DISTENSION ARTIFICIELLE DE L'ESTOMAC

(Gastrovolumélrie et gastrotonométrie.)

Techniques. — La distension artificielle de l'estomac est une méthode ancienne. Elle fut préconisée en 1868 par Fenwick en Angleterre, et perfectionnée ensuite par l’utilisation de procédés permettant non seulement de se renseigner sur la forme, la dimension et la position de l'estomac, mais encore de mesurer sa capacité (gastrovolumétrie) ou d'apprécier la tonicité de sa musculature (gastrotonométrie).

Cette'distension peut être réalisée, soit par le dégagement de gaz dans la cavité gastrique au moyen de poudres effervescentes (procédé indiqué par Frerichs et Mannkopf), soit par l'introduction directe de l'air dans l'estomac au moyen d’une sonde (préconisée pour la première fois par Runeberg).

Le premier procédé plus facile à réaliser, puisqu'il n’exige que l'absorption successive par le malade de 2 à 3 grammes de bicarbonate de soude et d’une dose égale d'acide tartrique, a l'inconvénient de ne pas toujoursdistendre l'estomac dans la proportion voulue, et, de plus, d'agir sur la contractilité et la sensibilité gastrique par l'acide carbonique dégagé.

L'introduction de l’air par tubage peut se faire très simplement à l’aide de la poire d’un pulvérisateur (Bourget), ou en utilisant des appareils spéciaux (Runeberg, Jaworsky, Dobrovici).

L'un de nous a repris l'étude de la tension gastrique avec KR. Gaultier qui

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vient de réaliser un appareil d'un maniement simple et pratique, facilitant l'usage de cette méthode au lit du malade (1).

L'insufflation à la sonde doit être faite sans brusquerie, sans à coups, jusqu'au moment où le malade ressent une douleur gastrique (sensation de plénitude, de tension). Bourget recommande de surveiller attentivement. le visage du malade pour y saisir les premières modifications des traits produites par la douleur. À ce moment précis, l'introduction d'air doit être arrêtée ; si on insiste, l'estomac se contracte violemment et l’air est expulsé.

L'insufflation de l'estomac, méthode inoffensive, ne doit cependant être pratiquée que chez un sujet déjà habitué au passage de la sonde ; elle ne reconnaît d’autres contre-indications que celles du cathétérisme gastrique.

Résultats. — La capacité moyenne de l'estomac normal est de 700 à 1500 cc. Les grands estomacs dilatés avec flaccidité admettent 2, 3, 4 et même » litres.

Dobrovici, qui a étudié la tension gastrique chez les aérophages, attribue un grand rôle à la sensibilité de la muqueuse à la distension. Nous croyons qu'il ne faut pas négliger aussi le rôle de la musculature gastrique.

De nos expériences il résulte que, la tension moyenne variant entre 10 et 16 centimètres d'eau, on peut observer des estomacs à faible tension (audessous de 10), et des estomacs à forte tension de 15 à 25, 30 et, exceptionnellement, 50 centimètres d’eau ; qu'il n’y a pas de corrélation entre le volume et:la tonicité de la paroi gastrique, de petits estomacs pouvant avoir une faible tension et inversement; qu’il n’y a pas davantage de rapprochement à faire entre les modifications de la sécrétion et la tonicité de l'estomac.

Par contre, il existe un certain rapport entre l'évacuation et la tension gastrique : à une évacuation précoce correspond une tension faible, et, lorsque l'évacuation est lente, la pression est, en général, forte ou moyenne.

GASTRODIAPHANIE ET GASTROSCOPIE

La gastrodiaphanie, proposée par Einhorn, puis par Heryng et Reichmann, consiste à éclairer la cavité gastrique avec une lampe électrique, introduite dans l'estomac au moyen d’un tube analogue à la sonde ordinaire. Le patient est examiné debout et dans l’obscurité. Par transparencé on peut se rendre compte de la position, des dimensions et des limites de l’estomac. Grâce aux Rayons X nous pouvons recueillir des renseignements de même ordre, mais autrement précis ; aussi la gastrodiaphanie n’a plus guère qu’un intérêt rétrospectif.

La gastroscopie, c'est-à-dire l'inspection directe dela cavité gastrique, serait un procédé d'exploration réellement précieux, si elle était d’une application aisée. Malheureusement, la technique en est particulièrement délicate et difficile. Quelques essais ont été tentés par Mickuliez, Souttler, Thompson, Lange et Maltzing, Moure; mais, malgré les perfectionnements apportés, le maniement du gastroscope n’est pas entré jusqu'ici dans la pratique courante.

(1) P. Le Nom et R. GauLrier, Étules de gastrovolumétrie et de gastrotonométrie cliniques. Soc. Méd. des hôp., 13 mars 1919. — R. Gaurrier, Acad, de Méd., 5 juillet 1921.

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EXPLORATION RADIOLOGIQUE

Notions préliminaires et techniques.

Importance. —- L'exploration radioscopique de l'estomac tantôt apporte des renseignements qu'elle seule est capable de donner, tantôt complète utilement les autres méthodes d'examen, soit en confirmant, soit en infirmant les résultats déjà obtenus. Il serait souhaitable que tout gastropathe pût être soumis à l'examen radiologique. Si l’utilisation systématique des rayons X n'est pas encore toujours possible, pour de multiples raisons, on doit du moins y avoir recours toutes les fois que le diagnostic n’est pas établi d'une façon certaine par les autres procédés.

Mais, même dans les cas où aucune considération accessoire n’interdit d’utiliser très largement et d'une façon quasi systématique les rayons X, on peut se demander quel rang doit avoir la radiologie dans la série des examens. En principe, nous pensons qu'il est préférable de ne s’adresser aux rayons de Rœntgen qu'en dernier lieu, lorsque déjà ont été réunis les renseignements multiples, qui ont permis de limiter le diagnostic à un petit nombre d’hypothèses. Exception, cependant, doit être faite à cette règle, lorsque l’exploration intra-gastrique par la sonde pourrait n'être pas exempte d'inconvénients, en cas d'hémorragie gastrique par exemple ou de lésion cardio-aortique ou pulmonaire. |

Les diftérentes techniques. — Deux méthodes radiologiques permettent l'exploration de l'estomac: la radioscopie et la radiographie. Sans vouloir rouvrir une discussion depuis longtemps épuisée sur les mérites respectifs de lune et de l’autre, constatons seulement .qu'en pratique c'est surtout à la première que l'on a recours; et que, grâce à l'orthodiagraphie, les calques radiologiques donnent des figures de grandeur naturelle pouvant remplacer avec avantage, dans beaucoup de cas, les images radiographiques. Néanmoins, à l'heure actuelle, on a tendance, particulièrement en Amérique, à utiliser plus souvent qu'autrefois les renseignements fournis par la radiooraphie. On peut aussi espérer que, grâce aux progrès de la technique et au perfectionnement de procédés qui ne sont encore qu'exceptionnellement utilisés, tels que la stéréoradioscopie et la cinématographie, on obtiendra des résultats de plus en plus précis. Signalons enfin les services que l'on peut attendre de la pratique du pneumopéritoine pour la délimitation des viscères abdominaux pleins, foie, rein, rate, et indirectement pour le diagnostic des affections du tube digestif.

Nous insisterons donc davantage sur les résultats fournis par l'inspection de l'estomac au moyen de l'écran, et d'autre part nous laisserons de côté toutes les questions concernant l’instrumentalion et la technique radiologiques proprement diles, que l’on trouvera exposées en détail dans les traités spéciaux, nous bornant ici à donner les notions indispensables au médecin.

L'exploration radiologique permet de connaître la situation, la forme, les dimensions, le fonctionnement moteur de l'estomac ; elle peut même, indirectement, fournir des données sur les fonctions sécrétoires, et, aidée de la

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palpation, renseigner sur la sensibilité de l'organe. Elle se fait soit sans aucun artifice ni préparation, soit en utilisant, pour obtenir l'image de la cavité gastrique, ou l'absorption d’une substance opaqueaux rayons X, ou la réplétion de l'estomac par des gaz.

Avant de passer en revue les différents renseignements obtenus, il est indispensable de bien connaître les conditions nécessaires à un bon examen, c'est-à-dire la préparation du sujet, et LS règles qui doivent présider à l'exploration radiologique.

Préparation du sujet. — Lors d’un premier examen, le malade doit être à jeun, c’est-à-dire n'avoir, depuis 6 heures au moins, ingéré aucun aliment solide, ni même le moindre liquide. Il faudra également lui interdire de fûmer, car la salivation et l'accumulation, en plus ou moins grande quantité, de la salive déglutie, pourrait faire croire à la présence de liquide de stase ou d'hypersécrétion. -

Il faut, en outre, que le sujet n'ait pris au cours des jours précédents, sauf indication contraire et dans un but déterminé, aucun médicament capable de gêner l'exploration, soit en modifiant les conditions de visibilité comme les sels de bismuth, soit le péristallisme (antispasmodiques, purgatifs, etc.). On évitera également de pratiquer un lavage d'estomac, sauf dans les cas où la présence de liquide de stase serait susceptible de troubler l'examen.

Le sujet doit être dévêtu, ou seulement revêtu d’un vêtement léger (peignoir), dépourvu de toute partie métallique, et ne déterminant en aucun point de l'abdomen une compression ou une constriction capable de déplacer les organes sous-jacents.

Le malade doit d’abord être examiné debout, les bras pendants, la tête droite, tout le corps en situation verticale, sans raideur, sans déhanchement. S'il est nécessaire, le médecin peut provoquer l'inclinaison à droite et à gauche, examiner en position dorsale, latérale ou oblique.

L'examen debout doit être toujours suivi de l'examen couché, en décubitus dorsal d'abord, en décubitus ventral ensuite. Le décubitus latéral droit ou gauche peut être utile. Nous verrons plus loin les indications de ces différentes positions. Il faut de plus, dans certains cas, immobiliser le malade dans chacune de ces positions.

La position assise est toujours peu recommandable pour l'examen gastrique. :

Conduite de l’examen. — L'examen doit comprendre plusieurs temps :

1° Examen du thorax, qui doit être systématique. Cet examen est indispensable pour dépister une lésion pulmonaire ou aortique dont la connaissance serait utile au diagnostic.

2° Examen des organes abdominaux, dans la limite où ils apparaissent visibles sans préparation particulière (foie, rate, intestin, aérocôlique),

3° Examen de l'estomac.

Au cours de ces différents examens on pourra prendre un nombre plus ou moins grand de clichés radiographiques ou de calques radioscopiques. Ceux-

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ci devront être toujours pris orthographiquement, le malade gardant l’immobilité la plus parfaite.

Nous laisserons systématiquement de côté tout ce qui ne concerne pas directement l'estomac.

L'examen radioscopique de l'estomac, avons-nous dit, peut se faire avec ou sans artifices. Ceux-ci consistent, soit à rendre l'estomac plus clair et par conséquent plus visible, par l’insufflation ou par le dégagement de gaz, en faisant absorber un mélange effervescent (potion de Rivière ou potion de Tonnet), soit à introduire dans la cavité gastrique des substances opaques aux rayons X et inoffensives, qui feront apparaître l'ombre du moule interne de l'estomac. On s’est d’abord adressé aux sels de bismuth, sousnitrate, carbonate. Le premier a été abandonné à la suite de la crainte qu'ont fait naître quelques observations d'intoxication par ce sel. Mais le carbonate lui-même tend à être délaissé au profit du sulfate de baryum, qui joint à l'avantage d'être d’un prix infiniment moins élevé, celui d'être sans aucune action sur les phénomènes intra-gastriques, à la différence du sous-nitrate et du carbonale de bismuth.

À condition d'être parfaitement pur, lesulfate de baryum est d'uneinnocuité absolue. Il se présente sous deux formes : le sulfate de baryum sec et le sulfate de baryum gélatineux.

Quelle que soit la substance opaque à laquelle on donne la préférence, on l'administre soit en cachets, soit en capsules glutinisées, soit mélangée à de la poudre de Iycopode, soit mieux encore en suspension dans un mucilage (mélange de gomme arabique et de gomme adragante) ou dans un produit alimentaire (bouillie, kéfir ou lait caillé).

L'ingestion de cachets ou de capsules n'étant plus qu'exceptionnellement utilisée, nous n'en parlerons pas, si ce n’est pour mentionner le procédé de la double capsule de gélatine de Kæstle, l’une lourde remplie de sel de bismuth, l’autre de sel de bismuth et d’air, par conséquent légère et pouvant surnager le liquide contenu dans l'estomac, tandis que la première tombe au fond de la cavité gastrique. Deux ombres apparaissent donc sur l'écran, l’une indiquant le point le plus déclive de l'estomac et l’autre la surface du liquide gastrique : lorsque celui-ci est évacué, la capsule légère se rapproche progressivement de la capsule lourde, et l’on peut ainsi apprécier la durée de l'évacuation gastrique. + ;

Le procédé du bismuth lycopodé a été imaginé par Leven et Barret. Il permet de reconnaître la présence d’un liquide résiduel dans l'estomac à jeun. Pour cela on fait ingérer une cuillerée à café d’un mélange de trois quarts de substance opaque et d’un quart de poudre de lycopode.Ce mélange surnage à la surface du liquide.

Le procédé presque exclusivement employé actuellement est l’ingestion d'un mélange opaque. On fait prendre au malade 250 centimètres cubes d’un mucilage contenant 50 grammes de carbonate de bismuth ou une dose double de sulfate de baryum, ce dernier étant moins opaque.

Si l’on croit devoir faire absorber un véritable repas, une dose plus forte (80 grammes de sel bismuthique ou 150 grammes de sulfate de baryum) serait mélangée à une bouillie, à du riz au lait ou à une purée de pommes de terre.

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Ramond a préconisé l'emploi de la gélose-gélatine bismuthée (gelée obtenue |

par un mélange de gélose, de gélatine, de carbonate de bismuth et aromatisée avec le sirop de menthe). Chacun de ces modes d'administration correspond à un but différent: examen extemporané et étude du mode de remplissage et de la forme de l'estomac ; recherche des troubles de l'évacuation.

L'estomac normal à l'examen radiologique.

Examen à jeun sans artifice. — Examiné sans aucun artifice, l’abdomen d'un sujet normal apparaît uniformément gris, sauf en un point audessous de la coupole diaphragmatique gauche, où se projette une zone claire, de forme arrondie, de dimensions variables suivant les sujets, et d'un moment à l'autre chez le même sujet, correspondant à la grosse tubérosité : c'est la poche ou chambre à air de l'estomac.

Mode de remplissage. — L'ingestion d’un mélange opaque va faire SHparnite l'estomac sous forme d'une ombre qui en dessinera les contours, en même temps que la poche à air augmentera de volume.

Au moment même de l'ingestion, des renseignements intéressants sont à noter. Ils sont Lirés de la façon dont l'estomac se remplit. ;

Normalement et à jeun la cavité gastrique est pour ainsi dire virtuelle, et

les quelques centimètres cubes de liquide qu'elle peut contenir se trouvent

immédiatement sous la poche à air. Dès que le sujet a avalé quelques gorgées du mélange, on voit la matière opaque, après avoir franchi le cardia, s’accu-

muler à la partie inférieure de la poche à air, sous forme d'un coin dont la.

pointe, dirigée vers le bas, s’allonge et présente l’aspect d’un mince filet qui écarte les parois gastriques et, arrivé à un certain point, change de direction

et se développe dans le bas-fond. A partir de ce moment chacune des parties :

ainsi constiluées s’élargit sur place, se dilate jusqu'à donner la forme défini-

tive de l'estomac. Ce qui est particulièrement remarquable, c'est que, même

avec une petite quantité de liquide, l'estomac paraît rempli, et si l'on en fait absorber davantage, la forme de l'estomac n'en est pas modifiée, mais toutes les dimensions en sont simultanément agrandies. C’est en largeur surtout

que se fait le développement de l’image gastrique, tandis que le niveau du

liquide demeure sensiblement à la même haueur. En réalité l'estomac! se moule sur son contenu.

Situation. — Lorsque le remplissage est terminé, l'image gastrique appa-

raît sous la coupole diaphragmatique, toutentière ou presque tout entière dans l'hémiabdomen gauche, en direction verticale ou légèrement oblique: Le seul point réellement fixe est la région du cardia ; elle se trouve à

gauche de l'ombre vertébrale,au niveau des 10° et 11° vertèbres dorsales: Le

pylore maintenu par l'insertion du petit épiploon, et par sa continuité avée le duodénum, peut cependant varier dans sa situation ; tantôt il atteint la ligne médiane, tantôt il la dépasse à droite. Quant aux courbures elles peuvent affecter les rapports Les plus variables.

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Forme. — Nous supposerons d'abord le sujet debout et examiné en position antérieure, position dans laquelle on recueille le maximum de renseignements utiles.

L'estomac normal, le plus. plastique des organes de l’économie, peut présenter divers aspects radiologiques. La forme que l’on a le plus souvent l'occasion d'observer, permet de TRS l’image gastrique à un J majuscule.

On peut lui considérer :

Une partie supérieure, constituée par une zone claïre, souvent déjà visible avant l'introduction du liquide opaque, mais qui en tout cas apparaît et s'agrandit pendant le remplissage. C’est la poche à air que nous avons si-

Fig: 2. — Estomac normal en position Fig. 3. — Eslomac en position verticale : verticale. aspect en corne de bœuf.

. gnalée sous la coupole diaphragmatique ; de forme ovoïde ou en demi-lune, sa’ limite supérieure est courbe ; # IRIS inférieure horizontale :

-Au- dissous de la poche à air,une on descendante qui se dessine sous l'aspect d’un tube vertical, ou presque cylindrique, à bords rectilignes, parallèles et verticaux, et qui correspond à la partie moyenne de l'estomac.

Üne partie inférieure, se recourbant à droite pour former un segment court légèrement ascendant ou horizontal, et correspondant à la région pylorique. Ainsi le pylore ne répond pas au point le plus déclive de l'estomac. Ce point est situé sur le cul-de-sac que forme la grande courbure.

Plus rare chez l'adulte est la forme en corne de bœuf, décrite par Holzk- necht; elle est au contraire celle que l’on observe le plus souvent chez l'enfant. L’axe de l'estomac est alors oblique, le pylore se trouve situé à droite de la ligne médiane et au point le plus déclive,le cul-de-sac gastrique disparaît.

Entre ces deux types extrêmes peuvent se ranger de multiples formes intermédiaires, que l’on doit également considérer comme normales.

Le Notr et AGASSE-LAFONT,

L'aspect de l'estomac se modifie suivant qu'on l’examine de profil ou en position couchée, en décubitus dorsal ou en décubitus latéral.

En position oblique l'estomac offre l'apparence d'un coin allongé, à base supérieure correspondant au diaphragme, à pointe inférieure oblique en bas et en avant.

En position couchée l'estomac prend la forme d’une grosse virgule : le pylore se déplace et remonte de la hauteur d'une vertèbre ; là plus! grande partie de la face antérieure se trouve cachée par le gril costal. |

Dimensions et repérage. — Il peut être utile d'apprécier de façon. précise les dimensions de l'estomac et d'en repérer les divers segments par rapport au squelette. La distance verticale qui sépare le point le plus élevé (pôle supérieur), du point le plus déclive (pôle inférieur) constitue la hauteur totale de l'estomac. La distance verticale entre le pylore et le pôle inférieur est la hauteur du pylore au-dessus du bas-fond.

Le renseignement le plus intéressant pour le clinicien est la connaissance du niveau exact du bas-fond. Ce niveau doit être exprimé par un repère fixe, un point osseux. Il est souvent difficile de déterminer la vertèbre correspondante. L'épine iliaque antérieure et supérieure constitue au contraire un point facile à reconnaître, et il est par suite plus pratique d'estimer la situation du bas-fond par rapport à la ligne bi-iliaque.

Mobilité. — L'estomac est mobile et peut se déplacer sous l'influence des mouvements respiratoires, des mouvements de contraction ou de relâchement de la paroi abdominale, et surtout par la manœuvre de Chilaiditi. Cette manœuvre consiste à faire aspirer le contenu abdominal vers le thorax par la contraction des muscles inspirateurs, glotte fermée. Pour cela le sujet fait d'abord une expiration profonde, puis un effort d'inspiration, bouche et narines fermées. La dilatation de la poitrine a pour effet de faire remonter le diaphragme et l'estomac vers la cavité thoracique. L’élévation du bas-fond gastrique, mesurée orthodiagraphiquement, peut être de 10 à 15 centimètres.

La recherche de la mobilité spontanée, réalisée par les moyens que nous venons d'indiquer, sera complétée par celle de la mobilité provoquée, que l'on fera grâce à la palpation à travers la paroi abdominale. On observera sous l'écran les changements de situation, de forme et de place de l'estomac. On pourra s'assurer que le bas-fond peut être relevé, que le pylore peut être déplacé vérticalement ou latéralement, que l'estomac est ou n’est pas entraîné. dans le déplacement des organes voisins. On pourra se rendre compte de J existence d'adhérences.

Anomalies de l’image radiologique au point de vue morphologique.

Dès que le sujet est placé derrière l'écran radioscopique sans avoir subaucune préparation, l'observateur est parfois frappé des dimensions anormales de la poche à air et de sa luminosité exagérée. Si cette aérogastrie est tant soit peu accentuée, le segment me du diaphragme est soulevé et dépasse parfois de 2 à 3 centimètres le niveau du

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segment droit. En même temps on remarquera que le rebord inférieur du foie est plus apparent qu'à l'ordinaire, et que le reste de l'abdomen, au lieu de présenter une opacité uniforme, ést parsemé de taches claires disséminées. C’est que l’aérogastrie s'accompagne d'habitude d’aérocolie.

Si au cours de l'examen le malade fait des mouvements de déglutilion, le niveau du liquide gastrique s’abaisse, tandis que la chambre à air s’accroit dans toutes ses dimensions.

Les anomalies de la forme de l'estomac apparaissent surtout après ingestion de mélange opaque : elles peuvent porter sur l’ensemble de l'estomac dont les dimensions, l'aspect général, la direction sont modifiés, ou seulement sur une région de l’image gastrique. On peut donc distinguer des anomalies générales et des anomalies localisées.

Parmi les premières, nous aurons particulièrement à étudier l'estomac rétracté, l'estomac allongé, l'estomac dilaté ; et, parmi les secondes, l’estomac biloculaire, les images lacunaires, les images diverticulaires.

Estomac rétracté. Microgastrie. — Certains estomacs apparaissent rétractés dans l’hypochondre gauche; ils affectent la forme d’une virgule, d'une corne de bœuf. Rappelons qu’Holzknecht considérait cet aspect comme celui d'un estomac normal. Le pôle inférieur est haut situé ; il est constitué par le pylore, et l'estomac disparaît presque entièrement derrière la paroi thoracique. La poche à air est réduile, mais remarquablement claire par exagération de la tension gazeuse intérieure. La mobilité est normale, le péristaltisme généralement exagéré, et l'évacuation tantôt précoce, tantôt retardée.

Cette forme correspond à l'estomac hypertonique (Enriquez et G. Durand), et, si la cavité gastrique semble de capacité réduite, en réalité elle ne l'est pas, car elle est susceptible d'extension.

Il ne s’agit donc pas, dans ces cas, de microgastrie à proprement parler ; pas plus qu'il ne peut être question d'estomac véritablement rétracté, quand la cavité gastrique se trouve diminuée de volume par défaut habituel de réplétion, comme cela se voit dans certains cas de sténose œsophagienne.

La véritable image de l'estomac rétracté correspond à la microgastrie, qui résulte d’une altération anatomique de la paroi, et que l’on observe dans la linite plastique généralisée, ou, exceptionnellement, à la suite de brülures étendues de la muqueuse gastrique.

Dans les cas de cancer à forme squirrheuse, de linite plastique, la microgastrie peut se traduire à l'écran par une image qui ne diffère pas sensiblement de celle de l'estomac hypertonique. Mais ce qui la caractérise, c’est sa rigidité : l'estomac ne se laisse plus dilater par l’ingestion d’une grande quantité de liquide ; les contractions péristaltiques ne sont plus visibles ; enfin, si le pylore envahi par l'infiltration scléreuse est incapable de se contracter, il y à insuffisance pylorique et l’on voit le liquide passer immédiatement de l'estomac dans l'intestin comme à travers un entonnoir. La diminution de sa capacité ne permettant plus à l'estomac de contenir une quantité un peu considérable de bouillie opaque, la bouillie s’accumulera dans l’œso-

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

phage si le repas est ingéré un peu rapidement, et il y aura stase œsophagienne, coïncidant parfois même avec l'insuffisance pylorique.

Estomac allongé. — L'estomac peut être allongé. L'image gastrique prend alors l'aspect d'un tube vertical ou légèrement incliné, recourbé à sa portion terminale pour constituer la région pylorique, qui s'élève en direction obliquement ascendante vers la droite. De ce fait, la petite courbure s'abaisse et forme, au niveau de la région pylorique, un angle. aigu ; la grande courbure présente à sa partie terminale un renflement qui peut descendre au-dessous de la ligne bi-iliaque, et, dans les cas extrêmes, atteindre le pubis.

Le pylore ne suit pas fatalement le mouvement d'abaissement de la

Fig. 4. — Abaissement du bas-fond Fig. 5. — Esilomac hypolonique. par allongement gastrique.

- grande courbure, mais ce n'est pas le cas le plus habituel : ordinairement il participe à la descente du bas-fond, et se trouve presque au même niveau que lui. IL est intéressant, on le voit, de noter la distance verticale qui sépare le pylore de la partie La plus déclive du bas-fond.

L'estomac allongé est-il un estomac ptosé? Il existe, il est vrai, dans ce cas une ptose partielle de l'estomac, mais l’abaissement en totalité de l'organe ne s’observe que tout à fait exceptionnellement.

L'estomac allongé peut avoir conservé sa tonicité : son mode de réplétion ne différe alors en rien de celui de l'estomac normal, sa motricité est normale, l'évacuation n'est pas retardée. Mais il peut aussi être atonique et le bismuth ingéré s'accumule dans la partie la plus déclive, tandis que la partié moyenne s’étire au point de devenir presque filiforme. L’estomac prend alors l'aspect biloculaire, mais une pression exercée sur le bas-fond suffit à faire disparaître l'étranglement de la région moyenne; il s’agit donc d’une fausse

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biloculation, d'une biloculation: d'emprunt. La motricité est, en général, défectueuse, les contractions sont limitées, peu accentuées ; l'évacuation se fait tardivement. Le pylore et le bas-fond sont d'ordinaire extrêmement mobiles, ainsi qu'il est facile de s’en convaincre par l'examen en position couchée ou par la manœuvre de Chilaïditi. En résumé, ce qui caractérise l'estomac allongé, c’est l'augmentation de la dimension verticale, c’est-à-. dire de la distance qui sépare le pôle supérieur du pôle inférieur, distance qu'il est facile d'apprécier.

Estomac dilaté. — À côté des allongements gastriques, il faut aussi décrire des élargissements partiels ou totaux du corps ou du bas-fond de l'estomac. Le plus généralement, il y a augmentation à la fois du diamètre vertical et du diamètre transversal. L'estomac allongé et atone peut en même temps être un estomac dilaté ; mais dans ce cas l'allongement l'emporte sur l'élargissement.

Une autre cause de dilatation gastrique est la sténose du pylore, quelle qu'en soit l'origine, ulcéreuse, néoplasique ou extragastrique. C'est même à cette variété que certains radiologues veulent réserver, le nom de dilatation gastrique. L'ombre gastrique apparaît, quelle que soit la quantité de bouillie opaque ingérée, sous l'aspect d’une demi-lune, ou d'un croissant, à canvexité inférieure nettement dessinée, à limite supérieure souvent imprécise, par suite de l'existence d'un liquide résiduel qui la surnage (couche intermédiaire de Schlesinger). La zone opaque est étalée, s'étend jusqu'à la ligne médiane qu'elle dépasse même parfois ; mais sa dimension verticale est faible. Tantôtles ondes péristaltiques font défaut ou sont très atténuées ; tantôt, au contraire, elles sont exagérées, alternant même parfois avec des ondes antipéristaltiques.

Enfin, l'évacuation est retardée, et 24 heures après l’ingestion l'estomac peut encore contenir une partie de la bouillie opaque.

Fig. 6. — Estomac dilaté.

Images diverticulaires. — Lorsqu'une altération quelconque a détruit le revêtement épithélial, il est possible d'observer, après le passage de la bouillie opaque, la présence d’une tache qui subsiste à ce niveau: elle est produite par l'adhérence, en ce point non enduit de mucus, d'une petite quantité de sel opaque. Ce symptôme, signalé par Hemmater et considéré par lui comme fréquent, est assez difficile à observer.

Si la lésion est plus prononcée et affecte non seulement la muqueuse mais encore la tunique musculaire, il se forme une cavité plus ou moins développée et, lorsque celle-ci se trouve au niveau d’une courbure, on peut voir la bouillie

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opaque pénétrer à son intérieur et constituer une niche (Haudeck, Reiche, Faulhaber) ou un diverticule (Béclère.)

Ces images diverticulaires ont leur siège de prédilection au voisinage de la petite courbure, au niveau de son liers moyen. Elles peuvent, cependant, exister sur la. grande courbure ou sur les faces. Leur découverte, dans ce dernier cas, est d’ailleurs une rareté, car elles sont cachées par l'image gastrique ; néanmoins elles apparaissent quelquefois en position oblique, ou bien après l'évacuation de l'estomac, si elles sont assez volumineuses pour conserver leur contenn opaque.

Elles sont plus ou moins développées, et présentent tantôt les dimensions d'un pois, tantôt celles d’une noisette ou d’une noix. Elles sont sessiles ou pédiculécs. Sessiles, elles apparaissent sous l'aspect d’une légère saillie déformant la pelile courbure ; pédiculées, elles constituent une petite cavité annexe en communicalion avec la grande cavité gastrique par un trajet que dessine le mélange opaque. et, si ce trajet fait défaut, la poche diverticulaire semble complètement séparée de l'estomac.

L'image diverticulaire présente parfois, au-dessus de la tache sombre, une zone claire, véritable poche à air minuscule.

Le contenu du diverticule ne s’évacue pas d'ordinaire en même temps que celui de la cavitégastrique, et l'image persiste après que le liquide opaque a quitté l'estomac.

Fig. 7. — Image diverliculaire Généralement le diverticule coïncide indépendante, avec pelile poche à air. avec une biloculation, soit par spasme,

soit par rétrécissement concomitant.

L'image diverticulaire est le plus souvent fixe au cours des différentes manœuvres exécutées dans le but d'étudier la mobilité gastrique. La palpation révèle à son niveau, parfois une induration, le plus habituellement une sensibilité localisée.

Elle correspond d'ordinaire à l’ulcère calleux. Suivant le siège, les divine sions, l'aspect de la cavité diverticulaire, il est possible de tirer des conclusions sur la situation de l’ulcère, et ses rapports avec les organes voisins de l'estomac. | |

Signalons cependant que. dans certaines circonstances, l'estomac peut présenter à l'écran l'apparence d'une image diverticulaire en l'absence de diverticule vrai. Ces fausses niches de Haudeck (Ramond) sont dues, soit à une hernie du bord droit de l’estomac au cours du pylorospasme, soit à l'ombre du duodénum anormalement apparente dans certains cas d’allongement de l'estomac.

Images lacunaires. — A l'inverse du cas précédent où le contenu gastrique pénètre en dehors des limites de l’image de l'estomac, et où il y a pour

SIGNES OBJECTIFS SPÉCIAUX. Fasc. XIII. — 365

ainsi dire adjonction à l’image normale d’une image additionnelle, on peut observer des cas, où l'ombre gastrique se trouve déformée par soustraction. Ce fait constitue essentiellement l’image lacunaire. Celle-ci est développée presque toujours aux dépens des contours gastriques, qu’elle découpe d’une encoche, de forme et de situation variables. Elle siège, dans la grande majorité des cas, sur la grande courbure et dans la région prépylorique. L'image: gastrique présente alors à ce niveau une échancrure tantôt à contour net, courbe ou polycyclique, tantôt mal délimitée et de teinte moins tranchée. Dans le voisinage du pylore, elle peut supprimer entièrement l’image de la région et donne l'aspect de l'amputation du pylore; à la partie moyenne,

Fig. 8. — Image lacunaire da corps Fix. 9. — ]mage lacunaire de l'estomac. pylorique.

elle peut simuler une image biloculaire. Au niveau d’une face, elle forme une tache, dont l’aire est plus ou moins régulièrement claire. Cette tache sera mise plus ou moins en évidence par la palpation méthodique de la région gastrique sous l'écran. La palpation est d’ailleurs indispensable pour faire apparaître une image lacunaire dans les cas douteux. Souvent aussi, pour l’observer, il faut faire varier la position du patient : c'est ainsi que pour les lésions siégeant au niveau du pylore, il est souvent nécessaire de pratiquer l'examen dans le décubitus latéral droit.

L'image lacunaire indique seulement la présence d’une néoformation pariétale faisant saillie dans la cavité gastrique (cancer, ulcère calleux, polype), mais elle n’en peut faire connaître la nature. En fait, c'est presque toujours de cancer qu'il s’agit.

Divers aspects radiologiques peuvent cependant simuler l'image lacunaire. Certaines adhérences, les lésions de voisinage (hypertrophie du foie, distension de la vésicule par des calculs), en déformant l’image gastrique, donnent parfois l'apparence d’une lacune.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

La valeur diagnostique de l’image lacunaire n’en est pas moins de première importance, au point de vue de l'existence ou de la localisation d'une

tumeur.

Images biloculaires. — L'image radiologique de l'estomac se présente parfois, non plus sous l'aspect d’une ombre unique, mais bien de deux ombres superposées, réunies par un canal étroit; c'est l'estomac biloculaire ou en sablier.

Les images biloculaires correspondent à des faits cliniques très différents.

On peut, avec Duval, (1) les classer en deux groupes : celles qui sont dues à une sténose médiogastrique, caractérisée anatomiquement par la diminution de calibre de la cavité gastrique et résultant de la rétraction ou de l’épaississement des parois par un processus pathologique ; celles qui sont indépendantes d'une biloculation anatomique. |

Les premières peuvent encore être appelées biloculations anatomiques, vraies ou permanentes; les secondes, biloculations fausses, passagères, ou physiologiques. |

Biloculations vraies ou par sténose anatomique médiogastrique. — Elles sont déterminées par le cancer, l’ulcère et la syphilis.

Cancer. — Dans le cancer, le canal intermédiaire, rigide, ne se laisse pas déformer ; il est souvent irrégulier, sinueux et d'aspect dentelé; il est situé au centre de l'estomac ou en dehors, près de la grande courbure. L’estomac prend parfois la forme d’un X.La diminution du calibre est le fait, en réalité, d'une image lacunaire développée aux dépens de l’une ou de l’autre courbure | ou aux dépens des deux. Elle tire, dans ce cas, ses caractères principaux de ceux que nous avons vus à propos de l’image lacunaire. Le volume de l'estomac n'est pas augmenté. Les mouvements péristaltiques sont très atténués par suite de la rigidité des parois.

Ulcère. — L'ulcère, lorsqu'il est en évolution, est rarement la cause d'une biloculation vraie. Beaucoup plus souvent, il s’agit d’un vieil ulcus calleux ou d'une cicatrice rétractile. Encore, dans ces cas, presque toujours à la lésion anatomique s'associe un élément spasmodique, de telle sorte qu’on se trouve en présence d'une forme mixte: la paroi gastrique est rétractée du côté de la petite courbure seulement, tandis que, sur la grande courbure, se forme une encoche spasmodique située juste en regard de la lésion causale, encoche venant compléter le rétrécissement. Il en résulte que l’estomac affecte la forme d’un B. Il n’est pas rare notamment de voir un diverticule, plus ou moins prononcé sur la petite courbure, répondant à l'encoche en coup de hache, située sur la grande. Dans ce cas, il est facile de reconnaitre les caractères du diverticule d’une part, et, d'autre part, les caractères de l’encoche spasmodique que nous allons décrire 4u paragraphe suivant.

Il existe ainsi, suivant la part qui revient soit à l'élément organique, soit à l'élément spasmodique, toute une série de cas de transition, ce qui explique la grande diversité des aspects radiologiques des figures biloculaires.

Dans les cas de sténose serrée, aussitôt après l’ingestion de la bouillie

(1) P. Duvaz, À propos des aspects biloculaires de l'estomac à l'examen radiologique, Archives des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, t. X, n° 3, p. 163.

SIGNES OBJECTIFS SPÉCIAUX. Fasc. XIII. — 361

opaque, on voit apparaître-immédiatement au-dessous du diaphragme une ombre de petites dimensions, et plus tard une ombre inférieure, reliée par un mince filet opaque, qui peut même faire défaut, de telle sorte que les deux poches semblent alors complètement indépendantes.

Si le rétrécissement est modérément serré, la poche inférieure se dessine rapidement, et entre les deux poches existe un canal plus ou moins étroit, voi-

Fig. 10. — Quelques aspecis de biloculalions gastriques.

1, Biloculation par atonie. — 2, Biloculation par compression due à une tumeur hépatique. — 3, Biloculation par aérocolie. — 4, Biloculation spasmodique par uleus ou syphilis de la petite courbure avec diverticule. — 5, Biloculation par cancer du corps de l'estomac, avec lacunes.

sin de la petite courbure. La palpation, contrairement à ce qui se passe dans les sténoses serrées, peut aisément faire refluer le liquide opaque de Ja poche inférieure dans la poche supérieure.

Pour compléter l’énumération des signes radiologiques de cette variété de biloculation, ajoutons que la palpation provoque d'ordinaire une douleur au niveau du canal, que le sac supérieur est en forme de besace, que les mouvements péristaltiques et antipéristaltiques sont exagérés.

Syphilis. — Quant à la biloculation d'origine syphilitique, elle n’a pas de

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

caractères radiologiques particuliers, et rappelle celle de l’ulcère : ce sont surtout les notions étiologiques qui les différencient.

En résumé, ce qui caractérise essentiellement l’image biloculaire vraie, c'est : d’une part, la persistance de cette image aussi bien dans diflérents examens successifs, que sous l'influence des changements de position, et de différentes manœuvres, telles que la palpation, la manœuvre de Chilaïditi; d'autre part, l'existence, également constante, d’un canal intermédiaire entre les deux poches.

Biloculations indépendantes d’une sténose anatomique.— Ce sont les plus fréquentes. On peut en distinguer trois variétés : biloculation spasmodique, biloculation d'emprunt ou par compression, biloculation atonique.

Biloculation spasmodique. — On peut en décrire deux formes suivant que l’on constate de simples incisures des courbures, ou des anneaux de contraction.

L'incisure, en coup de hache, existe le plus souvent sur la grande courbure, en l’absence de toute lésion décelableïsur la petite, ou encore en face d’une image diverticulaire, ou pseudo-diverticulaire-due à un ulcus. Excep- Lionnellement elle peut se montrer sur la petite courbure.

C’est un rétrécissement brusque, quelquefois tellement serré que la poche supérieure seule se remplit, et qu’on ne voit la poche inférieure qu’au bout d'un laps de temps plus ou‘moins long. Le plüs ordinairement, cependant, la bouillie opaque pénètre immédiatement dans le sac inférieur. Le reflux du contenu de la poche inférieure dans la poche supérieure se fait aisément sous l'influence de la pression manuelle. Ces rétrécissements ne doivent pas être confondus avec certaines contractions péristaltiques, dont ils ont tous les caractères sauf la mobilité.

Les anneaux de contraction sont larges ou serrés, allongés ou linéaires : ils traduisent la participation de la petite courbure au spasme (Klose). Ils sont variables d’un examen à un autre, peuvent même se modifier dans le cours du même examen. En outre, la bouillie opaque pénètre d'emblée dans la poche pylorique, la biloculation disparaît d'ordinaire dans la position couchée ; le reflux de la poche inférieure dans la poche supérieure s'obtient aisément par la compression manuelle. |

Ces spasmes peuvent se trouver plus ou moins haut situés, sans lieu d'élection. [ls ont une étiologie très variable (tabes, névroses, réflexes issus des régions plus ou moins éloignées de l'estomac, surtout ulcus). Mais tandis que les images biloculaires d'origine purement nerveuse varient de siège d’un examen à un autre, celles qui sont ducs à une ulcéralion occupent toujours la même position.

Par contre, on ne peut tirer de la permanence ou de l’inconstance! du spasme aucun argument en faveur de l'existence d’un ulcère. En effet, il n'existe aucune règle à ce sujet, et la biloculation peut se montrer-avec les mêmes caractères au cours d'examens successifs, ou, au contraire, disparaître ou s’atténuer.

Grâce à l'épreuve de-l'atropine, le caractère spasmodique de la biloculation peut d'ordinaire être mis en évidence. Sous l'influence de doses progressives de sulfate d’atropine, variant de un quart de milligramme à un milli-

SIGNES OBJECTIFS SPÉCIAUX. Fasc. XIII. — 369

gramme et demi, le spasme disparaît en général. Il est cependant des exemples où le spasme n’a pas cédé à l’action des antispasmodiques. Cette épreuve n’a donc pas une valeur absolue.

Biloculations d'emprunt ou par compression. — Ce sont, en réalité, de fausses biloculations. Elles sont dues à des compressions exercées sur les parois gastriques plastiques par des organes voisins ou par des tumeurs extra-gastriques. Le côlon gonflé de gaz, une tumeur pancréatique ou hépatique sont les causes les plus fréquentes de ces aspects. La biloculation par aérocolie gauche est Ia plus caractéristique, grâce à la présence de gaz dans l'in-

testin; elle ne persiste pas dans le décubitus horizontal, et la manœuvre de Chilaiditi la fait disparaître.

Biloculation par atonie. — À côté des biloculations d'emprunt, il faut citer le faux aspect biloculaire que prennent certains estomacs très allongés, dont la partie moyenne s’effile au point que du liquide opaque peut subsister en petite quantité dans la partie supérieure.

Comme les précédentes, elles disparaissent dans la position couchée, ou par refoulement du liquide, ou par la manœuvre de Chilaiditi.

Estomac en escargot. — Sous le nom d'estomac en escargot, en hélice, Hærtel et Schmieden ont décrit une modificalion de la petite courbure qui apparaît comme raccourcie, rétractée.

| Le pylore est porté en haut et à gauche. Cet aspect radiologique indiquerait l'existence d’un ulcère ancien (Haudeck).

Estomac vermoulu ou rongé. — F. Ramond a signalé récemment un aspect particulier de l'estomac dont le bord gauche apparaît irrégulier, inégal, qui s’observerait plus spécialement dans les gastrites chroniques alcooliques (1).

Anomalies de l'examen radiologique äu point de vue fonctionnel.

Nous avons déjà vu que l'étude radiologique de l'estomac ne renseigne pas seulement sur sa morphologie, mais aussi sur son fonctionnement, Il nous reste donc à passer en revue les données qui peuvent être obtenues, grâce aux rayons X, sur les troubles fonctionnels, c'est-à-dire sur les anomalies dès fonctions motrices (tonicité, contractilité, évacuation) ou sécrétoires, et aussi sur la sensibilité pathologique de l'estomac.

Tonicité. — L'étude du mode de remplissage de l'estomac permet de se rendre compte de l’état de la tonicité du muscle gastrique. Suivant la façon dont il se fait, on peut distinguer des estomacs orthotoniques, hypertoniques, hypotoniques ou atoniques (Schlesinger).

Nous avons vu que pendant toute la durée du remplissage de l'estomac sain la hauteur de l'image gastrique se modifie peu, la limite supérieure reste fixe et la limite inférieure n’est que légèrement abaissée.

(1) F. Ramoxp, Cu. Jacquercix eb Borrren, Bull. de la Soc. méd. des hôpitaux, 4 nov. 1921.

LE Noïr et AGASSE-LAFONT.

Normalement, en effet, la réplétion de l'estomac ne doil pas se faire par abaïssement de son bas-fond. Quand on observe ce mode de remplissage, c’est un signe d'hypotonicité. Au contraire, quand il se produit très lentement et que la cavité gastrique paraît se décoller au-devant de la masse, c’est un signe d’hypertonicité.

L'estomac en forme de corne de bœuf et l'estomac en J, que nous avons déjà décrits, correspondent, le premier à l'estomac hypertonique, le second à l'estomac orthotonique.

L'estomac hypotonique présente une poche à air plus allongée, le bas-fond. est abaissé, et le canal pylorique prend une direction plus ascendante.

Dans l'estomac atonique, la figure exagère les tendances du type précédent, s’allonge, se déforme, et tend à prendre un aspect biloculaire.

Contractilité. — Les modalités de la contractilité de l'estomac peuvent: également être observées à l'écran, et l'on peut constater. la diminution où même la disparition totale des contractions, l'exagération du péristaltisme ou l’inversion du péristaltisme normal (antipéristaltisme), enfin les spasmes.

Nous avons déjà signalé, à propos de l'estomac biloculaire, certains spasmes localisés. Souvent le spasme s’observe au niveau des orifices (cardia ou pylore) Enfin, il existe un gastrospasme total, se traduisant tantôt par une contraction totale et permanente (Schwarz, Félix Ramond) pendant laquelle l'estomac apparaît comme immobile, tantôt par des contractions profondes et violentes (Enriquez et Durand).

Leven et Barret ont décrit un état particulier de l'estomac, qu'ils désignent sous le nom de chorée de l'estomac, caractérisée par le syndrome radiologique suivant : agitation extrême de l'estomac, provoquée par des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques désordonnés, véritablement choréiques, se produisant sur toute la hauteur de l'estomac, et s'accompagnant de changements incessants de calibre et de forme.

Anomalies d’évacuation.— Il y a lieu de considérer, d’une part la durée toiale de l'évacuation, c’est-à-dire le transit, d'autre part, les modalités de cetle évacuation.

Des facteurs multiples influencent la durée de l'évacuation. Aussi, l’interprétation des troubles d'évacuation est-elle souvent délicate. Pour qu’un retard de l'évacuation ait une signification réelle, il faut que l'estomac soit en état de vacuité au moment de l'ingestion du repas opaque, et qué le malade n'ait rien absorbé entre ce moment et celui de l'examen. Il faut aussi tenir compte de la nature du sel opaque employé (le repas baryté est évacué beaucoup plus vite que lé repas bismuthé), de la composition du repas en quantité el en qualité. Enfin, la tonicité de l'estomac, le degré d’acidité du suc gastrique, la position occupée par le malade entrent également en ligne de compte. Avec le repas de Rieder (300 à 400 grammes d’une bouillie au lait ou d’une purée de féculents, la durée moyenne du transit gastrique est de 3 à à heures.

Elle peut être allongée ou raccourcie.

Pour les raisons que nous venons de dire, on ne doit considérer comme

SIGNES OBJECTIFS SPÉCIAUX. Fasc. XIII. — 311

valables que les retards d'une certaine importance. Déjà, cependant, la présence d'un résidu 6 heures après l'absorption d’un repas opaque dans un estomac de tonicité normale constitue une présomption de sténose pylorique, spasmodique ou organique. Si le résidu persiste 12 heures et, à plus forte raison, 24 heures après l'absorption, le diagnostic de sténose organique sera très vraisemblable. [1 faut, en outre, savoir que le retard du transit peut être déterminé par un spasme réflexe à point de départ plus ou moins éloigné (intestin, lithiase biliaire, etc.).

L'évacuation peut être raccourcie dans l’incontinence et dans certaines hypopepsies, mais alors elle se produit généralement suivant un mode spécial que nous allons étudier. |

Tantôt le passage de la bouillie opaque dans le duodénum se fait d’une façon continue, comme dans un tuyau rigide, et la durée totale de l'évacuation gastrique se trouve considérablement écourtée. L'image gastrique est, en général, celle d’un estomac rétracté, diminué de volume, Il s’agit d'incontinence pylorique, c'est-à-dire « d’abolition persistante de la tonicité du sphincter gastrique » (Ledoux-Lebard). Elle constitue un des symplômres radiologiques de la linite plastique; on l'observe encore dans certaines formes de néoplasme gastrique, exceptionnellement dans quelques affections nerveuses.

Il faut distinguer de l'incontinence pylorique l'insuffisance pylorique. Celle-ci résulte d’un trouble physiologique dans le fonctionnement du pylore, qui permet le passage du contenu gastrique alors qu’il n’a pas encore les qualités physiques et chimiques requises pour son évacuation dans le duodénum.

Pour étudier pratiquement la durée de cette évacuation, Haudeck a recommandé de faire absorber au malade un repas 6 heures avant l'examen.

Lorsqu'au moment de l'examen, on constate la présence d'un résidu notable dans la cavité gastrique, et si, en même temps, on observe des contractions intenses, on peut conclure à l’existence d’un obstacle pylorique, spasmodique ou organique. La présence d'un résidu ne s’accompagnant d'aucun péristaltisme, le mélange opaque se trouvant réuni dans la partie la plus déclive de l'estomac, indiquera l’exisience d’une atonie gastrique. L'absorption d’un second mélange opaque permettra de compléter l'étude de l'estomac au point de vue morphologique en particulier.

Chez les sujets ayant subi l'opération de la gastro-entérostomie, et chez ceux porteurs d’une fistule gastro-intestinale, l'examen radiologique montrera le passage direct du mélange opaque de l'estomac dans l'intestin (jéjunum ou côlon). Si le pylore est perméable, il n’est pas toujours aisé d'apprécier exactement le fonctionnement de l’anastomose gastro-jéjunale, car il peut se faire que la bouillie opaque ayant traversé le pylore, l'ombre du duodénum soit masquée par celle de l'estomac et qu'une anse intestinale päraisse se détacher de la grande courbure. L'observation attentive à l'écran permettra de constater si le passage se fait réellement à travers la bouche gastro-intestinale.

Sécrétion. — L’exploration radiologique peut fournir, directement ou indirectement, des renseignements sur le fonctionnement sécrétoire de l'estomac,

LE Noir et AGASSE-LAFONT.,

soit que l’on veuille connaître la qualité du suc gästrique, soit que l’on recherche seulement la quantité du liquide sécrélté. La qualité du suc gastrique peut être, dans une certaine mesure, appréciée

par la façon dont se fait F évacuation. Un liquide anachlorhydrique ou hypo-

chlorhydrique est évacué rapidement.

L'évacuation précoce constitue donc un signe de présomption d’hypoacidité; mais seulement de présomption, car l'accélération du transit stomacal peut résulter d’autres causes. |

Inversement, le retard de la première évacuation, s’il est de petite durée, est presque toujours Flindice d’hyperchlorhydrie. Le retard de l'évacuation ‘qui dépasse 15 minutes ne permet plus de tirer de conclusion valable au point de vue de la composition ne de | ga di quide sécrété.

qui consiste à faire ingérer une capsule constituée par une enveloppe susceptible d'être digérée et remplie de bismuth, permet, en observant le temps nécessaire pour que le bismuth s'échappe de la capsule et vienne s’étaler dans le bas- Fig. 11. — Liquide d’hypersécrétion. fond gastrique, de se rendre compte ap- : proximativement du degré d’acidité du suc gastrique. En contact avec un liquide

gastrique d'acidité normale, la capsule se dissout environ en 2 heures et demie. Une diminution ou une augmentation du temps nécessaire à la dissolution de l'enveloppe indiqueront une hyperacidité dans le premier cas, une

hypoacidité du liquide gastrique dans le second. -

L'observation du mode de remplissage suffit à faire connaître l’état de vacuité ou de non-vacuité de l'estomac. À jeun l'estomac ne contient normalement que quelques centimètres cubes de liquide, et le remplissage se fait selon l’un des modes que nous avons indiqués. Mais en cas de présence de liquide abondant, le mélange opaque, surtout s'il est homogène et peu miscible à l’eau, glissera le long de la petite courbure ou formera des flocons

Le procédé imaginé par Schwarz, et

séparés pour s’étaler au niveau du bas-fond. Entre la zone opaque ainsi cons-

tituée et la poche à air apparaîtra une couche liquide, intermédiaire, dont la hauteur pourra être appréciée : elle est révélatrice du liquide gastrique, mais ce liquide peut aussi bien être le résultat de la stase que de l'hypersécrétion. Maingot et J.-Ch. Roux ont proposéune méthode qui permet de différencier le liquide de stase du liquide d’hypersécrétion (1). Un premier repas opaque est administré 6 heures avant l'examen. Ce repas doit être homogène,

(1) Maixcor et J. Cn. Roux, Appréciation de l’hypersécrétion en l'absence de slase gas. trique. Arch. des maladies de l’appareil digestif, & X, n° 1, p. 48.

SIGNES OBJECTIFS SPÉCIAUX. Fasc. XIII. — 313

stable, peu ou difficilement attaquable par les sucs gastriques. Ces conditions sont réalisées par le mélange de 100 grammes de sulfate de baryum à une purée de pommes de terre ou à une bouillie de farine. S'il n'y a pas de rétention gastrique ce repas doit avoir quitté l'estomac au moment de l'examen. On administre alors un deuxième repas composé de 150 à 200 grammes de sulfate de baryum gélatineux pour 300 grammes d’un mucilage épais de’ gomme adragante. Ce repas, plus dense que l’eau, est non miscible ou peu miscible au liquide gastrique ; il tombe au fond de l'estomac.

Si l'estomac contient du liquide, celui-ci apparaîtra au-dessus de la zone opaque, sous forme d’une couche transparente composée d’un mélange de salive déglutie et de suc gastrique. Il suffit que le malade ait pris soin de ne pas déglutir de salive pendant la durée de l'observation, pour qu’on puisse affirmer que le liquide a été uniquement sécrété par l'estomac. On peut en apprécier le volume approximativement. On pourra même se rendre compte de la vitesse de sécrétion, en mesurant au bout d’un certain temps la hauteur de la couche liquide surnageant l'ombre opaque.

Sensibilité. — La palpation méthodique de la région gastrique sous l'écran peut révéler l'existence de la douleur en un point déterminé. Une douleur nettement localisée est parfois le premier et seul signe radiologique d'un ulcère au début. La douleur sur une image anormale viendra souvent confirmer la valeur de cette image.

Mais, pour que la constatation d’un point douloureux ait une signification certaine, il faut que ce dernier soit très exactement localisé, c’est-à-dire : 1° qu'il ne siège qu'en un point très nettement limité ; 2° qu'il se déplace avec l'organe ; 3° qu'il ne coïncide pas avec une zone d'hyperesthésie superficielle, erreur d’ailleurs facile à éviter.

De même la palpation de l'abdomen renseignera sur les points douloureux extra-gastriques (plexus, rein, foie, etc.).

LE Norr et AGASSE-LAFONT.