PHLEGMON DIFFUS DE L'ESTOMAC (GASTRITE PHLEGMONEUSE DIFFUSE

L'étude du phlegmon diffus de l’estomac, ou gastrile phlegmoneuse diffuse, est souvent réunie à celle de l’abcès gastrique. L’étiologie et la symptomatologie en offrent en effet de nombreux points communs. Mais l'aspect anatomique et l’évolution présentent des différences notables, sur lesquelles nous allons particulièrement insister.

Moins rare que le précédent, il n'est cependant, comme lui, qu'exceptionnellement diagnostiqué.

Anatomie pathologique. — Son point de départ est également dans la tunique celluleuse sous-muqueuse, mais il diffère de la forme précédente par sa tendance à envahir cette tunique sur une plus grande étendue, sans qu'une réaction de défense en limite nettement la marche progressive. Il en résulte un épaississement de la paroi gastriquefde plus en plus marqué du cardia vers le pylore, mais qui ne dépasse pas ce dernier orifice, arrêté à ce niveau par le changement de structure anatomique qui s'oppose également, comme nous l'avons vu, à la propagation du cancer gastrique vers le duodénum : de telle sorte que, dans le cas de phlegmon diffus, le duodénum conserve en général son aspect normal.

L'infection diffuse de la celluleuse vers Les autres tuniques.

Elle atteint d’une part la musculeuse et la séreuse péritonéale Cette dernière, que l’on a pu, dans certains cas d'intervention chirurgicale précoce, trouver indemne, montre le plus souvent soit de la congestion simple, soit un exsudal fibrineux, soit des taches de nécrose avec perforation et péritonite. Mais dans plusieurs observations publiées les auteurs insistent sur ce fait que l'on peut constater une péritonite généralisée, sans que l'examen le plus attentif vienne déceler aucune trace de perforation, la péritonite étant due à l'apport des germes pathogènes par la voie lymphatique.

D'autre part, du côté de la muqueuse gastrique, on relève de même, soit l'absence de toute altération, soit habituellement une tuméfaction et une vascularisation intenses, avec parfois des points ecchymotiques, sphacélés, ou même perforés, par lesquels la pression peut faire sourdre quelques gouttes de pus.

De toute façon, à la différence du phlegmon circonscrit, le pus ne se trouve pas collecté; de telle sorte que, quand on examine l'estomac sectionné, la

(1) F. Kœnic, Deutsche med. Woch.., n°414 6,avril 1911:

(2) J. Wesrey Bovée, The suppurative phlegmonons gastritis. The American Journal of med. Sciences, 1908, p. 662.

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tranche de section montre que l'épaississement, dont le maximum occupe la sous-muqueuse, est dû à la présence d’un tissu lardacé, de couleur jaune pâle, d’où s'écoule un exsudat purulent.

Parfois cependant on trouve de petits abcès collectés : c'est une forme intermédiaire entre le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus.

L'examen histologique fait voir que les mailles du tissu conjonctif sont envahies par des leucocytes et des microbes, avec exsudation fibrineuse. Les vaisseaux sont congestionnés, À partir d'un point central voisin du pylore, où ces lésions sont à leur maximum, elles s'étendent en s’atténuant, mais sans limites nettes, se propageant le long de la celluleuse vers le cardia, et envahissant aussi, comme nous l'avons vu, la muqueuse et le péritoine.

Comme dans la forme circonscrite, d’autres foyers inflammatoires ou suppurés peuvent se trouver dans le voisinage ou à distance, causes ou conséquences du phlegmon gastrique diffus.

Étiologie. — Dans les statistiques comparatives, on trouve en moyenne trois cas de phlegmon diffus pour un de phlegmon circonscrit (63 sur 85, statistique de Robson et Moynihan).

L'homme et l’adulte sont aussi pour cette forme plus fréquemment touchés. Des statistiques communes à ces deux affections. donnent en effet, en ce qui concerne le sexe, les résultats suivants : sur 31 cas, 26 hommes (Lebert); sur 38 cas, 32 hommes (E.-L. André), En ce qui concerne l’âge, sur 65 cas, Lauth a relevé : de 10 à 20 ans, 5 cas; de 20 à 50 ans, 41 cas; de 50 à 80 ans, 18 cas. |

L'alcoolisme est signalé très fréquemment, comme pour l’abcès circonscrit, dans les antécédents des malades.

Si l’on considère, d'autre part, la cause immédiate invoquée pour expliquer l’éclosion du phlegmon diffus, on constate que tantôt cette cause nous échappe, que tantôt elle paraît se trouver au niveau de l'estomac lui-même, que tantôt il ne faut y voir qu'une manifestation secondaire d’une infection extra-gastrique ou d’une septicémie, Le tableau suivant, dressé d’après une statistique de Schnarwyler portant sur 44 cas, précisera ces données, et montrera l'importance relative des différentes conditions étiologiques de la gastrite phlegmoneuse, diffuse ou circonscrite, ici réunies.

Cause surtout ou exclusivement gastrique, 33 cas :

Gastrite aiguë ou chronique d’origine alimentaire

(alcoolismeé; excès «de table, indigestion). «+ , 14 cas Gastrite toxique(intoxication médicamenteuse ou autre) (Re Ulcère gastrique . 4 — CANTÉB DA AS TIQUE USE SE ere +: 4 — Intervention chirurgicale sur l'estomac (gastro-entéros-

POFNIC SOASLTOMLONILE) RTE TEEN dure te 3 — Traumatisme gastrique. 2 —

Cause exlra-gastrique, A1 cas :

StOomatileticéreuse.. er ee, RAS A — AEZ

OŒsophagite septique . .

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

BrONCNEUC LAS te LE CNE De Le CN PUR INR ER RE 4 — Ulcère de jambe 1 — Refroidissement mm ni om EN AERRENNeRRERERER 2 — Rhumatisme atiOmairé 0e EE OMR EUR TT TRIER 2 — Typhoïde, 3 À : 1 — Pyohémié 4: 2% be ER SEM TRE TN DR 2 —

Lœper a signalé un cas de gastrite phlegmoneuse diffuse due, au cours de la guerre, à une intoxication par l'ypérite (1). :

Quant aux microbes pathogènes, les notions qui les concernent sont les mêmes que nous avons données plus haut pour l'abcès circonscrit : lorsque l'enquête bactériologique a pu être faite, elle a décelé le streptocoque, le pneumocoque, le staphylocoque, des diplocoques, des bacilles coliformes.

Nous devons y ajouter un microbe, rencontré dans un cas par E. Fraenkel, d'aspect assez semblable à la bactéridie charbonneuse, et dont la pullulation avait eu pour conséquence une production abondante de gaz et un phlegmon gazeux.

Symptômes. Évolution. Pronostic. — Précédé des symptômes d’une gastropathie ancienne, d'une infection extra-gastrique, ou débutant ‘en pleine santé, parfois à la suite d'un repas copieux ou d’excès alcooliques, la gastrite phlegmoneuse diffuse se manifeste d'emblée par des Symptômes d'une extrème gravité.

C'est une douleur brutale et intense, à localisation d’abord épigastrique, puis se diffusant à tout l'abdomen ; viennent ensuite des vomissements alimentaires, bilieux ou aqueux, une fièvre élevée, avec tachycardie, agitation et délire. L'épigastre est contracté el douloureux.

Tantôt ces symptômes ont une marche foudroyante, et le malade meurt en 12 à 2% heures, par le fait de la septicémie ou d’une péritonite suraiguë.

Le plus habituellement l'affection dure une à deux semaines : la diffusion de la douleur, le météorisme abdominal, l'atteinte de plus en plus profonde de l'état général révèlent l'existence d’une infection péritonéale, dont le point de départ reste cliniquement ignoré. Les urines sont rares et albumineuses, le pouls petit et rapide, le facies péritonéal. On a noté la suppression des vomissements dans les derniers jours, ce qui pourrait être un signe d’une certaine valeur pour attirer l'attention sur la localisation gastrique de l’infection : on l’expliquerait par la disparition de la contractilité gastrique, sous l'influence de l'envahissement inflammatoire de la tunique musculeuse de l'estomac.

Une durée de plusieurs semaines est exceptionnelle : la symptomatologie comporte alors habituellement une phase initiale subaiguë de troubles gastro-intestinaux, puis une période terminale, péritonéale, entraînant la mort en peu de jours.

Le pronostic, on le voit, est encore plus grave que dans la forme circons-

(1) Losper, La gastrite phlegmoneuse. Monde médical, 1* déc. 1921.

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crite : les cas dans lesquels la guérison se serait produite spontanément sont de diagnostic douteux. Il en est de même de ceux qui auraïent guéri à la suite d’une intervention chirurgicale.

Diagnostic. — Le diagnostic du phlegmon diffus de l'estomac, plus : encore que celui du phlegmon circonscrit, ne peut guère être qu'un diagnostic anatomique.

Nous ne pouvons pas, en effet, ici, comme dans ce dernier, nous appuyer sur les deux signes que nous avons signalés. la tuméfaction gastrique et le vomissement de pus. Cependant, lorsque l'infection gagne vers la muqueuse, il peut se faire peut-être qu'une exsudation purulente assez marquée se manifeste par la présence, dans les vomissements, d’une quantité considérable de leucocytes, et que le diagnostic soit tout au moins soupçonné.

Mais, le plus souvent, comme pour le phlegmon circonscrit, on fait à tort le diagnostic d'une suppuration vésiculaire, hépatique, appendiculaire, pancréatique ou splénique, ou de péritonite par perforation.

Traitement. — Quand la localisation gastrique ou péritonéale n’est pas précisée, le traitement symptomatique des infections doit être appliqué, sans oublier la sérothérapie, si l’on peut reconnaître le germe qui est en cause. |

L'intervention chirurgicale doit être tentée, si l'on soupçonne une suppuration ou une infection péritonéale. L'ouverture et le drainage de la cavité péritonéale ont été dans quelques cas suivis de succès : mais la guérison et l'absence de vérification anatomique n’ont pas permis de préciser jusqu'à quel point le diagnostic de phlegmon diffus de l'estomac, qui aurait été à l’origine de la péritonite, était vraiment justifié.