit fragment biopsique, dont l’examen histologique fixera la nature : ulcère, cancer, actinomycose, tuberculose, syphilis.

b) À la période de rétrécissement, l'histoire clinique, ainsi que l’a montré Débove, orientera vers le diagnostic, en montrant, d’une part, l'absence des antécédents des rétrécissements cicatriciels d'autre nature, et d'autre part, la longue durée de l'affection et le stade d’ulcération prémonitoire. Mais l’œsophagoscopie rendra encore ici les services les plus précieux, en montrant une cicatrice bas siluée, très limitée, n intéressant souvent qu'une des parois de l'œsophage, sans aucune lésion cicatricielle sus-jacente, constatation qu'on pourra compléter par un prélèvement biopsique (Sencert).

C'est par ces éléments cliniques et endoscopiques qu'on pourra éliminer les autres sténoses organiques (cicatricielles, cancéreuses, etc.) et le spasme à forme grave du cardia, diagnostics d'importance au point de vue de l’orientation du traitement.

c) En présence d'une complication, survenant au cours d’un ulcère œsophagien non diagnostiqué, il est à peu près impossible de remonter cliniquement de l'effet à la cause. Ces complications sont du reste habituellement suivies de mort rapide. Et bien souvent, nous l'avons vu, l’ulcère n'est reconnu qu'à l'autopsie, en présence d’une de ces complications mortelles dont on recherche la cause.

Dans un cas récemment relaté par de Lavergne (1) la mort survint en 3 jours, par suite de perforation dans la plèvre droite d'un ulcère œsophagien latent : à l’autopsie, on trouva dans la cavité pleurale droite, baignant dans un épanchement trouble, 12 ascaris, qui, selon toute vraisemblance, y avaient migré après la mort, mais sans prendre part au processus térébrant, alors ‘que, au contraire, Blanchard et Toupet (2), dans un travail sur l'ascaridiose pleurale, citent 5 cas de perforation œsophagienne avec parasites dans la

plèvre et attribués aux ascaris, dont pourtant le pouvoir vulnérant est bien faible. |

(1) De LaverGwe, Bull. el mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris. Séance du J3 mai 1921, n° 16, p. 681.

(2) Branxcarp et Tourer, Académie de médecine, 24 juillet 1914.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

Traitement.

Le traitement médical est celui de l’ulcère gastrique, qui lui est d’ailleurs souvent associé : diététique, lait, alcalins à hautes doses, de façon à neutraliser l'acidité du suc gastrique qui a pu refluer dans l’œsophage (Galliard). Contre les douleurs, on prescrira la cocaïne, la morphine ; contre les hémorragies, la glace, l’ergotine, etc. On peut également, grâce à l’endoscopie, faire des applications locales de cocaïne ou de topiques variés.

Le traitement chirurgical consiste dans la gastrostomie (Monprofit), seul moyen de mettre l’organe au repos et de favoriser ainsi la guérison spontanée de l’ulcère : on doit y avoir recours, dit Sencert, en cas d’ulcère profond et étendu, ou après échec du traitement médical.

À la période de rétrécissement, le traitement des sténoses cicatricielles, le cathétérisme dilatateur prudent et persévérant, donnera parfois de beaux

succès (Debove).