RENSEIGNEMENTS FOURNIS PAR L'EXPLORATION PHYSIQUE

Inspection.

État général. — Avant de procéder à l'exploration méthodique de l'abdomen, une inspection générale du sujet est indispensable. Elle permettra de se rendre compte de l’état général, et de faire des constatations intéressantes : teinte jaune paille spéciale au cancer ; décoloration de la peau et des muqueuses, indice d'une anémie accentuée ; teinte subictérique; œdème des membres inférieurs, elc.

Bouche, langue. — L'examen de la bouche retiendra davantage l’attention du médecin,

Il ne négligera pas de noter l'état de la dentition; on sait, en effet, quel est le retentissement d’une mastication insuffisante sur le fonctionnement gastrique.

Il recherchera s’il n'existe pas un état inflammatoire du pharynx, car la pharyngile chronique entraîne à sa-suile une exagération de la sécrétion des glandes pharyngées, et la déglutition de ces produits peut être une cause d'aérophagie. :

Il n’omettra pas surtout de regarder la langue. La valeur sémiologique des différents aspects de la langue est loin d’être interprétée aujourd'hui comme elle l'était autrefois, et nombre d'auteurs n'admettent plus une corrélation étroile entre l’état de la muqueuse linguale et celui de la muqueuse gastrique : Boas, Rosenheim, Leube, Ewald, Mathieu et Roux s'élèvent contre l'opinion classique qui considérait toujours la langue comme le miroir de l'estomac. Les derniers de ces auteurs font remarquer que l'état saburral de la langue peut dépendre de causes iocales ou de causes agissant à distance. Parmi les premières, ils rangent les irritations mécaniques, l'usage du tabac, de certaines eaux dentifrices. Parmi les secondes, ils énumèrent l'embarras gastrique, l'infection urinaire, les intoxications d’origine digestive ou les infections à localisation gastro-intestinale prédominante. Ils ins'stent aussi sur l’inanition.

Bouveret, Robin et un certain nombre d’autres cliniciens accordent au contraire à l'état de la langue une valeur diagnostique plus grande dans les gastropathies : langue étalée, couverte d'un enduit jaunâtre, conservant l'empreinte des dents, dans la gastrile aiguë ; langue présentant une coloration gris-blanchâtre, plus accentuée sur le milieu de la face dorsale que sur les bords, dans la gastrite chronique. La langue conserve la coloration de certains aliments, du vin, dans les affections cachectisantes. Par contre, dans l’ulcère, l'hyperchlorhydrie, l'hypersécrétion, la langue peut avoir un aspect normal.

Thorax et abdomen. — Les déformations du thorax, dues au rachi-

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

tisme, à la scoliose, au port d’un corset défectueux, peuvent retentir défavorablement sur le fonctionnement gastrique : chez la femme en particulier on doit soigneusement les rechercher.

Mais ce sont surtout les modificalions de la conformation de l'abdomen qui méritent une étude attentive. L’abdomen sera examiné de face et de prolil, le sujet étant d’abord debout, puis couché. Dans la position couchée les muscles de l'abdomen devront être dans le relâchement aussi complet que possible. Pour cela, la tête étant soulevée par un oreiller peu épais, les cuisses seront légèrement fléchies sur l'abdomen; la respiration se fera librement, largement, la bouche entr'ouverte.

On appréciera l’état de la paroi, sa flaccidité, la surcharge de graisse qui peut faire contraste avec la maigreur générale du sujet. On recherchera les hernies, et plus spécialement les hernies épigastriques.

L'abdomen peut présenterles aspects les plus variés. Il peut être déprimé, en bateau, traduisant une rétraction générale du tube digestif, en rapport ellemême avec une alimentation insuffisante, une sténose du cardia, un ulcère. |

Dans d’autres circonstances on observera un développement exagéré du ventre. Ce développement peut être général ou partiel. Généralisé, il fera penser à l’ascite ou au météorisme gastro-intestinal. Partiel, il sera le plus souvent la conséquence de la distension gastrique (1).

Hayem a décrit avec soin les différents aspects que peut prendre l’abdomen, suivant qu'on l’'examine de face ou de profil.

De face, il distingue : |

1° L'évasement par en haut, que l’on observe chez les gros mangeurs, les diabétiques.

2° L’'évasement par en bas. qui se voit chez! la femme à la suite de nombreuses grossesses, chez les obèses amaigris, ou qui traduit l’entéroptose.

3° La saillie médiane, soulevant le creux épigastrique, se manifestant de préférence à la suite des repas, dans le cas de dilatation gastrique.

4° L’aplatissement épigastrique, avec. ballonnement hypogastrique, chez les grands dilatés de l'estomac.

De profil : l'enfoncement épigastrique, la saillie anormale, l’aplatissement de la région sus-ombilicale avec ballonnement hypogastrique.

Lorsque l'estomac est distendu par les gaz, soit spontanément, soit artificiellement après l’insufflation, ses contours peuvent se dessiner sous la peau; ses limites inférieures en particulier deviennent perceptibles. On a pu dans des cas rares constater, à la vue, un sillon médian caractéristique d’une biloculation.

Très importantes aussi sont à relever les contractions visibles de l’'estomac qui apparaissent, chez les sujets amaigris, avec une netteté remar-

(1) Sigaud, Vincent, Chaillou et Mac-Auliffe ont insisté sur l’importance de l'exploration externe de l'appareil digestif, et sur l’influence de l’état de cet appareil sur la paroi abdominale.

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 341

quable." Ces contractions visibles existent spontanément, ou sous l'influence d'une excitation de la paroi abdominale, percussion brusque, chiquenaude. Elles consistent en ondes, dirigées du cardia vers le pylore, ou quelquefois en sens inverse. Fortes ou faibles, fréquentes ou non, le plus souvent intermittentes, elles ne se voient que dans les périodes de réplétion gastrique, et disparaissent à l'état de vacuité. Généralement indolores, elles sont cependant parfois ressenties par le malade. Ces mouvements visibles, connus sous le nom dondulalions péristaltiques de l'estomac, d’agilation péristallique, ont été signalés la première fois par Kussmaul et étudiés par Hayem et Lion. Un phénomène analogue a été décrit par Cruveilhier : c'est le durcissement intermillent, comparé par lui aux contractions internes du début de l'accou-

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1. — Duarcissement inlermitlent ou contraction en masse de l'estomac par sténose du pylore.

(je)

chement, pendant lequel l'estomac vient faire saillie sous la peau : il est dû à la contraction en masse des parois gastriques.

On doit rapprocher du durcissement intermittent la tension intermittente, signalée par Bouveret, et dont la description ne diffère pas sensiblement du signe précédent. |

Oudulations péristalliques et durcissement ou tension intermittente, tous ces phénomènes ont la même signification : ils indiquent le spasme de l’estomac, et traduisent presque exclusivement un obstacle pylorique. Certains auteurs admettent cependant qu'ils peuvent être exceptionnellement d’origine purement névropathique.

L'inspection peut encore révéler l'existence d’une tumeur abdominale, mais le fait est assez rare et ne s’observe que chez les sujets amaïigris, à paroi mince.

Signalons enfin les vergetures, les dilalations veineuses et l'œdème.

Le Noïr et AGASSE-LAFONT.

Palpation.

Technique. — La palpation est le plus important des procédés d’exploration physique directe de l'estomac. Elle renseigne en effet sur la situation, la consistance, les limites, la forme, la sensibilité de cet organe et des autres organes abdominaux. .

Aucun procédé ne donne de résultats plus précieux, mais aucun n'exige plus d'expérience, de méthode et de sagacité.

Nous ne pouvons que rappeler iciles règles générales qui doivent être observées dans la palpation de l'abdomen, sans entrer dans les détails dela technique qui exigeraient de trop longs développements. à

Certaines conditions doivent être réalisées, sous peine de vicier complètement l'examen. Elles concernent le malade et le médecin. |

Le malade sera en position couchée ; toutefois, en vue de certaines recherches déterminées, il devra être examiné debout. Le décubitus, selon l'expression de Lasègue, doit être d’une correction irréprochable, le corps dans une position symétrique, ni trop incliné à gauche, ni trop à droite. La tête sera soulevée par un oreiller de petites dimensions. Il y a parfois intérêt à examiner le sujet en décubitus latéral.

Les membres inférieurs seront, soit étendus sans rigidité, soit légèrement fléchis. Déconseillée par certains cliniciens, la flexion légère de la cuisse sur le bassin favorise cependant parfois le relâchement des muscles abdominaux, condition essentielle à obtenir.

Le malade devra respirer lentement, posément, la bouche entr'ouverte. La

grande inspiration ne sera utile que pour faciliter certaines recherches, telles

que celle de la mobilité d’un organe.

Assez fréquemment le médecin se heurte à la nervosité du sujet, qui, au premier contact, contracte violemment les muscles abdominaux, et, par ce fait, rend immédiatement impossible toute exploration profonde. Il faut alors user de diplomatie et de subterfuge, détourner l'attention du malade par la conversation, l'habituer peu à peu à supporter l’apposition de la main, Parfois l’on doit se contenter de faire le palper en appuyant sa main sur la main du patient, qui la place lui-même sur son propre abdomen.

Le médecin devra de son côté observer certaines règles. Il se placera soit à droite, soit à SAC dans la position qu'il jugera la plus favorable. Il aura souvent avantage à mettre un genou à terre pour éviter de se.courber. Il veillera surtout en hiver à ce que le contact de ses mains froides ne réveille pas la contraction des muscles de la paroi. Il procédera avec méthode et douceur. Il commencera par palper avec une main, légèrement, sans force ni violence ; et ce n'est que lorsqu'il aura pour ainsi dire tâté la susceptibilité de son malade, qu'il pourra procéder à l'exploration profonde. Mais il devra se rappeler que la palpation ne doit jamais être au premier abord douloureuse : si la douleur doit être recherchée et provoquée, c’est à bon escient.

La palpation faite avec l'extrémité des doigts recourbés permettra souvent une exploration plus minutieuse.

Dans d’autres circonstances c’est la palpation bimanuelle qui devra être utilisée.

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 343

Résultats et interprétation. — La palpation permet de recueillir des renseignements sur l'état de la sensibilité, sur les anomalies topographiques de l’abdomen résultant de tumeurs, d’induration, ou de déplacement de certains organes, sur la perception des bruits provoqués, du clapotage. Cette dérnière recherche, constituant un procédé un peu spécial de palpation, sera

étudiée séparément. Nous ferons également une étude particulière de la sen-

sibilité abdominale.

La main appliquée sur l’abdomen en prend d’abord une impression d'ensemble en parcourant les différentes régions du ventre. Elle se rend compte de la tension générale, de l'épaisseur de la paroi, du volume des muscles, de leur état de relâchement ou de contracture. Toute sensation anormale doit être notée pour être ultérieurement étudiée. Suivant les sujets, l'exploration abdominale profondeest plus ou moins facile. Chez les hommes, à parois musculaires épaisses et chargées de graisse, il peut être extrèmement difficile de se rendre compte de l’état des viscères abdominaux. Par contre, chez certains sujets amaigris, chez les femmes en particulier, l'exploration est rendue aisée par la flaccidité de la paroi.

On doit faire l'examen méthodique de tous les organes abdominaux, et ne pas limiter ses recherches à l'estomac. On a même avantage à terminer par celui-ci, les troubles gastriques étant fréquemment sous la dépendance de l'altération d’un autre organe.

On examine donc successivement les différentes régions de l'abdomen, explorant les fosses iliaques droite et gauche, pour se rendre compte de l’état du gros intestin, du cæcum et de l’appendice. Si l’on fait à ce niveau des constalations anormales, on doit penser toujours à la possibilité de tumeur stercorale, d'où la nécessité de recommencer l'examen après évacuation au moyen d'un purgatif. Chez les femmes, on porte son attention sur les lésions utérines et annexielles, On note enfin l’état de la vessie. On n'omettra pas de se préoccuper de l'existence d'une hernie, et, à ce propos, on palpera avec soin la région ombilicale et la ligne blanche.

On recherche la mobilité ou l’ectopie du rein : on trouvele rein droit fréquemment déplacé chez les femmes,beaucoup plusexceptionnellement le reingauche.

On explore minutieusement le foie,non seulement pour se rendre compte de sa mobilité ou de son abaissement, mais pour reconnaître son volume, sa consistance, sa configuration. L'examen de la région vésiculaire exige une

attention particulière, les formes gastralgiques de la lithiase biliaire étant d'observation fréquente,

Il reste enfin à aborder l'examen de l'estomac. Mais il est essentiel de se rappeler tout d’abord que l'apparition des tumeurs gastriques est tardive : on se gardera donc de conclure hâtivement à l'intégrité organique du fait d’une palpation négative. Si l’on constate l'existence d’une tumeur, on n’oubliera pas davantage que la palpation donne sur l'étendue de la lésion des renseignements souvent trompeurs, el qu'au moment de l'intervention chirurgicale la tumeur est presque toujours de dimensions bien supérieures à celles que l'on avait supposées. D'ailleurs seules les tumeurs de la face antérieure, de la grande courbure et du pylore sont accessibles à la palpation. Souvent l'insufflation favorise leur recherche.

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

On explore d’abord l’épigastre et la région ombilicale, siège le plus habi- + tuel des néoplasmes stomacaux, bien que la tumeur puisse se rencontrer en dehors de ces régions. On recherchera la mobilité de la tumeur pendant les grandes inspirations.

Qu'il s'agisse d'une tumeur nettement caractérisée ou d’une zone indurée, on s'efforce d'en fixer les timites, la forme, la consistance, la mobilité, les adhérences avec les organes voisins, la sensibilité. On ne se contentera pas d'un seul examen, mais on renouvellera ses investigations à différents moments de la journée, dans l’état de vacuité ou de réplétion de l'estomac.

L'examen du pylore est particulièrement délicat. D'après certains auteurs le pylore contracté serait perceptible (Haussmam, Mathieu, Pron, etc.).

On peut encore, au niveau de l'épigastre, constater des battements anormaux. Il s'agit parfois de battements aortiques transmis par une tumeur siégeant au-devant de l'artère. Mais bien plus fréquemment il n’en est rien, et, chez les sujets maigres et nerveux, ce sont les pulsations aortiques qu? sont ainsi directement perçues.

On termine l'examen de l'abdomen par le toucher veginal et le toucher rectal qui seront pratiqués, sinon systématiquement, au moins toutes les fois qu'il pourra exister un soupçon sur l'intégrité de l'utérus, du rectum où de la prostate.

En dehors de l’abdomen on palpe les régions inguinalés, axillaires et surtout sus-claviculaires, pour s'assurer qu’il n’exisie pas d'adénopathies secondaires à une lésion abdominale.

Enfin il ne faut jamais oublier de pratiquer aussi la palpation le malade étant debout. Nous verrons plus loin les manœuvres qui permettent de mettre ainsi en évidence certains signes précieux pour le diagnostic.

L’exploration méthodique de l'abdomen par le palper permet de se rendre compte de l'état de la sensibilité abdominale, éveillant en certaines régions | une douleur plus ou moins accentuée. Mais l'importance de la connaissance exacte des points douloureux abdominaux en justifie une étude détaillée (voir p. 346).

Percussion. +

Technique. — La percussion viendra compléter les résultats fournis par les autres modes d’ ARE externe. Dans certains cas, elle suppléeraà à la . palpation, quand celle-ci n'aura pu être pratiquée (ventres fermés). Comme da palpation, elle ne sera pas limitée à l'estomac, mais devra s'étendre à tout l'abdomen. Le foie, dont la limite supérieure ne peut être fixée que par la percussion ou la radioscopie, la rate, feront l’ objet d’un examen attentif; la région

cæcale ne sera pas négligée.

La percussion de l’estomac se fait suivant les règles habituelles. Le malade doit être dans le décubitus dorsal. Certains auteurs recommandent de la pratiquer également dans la position verticale, et croient pouvoir ainsi fixer la. situation de la grande courbure : mais les résultats sont trop imprécis pour pouvoir être, en général, utilisés. rh

La percussion se fera légèrement, avec un doigt, pour la recherche de la

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limite inférieure, plus fortément au niveau du thorax pour la délimitation de la partie supérieure de l'estomac.

Résultats et interprétation. — L'estomac donne, en général, à la percussion un son tympanique différent du son pulmonaire et du son intestinal, et variable selon !e degré de tension de l'air contenu dans la cavité gastrique. À l’état normal, la limite supérieure de l'estomac se trouve, d’après Pacanowski : sur la ligne parasternale, dans le 5° espace intercostal ou sur le bord inférieur de la 5° côte; sur la ligne mamellaire, du 5° espace à la 7° côte; sur la ligne axillaire antérieure, du bord inférieur de la 7° côte à celui de la 8°.

Entre cette limite supérieure et le rebord costal gauche se trouve l’espace semi-lunaire de Traube. La limite supérieure en est abaissée dans l'hypertrophie du lobe gauche du foie, la pleurésie gauche avec épanchement, l'hypertrophie du cœur ou de la rate.

L'espace de Traube peut être réduit de volume dans les cas rares où l'estomac n’a pas de poche à air, et se rétracle sur son contenu. Il augmente, par contre, et devient plus sonore, quand l'estomac est refoulé en haut et contient du gaz en tension anormale. |

La détermination de la limite inférieure de l’estomac est moins aisée à obtenir. Si, dans certains cas, la différence entre le son gastrique et le son intestinal est nette, bien souvent elle est peu tranchée. On à proposé encore pour la déterminer de faire ingérer une assez grande quantité d’eau. Il est, en général, plus pratique de recourir à une insufflation modérée. Celle recherche de la limite inférieure par la percussion présente d’ailleurs un médiocre intérêt, le bruit de clapotage permettant d'ordinaire de la fixer facilement. La délimitation de l'estomac à droite et à gauche, difficile à obtenir, la première surtout, n'ont qu’une valeur très relative et, en pratique, peuvent être négligées.

Signalons aussi la « percussion auscullée » proposée par Bianchi et par Bendersky.

Rappelons enfin que c’est également par la percussion que l’on obtient le bruit de clapotage (voir p. 350).

Auscultation.

L’auscultation proprement dite de l'estomac fournit parfois des indications sut lesquelles Hayem vient récemment encore d'attirer l'attention (1).

En appliquant l'oreille ou le stéthoscope en avant sur l'appendice xyphoïde, ou en arrière, un peu à gauche du rachis au niveau de la 11° vertébre dorsale, on peut percevoir, pendant la déglutition, deux bruits séparés par quelques secondes d'intervalle. Le premier est une sorte de bruit de gargouillement et correspond au passage du liquide du pharynx dans l'œsophage. Le second, qui est produit par le transit au niveau du cardia, est constitué par un räle humide à grosses bulles donnant l’impression d’un glougiou : mais ces deux

(1) Hayem, Bull. de l’Acad. de Médecine, 2 nov., 1920.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.,

bruits, surtout le second, peuvent faire défaut. Ils sont plus ou moins modifiés, s’il y a rétrécissement du cardia. |

D'autre part les bruits entendus à distance sont multiples. Nous ne ferons que mentionner les éructations.

Certains bruits peuvent être provoqués par le médecin (bruit de succussion, bruit de clapotage), ou par le malade lui-même qui les détermine par une contraction brusque des muscles abdominaux. Ils peuvent se produire spontanément pendant les mouvements brusques du tronc, pendant la course, etc. Les bruits qui s'entendent quelquefois après le repas, sorte de glouglou, n’ont, comme les précédents, aucune valeur pathologique, sauf s'ils s’observent tardivement, plus de 6 à 7 heures après un repas; ils sont alors l'indice de la présence anormale de liquide dans la cavité gastrique, et dépendent d’un trouble de l'évacuation ou d'hypersécrétion.

Ce bruit de glouglou s’observe encore chez certains sujets, le plus souvent chez la femme, synchroniquement avec les mouvements respiraloires. La constriction de la taille par le corset contribue à le faire naître. Il disparaît par la suppression du corset, le décubitus horizontal, l'arrêt de la respiration, la compression de la région hypogastrique pratiquée de bas en haut. D'après Bouveret et Chapotot, le bruit de glouglou pourrait être un signe de biloculation gastrique. Hu

On peut encore observer un bruit à timbre amphorique, analogue au tintement métallique, et dû à la distension de l'estomac par les gaz.

Sensibilité abdominale,

État normal. — Quel est l’état de la sensibilité de l'abdomen à l’état normal ? La sensibilité superficielle est faible, aussi peut-on choisir la région abdominale pour pratiquer les injections hypodermiques. La sensibilité profonde est obtuse, et la cavité abdominale peut être explorée sans éveiller de douleur.

État pathologique. — A l'état pathologique, il n’en est pas de même, et la palpation d’un rein luxé, d’un foie abaissé est toujours sensible, sinon douloureuse, lorsque la pression est un peu forte.

Si l'organe est enflammé, c’est une véritable douleur qui peut être provoquée. Mais c'est surtout lorsqu'il existe un état inflammatoire du péritoine que la sensibilité est éveillée et que le simple contact de la main est douloureux. Il en est ainsi dans la péritonite généralisée, dans les péritonites … partielles, périviscérales, (périhépatite, périsplénite, périgastrite, etc.), dans l’'épiploïte, dans le cas d’adhérences enflammées.

En dehors de ces douleurs à siège variable selon la lésion, il existe un certain nombre de points douloureux abdominaux dont l'intérêt sémiologique est considérable. |

Ces points furent, pendant longtemps, rapportés à une lésion organique : la douleur à la pression de l’épigastre était, pour Cruveilher, caractéristique de l'ulcère paslune, les points douloureux de la fosse iliaque droite étaient toujours attribués à l'appendicite ou à une lésion ovarienne.

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. 341

Aujourd'hui, la sensibilité abdominale est mieux connue et nombre de douleurs ont été rattachées à la sensibilité anormale des plexus nerveux. L'étude des algies abdominales est due pour une grande part aux travaux de Mathieu et de Roux, de Leven, de Lœper, etc. Un résumé très complet en est donné dans la thèse de Mlle M. Weil (Paris, 1911). Un grand nombre de points douloureux ont été décrits qu’il nous paraît inutile d’énumérer. Il suffit de se rappeler qu’ils correspondent à la distribution du système nerveux abdominal, et que, d'une façon générale, les fibres nerveuses suivent le trajet des artères. C'est donc au-devant des gros troncs artériels que la pression provoquera la douleur, dessinant une figure qui a l'apparence d’un Y renversé ou d'un }, en dehors de laquelle existent d’ailleurs quelques points isolées.

La palpation de l'abdomen pourra donc éveiller trois sortes de douleurs : une douleur superficielle cutanée, une douleur viscéraie, une douleur due à la sensibilité des plexus abdominaux.

Sensibilité et douleurs superficielles. — Certains malades, presque exclusivement des femmes, ont une hyperesthésie cutanée généralisée de l'abdomen, et souvent aussi du thorax : une pression exercée en un point quelconque est douloureuse, de telle sorte qu’une exploration limitée ferait croire à une douleur localisée; on commettrait ainsi une erreur qu'un peu d'attention suffit à éviter. L’exploration doit donc se faire systématiquement et comparativement au niveau des zones d'élection des névralgies, et en dehors de ces zones. On reconnaîtra ainsi différentes sortes de douleurs cutanées : une hyperesthésie généralisée de toute la surface cutanée abdominale; des plaques d'hyperesthésie irrégulières disséminées et ne correspondant à aucun territoire de filets nerveux (topoalgies); et enfin des points douloureux siégeant sur le trajet d'un nerf, et coexistant avec d’autres points douloureux abdominaux ou extra-abdominaux (thoraciques ou rachidiens), et présentant tous les caractères de points névralgiques.

Il faut donc avoir bien soin, avant de procéder à l'examen de la sensibilité profonde de l'abdomen, de s'assurer de l’état de la sensibilité superficielle, pour ne pas attribuer à une lésion viscérale, ou à une plexalgie profonde, une simple dermalgie. Quitte à rechercher ensuite s’il n'existe pas un rapport entre la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde, comme Head l'a soutenu pour certaines zones qu'il a décrites et qui portent son nom.

Cette recherche préalable permet d'éviter bien des erreurs de diagnostic, en particulier quand il s’agit de localiser une douleur de la région appendiculaire ou de la région vésiculaire.

En opposition avec ces zones d'hyperesthésie, il faut signaler des zones d'anesthésie, auxquelles on a voulu attribuer une signification particulière. L'anesthésie de la région épigastrique, par exemple, coïnciderait, d’après Gilles de la Tourette, avec l’anorexie : cette coexistence n’a d’ailleurs pas été vérifiée par la majorité des auteurs.

Sensibilité profonde. — L’exploration de la sensibilité profonde présente plus de difficultés. Le principal obstacle à une bonne recherche est la contraction des muscles de la paroi. Chez certains sujets, l'exploration de l'abdomen est, de ce fait, rendue singulièrement difficile.

Tantôt la contracture est volontaire par pusillanimité, ou mauvaise vo-

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

lonté du sujet ; tantôt elle est involontaire, par réaction automatique du muscle sous-jacent : on peut appeler la première résistance, la seconde défense:

Le médecin s’efforcera de faire disparaître l’une et l’autre par des changements de position du malade, des objurgations sévères, et surtout par l'observation des règles qui doivent présider à une bonne palpation. Malgré tout, certains sujets se refusent à un examen complet (ventres fermés de Sigaud).

Rappelons que l'exploration de l'abdomen devra être faite lentement et méthodiquement. Etle sèra toujours douce, jamais brutale ni brusque, légère au début, et progressivement de plus en plus profonde. On commencera par l'examen des régions supposées indemnes, et quelquefois on observera le réveil d’une sensibilité à distance. Il faut aussi prendre bien garde de suggestionner son malade, et de lui faire accuser ou localiser à tort une ponee par une palpation maladroïte.

Douleurs viscérales. — Il faut différencier la douleur viscérale de la douleur des nerfs profonds. À

Si l'organe est nettement perceptible, la localisation sera faite aisément : on reconnaîtra sans difficulté la douleur d'un rein ptosé, d’un foie augmenté de volume, d'une vésicule palpable, d’une tumeur abdominale quelconque.

Mais si l'organe est profondément situé, s’il n'est pas facilement accessible au palper, comme l'estomac, l’appendice, l'uretère, la localisation topographique deviendra malaisée, et, même avec le secours dés rayons X et la palpation sous l'écran, le diagnostic restera parfois en suspens.

Points douloureux abdominaux (plexalgies). — Les plus importants sont les suivants :

Point épigastrique : il est un peu à droite du milieu de la ligne ombilicoxiphoïdienne, au niveau de la ligne qui réunit l'extrémité antérieure des dixièmes côtes droite et gauche, soit un peu au-dessus, soit un peu au-dessous de cette ligne.

Point mésentérique supérieur, à 2 centimètres au-dessous et en dehors de l'ombilic.

Point mésentérique inférieur, à 4 centimètres au-dessous et en dehors de l'ombilic. à * Points iliaques droit el gauche, correspondant à la bifurcation des artères iliaques primitives.

Point cystique, à l'intersection du bord externe du muscle grand droit et de la 9° côte ou de la ligne horizontale passant par son éxtrémité antérieure.

Ces points douloureux peuvent être isolés où associés (synalgies, Le gies).

Les algies abdominales sont beaucoup plus fréquentes à droite qu’à gauche: contrairement à ce qui se passe pour le thorax où les névralgies sont plus habituelles à gauche, c’est à droite que la palpation éveille le plus ordinairement de la douleur. Cela s'explique par la présence dans l’hémiabdomen droit d'organes souvent altérés, appendice, cœcum, foie, vésicule biliaire, rein droit luxé, tandis qu'à gauche les altérations viscérales sont beaucoup plus exceptionnelles.

Les lésions organiques déterminent les douleurs plexalgiques et souvent se confondent avec elles. |

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 349

Le point épigastrique est le plus fréquent, souvent il existe seul. Il est très rare qu'il soit absent quand il existe une autre algie abdominale.

Ces points douloureux ne sont point constants chez le même malade, et souvent il suffit de quelques jours de repos au lit, d'applications chaudes et humides, de traitement antispasmodique par la belladone ou le bromure pour les voir disparaître en partie. Les algies secondaires ont disparu, les points primitifs persistent et le problème se trouve simplifié. Le médecin devra donc toujours examiner le malade à plusieurs jours de distance, après l'avoir mis au repos et au traitement. Même sans traitement préalable, ces algies sont variables suivant l’état névropathique du sujet.

Elles s'accompagnent d’autres phénomènes sympathiques, rougeur de la face, tachycardie, palpitalions, dyspnée, angoisse, indices de la nature spéciale de ces douleurs, qu'elles soient spontanées ou provoquées par la pression. Il est même possible de déterminer l'apparition de crises nerveuses par la compression de ces points (points hystérogènes).

Cette revue d'ensemble de la sensibilité abdominale était indispensable, car - il n'est pas possible de dissocier l'étude des douleurs abdominales. Mais il nous faut maintenant insister plus spécialement sur les douleurs qui existent à la région gastrique ou paragastrique.

La palpation même profonde de la région correspondant à l'estomac n’est pas douloureuse chez l'homme sain. Chez le dyspeptique, elle provoque souvent une douleur, qui existe rarement au niveau de toute la surface gastrique, et qui est, en général, localisée à l'épigastre. Cette douleur, considérée par Cruveilher, par Brinton comme d'origine viscérale, était regardée par eux comme un symptôme habituel d’ulcère gastrique.

En fait, il ne s’agit nullement d'un signe caractéristique d’un ulcus, ni même d’une gastropathie, cette douleur coexistant avec les affections abdominales les plus variées. D'ailleurs, comme l’a montré J.-Ch. Roux, elle ne correspond pas toujours au pylore, ni même à un point quelconque de l'estomac, mais souvent au plexus solaire dont elle traduit l'hyperesthésie,

L’intensité de la douleur à la pression est variable. Pour en déterminer avec précision les modalités, on peut se servir d'un appareil qui fait connaître en kilogrammes la pression exercée sur le point sensible, et, dans l’espèce, permet de mesurer la tolérance de la région épigastrique. Boas et J.-Ch. Roux ont inventé chacun un esthésiomètre destiné à cet usage.

Hayem également a proposé d'utiliser, pour étudier la sensibilité abdominale, un marteau percuteur, muni d'un index de pression.

La sensibilité abdominale peut encore être appréciée à l’aide de manœuvres spéciales, épreuve de la sangle de Glénard, et épreuve de G. Leven ou recherche de la douleur-signal.

Epreuve de la sangle. — Le malade étant debout, le médecin, placé à côté de lui, applique une main au-dessus du pubis el s'efforce de remonter toute la masse intestinale. Il en résulte immédiatement un soulagement, une sensation de bien-être, qui disparaît brusquement quand la main est retirée.

Recherche de la douleur-signal. — Le malade étant également debout, l'observateur ou plutôt un aide exerce au creux épigastrique une pression qui

éveille la douleur. On soulève alors de bas en haut, et en des points de plus en plus rapprochés de l’ombilic, par une pression profonde, la masse des viscères abdominaux. Le moment où la douleur disparaît correspond au relèvement de la limite inférieure de l'estomac. Cette manœuvre permet donc de déterminer la position du bord inférieur de cet organe.

Bruit de clapotage gastrique.

Le bruit de clapotage gastrique, signalé par Chomel, vulgarisé par Bouchard, bien étudié par Le Gendre, a fait l'objet ultérieurement de nombreuses recherches, et a donné lieu à de multiples discussions, aussi bien au point de vue de sa valeur absolue qu’à celui de son interprétation sémiologique. |

Ce bruit s'obtient par la percussion répétée de la paroi abdominale il résulte du conflit dans la cavité gastrique des liquides et des gaz qui y sont contenus. Il doit être distingué du bruit de succussion, qui est provoqué par les secousses imprimées au malade ou par le malade lui-même, et qui traduit également la présence simultanée de liquide et de gaz dans l'estomac.

Technique de sa recherche. — Certaines conditions en facilitent la recherche. La paroi abdominale doit être dans le relâchement le plus complet. Nous avons indiqué(voir Palpalion) comment ce relâchement peut être obtenu. On recommandera au patient de respirer largement, sans effort, la bouche ouverte. Le médecin imprime alors à la paroi abdominale, dans la. région correspondant à l'estomac, de petites secousses brusques, répétées, au moyen de l’extrémité des doigts réunis de la main droite.

Certains obstacles peuvent s'opposer à la réalisation de cette manœuvre, C'est d’abord l'épaisseur de la paroi, surchargée de graisse, obstacle d’ailleurs relatif, qu’il sera facile de vaincre en rendant les secousses plus énergiques. Plus grande est la difficulté apportée à l'exploration par la nervosité du sujet qui au premier contact contracte ses muscles abdominaux. Il faut alors procéder par surprise et profiter d’un moment où, son attention étant détournée, les muscles re seront pas contracturés et se laisseront déprimer par les doigts de l'observateur. Mais alors il faut renoncer à l'espoir de provoquer plusieurs fois de suite le bruit de clapotage; et se contenter, en un point détérminé, d’une seule perception auditive. Il peut enfin y avoir dans la cavité gastrique une présence exagérée de gaz, d'où tension intra-gastrique excessive et impossibilité d'atteindre la couche liquide. On attendra alors un moment plus propice pour renouveler l'exploration.

Il est parfois possible, lorsque la percussion de la paroi antérieure de l’abdomen ne donne pas de résultats, d’oblenir cependant le bruit de clapotage par la dépression brusque de la paroi postérieure, réalisée au niveau de la région lombaire par une main glissée au-dessous du rebord costal.

Valeur sémiologique. — Quelle valeur doit-on attribuer à ce bruit de

She

clapotage? Il faut remarquer d’abord que la perception du bruit de clapotage :

SIGNES OBJECTIFS CLINIQUES. Fasc. XIII. — 351

ne correspond pas nécessairement à un bruit ayant pour siège la cavité gastrique et peut être d’origine intestinale. Mais si le bruit se produit dans l'intesiin grêle, ce ne peut être qu’en cas de diarrhée, ce dont il est facile de s'assurer en interrogeant le malade, ou en cas d’occlusion intestinale, Et si le bruit a pour point de départ le gros intestin, il existera vraisemblablement aussi dans le cæcum, et alors on le provoquera également au niveau de la fosse iliaque droite. Il est donc possible d'éviter cette cause d’erreur.

Le bruit de clapotage d’origine gastrique est un signe banal, et qui n’a en lui-même qu’une très faible importance sémiologique. Il s'observe chez tout sujet après un repas un peu copieux.

Cependant il a l'avantage d'indiquer les limites de l'estomac, et de permettre au médecin de dessiner la projection de cet organe sur la paroi abdominale. Sans doute cela même a été contesté, et l'on a dit que la percus- Sion pouvait à distance provoquer le clapotage gastrique par l'intermédiaire des anses intestinales. Mais pour se mettre à l’abri de cette cause d'erreur, il suffit de faire la manœuvre indiquée par Soupault, et qui consiste à appuyer assez fortement le bord cubital de la main gauche sur l'abdomen, et à effectuer la palpation avec la main droite immédiatement au-dessous de la région comprimée.

D'ailleurs, si l’on pratique la recherche du bruit de clapotage sur le cadavre, si l'on trace sur la peau ses limites et si l’on incise la paroi, on constate que la figure dessinée correspond bien aux limites de l'estomac. Après avoir suturé les lèvres de l’incision, si l'on percute à nouveau, on élablit encore la concordance parfaite entre le procédé clinique et l’examen direct de l'estomac.

ILen est de même quand on étudie les relations existant entre les résultats fournis par le bruit de clapotage et ceux obtenus par l'exploration au moyen des rayons de Rœntgen. Lion, en collaboration avec Contremoulin, a exécuté un certain nombre de radiographies dans la position horizontale et en décubitus ventral, et montré que la superposition des photographies ainsi obtenues avec les images indiquant les limites du clapotage a été parfaite. Nous pouvons donc dire que la recherche de ce bruit nous permet de reconnaître sur le vivant les limites réelles de l’estomac.

Mais il offre un intérêt plus considérable encore, si l'on envisage les circonstances dans lesquelles il est perçu.

Bruit de clapotage perçu à jeun. — A l'état normal il n’est pas possible de provoquer le bruit de clapotage chez un sujet à jeun, ou à une grande distance des repas. Quand il est vide, l'estomac ne clapote pas. Le bruit de clapotage, perçu 12 heures après un repas, indique donc la non-vacuité de l'estomac, et cette présence de liquide dans la cavité gastrique constitue un état anormal, pathologique, qui peut dépendre,soitd'un obstacleà l'évacuation, soit d’une hypersécrétion. La présence de liquide à jeun, en quantité notable, est en effet tout à fait exceptionnelle en dehors de ces deux cas. Cette constatation faite pendant plusieurs jours de suile sera un argument en faveur d’un obstacle permanent, par conséquent d'une sténose organique; mais elle ne saurait cependant constituer un signe pathognomonique, et l'exploration par la sonde pourra seule fournir des données plus positives (voir p. 386).

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

Bruit de clapotage après un repas. — Nous venons de dire que 12 heures après un repas l'estomac doit être vide. Mais, en réalité, un repas de composition moyenne a quitté la cavité gastrique dans un temps beaucoup plus: court, qui n'excède pas habituellement 5 à 6 heures.

La constatation du bruit de clapotage au delà de cette durée indiquera donc aussi un retard à l'évacuation, mais un retard relatif, et qui ne permettra pas d'en préjuger la cause.

Bruit de clapotage après ingeslion d’un demi-verre d'eau à jeun. — Si l’on fait absorber un demi-verre d’eau, c’est-à-dire de 50 à 100 grammes d’eau, à un sujet normal, le matin, à jeun, le bruit de clapotage se produit souvent, mais non touJours.

Bouchard a indiqué la zone dans laquelle il peut s’entendre chez les sujets normaux, quand il se produit. Celte zone est limitée, à la partie supérieure par le rebord costal gauche, en dedans par la ligne médiane, et enfin à la partie inférieure par une ligne perpendiculaire à la ligne médiane et abaissée du milieu de la ligne qui rejoint l’ombilic au point le plus rapproché des fausseshcôtes. Ce que l’on peut encore énoncer plus simplement, en disant que, dans les conditions normales, un estomac ne doit pas clapoter au-dessous du iripeu de la ligne costo-ombilicale gauche.

Si donc, non pas exceptionnellement, mais d’une façon Habittiéiiel abir recherché dans les conditions que nous venons d’indiquer, le bruit de clapotage s'entend dans des limites plus étendues, ce fait révèle un état pathologique! de l'estomac, que l’on a désigné sous les noms de dilatation, atonie, jee! dislocation verticale.

Ce n’est pas le moment de discuter la valeur de ces différents termes et leur opportunité, et nous renvoyons au chapitre qui traitera de la dilatation gastrique (voir p. 671).

Bruit de clapotage combiné avec l'exploration par la sonde. — Si, après l'évacuation complète du contenu gastrique par la sonde, on perçoit le bruit de clapotage chez un sujet non diarrhéique, on peut en inférer qu'il'existe une poche gastrique inférieure dans laqueile la sonde n'a pas pénétré, éblpar conséquent une biloculation. Mais les signes radioscopiques de PESTE biloculaire sont autrement précis et décisifs. R

En résumé, malgré les critiques dont elle a été l’objet, la recherche*du bruit de clapotage constitue une méthode d'exploration de grande valeur clinique, et les résultats qu’elle fournit peuvent dans bien des cas’ se superposer à ceux donnés par la radioscopie. Elle permet au médecin, en l'absence du matériel radioscopique, d’arriver à des conclusions analogues, bien/que moins complètes, en ce qui concerne la délimitation de l'estomac: En tout cas, elle doit précéder toute exploration par les rayons X, dont elle facilitera les conclusions. 1]

Bruit de succussion. — Le bruit de succussion gastrique, analogue au : bruit de succussion thoracique, est obtenu en imprimant au malade des secousses latérales. Ce signe indique la présence de liquide dans'l'estomac, et, quoique moins précis, peut au besoin suppléer la recherche qe bruit de clapotage. |