ANALYSE DES SIGNES SUBJECTIFS

Les signes subjectifs sont constitués par les sensations anormales, douloureuses ou non, localisées ou non à la région de l’estomac.

Les unes sont des sensations banales, comparées aux brûlures, compressions, piqures, etc. ; d’autres sont d'ordre plus spécialement digestif, ce sont les nausées, les modifications de l'appétit et de la soif.

Sensations douloureuses.

Description. — A l’état normal, le travail de la digestion ne provoque aucune sensation pénible; il n’est pour ainsi dire pas perçu, et, s'il se traduit par quelque impression, c'est plutôt par un sentiment de bien-être.

À l'état pathologique, les sensations douloureuses accusées par les malades sont des plus variables, suivant leur intensité, leurs caractères, les circonstances qui paraissent les provoquer ou les calmer, leur durée, leur localisation.

Elles peuvent allér de la douleur la plus aiguë au simple malaise, en passant par tous les degrés intermédiaires. Il faut savoir, à ce propos, se meltre en garde contre les affirmations exagérées de certains malades, qui semblent se complaire dans la description de leurs souffrances.

Nous décrirons successivement les douleurs vraies, et les malaises ou fausses douleurs.

Douleurs vraies. — Les douleurs vraies sont comparées à une brûlure, à une sensation de fer chaud, de plaie vive, de morsure, de déchirure, de torsion, de crampe, de transfixion.

Parmi les nombreuses variétés de ces souffrances, il en est une qui mérite une mention spéciale, c'est le pyrosis, impression de brülure localisée derrière le sternum, et provoquée par le reflux dans l'œsophage du contenu de l'estomac.

L’intensité des douleurs vraies est variable, mais d'ordinaire assez vive ; elle peut être extrême, comme dans certains cas d’ulcère; le plus souvent, elle est tolérable.

Un des caractères de ces douleurs est d’être, en général, bien définies par les patients qui les décrivent clairement.

Un autre caractère à relenir est leur siège également bien précis : elles occupent l’épigastre, mais peuvent s’irradier dans différentes directions, tantôt vers le rachis en un point correspondant aux dernières vertèbres dorsales à la première lombaire (c'est la douleur en broche que Cruveilher croyait, à tort, caractéristique de l'ulcère), tantôt vers le thorax, le long des espaces intercostaux, tantôt derrière le sternum, le long de l'œsophage.

Ces douleurs peuvent apparaître au moment des repas ou immédiatement après, ou, au contraire, ne survenir qu'une heure, 2 heures, 4 et 5 heures plus tard. Aussi a-t-on pu les distinguer, suivant leur moment d'apparition après l’ingestion des aliments, en douleurs immédiates, précoces ou tardives.

Elles sont rarement permanentes, peuvent ne durer que quelques

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minutes ou, au contraire, persister plusieurs heures. Tantôt elles apparaissent te jour pendant des semaines et des mois, tanlôt, au contraire, ne surviennent que par crises. .

Quelle est leur évolution ? La souffrance peut, nous l’avons vu, s’atténuer spontanément et disparaître ; elle peut persister et n'être calmée que par d'absorption d’un nouveau repas. Cette action sédative de l'ingestion alimentaire est bien connue des malades, qui y ont presque toujours recours pour obtenir le calme : l'absorption d’un verre de lait suffit parfois à obtenir le résultat cherché. Le même effet sédatif se produit généralement, et d’une façon beaucoup plus efficace, par l'absorption d'une eau alcaline ou de bicarbonate de soude. |

Quelle est leur cause? Nous chercherons à en interpréter plus loin le mécanisme. Disons seulement maintenant que, pour certaines de ces douleurs, l'influence de l'acte digestif est indéniable : leur moment d'apparition est réglé par l'horaire même des repas ; elles varient en intensité, suivant l'alimentation, et un régime sévère suffit souvent à les faire disparaître. Dans d’autres cas, c'est en dehors de l'estomac, dans le foie, Je duodénum, qu'il faut chercher leur origine vraie.

Fausses douleurs ou malaises. — Ce sont des sensations que les pe définissent par les expressions de poids, de pesanteur, de tension, de serrement, de gonflement, de plénitude, parfois avec un grand luxe d’épithètes, et dont l’exagtration est évidente. | |

Pour certains sujets, les sensations sont encore plus obtuses, et iln'’est pas possible d'obtenir d'eux qu'ils précisent ce qu'ils éprouvent. Is affirment. souffrir, et souvent souffrir beaucoup, mais ils sont parfaitement incapables de dire en quoi et comment ils souffrent. ! ae

Difficile aussi en est pour eux la localisation. Certains indiquent bien l'épigastre, mais en même temps d'autres parties de l'abdomen, le thorax, les lombes ; et si on leur demande d'indiquer avec le doigt le point précis de la douleur, ils promènent la main sur tout l'abdomen, sans pouvoir la fixer. Bourget insistait avec raison sur la valeur de ce geste indicateur.

C’est qu'en effet les localisations de ce genre de douleur sont multiples, variables d'un examen à l’autre, et imprécises.

Leur moment d'apparition n’est pas mieux caractérisé. Tantôt elles exis-

tent avant le repas, tantôt elles lui succèdent ; elles peuvent être, mais plus.

rarement et pour peu de temps, atténuées par l’ingestion d'aliments ; elles. surviennent parfois aussitôt après l'absorption des aliments les plus faciles à digérer, d'un verre de lait par exemple, ou même d’ une poudre à à action sédative, telle qu'un sel de bismuth ou mélange alcalin. |

En résumé, elles sont variables, capricieuses, et portent la marque indubitable de leur origine névropathique. Elles s’accompagnent souvent de vertiges, de palpitations, de céphalée, de dyspnée. <.

Mécanisme. — Quel est le mécanisme de ces différentes variétés de douleurs ? | ;

L'origine des douleurs vraies, plus spécialement des douleurs tardives, surtout quand elles sont calmées par l’ingestion des aliments ou par l'absorp-

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tion du bicarbonate de soude, semble a priori facile à interpréter. À un certain moment de la digestion, le contenu gastrique devenant trop riche en acide, l'hyperacidité paraît être leur cause directe, et la preuve en serait fournie par l'action favorable des moyens qui diluent, fixent ou neutralisent cet excès d'acide. |

Il ne semble pas cependant que cette explication, si démonstrative à première vue, soit absolument exacte, ou tout au moins elle paraît incomplète et ne convient pas à tous les cas. On a fait remarquer, en effet, que certains sujets n'ont jamais souffert de l'estomac quoiqu’ayant un suc gastrique hyperacide; qu'il n’est pas rare de voir le taux de l'acidité gastrique persister ou même, comme l'a montré Hayem, augmenter dans les périodes d'amélioration ; qu'enfin si, comme l’a fait Binet, on examine le suc gastrique au moment même des douleurs, on ne trouve pas une acidité toujours très supérieure à la normale, et que l'acide chlorhydrique libre même peut manquer.

On a également soutenu que l’action calmante si remarquable du bicarbonate de soude n'était pas due directement à la réaction chimique, la quantité de sel introduite dans l'estomac n'étant pas suffisante pour saturer l'excès d’acide, et que c’est au pouvoir anesthésiant de l’acide carbonique qu'il faut attribuer la disparition de la douleur. A cela, d’ailleurs, il pourrait être objecté qu'il n’est pas nécessaire que tout l'acide soit saturé, mais qu'il suffit que le taux de l’acidité soit abaissé dans une certaine mesure, pour que le liquide ne soit plus irritant pour la muqueuse.

D’après Soupault et Hartmann, les douleurs tardives seraient dues au spasme du pylore, et ils appuient cette opinion sur leur disparition à la suite de la gastro-entérostomie.

J. Ch. Roux a insisté sur le rôle joué par l’hyperesthésie de la muqueuse gastrique dans l'apparition des phénomènes déuloureux chez les gastropathes. L’horaire de la douleur tiendrait fréquemment, d'après F. Ramond, à la localisation de l'inflammation de la muqueuse stomacale, la douleur précoce serait due au contact du suc gastrique avec la muqueuse enflammée de la partie haute de l'estomac, c'est-à-dire à une gastrite supérieure.

Il est un autre élément que l’on ne saurait négliger. Il semble en effet que certaines douleurs sont d'origine musculaire, et sous la dépendance de la contracture ou de la distension du muscle gastrique.

L'estomac, organe creux et à paroi musculaire, obéitaux mêmes lois que tous les viseères analogues (vessie, utérus), dont la membrane muqueuse est peu ou non sensible, et la couche musculaire douée d’une sensibilité marquée. L'observation radiologique, les expériences des physiologistes américains (Carlson, Ginsburg, Tumpowsky, Hamburger, Cannon, Washburn, Luckhard), ont montré expérimentalement l'influence des contractions de l'estomac sur les phénomènes subjectifs. Les sensations des aérophages sont dues également à la distension gazeuse de l'estomac, et l’aérophagie d’ailleurs est souvent à l'origine des malaises gastriques.

Les douleurs tardives peuvent enfin, dans certaines circonstances, reconnaître une origine réflexe, dans la lithiase biliaire par exemple.

De ces considérations, il résulte que l'excès d’acide n'est pas la seule

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cause des douleurs, et qu'il faut faire intervenir d’autres facteurs, inflammation, hyperesthésie de la muqueuse, PER pylorique, sensibilité musculaire.

L’exploration de la région épigastrique, en faisant apprécier l’état de sensibilité du plexus solaire, complétera l'étude des sensations douloureuses. L’exposé des renseignements ainsi obtenus sera mieux à sa place au chapitre de l’exploration externe de l’abdomen (voir p. 346).

En dehors des phénomènes douloureux localisés à l'estomac, les malades accusent des douleurs diverses, concomitantes ou non. Ce sont des névralgies parfois bilatérales (1), thoraciques ou abdominales ; des sensations de constriction thoracique ; des phénomènes à distance, dyspnée post-prandiale, troubles cardiaques ou auriculaires, bourdonnements, vertiges, des troubles généraux, somnolence, asthénie, incapacité intellectuelle.

Nausées.

La nausée est une sensation qui se caractérise par l'envie de vomir accompagnée d’anxiété précordiale et d'un état de dépression nerveuse.

C'est un symplôme fréquent dans les maladies de l'estomac, maïs sans orande valeur diagnostique.

On l’observe dans les indigestions, le, cancer, la dilatation de l'estomac, les gastrites alcoolique, urémique, et les gastropathies nerveuses. Elle survient soit au moment, soit à la fin des repas, ou pendant la pénods digestive.

À jeun, elle est généralement de cause réflexe et due à l'hyperchlorhydrie, aux névroses gastriques, à la grossesse.

Elle peut encore avoir pour point de départ une lésion de l'intestin, du rein, du péritoine, de l’appendice. L’helminthiase intestinale, la colique de plomb peuvent s'accompagner aussi de nausées.

Sensation du besoin d'aliments ou de boissons,

Nous allons envisager successivement l'appétit et la faim, puis la soif.

Faim et appétit. — Définitions. — On peut définir Pappétit le désir de manger (appelere, désirer).

Il est utile de faire une distinction entre l'appétit et la faim, car les deux termes ne sont pas absolument synonymes : si l'appétit est le désir de manger, la faim est le besoin de manger. Mais il existe un relation étroite entre les deux.

Brillat-Savarin décrit ainsi l'appétit: l'appétit s'annonce par un peu de langueur au creux épigastrique, en même temps qu'une certaine sensation de fatigue générale. Sensation agréable, dit-il, et état plein de charmes.

La faim est une sensation semblable, mais qui devient vite douloureuse.

(1) Cuanremesse et Le Noir, Névralgies intercostales bilatérales et dilatation de l'estomac, Archives générales de médicine, 1° juillet 1885.

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Elle se traduit par des tiraillements, dés crampeS au niveau de l'estomac, puis par des bâillements, de la céphalée, de la torpeur, une impression de vide au cerveau.

L'appétit précède généralement la faim ; mais on peut avoir faim sans appétit. L’absorption de la nourriture calme la faim, l'appétit au contraire peut augmenter au cours du repas.

Mécanisme. — On a cru longtemps que la faim était en rapport avec l’état de l'estomac.

En réalité Schiff interrogeant des soldats et leur demandant où ils plaçaient la sensation de la faim, a reçu les réponses suivantes : les uns la localisèrent au cou, les autres à la poitrine, d’autres derrière le sternum, deux seulement à l'estomac et c’étaient des infirmiers.

D'autre part si l'estomac était le point de départ de la faim, la section des pneumo-gastriques supprimerait l'appétit : or il n’en est rien. De même, la section des sympathiques et des splanchniques ou des nerfs du cou n'abolit pas la faim.

Rappelons enfin que Beaumont à pu constater sur son Canadien à fistule gastrique que la faïm ne se montrait pas après l'évacuation de l'estomac.

Donc la faim n'est pas une sensation uniquement gastrique, mais une sensation générale provoquée par l'abaissement du taux des matériaux nutritifs du sang. 3

Baunis voit paraître la faim quand son corps a perdu 600 grammes de son poids. Le travail musculaire, les efforts, les déperditions qui résultent de la diarrhée, le diabète exagèrent la faim.

Quelles sont les localisations centrales de l'appétit et de là faim ? On a supposé que le siège de la faim se trouve dans le bulbe et celui de l'appétit dans le cerveau. |

L’excitation du bulbe est peut-être due à une modification de la constitution du sang.

On a imaginé aussi (Léopold Lévi) que la faim est en rapport avec la fonction du bulbe qui consisterait à régler les phénomènes fermentatifs.

Nous pouvons donc concevoir le mécanisme de l'appétit de la façon suivante.

Plusieurs facteurs entrent en cause : c’est d’abord la dénutrition qui provoque le besoin nutritif des tissus ; puis une action cérébrale qui se traduit par le désir des aliments ; enfin des phénomènes digestifs qui indirectement peuvent réagir sur le cerveau.

Il semble bien, en effet, d’après les expériences récentes des physiologistesaméricains, que la sensation de la faim s'accompagne de certaines modifications survenues au niveau de l'estomac. Carlson et Cannon, à l’aide d’un ballon intragastrique, ont observé sur l'estomac à jeun l'existence de contractions s’accompagnant à leur acmé de la sensation de faim ; ils ont constaté chez les diabétiques polyphagiques des contractions gastriques énergiques,et inversement chez les anorexiques une atonie gastrique avec absence de contraction. Il n’en résulte pas cependant que ces contractions soient nécessairement la cause même de la sensation de la faim.

Action sur la sécrétion gastrique. — L'influence de l'appétit et de la faim

Le Notr et AGASSE-LAFONT,

sur les sécrétions des organes digestifs a été étudiée par Pawlow et ses élèves.

Bidder et Schmidt avaient déjà constaté que la vue des aliments suffit à provoquer un flux de suc gastrique.

Pawlow et Mme Schoumow-Simanowski ont observé sur les chiens à fistule œsophagienne que, si l'animal est affamé, toute substance provoque une sécrétion de suc gastrique ; si l'animal est rassasié, il ne se produit aucune sécrétion, ou, s’il s’en produit une, c’est seulement avec certains aliments préférés.

Pawlow a donc pu dire : l'appétit est le premier et le plus puissant excitant des nerfs sécréteurs de l'estomac.

Variations. — La faim peut être augmentée, diminuée, abolie ou per vertie.

L'augmentation de la faim ou hyperorexie se traduit de deux façons.

Tantôt sous la forme de la polyphagie, comme cela s’observe dans le diabète, l’azoturie, la convalescence des maladies graves, c'est-à-dire les états où les déperditions de l’organisme ont été accentuées et où les besoins de réparation sont considérables : c'est une faim légitime.

Dans d’autres circonstances, l'augmentation de la faim ne résulte pas d'un besoin organique ; la faim n’est pas légitime : c’est la boulimie. Elle s'observe dans certaines affections de l'estomac, telles que l’ulcère gastrique, l'hyperchlorhydrie. Elle existe aussi dans quelques affections cérébrales, et dans certaines névropathies.

La diminution de l'appétit, lorsqu'elle est accentuée, porte le nom d’anorente.

L'anorexie peut être totale ou partielle et élective, le malade ayant du dégoût, de la répulsion pour tels ou tels aliments, par exemple pour la viande.

La perte de l'appétit est un symptôme banal dans les fièvres. C’est un signe qui fait rarement défaut dans le cancer, quel qu’en soit le siège. On la voit encore dans l’urémie, chez les urinaires, dans quelques intoxications (cocaïnisme, tabagisme). Elle existe également dans certaines maladies de l'estomac : au plus haut degré dans le cancer gastrique et l’apepsie ; moins accentuée dans les gastrites hypopeptiques.

L'anorexie a parfois une origine nerveuse ou plutôt mentale.

La faim peut encore être modifiée dans ses caractères habituels. Elle peut s'accompagner de douleurs épigastriques, de crampes (faim douloureuse), de nausées (‘aim nauséeuse). On décrit sous le nom de faim anæxieuse un état qui se caractérise par le besoin subit de manger, et la crainte de ne pouvoir le satisfaire.

La faim peut être pervertie (paroretie) : c'est alors soit la malacie, ou abus de substances excitantes ; soit le pica, dans lequel le malade recherche des substances non alimentaires; soit encore l'allotriophagie ou recherche de substances non alimentaires et souvent répugnantes (excréments, etc.).

Soif. — Les variations de la soif ont un intérêt beaucoup moindre que celles de l'appétit et de la faim.

La soif peut être augmentée à la suite des hémorragies, de la diarrhée,

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des sueurs abondantes, des vomissements, en un mot dans toutes les circonstances où il y a une grande déperdition de liquide. On observe le même fait dans le diabète.

Parmi les maladies de l'estomac, cellès qui s’accompagnent parfois d'augmentation de la soif sont : les sténoses pyloriques, dans lesquelles le liquide ne parvenant pas jusqu’à l'intestin n’est pas absorbé, ou celles que caractérise une sécrétion abondante, et plus spécialement la dyspepsie des urinaires.

La diminution de la soif est beaucoup plus rare. Elle existe cependant dans certaines formes de dyspepsie nerveuse.

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