A. SPASME DE L ŒSOPHAGE

On donne le nom d’æsophagisme ou de spasme de l’æsophage à une constriction plus ou moins complète et durable du canal pharÿyngo-æsophagien, pouvant produire une dysphagie absolue ou empêcher seulement la déglutition des corps solides ou des liquides (Mondière).

Étiologie.

Il faut distinguer trois variétés de spasme : les spasmes essentiels, les spasmes réflexes et les Spasmes symptomatiques.

a) L'œsophagisme essentiel est l'apanage des hystériques, aussi survient-il surtout chez de jeunes femmes, à l’occasion de causes souvent insignifiantes : frayeur, vomitif, etc. Chez des névropathes, la crainte de la rage a pu déterminer de l’œsophagisme simulant l’hydrophobie (Serres, Mondière). L'œsophage étant particulièrement susceptible de se spasmodier sous des influences émotives, il ne faut pas s'étonner que Guisez ait signalé la fréquence des spasmes graves de l’œsophage pendant la guerre. Les contractures spasmodiques essentielles graves, tenaces, sont sans doute, dit F. Lemaitre, sous la dépendance d'une petite lésion, cliniquement inappréciable, et dont le rôle est celui d’une épine irritative qui occasionne, chez un sujet névropathe, une réaction violente de toutes les fibres musculaires.

b) L'æœsophagisme réflexe se produit habituellement aussi sur un terrain névropathique, à l’occasion le plus souvent de lésions douloureuses de voisinage : ulcérations laryngées ou pharyngées, ulcère ou cancer de l'estomac, mais parfois aussi à distance : affections utérines, accidents de la dent de saesse, vers intestinaux, dyspepsie nerveuse gastro-intestinale (Galliard), etc.

Parmi ces causes, il faut particulièrement insister sur les lésions organiques de l'estomac, surtout lorsqu'elles siègent près du cardia, comme cause de cardio-spasme. Goltz a déterminé expérimentalement le spasme œsophagien en irritant les fibres musculaires de l'intestin.

c) L'œsophagisme symptomatique peut s'observer dans des circonstances très variées :

4° Au cours d’affections nerveuses centrales, comme Île tabes, ou à la suite de compressions du pneumogastrique, par une tumeur médiastinale, un anéyrisme aortique par exemple, qui peut du reste exercer une compression directe. Ces faits sont exceptionnels ;

90 Au cours d’intoxications : empoisonnements par la Jusquiame, l’arsenic, les champignons, la belladone, la nicotine, le plomb. De ces faits on peut rapprocher les accidents classiques d'œsophagisme signalés au cours de la goutte remontée, à la suite de la disparition rapide des manifestations articulaires. De même, Rosenheim a vu l’œsophagisme accompagner chez un malade des accès d’hémoglobinurie paroxystique;

* R. BENSAUDE et L. RIVET.

3° Au cours de certaines infections, au premier rang desquelles il faut “citer la rage, dont l'hydrophobie est un symptôme essentiel, et le {étanos, dans ses formes hydrophobique, céphalique, dysphagique. L'œsophagisme a été également signalé dans la convalescence de la grippe, et au couts de la fièvre typhoïde, où il peut être lié à des ulcérations œsophagiennes (Louis);

4° Au cours de lésions œsophagiennes variées : ulcérations, plaies, œsophagite, rétrécissements organiques, cancer, corps étrangers, compression œ®sophagienne de voisinage, etc. Ce sont là des causes très fréquentes de spasme, qui se produit soit au niveau même de la lésion, soit à DEAR au niveau

d’une des extrémités de l’œsophage.

Anatomie et physiologie pathologiques.

Le spasime œsophagien se produit surtout au niveau des deux extrémités, des deux sphincters de l’œsophage : bouche œsophagienne de Killian, située immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, et cardia. Il-est plus rare sur le trajet de l'œsophage.

En dehors de la lésion causale, inconstante, il n’y a pas de lésions anatomiques propres au spasme. Toutefois, en cas de spasme permanent, on peut noter au-dessus l’apparition de dilatation œsophagienne et parfois de diverticules, d’hypertrophie de la paroi et de lésions d'œsophagite qui entretiennent le spasme par voie réflexe et peuvent lui surajouter un élément inflammatoire d'abord, puis cicatriciel, transformant dans les formes graves la sténose spasmodique en une sténose organique (Guisez) (1).

Pour Dufourmentel (2), les spasmes de l'extrémité inférieure de l’œsophage, siégeant habituellement quelques centimètres au-dessus du cardia,au niveau de la traversée diaphragmatique, se produisent en réalité non pas au niveau de la musculature lisse de l'æœsophage, mais dans la musculature striée du diaphragme : c'est un phrénospasme.

Symptômes.

Envisageons le cas-type d’un spasme dit idiopathique survenant chez une névropathe.

Celui-ci se traduit par une Dante douloureuse, qui apparaît exception” nellement de façon PIDÉRSUE, dans la règle de façon brusque. |

Au milieu d’un repas, à l’occasion d’une émotion, de la déglutition d’une bouchée trop volumineuse ou sans cause apparente, le sujet est pris d’une sensation brusque d'arrêt du bol alimentaire, avec impression de gêne thoracique intense, sensation d'étouffement, de boule dans la poitrine, avec toux, hoquet, efforts de vomissements, angoisse, tachycardie. Ces troubles fort pénibles ne cessent qu'après régurgitation du bol alimentaire, mais pour repa-

(1) Guisez, Traité des maladies de l'æsophage, Paris, 1911 (Baillière, édit.). (2) Durouruenrez, XXXIIT Congrès de la Soc. française d’oto-rhiuo-laryngologie. Paris, 9-12 mai 1921.

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raître à une nouvelle tentative de déglutition. Et la dysphagie persiste ainsi pendant quelques instants, quelques heures, parfois plus de 24 heures. Au bout de ce temps, tous les troubles disparaissent et la déglutition redevient normale, jusqu’à une nouvelle crise.

La dysphagie peut être absolue ; dans d'autre cas elle est éleclive, n’existant -que pour les solides, ou au contraire pour les liquides, et parfois alors soit pour les liquides froids, soit pour les liquides chauds. Assez souvent, les li- ‘quides passent plus difficilement que les solides, ce qui est l'inverse de ce qui s'observe dans les sténoses organiques (Sencert). Parfois la déglutition n’est que retardée, et, après un arrêt de quelques instants, le bol alimentaire passe brusquement.

Les sensations éprouvées par'le malade correspondent parfois, mais non toujours, au siège du spasme. Celui-ci ne se produit d’ailleurs pas toujours au même point, et Hamburger a bien distingué le spasme fixe et le spasme migrateur. Néanmoins le siège d’élection est l'extrémité supérieure, la bouche de l'œsophage de Killian.

Après un début brusque, le spasme de l’æœsophage à une évolution capricieuse ; parfois un sujet ne présente au cours de toute sa vie que quelques crises d'œsophagisme, dont chacune ne dure que quelques heures et se termine aussi brusquement qu’elle commence.

Telle est la forme intermiltente, la plus typique, à laquelle il faut opposer la forme permanente, véritable contracture sphinctérienne, infiniment plus sérieuse, qui se localise toujours à l’une des extrémités de l’œsophage, et qui s'observe habituellement chez des sujets gloutons, à mauvaise dentition, à mastication défectueuse (Guisez).

a) Spasme permanent de l'extrémité supérieure de l'æœsophage. — L'affection peut s'installer d'emblée ou après des crises d’œsophagisme intermittent. Le malade s’étrangle au moment des repas, surtout à l’occasion de la déglutition de bols alimentaires solides un peu volumineux ; il aide leur déglutition à l’aide d’attitudes et de mouvements variés du cou. Souvent il éprouve une sensation de gonflement douloureux à la base du cou ; parfois les aliments sont rejetés. Puis, la déglutition devient de plus en plus difficile, et l’on peut voir après le repas se former une tuméfaction allongée à la base du cou, correspondant à une dilatation diffuse de l’hypopharynx, qui peut s’accompagner de la production de diverticules. La plupart du temps, en dépit de ces troubles, l'alimentation se fait de façon suffisanteet l'état général se maintient satisfaisant. Très rarement les troubles peuvent amener un état de dénutrition prononcé. Toutefois le malade est exposé à des accidents inflammatoires, surtout en cas de diverticules, et l'adjonction constante d'œsophagite ba rme peu à peu la sténose spasmodique en une sténose Heu qui, à la longue, devient cicatricielle.

b) Cardiopasme permanent. —- Le cardiospasme peut coexister avec un ‘spasme de la bouche de l’æsophage (Guisez) ou être isolé. À côté de cas à début brusque, la plupart du temps, il s'installe lentement et insidieusement, et souvent les malades viennent consulter pour une dysphagie qui remonte à plusieurs années. Cette gêne, que les malades situent à l'extrémité inférieure du thorax, est généralement au début plus marquée pour les aliments li-

R. BENSAUDE et L. RIVET.

quides que pour les solides, mais à une période plus avancée, elle prédomine pour les solides, comme dans les rétrécissements organiques (Guisez).

Les aliments s’accumulent au-dessus du cardia, occasionnant souvent une sensation pénible de distension, et, pour faciliter leur passage dans l'estomac les malades prennent des attitudes variées, font de profondes inspiralions, et deviennent presque tous aérophages; finalement les aliments passent, et un malade de Starck avait à ce moment la sensation de l’ouverture d’une trappe.

D'abord intermittent, le cardiospasme devient permanent, et ici aussi une sténose inflammatoire consécutive à la rétention vient souvent se surajouter, pouvant finalement devenir cicatricielle. Dans des faits de ce genre, on peut voir se constituer peu à peu de grandes dilatations æsophagiennes, que nous étudierons plus loin, avec toutes leurs conséquences.

Ces formes chroniques sont habituellement compatibles avec une alimentation à peu près suffisante, en dehors d'exacerbations paroxystiques, et pendant très longtemps les malades conservent un état général assez satisfaisant, Parfois cependant, les paroxysmes se rapprochent et les malades peuvent parfois succomber de cachexie et d’inanition (Power, Raynaud, von Monakowi, l'évolution rappelant parfois celle d'un néoplasme malin de l'œsophage

(EF. Lemaître).

Pronostic.

Le pronostic est bénin dans les formes primitives et intermittentes courantes. Dans les formes symptomatiques, il est subordonné à la gravité de l'affection causale. |

Les spasmes permanents des extrémités sont, par contre, toujours de pronostic réservé : si en effet au début ils sont de nature purement spasmodique, au bout d’un temps variable on passe à une phase inflammatoire, qui peut se transformer peu à peu en phase cicatricielle, et les lésions œsophagiennes sus-jacentes (œsophagite, dilatation, diverticules) viennent encore apporter un élément de gravité propre (1). Aussi le pronostic est-il en grande partie subordonné à la précocité du diagnostic et du traitement (F. Lemaître).

Diagnostic positif.

On songe plus particulièrement au spasme lorsque les accidents sont survenus brusquement chez une femme névropathe et ont une évolution capricieuse et irrégulière, spécialement quand celle-ci subit l'influence d’antispasmodiques.

Mais on se basera surtout sur les résultats fournis par les divers moyens d'exploration physique de l'œsophage, qui permettront également de préciser le siège et les divers caractères de l'affection.

Le cathétérisme à l'aide d'olives volumineuses est le procédé classique. Uné fois l'olive arrêtée par le spasme, on insiste doucement et l’on arrive habi-

(1) Guisez, Pathogénie et traitement des spasmes graves de l'œsophage. Gazette des Hépitaux, n° 61, 10 juillet 1920 ; De la fréquence des sténoses spasmodiques graves ou de la précocité du cancer de l’œsophage. Gazette des Hôpitaux, n° 3), 22 mai 1919.

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tuellement à forcer l'obstacle, parfois après emploi d'antispasmodiques. En retirant la sonde, on n'a pas la sensation de ressaut au retour, contrairement à ce qu'on constate dans un rétrécissement organique, et l’olive ne ramène ni sang, ni débris de tumeur. De plus, les résultats de l'exploration à l’olive sont variables d’un instant à l’autre (Enriquez).

La radioscopie montre l'arrêt du bismuth, qui au bout d'un instant passe brusquement, après quelques oscillations verticales, et sans qu’on voie l’image du cachet s’effiler au préalable en forme de clou, comme dans les sténoses organiques.

L’'œsophagoscopie donne des renseignements précieux.

En cas de spasme de l'extrémité supérieure, elle montre le cricoïde appliqué contre la paroi postérieure de l’œsophage.

En cas de spasme de la traversée thoracique, la lumière est réduite à un orifice central punctiforme d'où divergent des plis radiés longitudinaux de la muqueuse. Nous avons du reste observé également cet aspect dans un spasme de l'extrémité supérieure.

Pour dépister le cardiospasme, l'œsophagoscopie demande à être pratiquée très soigneusement : il faut au préalable laver l’œséphage inférieur, comme on laverait un estomac, et il faut pratiquer cet examen en position couchée et souvent sous chloroforme (F. Lemaître). Ces précautions prises, le tube œsophagoscopique est introduit : il rencontre parfois un léger obstacle au niveau de la bouche œsophagienne qui peut être, elle aussi, plus ou moins contracturée ; puis il traverse l’'œsophage thoracique cet arrive dans la poche dilatée sus-cardiaque. On évacue complètement cette poche à l'aide de la trompe à salive, et l’on peut alors avec soin explorer la paroi œsophagienne et le cardia.

Les constatations faites à l'œphagoscope varient d’ailleurs avec les auteurs : le renseignement principal fourni par l’endoscopie est l'absence de lésion organique. On ne voit plus, comme à l’état normal, l'orifice s'entr'ouvrir de temps à autre pour livrer passage à des mucosités gastriques régurgitées, et à des bulles venant crever dans le tube. L'œsophagoscopie peut du reste indiquer deux aspects différents suivant le siège précis du spasme (Guisez) : quand le spasme siège au cardia même, l’orifice puncliforme est au fond d'un entonnoir, et l’on voit de cet orifice diverger des plis radiés; quand le spasme est sus-cardiaque, au niveau de la traversée diaphragmatique, l'image est celle d’une fente antéro-postérieure, dont les deux lèvres sont accolées, et les parois au contact sur une certaine étendue.

L'œsophagoscope montre de plus quela muqueuse est immobilisée, et n’est pas animée, comme à l’état normal, de mouvements respiratoires ou cardiaques, mais elle est souple. Le tube est arrêté au niveau de l'obstacle, et, quand il essaie de le franchir, il rencontre une résistance énergique et transforme le cardia en une sorte de museau de tanche qui vient saillir à son intérieur ; il arrive habituellement à franchir l’obstacle plus ou moins brusquement, surtout après badigeonnage de cocaïne.

Quand Je spasme est ancien, on voit, en cas de contracture spasmodique du cardia, un véritable bourrelet sphinctérien saillant sous la muqueuse

(Sencert). |

R. BENSAUDE et L. RIVET.

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Enfin, une forme spéciale de cardiospasme permanent Coexiste avec de : grandes dilatations de l'œsophage : cette forme sera étudiée à propos du méga-æsophage.

Les divers moyens d'exploration que nous venons d’exposer permettent encore de mettre en évidence l'existence de lésions pariétales surajoutées (œsophagite, dilatation, diverticule, etc.), et de distinguer les spasmes primitifs des spasmes symptomatiques de lésions œsophagiennes ou péri-æsophagiennes.

Il importe également d'explorer soigneusement les divers replis de la poche œsophagienne et de rechercher s’il n’existe pas une ulcération cancéreuse, qui, on le sait, peut se greffer sur un ancien cardio-spasme (F. Lemaître).

Diagnostic différentiel.

Le spasme aigu est d’un diagnostic habituellement facile, d’après son allure clinique, bien que la dysphagie au cours d’une affection organique, et même d'un néoplasme, puisse débuter brusquement (Guisez). Le diagnostic qui se pose habituellement est celui de corps étranger, d'autant plus que le spasme débute souvent à la suite de la déglutition d’un corps étranger : s'il y a doute, celui-ci ne résistera pas aux moyens d'exploration physique de l'œsophage que nous venons d'exposer. |

Les spasmes de la traversée thoracique (Gottstein, Starck) sont exceptionnels : ils peuvent faire songer à une affection médiastinale, et spécialement à un anévrysme de l'aorte, qui sera écarté par la radioscopie.

Les cas de diagnostic malaisé sont les spasmes permanents des extrémités, qui simulent fréquemment un néoplasme. Toutefois, souvent l'ancienneté des accidents dysphagiques, qui parfois remontent à plusieurs années, peut faire pencher en faveur du spasme. Mais le diagnostic ne peut guère être posé qu'à l’aide de l'œsophagoscopie. Parfois, du reste, un spasme est symptomatique d'un cancer sous-jacent, sur lequel le tube œsophagoscopique arrive après avoir vaincu le spasme grâce à l'emploi de la cocaïne. °

Traitement.

Le traitement des spasmes symptomatiques est subordonné à leur cause. Nous n’avons pas à les envisager ici, en raison de leur diversité, et de ce fait qu'ils sont habituellement un phénomène accessoire dans l'affection qui leur donne naissance.

Le spasme aigu des névropathes relève du traitement habituel des manifestations pithiatiques : isolement, suggestion, psychothérapie, hydrothérapie et antispasmodiques généraux ou locaux, tels que bromure, valériane, belladone, cocaïne, qui se montre particulièrement active en badigeonnages locaux pratiqués grâce à l’endoscopie. Le cathétérisme peut entraîner la guérison (Mondière), vraisemblablement par suggestion.

Pour le spasme permanent, il faut avoir recours à la dilatation progres: sive, pratiquée, au début du moins, à l’aide de l’endoscopie et après cocaïnisation. Mais, dans les cas anciens et rebelles, il faut avoir recours à la dilata-

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tion permanente à l’aide de ballons qu’on peut insuffler (Strauss, Rosenheim), ou distendre d’eau (Gottstein,. Guisez); on a même proposé l'emploi de dilatateurs métalliques, mais ceux-ci sont d'action brutale et dangereuse. Guisez préfère la dilatation mullibougiraire, la première bougie introduite servant pour guider les autres. La dilatation simple, à l’aide de bougies, est habituellement suffisante (F. Lemaître). On a également employé le cathétérisme à l’aide de sondes d’'Ynurrigaro remplies de mercure et introduites sous le contrôle de la radioscopie. Après gastrostomie, certains chirurgiens ont pratiqué, à l’aide du doigt, la dilatation forcée du cardia contracturé (Mikulicz, Wilms).

Thiroloix et Bensaude ont utilisé contre le cardiospasme l'action antispasmodique puissante des courants de haute fréquence ; les résultats qu'ils ont obtenus ont été confirmés par Guisez et par Delherm.

Quand le spasme permanent est passé à la phase inflammatoire, puis cicatricielle, le malade relève du traitement des sténoses organiques.

Enfin, quand l'affection s'accompagne d’un diverticule de l'hypopharynx, d'un méga-æsophage,-d’autres indications thérapeutiques en découlent, que nous retrouverons à propos de ces affections.