GAZ DE L'ESTOMAC. ÉRUCTATIONS. AÉROPHAGIE

L'étude des gaz de l'estomac, normaux ou pathologiques, est le préambule

nécessaire de la description des éructations et de l’aérophagie.

Gaz de l'estomac. — A l’é tat normal l'estomac renferme des gaz, comme le démontrent la sonorité de l’espace de Traube, et la zone claire qui caractérise la poche à air à l’écran radioscopique.

Ces gaz sont constitués par un mélange d'azote, d'oxygène, d'acide carbonique, et des traces d'hydrogène, d'hydrogène carboné et d'hydrogène sulfuré.

À l’état pathologique, les gaz peuvent encore, comme nous le verrons plus loin, avoir une composition analogue à celle de l’air atmosphérique: Mais, lorsqu'il se produit des fermentations du contenu gastrique, leur composition varie suivant la nature des aliments ingérés. Les hydrates de carbone dégagent de l'acide carbonique; les matières albuminoïdes, de l'hydrogène sulfuré, de l’'ammoniaque, etc.

On peut reconnaître, avec Roger, aux gaz de DST cinq origines possibles.

D'abord l'air atmosphérique : à l’état normal chaque mouvement de déglutition entraîne dans l'estomac une certaine quantité d’air. La salive elle-même contient des bulles d’air, qui s’échappent dans l'estomac.

Puis les aliments et les boissons, qui peuvent dégager, soit directement,

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 321

soit sous l'influence des acides du suc gastrique décomposant les carbonates, du gaz carbonique.

On admettait autrefois (Beaumès) qu’il se faisait au niveau de la muqueuse gastrique une exhalation des gaz de sang. Cette exhalation gazeuse a été niée. En tout cas, elle ne pourrait être que fort minime.

Les gaz peuvent encore refluer de l'intestin vers l'estomac.

Enfin les fermentations constituent leur dernière origine.

L'accumulation des gaz dans l'estomac, quelle qu’en soit la cause, provoque une augmentation de la tension intra-gastrique, la tension moyenne étant de 8 à 12 centimètres d’eau. Il en résulte une série de troubles, dont le premier est une sensation douloureuse qui apparaîtrait, d’après Jaworsky et Kelling, lorsque la tension dépasse 20 centimètres d’eau. Il se produit aussi, sous l'influence de la distension gazeuse de l'estomac, une accélération du cœur pouvant aller jusqu'aux palpitations, et une gêne respiratoire, surtout sensibles chez les malades atteints d’affections pulmonaires ou cardiaques. Ces symptômes sont accompagnés objectivement par l’apparition d'un tympanisme exagéré, au niveau de l’espace de Traube, par une voussure épigastrique, par une tension anormale de la paroi abdominale. Cet état, plus ou

moins pénible, est parfois soulagé par quelques éructations gazeuses, mais peut persister malgré ces éructations.

Eructations. — L’éructation est l’émission sonore par la bouche de gaz venant de l'estomac ou de l’œsophage.

C'est un symptôme assez banal, et qui ne prend une réelle valeur que lorsqu'il se produit dans certaines conditions. IL peut survenir, soit pendant les repas, soit immédiatement ss? soit plus tardivement. On peut même l’'observer à jeun.

Le volume des gaz éructés est extrêmement variable. Il est habituellement peu considérable, et ne dépasse pas 50 centimètres cubes par éructation. Dans certains cas cependant on a pu observer des émissions très abondantes, 750 centimètres cubes dans un cas de Soupault.

Les gaz émis sont le plus souvent inodores, ou bien ils rappellent seulement l'odeur des aliments ingérés. Dans les cas de fermentations stomacales ou de stase, ils ont une odeur fétide d'œufs pourris. En effet, nous avons vu que l’analyse des gaz, tantôt a montré que leur composition peut être celle de l’air atmosphérique, auquel vient s’ajouter parfois une quantité plus ou moins grande d'acide carbonique ; tantôt au contraire elle a révélé la présence de gaz fétides, même inflammables.

Les éructations sont plus ou moins sonores, parfois discrètes, d’autres fois bruyantes. |

Mais le caractère sur lequel il convient le plus d'insister est leur fréquence. Rares et, pour ainsi dire, accidentelles, elles constituent un phénomène presque physiologique, et peuvent s’observer après des repas trop abondants, ou après l’absorption de boissons gazeuses ou mousseuses. Elles peuvent au contraire se produire en séries, séparées par des périodes de repos ; elles constituent alors le rot en salve, ainsi dénommé par Mathieu. Elles cessent pendant le sommeil.

LE Noïr et AGASSE-LAFONT

Les éructations s'accompagnent parfois du reflux dans la bouche de petites | quantités du contenu stomacal.

L'éructation vraie doit être distinguée de l’éructation œsophagienne, dans laquelle de l'air a été absorbé sans dépasser le cardia ni pénétrer dans l'estomac; et aussi de la déglutition bruyante d'air, fausse éructation ou faux rot.

Le mécanisme de l'éructation nécessite, comme le vomissement, une série d'actes coordonnés, la dilatation de l’œsophage, l'ouverture du cardia : Toussaint, de Lyon, le compare à celui du mérycisme.

Aérophagie. — L'aérophagie est l'introduction de l'air dans les voies digestives supérieures.

C’est un acte volontaire parfois, mais le plus souvent inconscient. Il existe, nous l'avons vu, une aérophagie physiologique qui accompagne la déglutition normale des aliments, et une aérophagie pathologique. L'importance de cette dernière est telle, qu'il convient de l’étudier, comme une véritable entité morbide, en un chapitre spécial (voir p. 751).

VOMISSEMENTS. RÉGURGITATIONS. MÉRYCISME. PITUITES

Le vomissement est l'acte par lequel le contenu de l'estomac est violemment rejeté au dehors.

Nous allons étudier le vomissement vrai, puis nous dirons quelques mots de trois syndromes qui offrent avec lui des caractères communs, la régurgitation, la rumination ou mérycisme, enfin la pituite ou vomissement pituiteux.

Vomissement.

Mécanisme — Le vomissement est un acte complexe auquel participent les muscles de l'abdomen, le diaphragme, l'estomac. l’æœsophage, les muscles du thorax et du pharynx.

L'action des muscles est manifeste, car leurs contractions sont visibles au moment même du vomissement. Elle fut considérée pendant longtemps comme prédominante, à la suite des expériences de Magendie. Ce physiologiste sectionnait les muscles de l’abdomen, et, réséquant le phrénique, déterminait la paralysie du diaphragme, ce qui empêchait le vomissement.

L'estomac ne paraissait donc remplir qu’un rôle passif. Dans une autre expérience, en effel, Magendie, le remplaçant par une vessie, constatait que le rejet du contenu de cette vessie se produisait par le seul fait de la contraction musculaire.

Mais, plus tard, le rôle actif de l'estomac fut démontré. Tantini, d’abord, fit remarquer que, pour que la première expérience réussisse, il faut réséquer le cardia.

Si l'ouverture du cardia est nécessaire pour réaliser le vomissement, la’ contracture du pylore n’est pas moins indispensable, ainsi que l'ont établi les observations de Schiff et celles de Cannon à l’aide des rayons X. Enfin les aliments sont expulsés de l’œsophage par les contractions antipéristaltiques de ce conduit.

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 329

Le rôle de l'aspiration thoracique a été mis en évidence par François Frank et Arnozan. Le pylore étant fermé et le cardia ouvert, le sujet fait des efforts d'aspiration, ferme la glotte ; les aliments se trouvent aspirés dans l'œsophage dilaté. À la phase d’aspiration succède la phase d'expulsion.

Tous ces mouvements successifs sont commandés par le système nerveux. Il existe en effet un centre nerveux des vomissements dans le bulbe, et ce centre est voisin du centre respiratoire. |

Tout vomissement reconnaît donc une origine nerveuse. Mais tantôt le centre nerveux a été excité directement, tantôt l'excitation est partie de la périphérie et est d'ordre réflexe.

Vomissements d'origine centrale. — Les vomissements d'origine centrale peuvent dépendre d'une lésion des centres nerveux. En effet, le vomissement fait partie du cadre symptomatique des méningites aiguës ou chroniques, des tumeurs du cerveau, surtout celles de la base, des traumatismes craniens, du tabes.

Peut-être faut-il ranger dans ce même groupe de faits les vomissements qui accompagnent des lésions de l'oreille interne, et ceux qui résultent du trouble de l'orientation (vomissements du mal de mer, vomissements provoqués par la valse, par des mouvements en cercle et ceux de la migraine).

Le centre nerveux peut être influencé par un agent toxique : par exemple par l’ipéca, le tartre stibié, l’apomorphine. Pour cette dernière, l’action directe sur le centre nerveux est démontrée par le fait qu’elle agit beaucoup mieux à la suite d'injection hypodermique qu’à la suite d’ingestion buccale. L'action vomitive du tabac chez les sujets non accoutumés, celle du chloroforme et de l’éther sont aussi d'observation courante.

D'ordre toxique généralement est le vomissement de l’indigestion, celui -des maladies infectieuses, celui de l’auto-intoxication urémique, de l’acétonémie. |

Il peut résulter d'actions psychiques, par exemple de l’idée d'un objet répugnant. La vue, l’odorat peuvent, par un mécanisme analogue, provoquer le vomissement. On l’observe dans l'hystérie.

Vomissements d’origine périphérique ou réflexe. — La titillation de la luelte détermine le vomissement : c'est une expérience simple qui démontre l'existence des vomissements réflexes.

Dans le même ordre de faits, il faut ranger les vomissements dus à une irritation gastrique, que cette irritation soit provoquée par l'ingestion de liquide caustique, ou qu’elle résulte d’une ulcération,'ou d’accumulation d'aliments du fait de la stase.

C’est généralement de vomissement réflexe, par excitation du sympathique abdominal, qu’il s’agit dans la colique hépatique ou néphrétique, dans l’appendicite, dans la péritonite, dans les ptoses viscérales, en particulier le rein mobile. L'utérus peut être également le point de départ d’excitations nerveuses qui provoquent les nausées et le rejet des aliments.

Il ne faudrait pas croire cependant que les vomissements reconnaissent toujours une cause unique. Plusieurs influences d'ordinaire s'associent, et l’action réflexe s'ajoute souvent à l’action toxique. Une prédisposition nerveuse favorise encore l’action des autres facteurs.

Le Noïrr et AGASSE-LAFONT.

Il est enfin certaines variétés de vomissements dont le mécanisme nous est mal connu. Tel est le vomissement périodique de l'enfance.

Description. — Vue d'ensemble. — Le vomissement est généralement précédé de prodromes, d’un malaise général, d’une sensation vertigineuse avec anxiété épigastrique, d’un état nauséeux. En même temps le malade pâlit, les extrémités se refroidissent, le visage se couvre de sueur. Puis, à la suite d’une aspiration profonde, la respiration s'arrête, un effort violent se produit, et les matières sont brusquement rejetées au dehors.

Le vomissement est aussitôt suivi d'une sensation de soulagement. Néanmoins il persiste un mauvais goût dans la bouche, des douleurs au niveau des muscles abdominaux, des nausées; la face reste pâle, le pouls faiblit. On peut observer des lipothymies, voire même des syncopes, l’algidité.

Le vomissement peut être unique, mais il peut aussi se répéter. + . La violence et la répétition des vomissements déterminent parfois quelques accidents, tels que production de hernie, ruptures vasculaires, hémorragies cérébrales.

Variétés. — Les vomissements présentent des modalités diverses tant au point de vue de l'intensité que de la fréquence et des circonstances qui les accompagnent. Aussi a-t-on pu décrire plusieurs variétés de vomissements, qu'il y a, au point de vue sémiologique, intérêt à connaître.

Si le vomissement s'accompagne de nausée, le vomissement est dit nauséeux.

Les vomissements douloureux se distinguent par le fait qu'ils surviennent à l’occasion de douleurs gastriques intenses, avec ou sans nausées. On les observe dans la gastrite aiguë provoquée par l'ingestion de toxiques, dans l’ulcère gastrique, dans l'hyperchlorhydrie, dans les crises gastriques du tabes. Ils se font toujours avec effort. L’évacuation de l'estomac est généralement suivie d’un certain soulagement, mais ce n’est pas une règle absolue. S'ils se répètent, ils s'accompagnent de phénomènes secondaires graves, et cest dans ce cas que l’on peut voir les lipothymies et les syncopes se produire. :

Il existe des vomissements qui ne sont ni accompagnés de douleurs, ni précédés de nausées, qui se font facilement, sans effort, en fusée: on peut les désigner sous le nom de vomissements simples. Il s'agit de vomissements d'ordre réflexe ou toxique, rarement caractéristiques d’une affection de l'estomac. Certains sujets névropathes, spécialement les femmes, vomissent avec la plus grande facilité, et pour ainsi dire à volonté.

Les vomissements incoercibles s'observent le plus souvent chez les hystériques et dans la grossesse, plus rarement à l’occasion d’une ptose abdominale ou d’une gastropathie. Ils peuvent déterminer un état grave et même: causer la mort.

Moment d'apparition. — Le vomissement peut survenir à jeun : vomissement des alcooliques, vomissement du début de la grossesse, vomissement dû à la rétention gastrique, ou à l'hypersécrétion.

Les vomissements qui surviennent après le repas sont précoces ou tardifs. Précoces, ils se montrent pendant ou tout de suite après la fin du repas;

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 331

on les constate surtout dans les états névropathiques. Tardifs, ils se produisent 2 heures, 4 heures, 6 heures même après la fin de l'ingestion des aliments : il en est ainsi surtout dans les maladies organiques, l'ulcère, le cancer, la sténose du pylore, et aussi dans l'hyperchlorhydrie et l'hypersécrétion.

Quantité. — Elle est essentiellement variable. C’est dans les sténoses du pylore que les vomissements sont le plus considérables (vomissements de stase); dans l'hypersécrétion avec dilatation, une grande quantité de liquide peut être également rejetée.

Odeur. — L'odeur des vomissements est importante à noter : fade dans la gastrite simple; rance et d’odeur butyrique lorsque l'estomac est le siège de fermentations secondaires ; putride lorsqu'il contient des matières albuminoïdes ; fécaloïde en cas de reflux des matières venues de l'intestin. La saveur en est généralement amère ; elle peut être acide.

Composition. — Suivant leur aspectet leur composition, on peut distinguer des vomissements muqueux, bilieux, aqueux, alimentaires.

Le vomissement muqueux, qu'il ne faut pas confondre avec le rejet de salive ou de mucosités venues du pharynx ou de l’æœsophage, s’observe en particulier dans la gastrite urémique. Le mucus peut être accompagné de bile, de sang, de matières alimentaires.

Dans le vomissement bilieux, la bile est souvent mélangée aux aliments. Mais lorsque l'estomac a été déjà débarrassé des aliments qu'il contenait, la bile est vomie pure. Les efforts répétés favorisent son expulsion. On observe de préférence ces vomissements bilieux, verdâtres, porracés dans les affections cérébrales, dans les maladies des organes abdominaux autres que l’estomac, dans le rétrécissement du duodénum et dans la péritonite aiguë.

Les vomissements aqueux sont des vomissements de suc gastrique. Ils sont plus ou moins abondants, et en rapport avec l'excès de la sécrétion gastrique : 4 à 5 heures après le repas, une eau amère, acide, est rejetée dans un effortde vomissement, etce faitestpresquecaractéristique de l’hypersécrétion.

Quand le vomissement est alimentaire, le plus souvent les matières vomies sont constituées par les aliments du dernier repas, plus ou moins altérés, suivant qu'ils ont séjourné plus ou moins longtemps dans la cavité gastrique. On les observe dans les névroses gastriques, dans le cancer, dans l'alcère, et surtout dans les dilatations consécutives au rétrécissement du pylore. Si on recueille les matières vomies et si on les laisse déposer, on constate que, lorsque le vomissement a eu lieu peu de temps après le repas, les matières sont peu altérées ; tandis que, si le vomissement a été tardif, les matières albuminoïdes ont été digérées, et seules les matières végétales sont reconnaissables à leur forme et à leur coloration. On peut aussi déceler dans certains cas la présence d'aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Le liquide et le dépôt doivent être examinés au point de vue chimique et au point de vue microscopique : cette étude sera faite ailleurs (p. 374).

Signalons encore, dans les matières vomies, la présence exceptionnelle du pus, des malières fécales.

Les vomissements de sang ou hématémèses seront étudiés plus loin (voir

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Diagnostic. — Deux questions se posent à ce sujet : y a-t-il réellement vomissement? Quelle est sa cause ?

Le vomissement vrai doit être distingué de la régurgitalion et du mérycisme, de même que du vomissement piluiteux œsophagien. Nous donnons plus loin les caractères différentiels de ces syndromes.

D'autre part, on ne doit pas confondre le vomissement gastrique avec le vomissement œsophagien alimentaire : l'examen des matières vomies et la radioscopie permettent de se prononcer (Voir p. 383 et p. 646).

Ces causes d'erreur écartées, il est essentiel de faire le diagnostic étiologique, c'est-à-dire de déterminer si le vomissement est dû ou non à une affection de l'estomac.

En particulier, il convient de reconnaître les vomissements d'origine nerveuse, dus à une ‘affection des centres nerveux, aux névroses, à l’hystérie. Rappelons que ces vomissements se font d'ordinaire sans effort, qu'ils sont souvent bilieux, peu abondants.

I1 faut encore diagnostiquer les vomissements réflexes; ceux qui surviennent au début des fièvres, des maladies infectieuses; les vomissements d’origine toxique, en particulier ceux de la colique de plomb. II ne faut pas oublier qée le vomissement peut être dû à une occlusion intestinale (vomissement fécaloïde).

Chez la femme encore jeune on pensera aux vomissements du début de la grossesse.

Tous ces cas ayant été éliminés, et lorsque l’on a acquis la conviction que le vomissement est dû à une affection de l'estomac lui-même, il faut encore rechercher à quelle variété de gastropathie il convient de le rattacher. Dans les dyspepsies simples; le vomissement est généralement rare, il constitue plu- {ôt un phénomène surajouté qu'un signe caractéristique.

Il est certaines maladies de l'estomac au contraire pour lesquelles le vomissement constitue unsymptôme diagnostique de grande valeur. C'est parexemple le vomissement acide des hyperchlorydriques, avec les douleurs qui le précèdent et le soulagement qui le suit, son apparition 2 ou 3 heures après les repas; c'est le vomissement généralement acide, mais éloigné des repas, de l'hypersécrétion. Ce sont encore les vomissements caractéristiques des sténoses, avec les débris d'aliments ingérés plusieurs jours auparavant, avec leurs formules chimiques variables suivant qu'il s’agit d'ulcère ou de cancer. Ce sont enfin les vomissements de sang sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Régurgitations,.

Description. — La régurgitation est le retour des aliments ou des sécrétions, de l'estomac ou de l’æœsophage dans la bouche, sans nausée. Elle se produit, en effet, sans contraction des muscles abdominaux. Le liquide

régurgité peut être acide ou amer; il peut être insipide, ou rappeler simplement le goût des aliments ingérés, ou au contraire être aigre, fétide ou putride.

Acide, le liquide provoque une sensation de brûlure, de fer chaud der-

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rière le sternum, sur le trajet de l’œsophage, sensation qui constitue le pyrosis si l'ascension du bol régurgité ne dépasse pas l’œsophage. S'il pénètre jusque dans le pharyÿnx et la bouche, il y détermine la même impression de brûlure et l’agacement des dents.

L'amertume est due à la présence de la bile, et plus encore des peptones.

Etiologie. — Des régurgitations amères et acides traduisent le plus souvent un état d’hypersécrétion gastrique et d’hyperchlorhydrie.

Une odeur aigre ou rance est plutôt due aux acides de fermentation, acide butyrique, acide acétique.

Un suc gastrique normal peut également refluer dans l’æœsophage et le pharynx, et donner naissance au pyrosis ou à des régurgitations acides, comme le fait se voit chez certains névropathes.

L'odeur putride est souvent la conséquence de la stase alimentaire, et s’observe dans le cancer, la dilatation par sténose.

Il ne faut d'ailleurs pas attacher trop d'importance aux sensations perçues et décrites par les malades, et l'on doit considérer que les régurgitations

n'ont en général, au point de vue du diagnostic étiologique qu’une valeur restreinte.

Rumination ou mérycisme.

Le mérycisme (unevxiouos, rumination) est un phénomène analogue à la rumination des animaux, par lequel les aliments sont ramenés dans la bouche pour y être une seconde fois mastiqués et être ensuite de nouveau déglutis.

Le mérycisme peut être volontaire ou involontaire.

Mathieu propose de réserver le nom de mérycisme à la rumination involontaire, qu'il distingue de la rumination proprement dite.

On à attribué le mérycisme à une dilatation anormale du cardia, consgénitale ou acquise. En réalité, ce phénomène qui, d’ailleurs, n’est pas d'observation fréquente, ne se voit guère que chez les névropathes, les dégénérés, les idiots. Les matières ramenées ainsi dans la bouche ne sont pas toujours avalées à nouveau et peuvent être rejetées par crachement; il peut en résulter une variété d’inanition volontaire. Nous avons eu l’occasion d'observer un fait de ce genre chez une jeune fille hystérique, qui, contrainte à un régime alimentaire strictement réglé, se débarrassait ainsi du contenu stomacal, dès que la surveillance à laquelle elle était soumise se ralentissait un instant.

Pituites,.

Sous le nom de pituites, vomissements pituiteux, on désigne un liquide filant, aqueux, rendu soit parexpectoration, soit par régurgitation ou vomissement (vomissement pituiteux œsophagien de Mathieu). Il peut donc provenir soit de l'appareil respiratoire, soit du tube digestif. Nous ne nous occuperons que des pituites d’origine digestive.

Elles sont constituées par un liquide clair, glaireux et filant, rarement abondant, de réaction alcaline le plus souvent quand il vient exclusivement

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

de l'œsophage, et n’est constitué que par un mélange de salive et de sécrétions œsophagiennes. Lorsqu’exceptionnellement il s’y ajoute des éléments venus de l'estomac, ilestrendu acide par la présence d’acide chlorhydriqueou d'acides de fermentation, contenant parfois de la bile, mais jamais de débris alimentaires.

Le vomissement pituiteux se produit généralement à jeun ile matin: c’est la pituite des alcooliques.

Le rejet de liquide pituiteux peut également se faire dans le courant de la digestion. Tantôt il est dû à un effort de vomissement, et est précédé d’une sensation de crampe épigastrique, ou de faim, et l'expulsion est suivie d’une sensation de soulagement ; tantôt il se produit un afflux brusque de salive, et le liquide est simplement craché.

Dans le premier cas, il s’agit d’une régurgitation de salive sécrétée en excès sous l'influence d’un trouble de la digestion; dans le second, d’une sialorrhée réflexe.

On peut observer, chez les hystériques, des régurgitations de liquide teinté de rouge et constituées par un mélange de sang et de salive. C’est ‘da, pituite hémorragique décrite par Josserand, Mathieu et Milian.

GASTRORRAGIES (HÉMATÉMÈSE, MELÆNA, HÉMORRAGIES OCCULTES)

Les principales causes de gastrorragies. — L'hémorragie de la muqueuse gastrique ou gastrorragie peut se produire sous l'influence de causes multiples, les unes locales, les autres générales.

À. Localement, hémorragie peut résulter d’un traumatisme, d'une plaie pénétrante de l'abdomen: c'est la perforation traumatique de l'estomac. Rarement, une contusion de l'abdomen est suivie d'hémorragie. On à cependant rapporté des faits dans lesquels une contusion semblait avoir provoqué l'apparition d’un ulcère (Potain, Letulle). On a pu également observer des cas où des corps étrangers déglutis et pénétrant dans la cavité gastrique, y provoquèrent des érosions et des hémorragies. On a encore signalé des hémorragies survenues à la suite d’ingestion accidentelle de parasites (sangsues, etc.) : il s'agit là de faits exceptionnels.

Rares aussi, mais Cu moins que les précédentes, sont les hémorragies qui surviennent à la suite d'ingestion de liquide caustique (acide minéral fort, alcali concentré). Il se produit alors une brûlure plus où moins étendue de la muqueuse, avec formation d’escarre, et, au moment de la chute de l'escarre, hémorragie. |

En réalité, les gastrorragies sont dues presque exclusivement aux causes suivantes.

D'abord l’ulcère simple de l'estomac, et l'exulcération simple, origines les plus fréquentes de ces hémorragies.

Les ulcérations qui peuvent être également le résultat d’une inflam mation aiguë ou chronique de la muqueuse, d’une gastrite toxique et en particulier d'une gastrite alcoolique.

Citons encore les gastrites infectieuses des maladies aiguës (pneumonie, fièvre typhoïde) ou des maladies chroniques (gastrite des tuberculeux), enfin la gastrite des-urémiques.

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 335

Le cancer à son stade avancé se place immédiatement après l’ulcère parmi les causes les plus habituelles des gastrorragies.

Ajoutons les ulcérations spécifiques de la syphilis ou de la tuberculose ; les troubles vasculaires, l’artério-sclérose, les varices ulcérées de l’estomac (Letulle), les perforations par propagation d’une lésion d’un organe voisin, l'ouverture dans l’estomac d’un anévrysme de l'aorte ou du tronc cœliaque.

Les désordres circulatoires peuvent également provoquer des hémorragies : efforts de vomissements trop longtemps répétés (tabes, etc.), maladies du foie, en particulier cirrhose, maladies du cœur.

Dans le même groupe de faits, il faut ranger la gastrorragie supplémentaire des règles, et celles que l’on observe chez le nouveau-né.

. B. Les gastrorragies de cause générale rentrent dans la symptomatologie des maladies infectieuses ou dyscrasiques. Ce sont d’abord les fièvres éruptives à forme hémorragique, scarlatine, variole, rougeole, et la fièvre typhoïde. Une mention spéciale doit être accordée à la fièvre jaune (vomito negro). I faut encore citer l'ictère grave, l’appendicite, l'hémophilie, le purpura. le scorbut.

La présence de sang dans la cavité stomacale donnera naissance à des symptômes variables suivant la quantité de sang épanché, suivant que ce sang aura ou n'aura pas séjourné dans cette cavité. Elle peut passer inaperçue si le volume du sang épanché n’est pas considérable. Elle peut se traduire uniquement par le melæna, ou provoquer le rejet du contenu gastrique et donner alors naissance au vomissement de sang, à l’'hématémèse. |

Nous allons envisager successivement ces différentes manifestations des gastrorragies, hématémèse, melæna, hémorragies occultes.

Hématémèse. — Description. — L'hématémèse est le vomissement de sang. Ce sang peut être abondant ou non, pur ôu mélangé aux aliments, au mucus. [l peut être rouge vermeil, fluide ou coagulé, s’il n'a pas subi longtemps le contact du suc gastrique. Le plus souvent, il est de couleur foncée, brunâtre, noiïrâtre, ou constitué par une matière pulvérulente noire, nageant dans du liquide, et ayant l'apparence du marc de café ou de la suie délayée.

L'hématémèse peut être précédée de prodromes, de malaise général, anxiété épigastrique, nausées, parfois goût de sang dans la bouche. Mais le début peut aussi être brusque, inopiné.

L'hématémèse peut être foudroyante et le malade succombe en quelques instants, comme le fait s’observe à la suite de l'ouverture dans l’œsophage ou dans l'estomac d’un anévrysme de l’aorte, ou encore dans certains cas exceptionnels d’ulcère ou d’exulcération simple. Foudroyante aussi peut être lhématémèse due à une hémorragie abondante dans le cas de cirrhose du foie (Bebove et Courtois-Suffit).

11 est beaucoup plus rare qu'une issue rapide soit due aux gastrorragies du cancer. Dans la règle, l’'hématémèse alors n’est pas mortelle, et souvent

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

même, à la suite du vomissement, le malade ressent un certain soulagement.

Si la quantité du sang rejeté a été considérable, les signes des grandes hémorragies apparaissent, malaise général, vertiges, étourdissements, pâleur, faiblesse et rapidité du pouls, lipothymie, syncope même.

L’hématémèse est d'ordinaire accompagnée de melæna.

Diagnostic. — Le diagnostic même de l’hématémèse est, suivant les cas, très facile ou très difficile.

Le passé gastrique du malade, les douleurs stomacales, l'aspect des matières vomies, le mélange des aliments et du sang, le melæna consécutif, enfin et surtout le fait que le sang a été rejeté dans un effort de vomissement sont caractéristiques, et l'erreur est aisée à éviter, en particulier si le médecin a pu assister à l'accident, ou même si les matières vomies ont été conservées et lui sont présentées.

Il n’en est plus de même quand on doit se fier au récit du malade, ou de son entourage, et surlout si le diagnostic doit être rétros pecirf, ce qui arrive assez souvent.

De toute façon on doit se poser en général les trois questions suivantes :

Est-ce réellement une hémorragie ?

Le sang vient-il de Festomac ?

Quelle est la cause de la gastrorragie ?

1° Si le sang n'a pas séjourné longtemps dans l’estomac, sa présence se reconnaît sans difficulté.

Lorsqu'il a subi un commencement de digestion, l'erreur serait plus facile à commettre, surtout si l'hémorragie a été peu abondante.

Des débris alimentaires noirâtres ou des médicaments, tels que la poudre de charbon, pourraient être confondus avec le sang. Il ne faut pas oublier

aussi que du sang peut avoir été ingéré avec les aliments (boudin, sauce au sang).

Sauf dans ce dernier cas, l'analyse spectroscopique ou chimique des matières vomies pourrait lever les doutes.

2° Il faudra ensuite s'assurer que le sang vient bien de l'estomac et non de la bouche, du nez ou des voies respiratoires.

C’est avec l'hémoptysie que la confusion est la plus facile à faire. Il est bien vrai que dans l'hémoptysie le rejet du sang se fait à l’occasion de quintes de toux, sans efforts de vomissements, ni nausées. Le sang est rouge, aéré, spumeux, non mélangé d'aliments, il n'y a pas en général de melæna, et les jours suivants le malade expectore des crachats brunâtres. Enfin, l’auscultation décèle l'existence de lésions pulmonaires. Mais les cas ne sont pas toujours aussi schématiques. Pendant l'hématémèse, un peu de sang peut pénètrer dans le larynx; une quinte de toux s’ensuit qui vient compliquer le tableau. Inversement, une partie du sang venu des bronches peut être déglutie et être éliminée ultérieurement dans un vomissement. Les commémoralifs eux-mêmes sont trompeurs : les troubles gastriques étant fréquents chez les phtisiques, l’existence d’un état dyspeptique antérieur, les vomissements alimentaires n'ont qu'une valeur relative.

Cependant, les circonstances qui ont procédé ou suivi l’ expulsion du sang au dehors sont plus précieuses à connaître. L’hémoptysie est précédée d’une

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sensation de chaleur, de bouillonnement dans la poitrine, d’un chatouillement au gosier, et est suivie de toux pendant plusieurs jours, tous phénomènes qui font défaut s’il s’agit d’une hématémèse.

La confusion de lhématémèse avec l’épistaxis sera facilement évitée. Dans l'épistaxis, le sang n’est que rarement rejeté par la bouche seule, il s'écoule aussi par les narines, généralement goutte à goutte. Et, en cas de doute, l’inspection des fosses nasales et du pharynx permettra de reconnaître le point de départ de l’hémorragie,

__ Ilsuffira de penser à la possibilité d’une stomatorragie et ne pas omettre de procéder à l'examen de la cavité buccale. Signalons aussi l'hémosialémèse (Josserand) ou pituite hémorragique des hystériques (A. Mathieu).

* Une autre cause d'erreur doit cependant. être encore notée. Il peut se faire que le sang venu des narines soit dégluti inconsciemment pendant le sommeil et rejeté dans un vomissement le matin au réveil. A la suite d’une épistaxis ou d'une hémoptysie apparente, du sang peut également être vomi, mais, dans ce cas, la relation des faits sera évidente et ne prêtera pas à confusion : il s'agit bien d’un vomissement de sang, d’une hématémèse indirecte par déglutition, mais non d'une gastrorragie.

Il en est de même si le sang vient de l'œsophage ou du duodénum et a pénétré dans l'estomac. Les signes antérieurs de rétrécissement œsophagien, ou l'existence de cirrhose pourraient, dans le premier cas, mettre sur la voie du diagnostic ; dans le second, une étude attentive du malade sera seule capable d'établir l’origine exacte de l’ulcération causale.

3 L'origine de l’'hémorragie étant établie, il faut s'efforcer de reconnaître la maladie qui lui a donné naissance et passer en revue les causes de gastrorragie énumérées plus haut. |

On reconnaîtra sans peine les gastrorragies liées aux maladies générales (infectieuses ou hémorragipares). En dehors de ces conditions étiologiques spéciales, deux cas sont à considérer, suivant que l’hématémèse surviént inopinément, ou qu'elle se produit dans le cours d’une maladie reconnue. Dans le premier cas on pensera à l’ulcère latent de l'estomac, à l'ouverture d'un anévrysme aortique, à la possibilité de la rupture d'une varice œsophagienne, à l’hémorragie supplémentaire des règles. Dansle second, qui constitue l'éventualité la plus fréquente en clinique, le diagnostic étiologique sera plus facile à établir et, en dernière analyse, sans revenir sur les différentes causes de gastrorragie que nous avons signalées, on n'aura, le plus souvent, qu'à distinguer l’hématémèse du cancer de celle de l'ulcère.

Dans le cancer, l'hémorragie est en général peu abondante et se répète : le vomissement sera donc peu abondant lui-même, constitué par du sang noir, d'apparence marc de café, et souvent mélangé à du mucus ou à des aliments. Dans l'ulcèré, l’hématémèse est plus souvent rouge, et la quantité de sang vomie plus considérable.

Mais l’hématémèse rouge peut exister dans le cancer, surtout dans le cancer des sujets jeunes (Marc Mathieu, Debove) ; etle vomissement noirâtre, marc de café, s’observe aussi dans les différentes variétés d’ulcérations gastriques, et dans l'ulcère simple de l'estomac et même du duodénum.

LE Norr et AGASSE-LAFONT,

Ce n’est donc pas seulement sur les caractères objectifs du sang vomi que :

le diagnostif différentiel entre l’ulcère et le cancer pourra s'édifier, mais bien sur l’étude plus complète du malade, dans laquelle, en dehors des signes fournis par la palpation, par l'analyse chimique, par l'examen radioscopique, l’âge, le sexe, les antécédents entrent largement en considération.

Melæna. — Précédé ou non d’hématémèse, le melæna consiste dans l'évacuation, par l'anus, de sang noir, mélangé ou non aux selles, et venant des parties supérieures du tube digestif.

Il se traduit par l'émission de selles noirâtres, comparables à de la poix, à du goudron ; poisseuses, demi-liquides, si l'hémorragie a été abondante, ou formées de matières solides ou demi-solides, brunâtres, si la quantité de sang épanché a été modérée.

Ces garde-robes sont, en outre, particulièrement fétides, et cette fétidité constitue un caractère important, car c'est celui qui frappe le plus souvent les malades.

L'examen chimique, microscopique, spectroscopique fera aisément reconnaître la présence du sang (voir p. 414). |

Le melæna ne sera confondu ni avec les diarrhées bilieuses, ni avec les hémorragies venant de la partie inférieure del’intestin et qui ont une couleur rouge. Les selles noires dues à la présence du charbon, du bismuth ou du fer pourraient seules, dans certains cas, prêter à confusion.

Le sang rejeté par le melæna pouvant avoir son origine en divers points du tube digestif, sa présence n’a qu'une valeur restreinte au point de vue du diagnostic différentiel des maladies de l’estomac ou de l'intestin. Seule, l’analyse des circonstances qui ont accompagné le melæna permettra de reconnaître l’affection qui lui a donné naissance.

On devra se demander aussi, comme pour l’'hématémèse, s’il ne s'agit pas de sang venant d’une épistaxis et dégluti pendant le sommeil, ou d'une hémoptysie.

Hemorragies occultes. — Le melæna peut- passer inaperçu si la quantité de sang est peu considérable. D'ailleurs, des matières plus foncées qu'à l'ordinaire, une diarrhée plus fétide que d'habitude échappent facilement à l'attention d’un malade non prévenu. Si le médecin se fait montrer les garderobes, l'erreur est plus rare. Mais si l’'hémorragie a été minime, elle ne se traduit par aucun caractère objectif des garde-robes, et, seules, les recherches de laboratoire révéleront la présence du sang : nous en indiquerons plus loin la technique. D'autre part, nous verrons leur importance clinique, en particulier dans l'étude du cancer de l'estomac (v. p. 455).

Luis

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